Блокатор 5-липоксигеназы корвитин: влияние на маркеры воспаления и эндотелиальной дисфункции у больных с острым инфарктом миокарда

Кардиоваскулярные заболевания, в первую очередь острый инфаркт миокарда (ОИМ) и ишемический инсульт, – основная причина смертности как в Украине, так и в западных странах [11]. 
ОИМ представляет собой сложный комплекс патологических изменений в результате тесного взаимодействия приобретенных в процессе жизни и генетических факторов. У подавляющего большинства пациентов коронарный атеросклероз и активация провоспалительных факторов являются предпосылками для развития ОИМ, когда вследствие механической нестабильности бляшки (трещина, надрыв) происходит тромбообразование [33]. 
На сегодняшний день понимание основных патофизиологических механизмов развития и течения ОИМ только с позиции теории «открытой коронарной артерии» является недостаточным. B ряде случаев применение общепринятой медикаментозной терапии, соответствующей рекомендациям ESC/ACC/AHA, не дает ожидаемых результатов [8]. Методы как фармакологической (тромболитическая терапия), так и механической (перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием) реканализации коронарной артерии хоть и позволили значительно улучшить прогноз у больных с ОИМ, однако не лишены недостатков и не всегда достаточно эффективны [7]. Поэтому для улучшения клинического течения ОИМ на протяжении последних десятилетий усилия ученых направлены на изучение молекулярных основ патогенеза заболевания и возможности реализации на уровне клеток защитных механизмов при ишемии и реперфузии миокарда.
Особое значение придается липоксигеназам, в первую очередь ферменту 5-липоксигеназе (5-ЛО). 5-Липоксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты отвечает за продукцию лейкотриенов (ЛТ), моногидроксиэйкозатетраеновых кислот и липоксинов – провоспалительных белковых медиаторов [15]. Первым шагом в процессе синтеза ЛТ является окисление арахидоновой кислоты посредством 5-ЛО, в результате чего 5-ЛО подвергается быстрому Са²⁺-зависимому перемещению из цитозоля к ядерной мембране, где она взаимодействует с 5-ЛО-активирующим протеином (5-ЛОАП). В экспериментальных исследованиях последних лет показано, что преимущественная локализация 5-ЛО и 5-ЛОАП – ядерная оболочка, в которой и происходит внутриклеточный синтез ЛТ [31]. Вначале образуется нестабильный и неактивный ЛТА₄, гидролиз которого приводит к формированию ЛТВ₄ с последующей биотрансформацией в ЛТС₄, D₄ и Е₄ [26]. 
ЛТ обладают выраженным коронароконстрикторным, проагрегантным, аритмогенным и хемоаттрактантным действием, способствуют образованию свободных радикалов, аккумуляции полиморфноядерных нейтрофилов – клеток со значительным прооксидантным, липоксигеназным и протеолитическим потенциалом [13].
Исходя из вышесказанного, можно утверждать, что антилейкотриеновые свойства различных соединений лежат в основе разработки новых подходов к лечению кардиоваскулярных заболеваний [18, 20]. 
Предпосылками данной работы явились теоретические обоснования и экспериментальные исследования внутривенной формы блокатора 5-ЛО кверцетина (Корвитина), в которых было показано, что препарат существенно уменьшает как выраженность гемодинамических нарушений, так и объем некротического повреждения (кардиопротекторная активность) при острой ишемии и реперфузии сердца [16]. Этот эффект обусловлен мембраностабилизирующим действием Корвитина, о чем свидетельствуют резкое торможение деградации мембранных фосфолипидов и уменьшение накопления свободных жирных кислот в ишемизированном миокарде, а также снижение активности ЛО и антиоксидантный эффект [1-3].
С патофизиологической точки зрения важным фактором, определяющим кардиопротекторные свойства Корвитина, является его способность повышать содержание оксида азота (NO) в тканях сердца. Этот феномен был подтвержден в опытах на культуре эндотелиоцитов пупочной вены человека и в экспериментах in vivo с прямым определением содержания NO в миокарде и стенке сосудов кролика, а также в исследованиях in vivo с моделированием ишемии/реперфузии миокарда у собак с определением стабильного метаболита NО – NО₂ [1, 23].
Цель настоящей работы – изучение влияния блокады 5-ЛО на уровень маркеров системного воспаления (ЛТС₄ и С-реактивного белка [СРБ]) и маркера эндотелиального повреждения/дисфункции (фактора Виллебранда [ФВ]) у больных с ОИМ.

