Пневмонія у вагітних

Негоспітальна пневмонія (НП) залишається важливою медико-соціальною проблемою у зв’язку з високим рівнем захворюваності та смертності, а також значними економічними витратами на лікування.  НП є однією з основних причин летальних випадків, пов’язаних з інфекційними захворюваннями, в США [10, 13], Канаді [9], Великобританії [11] та Іспанії [7]. Порівняно з 2005 р. кількість хворих на НП зменшилася на 9,8% (2005 р. – 425,9 випадку на 100 тис. дорослого населення, нині – 384,3) [4], але залишається на досить високому рівні. НП є актуальною проблемою у вагітних жінок. Захворюваність на пневмонію серед вагітних становить 0,12-0,13% у США [14], тоді як в Україні аналогічний показник сягає 0,78-2,7 випадку на 1000 пологів незалежно від строку вагітності [4]. У лікувальних закладах Дніпропетровська зареєстровано такі показники госпіталізації вагітних, хворих на НП, за період 2005-2007 рр.: 2005 р. – 36 випадків; 2006 р. – 54; 2007 р. – 75. Щороку кількість вагітних жінок збільшується, однак можна вважати, що показники захворюваності залишаються на стабільному рівні. Останніми роками зростає захворюваність на пневмонію тяжкого перебігу (на фоні алкоголізму, цукрового діабету, ВІЛ-інфекції та гепатитів). Так, у Дніпропетровську кількість випадків тяжких пневмоній за 2005-2007 рр. зросла майже вдвічі (з 2-3 у 2005 р. до 5-6 у 2007 р.). Пневмонія у вагітних супроводжується акушерсько-гінекологічними ускладненнями: передчасними пологами (44%), недоношеністю плода (22%) та його гіпотрофією (33%) [4].
Вагітність не збільшує ризик захворювання на пневмонію. Винахід антибактеріальних лікарських засобів дозволив знизити смертність від пневмонії з майже 30 до 3-4%. Проте пневмонія дотепер залишається однією з найважливіших причин материнської смертності [14].
Захворювання легень у вагітних – особлива проблема. Вагітна дихає за двох, тому загрозою для плода є гіпоксія, що є наслідком ураження легень. З огляду на ризик та можливість несприятливого впливу на плід не менш важливою є проблема призначення необхідних фармакологічних засобів.
Захворюваність на пневмонію як серед загального населення, так і серед вагітних носить сезонний характер: частіше захворювання виникає в холодну пору року. Провокуючим фактором є переохолодження. Епідемія грипу сприяє частішому виникненню пневмоній, спричинених вірусами грипу А, В і С, вірусами парагрипу, аденовірусами. Однак наявність вірусних пневмоній визнають не всі фахівці. Вважають, що віруси сприяють подальшому приєднанню бактеріальної та мікоплазмової інфекції [1].
Відомо, що етіологія пневмоній у вагітних суттєво не відрізняється від такої у дорослого населення (Таблиця 1. Основні збудники пневмонії у вагітних [2, 3, 12])

[2, 3, 12]. Здебільшого збудником є S. pneumoniae, на частку якого припадає до 30-35% усіх випадків захворювання; виняток становлять пацієнти з тяжким перебігом пневмонії та хворі на нозокоміальну пневмонію. Найчастішими збудниками тяжкої пневмонії за наявності серйозних супутніх захворювань є H. influenzae, S. aureus та грамнегативні мікроорганізми.
Ступінь тяжкості пневмонії може бути різним і визначається ступенем дихальної недостатності, вираженістю інтоксикаційного синдрому, наявністю ускладнень, декомпенсацією супутніх захворювань.
