Острый бронхит у детей: акцент на предупреждение полипрагмазии при лечении

Острый бронхит (ОБ) – воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 нед. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра в классе X «Болезни органов дыхания» есть рубрики J20 («Острый бронхит, в том числе с бронхоспазмом, гнойный, острый трахеобронхит») и J40 («Бронхит неуточненный»).
Чаще всего ОБ – это одно из проявлений острого респираторного заболевания. Возможна различная его этиология – вирусная, бактериальная, грибковая, паразитарная и смешанная. Может также наблюдаться острый ирритативный бронхит химической, аллергической и другой неинфекционной природы (например, токсический или ожоговый ОБ).

В целом ОБ представляет собой острое самокупирующееся заболевание, обычно завершающееся полным излечением и восстановлением функций слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

Необходимо инструктировать родителей, персонал, который ухаживает за ребенком, о важности оптимального увлажнения воздуха. Следует обратить внимание на устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дым, пыль). Курильщикам необходимо рекомендовать избавиться от этой вредной привычки.

В 1997 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) рекомендовали витамин А для детей в возрасте старше 1 года в популяции с риском дефицита этого витамина. Эксперты ВОЗ указывают, что все дети в развивающихся странах, которым поставлен диагноз кори, должны получать две дозы добавки витамина А с интервалом в 24 ч. Это может помочь предотвратить поражения глаз и слепоту. Кроме того, дополнительное введение витамина А сокращает число случаев смерти от кори на 50%.
Y. Kawasaki et al. (1999) показали, что дополнительное введение детям витамина А (в дозе 100 000 МЕ) может быть полезно не только при кори (в исследование были включены 105 детей в возрасте от 5 мес до 4 лет), но и при тяжелой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (в исследование были включены 96 детей до 2,5-летнего возраста), причем это касалось детей, у которых прежде не наблюдалось его дефицита в питании.

Показанием к назначению АБ при ОБ принято считать клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса в совокупности с выраженной интоксикацией. Затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя, также является показанием для проведения антибактериальной терапии.
Вместе с тем клиницист всегда должен помнить, что поскольку ОБ чаще всего имеют вирусную этиологию, в большинстве случаев антибактериальное лечение не показано. При вирусном ОБ, как и при любой острой респираторной вирусной инфекции, происходит неинвазивное размножение пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка) в мокроте, однако, как показали результаты контролируемых испытаний, проведение антибактериального лечения никак не отражается на течении заболевания.
Представляет интерес работа A.C. Nyquist et al. (1998), в которой проанализирована эффективность назначения АБ детям с ОБ и другими респираторными инфекциями. Анализ проведен у 531 ребенка. АБ назначались педиатрами (62%), семейными врачами (20%), врачами общей практики (11%), терапевтами (3%) и другими специалистами. АБ применялись в 72% случаев ОБ (не всегда подтвержденного). Педиатры назначали АБ реже, чем семейные врачи и врачи общей практики. Определенную роль в относительно высокой частоте назначения АБ детям 5-14 лет играли родители, желавшие скорейшего возвращения детей в школу. Довольно часто родители консультировались с несколькими врачами, предпочитая рекомендации тех из них, которые советовали лечить ребенка АБ. Существен также фактор стоимости лекарственных препаратов: бытует мнение, что чем дороже препарат, тем он эффективнее.