Материалы и методы исследования
Обследованы 198 пациентов с ОИМ в возрасте от 21 до 72 лет, госпитализированных в первые 12 ч от момента развития заболевания (из них 85,6% – в первые 6 ч). Диагноз устанавливали на основании клинических, электрокардиографических и биохимических критериев [32]. Всем больным проведено базисное лечение, включавшее в себя назначение дезагрегантов, β-адреноблокаторов, антикоагулянтов, нитратов. Тромболитическая терапия проведена 46% больных, перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика – 23,7%; у 30,3% пациентов реваскуляризация миокарда не выполнялась по различным причинам. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента принимали 74,8% больных. При наличии показаний использовали диуретики, наркотические анальгетики, антиаритмические лекарственные средства.
Методом случайной выборки (в порядке последовательного поступления) сформировано две группы больных, не имевших статистически значимых отличий по исходным клинико-анамнестическим данным и применявшейся базисной терапии. Основная (І) группа состояла из 93 человек, которым дополнительно к базисной терапии сразу после госпитализации внутривенно капельно в течение 30-45 мин вводили Корвитин согласно разработанной нами схеме [6]; контрольную (ІІ) группу составили 105 больных, получавших базисное лечение.
В процессе исследования изучали содержание ЛТС₄ в плазме крови исходно и через 2, 24, 96, 120 и 216 ч после начала обследования или введения Корвитина (в среднем через 4,2 ч от развития ОИМ). Уровни СРБ, ФВ и фактора некроза опухоли α (ФНО-α) определяли в периферической крови при поступлении и на 10-е сутки ОИМ. Количество лейкоцитов в периферической крови анализировали при госпитализации пациентов. Статистический анализ материала осуществляли с использованием критерия t Стьюдента и парного критерия Вилкоксона (SPSS-12). Достоверными считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение
В основе патогенеза ишемического (обратимого и необратимого) повреждения клеток при ОИМ лежит нарушение мембранных механизмов – активация фосфолипаз и оксигеназ (ЛО, циклооксигеназ), которые способствуют деградации фосфолипидного бислоя мембран, что ведет, с одной стороны, к нарушению их проницаемости, а с другой – к образованию биологически активных веществ мембранного происхождения, в том числе производных арахидоновой кислоты [19]. Особую роль при этом играет активация ЛО и образование их производных – ЛТ.
В ходе испытаний, проведенных сотрудниками отдела экспериментальной кардиологии Института физиологии им. А.А. Богомольца НАН Украины под руководством акад. А.А. Мойбенко совместно с нашим отделом, в клинических условиях доказана способность Корвитина тормозить активность ЛО, что проявляется в стойком снижении уровня ЛТС₄ на протяжении всего периода наблюдения и уменьшает патологическое воздействие ишемии и реперфузии на миокард (рис. 1).
Ингибиторы ЛО, помимо влияния на образование ЛТ, подавляют дегрануляцию нейтрофильных гранулоцитов, синтез простагландинов в микросомах, образование супероксиданионрадикала и фосфорилирование специфических белков нейтрофильных гранулоцитов; они ингибируют активность ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы и миелопероксидазы нейтрофилов человека, а также угнетают пролиферацию лимфоцитов [25].
Из 198 обследованных были отобраны 58 пациентов с уровнем лейкоцитов в периферической крови ≥ 9,5х10⁹/л. Очевидно, такие больные относятся к группе высокого риска развития осложнений, поскольку повышенный лейкоцитоз является маркером как степени поражения миокарда (реакция организма на массивное асептическое повреждение), так и выраженности стрессорной активации организма при этом. Известно, что чрезмерная миграция лейкоцитов в зону некроза чревата замедлением репаративных процессов и, как следствие, ухудшением прогноза [12, 24].
У 29 пациентов, которые получали Корвитин, по данным ультразвукового исследования конечно-диастолический индекс не изменялся (–0,5%), конечно-систолический индекс достоверно уменьшился на 9,8%, а фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) увеличилась на 10,1% (p < 0,05). У пациентов контрольной группы (29 больных) отмечалось увеличение конечно-диастолического индекса на 6,5%, конечно-систолического индекса – на 5,4% (p < 0,05), а фракция выброса – всего на 1,9%.
По данным серийного анализа кардиоспецифического фермента МВ-КФК, при использовании Корвитина отмечалось достоверное уменьшение времени нормализации этого показателя – 33,0 ± 2,3 ч при 44,6 ± 1,9 ч в контрольной группе (р < 0,01). Масса некротизированного миокарда, выраженная в условных единицах, была достоверно меньше в группе Корвитина – 43,6 ± 3,7 г/экв против 57,7 ± 3,9 г/экв в контрольной группе (р < 0,05).
Таким образом, включение Корвитина в схему лечения больных ОИМ с высоким лейкоцитозом способствует ограничению зоны некроза, предупреждает дилатацию ЛЖ и улучшает его систолическую функцию.
Исходя из полученных данных, можно предположить, что ингибитор ЛО Корвитин препятствует чрезмерной миграции лейкоцитов в зону пораженного миокарда, способствует уменьшению их активности и, таким образом, более благоприятному ремоделированию сердечной мышцы. С учетом того, что лейкоциты играют решающую роль в потенцировании феномена невосстановленного кровотока (no-reflow) при реперфузии миокарда, использование Корвитина приобретает особую актуальность [25]. 