Перебіг пневмонії у вагітних частіше більш тяжкий у зв’язку зі зменшенням дихальної поверхні легень; високим стоянням діафрагми, що обмежує екскурсійні рухи легень; збільшенням поперечного розміру та окружності грудної клітки; зростанням хвилинної вентиляції легень (на 30-50%), споживання кисню (на 15-20%), резервного об’єму видиху (на 20%), вмісту води в легеневій тканині; додатковим навантаженням на серцево-судинну систему. Змін життєвої ємності легень, їх податливості та дифузійної здатності в нормі під час вагітності не відбувається. До фізіологічних непульмональних змін, які можуть впливати на розвиток та перебіг пневмоній, відносять збільшення швидкості клубочкової фільтрації, зміни в екскреції катіонів і аніонів, що веде до розвитку компенсованого респіраторного алкалозу, зростання парціального тиску кисню до 104-108 мм рт. ст. та зниження парціального тиску вуглекислого газу до 27-32 мм рт. ст.
За відсутності лихоманки, виражених явищ інтоксикації, патологічних змін у крові перебіг може бути стертим. Початок пневмонії зазвичай повільний. Однак може спостерігатися гострий початок хвороби з появи ознобу, лихоманки ремітуючого типу (чергування періодів підвищення та зниження температури). Хворі скаржаться на кашель з невеликою кількістю слизово-гнійного мокротиння, загальну слабкість, головний біль. Дихання помірно прискорене (до 28-30 за хвилину). Зберігається легеневий перкуторний звук чи виявляється притуплення на обмеженій ділянці легень. При аускультації визначається везикулярне дихання з дрібнопухирцевими хрипами, іноді – сухими. Хрипи є непостійними, можуть зникати при глибокому диханні чи після нападу кашлю. Можуть спостерігатися шум тертя плеври та бронхіальне дихання.
Обов’язковими є такі методи діагностики пневмонії [2, 3, 14]:
• рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях, яку виконують за найменшої підозри на наявність пневмонії (з екрануванням черевної порожнини);
• мікроскопічне дослідження мокротиння (зібраного натще та перед початком антибактеріальної терапії), пофарбованого за Грамом;
• мікробіологічне культуральне дослідження мокротиння, плеврального випоту, крові;
• клінічний аналіз крові для виявлення лейкоцитозу та зсуву лейкоформули в бік незрілих форм.
Діагноз пневмонії вважають установленим за наявності рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини (її поява або прогресування існуючої) та не менше двох клінічних ознак із нижченаведених [1, 2, 3, 15]:
• гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °C;
• кашель з виділенням мокротиння (при фарбуванні за Грамом уміст нейтрофілів > 25 та епітеліальних клітин < 10 у полі зору при малому збільшенні);
• фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);
• лейкоцитоз та/або паличкоядерний зсув;
• виявлення етіологічно значущого збудника при проведенні культурального дослідження.
Слід зауважити, що виконання рентгенограми органів грудної порожнини на 3-5-у добу захворювання збільшує ризик небажаних ускладнень як для вагітної, так і для плода.
Для визначення ступеня тяжкості використовують загальноприйняті шкали – CURB-65/CRB-65 (в умовах поліклініки) та PORT (в умовах стаціонару й відділень реанімації та інтенсивної терапії).
Наявність одного або кількох із перерахованих нижче показників свідчить про тяжкий перебіг пневмонії та підвищує ризик настання летального кінця:
– частота дихальних рухів > 30 за 1 хв;
– супутні захворювання (хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма, цукровий діабет, хронічне захворювання печінки, алкоголізм);
– порушення свідомості;
– систолічний артеріальний тиск < 90 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск < 60 мм рт. ст.;
– частота серцевих скорочень > 125 за 1 хв;
– температура тіла > 38,3 °С або < 35 °С;
– рівень гемоглобіну < 100 г/л;
– двобічне або багаточасткове ураження легень, наявність порожнин розпаду або плеврального випоту;
– сепсис;
– рівень лейкоцитів < 4х10⁹/л або > 30х10⁹/л;
– рівень креатиніну > 130 мкмоль/л, pH артеріальної крові < 7,35;
– SaO₂ < 90% (за даними пульсоксиметрії), парціальна напруга кисню в артеріальній крові < 60 мм рт. ст. [2-4].