A.T. Evans et al. (2002) опубликовали данные о проведенном мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании эффективности азитромицина при лечении ОБ. Из 189 пациентов, включенных в исследование, 97 получали азитромицин в дозе 250 мг/сут и 92 – витамин C в дозе 250 мг/сут. Кроме того, все испытуемые получали сироп декстрометорфана и ингаляции альбутерола каждые 6 ч при необходимости. Симптомы заболевания, такие как кашель и ограничение активности, оценивали на 3-й и 7-й дни лечения. Статистически значимой разницы между группами пациентов относительно эффективности терапии не выявлено. Авторы работы делают важный вывод, что ответом на требования больных ОБ «назначить хоть что-нибудь», не должно стать назначение неэффективных при данном заболевании АБ.
В 2002 г. учеными из Ноттингема (Великобритания) во главе с J. Macfarlane было показано, что разъяснение пациентам недоказанной эффективности АБ при ОБ, которое проводится не только в устной форме, но и с помощью информационных листов, является эффективной мерой по снижению частоты нерационального применения АБ.
Интересно, что дети врачей реже получают неоправданную антибактериальную терапию при респираторных инфекциях. N. Huang et al. (2005) исследовали, оказывает ли влияние наличие медицинского или фармацевтического образования у родителей на частоту назначения антибактериальных препаратов детям, в том числе по поводу ОБ. Было проанализировано 53 733 эпизода инфекции. Согласно результатам анализа, дети врачей (отношение шансов (ОШ) 0,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,36-0,68) и фармацевтов (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,52-0,91) получали антибактериальную терапию значительно реже по сравнению с другими детьми. Частота применения АБ у детей младших медицинских работников (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,77-1,09) была аналогична таковой в общей популяции.
Полученные в ходе исследования данные поддерживают гипотезу о том, что наличие специального (медицинского) образования у родителей способствует снижению частоты неоправданного назначения АБ детям. Было также выявлено, что детям из семей с низким уровнем дохода АБ назначались чаще по сравнению с детьми из семей с более высоким уровнем дохода.
Следует признать, что прогресс в минимизации использования антимикробных средств при ОБ в мире все-таки есть. Согласно данным опроса, проведенного центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США, результаты которого представлены на 38-м ежегодном заседании Общества инфекционных заболеваний США в Новом Орлеане, использование АБ для лечения инфекций верхних дыхательных путей у детей значительно сократилось за последние годы.
Годовое количество АБ, выписанных врачами общей практики детям в возрасте до 15 лет с инфекциями верхних дыхательных путей, уменьшилось в 1997-1998 гг. на 34% по сравнению с 1989-1990 гг. В 1989-1990 гг. на 1000 визитов врачами сделано 737 назначений антибактериальных препаратов детям с инфекциями верхних дыхательных путей (некоторые пациенты обращались к врачу более одного раза в год). В 1997-1998 гг. число назначений уменьшилось на 12% и составило 647 на 1000 посещений.
По данным CDC, около половины АБ, выписываемых врачами общей практики для лечения респираторных инфекций, не действуют на возбудителей, поэтому назначение АБ для лечения этих заболеваний необоснованно.
Рекомендации по антибиотикотерапии при ОБ обобщены А.П. Волосовцом, С.П. Кривопустовым и Е.И. Юлишем в практическом руководстве для врачей «Антимикробная терапия распространенных заболеваний в детском возрасте» (2004) (Таблица. Рекомендации по антибиотикотерапии при ОБ (А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов, Е.И. Юлиш, 2004)).

Следует отметить, что в последнее время появляется все больше информации о роли атипичных бактериальных возбудителей (M. pneumoniae, C. pneumoniae) в этиологии ОБ у детей.
S. Esposito et al. (2005) изучали, могут ли M. pneumoniae и C. pneumoniae вызывать острые инфекции дыхательных путей у детей с рецидивирующими острыми респираторными заболеваниями и способна ли специфическая антибактериальная терапия улучшить состояние пациентов при остром течении заболевания и снизить частоту возникновения рецидивов.
В исследовании приняли участие 353 ребенка в возрасте от 1 до 14 лет; контрольную группу составили 208 здоровых детей. Пациенты были рандомизированы на прием азитромицина (10 мг/кг/сут 3 дня в неделю на протяжении 3 нед) на фоне симптоматической терапии либо только на получение симптоматической терапии. Острая инфекция, вызванная M. pneumoniae и/или C. pneumoniae, диагностировалась в том случае, если у ребенка отмечалось выраженное повышение титра специфических антител при исследовании в парных сыворотках и/или в назофарингеальном аспирате обнаруживалась ДНК бактерии.
Инфекции, вызванные атипичными возбудителями, были диагностированы у 54% больных (в сравнении только с 3,8% среди здоровых лиц; р < 0,0001). Краткосрочный (на протяжении 1 мес) клинический эффект отмечался значительно более часто среди пациентов, принимавших азитромицин на фоне симптоматической терапии, чем среди детей, получавших только симптоматическую терапию, однако различия были статистически значимыми только в группе пациентов с инфекцией, вызванной атипичными возбудителями.
В то же время долговременный клинический эффект (на протяжении 6 мес) достоверно чаще отмечался у больных, получавших дополнительно к симптоматической терапии азитромицин, независимо от того, была ли инфекция у этих пациентов вызвана атипичными патогенами или другими возбудителями. Авторы проведенного исследования полагают, что атипичные бактерии играют определенную роль в развитии рецидивирующих инфекций дыхательных путей у детей и что длительная терапия азитромицином может значительно улучшить течение острой стадии заболевания и снизить риск возникновения рецидивов в последующем.