Развитие ОИМ влечет за собой возникновение системной и локальной воспалительной реакции, активации острофазовых белков, в частности компонентов системы комплемента, СРБ, орозомукоида, α₁-антитрипсина, калликреина, кининов [28]. Системная модуляция проявляется в развитии лихорадки, боли, лейкоцитоза, стимуляции костного мозга, появлении простагландинов, интерферона, белков острой фазы, антител [12]. 
У лиц с ОИМ уровень СРБ четко коррелирует с уровнями кардиоспецифических ферментов [5]. В ходе крупного и тщательно спланированного исследования с участием практически здоровых мужчин Р.М. Ridker et al. обнаружили, что исходный уровень факторов воспаления служил независимым предиктором риска развития первого ОИМ и ишемического инсульта [28]. Также ученые выяснили, что СРБ и интерлейкин 6 могут быть маркерами долгосрочного прогноза как у практически здоровых лиц, так и у пациентов с ишемической болезнью сердца [29]. В других исследованиях повышение уровня СРБ предсказывало исход как у пациентов, перенесших ОИМ, так и у больных с нестабильной стенокардией, а также ассоциировалось с тяжелым течением госпитального и постгоспитального периодов наблюдения [10, 21]. 
Полученные в результате нашего исследования данные представлены на рисунке 2.
Следует подчеркнуть, что ФВ играет важную роль в адгезии и агрегации тромбоцитов в местах стенозирования коронарных артерий или повреждения атеросклеротических бляшек. В ряде исследований показана тесная связь повышения уровня ФВ и частоты тромбоэмболических кардиоваскулярных событий, включая смерть [27]. У пациентов с ОИМ практически всегда прoисходит повышение содержания ФВ, а степень элиминации данного фактора является независимым предиктором неблагоприятных клинических исходов. Так, по данным H. Sakai et al., у больных ОИМ с элевацией сегмента ST на ЭКГ ФВ начинает повышаться через 24 ч после развития симптомов, пик наступает через 48-72 ч, а нормализация – к 14-му дню [30]. Имеющиеся сведения подтверждают тот факт, что ФВ служит не только маркером активации системного воспаления и дисфункции эндотелия, но и важным звеном патогенеза ОИМ [14]. Большое значение ФВ в инициации и поддержании процессов атеротромбогенеза диктует целесообразность поиска не только новых антитромбоцитарных и антикоагулянтных лекарственных средств, но и таких, которые специфически блокируют выработку ФВ (см. рис. 2). Опыт использования Корвитина позволяет предположить перспективность его применения в качестве адъювантного средства при выполнении процедур реваскуляризации миокарда, на что указывают данные проведенных ранее клинических исследований [4, 17, 23].
Достижения в области иммунологии и молекулярной биологии свидетельствуют о важной роли иммунной активации в патогенезе ОИМ. Установлено, что влияние гиперпродукции провоспалительных цитокинов в процессе развития ОИМ реализуется путем прямого повреждающего действия, оказываемого прежде всего ФНО-α, интерлейкином 1, а также интерлейкином 6 на кардиомиоциты и периферические ткани организма человека, модулирования активности нейрогуморальных систем, продукции NO и других факторов метаболизма.
Снижение концентрации ФНО-α на фоне лечения ассоциируется с клиническим улучшением, а стойкое ее повышение – с ухудшением прогноза у пациентов. Поэтому особый интерес представляет изучение эффективности новых биологических средств, специфически блокирующих активность ФНО-α. Первые попытки их использования предприняты у больных с тяжелой сердечной недостаточностью (исследования RENAISSANCE и RECOVER) [9]. 
Нами были проанализированы данные исследования содержания ФНО-α в периферической крови у 65 пациентов, из которых 35 получали внутривенную форму Корвитина. Результаты представлены на рисунках 3 и 4. 
Опубликованы итоги единичных рандомизированных клинических контролируемых исследований, в которых доказана важная роль провоспалительных цитокинов (в том числе ФНО-α) у пациентов с ОИМ, особенно осложнившимся кардиогенным шоком или острой левожелудочковой недостаточностью [22]. В литературе описаны результаты экспериментальных исследований, однако отсутствуют данные о возможности использования доступных в клинических условиях фармакологических средств. Продемонстрированная в клинических условиях эффективность Корвитина относительно снижения содержания ФНО-α в динамике наблюдения (по сравнению с группой контроля) позволяет предположить, что этот показатель косвенно отражает и клинико-гемодинамическую стабилизацию состояния больных с ОИМ.

Как видно из приведенных данных, раннее применение внутривенной формы ингибитора ЛО Корвитина у больных с ОИМ способствует снижению степени активации провоспалительных процессов, а также содержания в крови маркера эндотелиальной дисфункции ФВ, что ассоциируется с ограничением размера некроза и профилактикой патологического ремоделирования ЛЖ. В этом отношении уменьшение выраженности активации провоспалительной реакции организма в ответ на развитие острого коронарного события представляется важным аспектом медикаментозного лечения ОИМ, который должен учитываться при разработке будущих практических рекомендаций. 

¹Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины,

 ²Институт физиологии имени А.А. Богомольца НАН Украины, г. Киев

Список литературы находится в редакции