Пневмонія не є протипоказанням для продовження вагітності, на пізніх строках вагітності питання про її переривання вирішується індивідуально.
Усі вагітні, хворі на пневмонію, повинні лікуватися в стаціонарі. Більшість з них потребують моніторування газового складу крові.
Особливістю лікування хворих указаної групи є обмеження медикаментозних призначень. Більшість антибактеріальних засобів, які використовуються для лікування пневмонії, активно проникають через плаценту та можуть спричиняти ембріотоксичний ефект. Однак токсична дія антибіотиків в окремі періоди вагітності різна Таблиця 2. Токсичні ефекти
антибактеріальних лікарських засобів [5, 8].
 
Необхідно пам’ятати, що несвоєчасне та безладне призначення антибіотиків призводить до селекції вірулентних штамів збудників, стійких до їхньої дії, та виникнення ускладнень. Тому під час лікування пневмонії у вагітних слід приділяти увагу препаратам вибору.
У разі нетяжких бактеріальних пневмоній, що супроводжуються виділенням гнійного мокротиння і болем у грудній клітці, слід віддавати перевагу лікуванню амінопеніцилінами (амоксициліном).
При підозрі на пневмонію, спричинену внутрішньоклітинними збудниками, за наявності серед клінічних проявів непродуктивного кашлю, виражених симптомів інтоксикації та задишки доцільно призначати препарати групи макролідів (азитроміцин, спіраміцин).
За наявності тяжкого перебігу або супутніх факторів ризику (схильність до зловживання алкоголем, цукровий діабет, муковісцидоз, бронхоектатична хвороба) препаратами вибору є захищені амінопеніциліни (амоксицилін/ клавуланова кислота) чи цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон) [2, 3, 6].
Висновки
1. Пневмонія у вагітних не є абсолютним показанням для переривання вагітності.
2. Вагітні, хворі на пневмонію, потребують госпіталізації та нагляду в стаціонарі.
3. Препаратами вибору можуть бути амінопеніциліни (амоксицилін), макроліди (азитроміцин, спіраміцин), захищені амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота), цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон).
Література
1. Дворецкий Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты // Рус. мед. журнал. – 1996. – № 4 (11). – С. 684-694.
2. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский и др. – М., 2006. – 76 с.
3. Негоспітальна та нозокоміальна (госпітальна) пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (методичні рекомендації). Наказ МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128 // Наказ «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – К.: Велес, 2007. – С. 105-146.
4. Охотникова Е.Н., Багрий А.Э. Антибактериальная терапия у детей и беременных: безопасность прежде всего // Здоров’я України. – 2008. – № 8. – С. 46-47.
5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.
6. Чилова Р.Я., Ищенко А.И., Рафальский В.В. Особенности применения антимикробных препаратов при беременности // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2005. – Т. 7, № 1. – С. 77-89.
7. Almirall J., Bolibar I., Vidal J. et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population based study. Eur Respir J 2000; 15: 757-763.
8. Drug Evaluation. American Medical Аssociation. – Chicago, 1993.
9. Feagan B.G. et al. Treatment and outcomes of community-acquired pneumonia at Canadian hospitals. CMAJ 2000; 162 (10): 1415-1420.
10. Garibaldi R.A. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology, and impact. Am J Med 1985; 78: 32S-37S.
11. Guest J.F., Morris A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the National Health Service in the UK. Eur Respir J 1997; 10: 1530-1534.
12. Lim W.S., Macfarlane J.T., Colthorpe C.L. Pneumonia and pregnancy. Thorax 2001; 56 (5): 398-405.
13. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl. 2): S27-S72.
14. Ramsey P.S., Ramin K.D. Pneumonia in Pregnancy. Obstet Gynaecol Clin 2001; 28 (3): 49.
15. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26 (6): 1147-1158.