В комплексном лечении ОБ у детей нередко применяют лекарственные средства против кашля. Общеизвестно, что по своей физиологической природе кашель является защитно-приспособительной реакцией, которая направлена на освобождение воздухоносных путей от частиц, образованных извне или эндогенно.

Принципиально важно, что отхаркивающие средства целесообразны при задаче очищения трахеобронхиального дерева от скоплений слизи, гноя и др., тогда как противокашлевые средства (центрального или периферического действия) – при длительном сухом (непродуктивном)  кашле.

По международной химико-терапевтической классификации (АТС) данные лекарственные средства входят в группу R05 («Средства, применяемые при кашле и простудных заболеваниях») (В.Н. Коваленко, А.П. Викторов, 1990):
• R05С («Отхаркивающие средства, за исключением комбинированных препаратов, содержащих противокашлевые средства»);
• R05С А («Отхаркивающие средства»);
• R05С В («Муколитические средства»);
• R05D («Противокашлевые средства, за исключением комбинированных препаратов, содержащих экспекторанты»);
• R05F («Комбинированные препараты, содержащие противокашлевые средства и экспекторанты»);
• R05Х («Прочие комбинированные препараты, применяемые при простудных заболеваниях»).
Муколитики характеризуются прямым действием на молекулярную структуру слизи и облегчают откашливание. Например, в молекуле ацетилцистеина содержатся сульфгидрильные группы, которые разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, при этом происходит деполимеризация макромолекул, мокрота становится менее вязкой и легче отделяется при кашле.
Экспекторанты улучшают выведение мокроты. Они стимулируют бронхопульмонально-вагальный рефлекс, увеличивают объем секреции и содержание сиаломуцина в слизи, нормализуют вязкость мокроты.

Например, отхаркивающее свойство тимьяна основывается на повышенной секреции серозной внутриклеточной жидкости. Также усиливается транспортная функция – перемещение клеток в бронхах, облегчается выведение мукозных сгустков слизи при кашле. За секретолитическое свойство плюща отвечают содержащиеся в нем сапонины. При этом доказаны два механизма их действия: раздражающее действие на слизистую оболочку желудка с рефлекторным увеличением бронхиальной секреции и прямое воздействие на слизистую оболочку бронхов с разжижением слизи.

Систематический обзор, посвященный оценке эффективности безрецептурных препаратов для лечения кашля у детей и взрослых в амбулаторных условиях, не выявил убедительных доказательств, подтверждающих или опровергающих их результативность (K. Schroeder, T. Fahey, 2002). Было идентифицировано 21 исследование (15 – у взрослых, 6 – у детей) с общим количеством включенных пациентов 2604 (2166 взрослых и 438 ребенка).
Так, по результатам одного исследования, противокашлевые средства были не эффективнее плацебо. Ни одно из исследований по применению отхаркивающих средств у детей с кашлем не соответствовало критериям включения. По данным другого проанализированного исследования было выявлено, что применение муколитиков эффективнее плацебо с 4-го по 10-й день заболевания (p < 0,01). В третьем исследовании сравнивали эффективность применения двух детских сиропов против кашля с плацебо. Оба препарата показали положительные результаты в 46 и 56% случаев в сравнении с группой плацебо, в которой эффективность терапии составила 21%.
Однако результаты данного систематического обзора следует интерпретировать с осторожностью в связи с различиями в дизайнах исследований, в составе участников, различными видами вмешательств и оцениваемыми исходами. Число участников в каждой группе было небольшим, вследствие чего полученные результаты нередко оказывались противоречивыми.
Несмотря на популярность различных физиотерапевтических процедур при лечении ОБ у детей, их эффективность дискутабельна. В «Протоколе лечения острого бронхита у детей» (Приказ МЗ Украины № 18 от 13.01.2005 г.), в частности, указано: «Вибрационный массаж вместе с постуральным дренажем эффективен при продуктивном кашле».
Практическим врачам должна быть интересна информация о рандомизированном контролируемом исследовании по изучению эффективности физиотерапии в Бразилии (C. Paludo et al., 2008). В исследование были включены пациенты в возрасте от 29 дней до 12 лет, госпитализированные с диагнозом пневмонии. В основной группе (n = 51) в дополнение к стандартной терапии назначали физиотерапевтические методы лечения, в контрольной группе (n = 47) проводили только стандартную терапию пневмонии. Конечными точками исследования были определены срок госпитализации и продолжительность сохранения респираторных симптомов.
Не выявлено достоверного различия между группами в сроках клинического выздоровления и в длительности госпитализации. В то же время в основной группе отмечалось достоверно более продолжительное сохранение кашля (p = 0,04) и хрипов в легких, определяемых аускультативно (p = 0,03), по сравнению с контрольной группой. Таким образом, применение физиотерапии у детей с острой пневмонией, по мнению авторов исследования, не только не сокращает сроки госпитализации и выздоровления, но и приводит к более длительному сохранению кашля и хрипов в легких.
Итак, лечение ОБ у детей должно быть обоснованным, максимально индивидуализированным. Врач должен избегать полипрагмазии. Особого акцента требует организация адекватной практики назначения АБ в амбулаторных условиях с недопустимостью нерационального назначения антимикробных препаратов при респираторных вирусных инфекциях.

Литература
1. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Юлиш Е.И. Антимикробная терапия распространенных заболеваний в детском возрасте: Практическое руководство для врачей. – К., 2004.
2. Кривопустов С.П. Оптимизация лечения респираторных инфекций у детей. Современные возможности фитотерапии на основе концепции фитониринга // Здоров’я України. – 2007. – № 18 (1).
3. Кривопустов С.П. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей // Мистецтво лікування. – 2003. – № 3.
4. Листопад А. Отхаркивающие и муколитические препараты в структуре фармацевтического рынка Украины // Провизор. – 2002. – № 2.
5. Наказ МОЗ України № 18 від 13.01.2005 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «дитяча пульмонологія».
6. Рачинский С.В. и др. Бронхиты у детей. – Л.: Медицина, 1978.
7. Респираторные инфекции. Дайджест // Здоров’я України. – 2008. – № 4.
8. Руководство по медицине. Диагностика и терапия / Под ред. Р. Беркоу. – М., 1997. – Т. 1.
9. Самсыгина Г.А. Антибиотики в лечении острых бронхитов у детей // Лечащий врач. – 2001. – № 1.
10. Arrieta A.C., Zaleska M., Stutman H.R., Marks M.I. Vitamin A levels in children with measles in Long Beach, California. J Pediatr 1992; 121.
11. Esposito S., Bosis S., Faelli N. et al. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (5).
12. Evans A.T., Husain S., Durairaj L. et al. Azithromycin for acute bronchitis: a randomized, double-blind, controlled trial. Lancet 2002; 359.
13. Huang N., Morlock L., Lee C.-H. et al. Antibiotic prescribing for children with nasopharyngitis (common colds), upper respiratory infections, and bronchitis who have health-professional parents. Pediatrics 2005; 116 (4).
14. Kawasaki Y., Hosoya M., Katayose M., Suzuki H. The efficacy of oral vitamin A supplementation for measles and respiratory syncytial virus (RSV) infection. Kansenshogaku Zasshi 1999; 73 (2).
15. Nelson Textbook of Pediatrics / R.M. Kliegman, R.E. Behrman, H.B. Jenson, B.F. Stanton, 18th edition. – Saunders, 2007.
16. Nyquist A.C., Gonzales R., Steiner J.F., Sande M.A. Назначение антибиотиков детям при простудных заболеваниях, респираторных инфекциях и бронхите. JAMA 1998; 279.
17. Paludo C., Zhang L., Lincho C.S. et al. Chest physical therapy for children hospitalized with acute pneumonia: a randomized controlled trial. Thorax 2008.
18. Petersen I., Johnson A.M., Islam A. et al. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007.
19. Schroeder K., Fahey T. EBN 2002; 5: 78.
20. WHO/UNICEF/IVACG Task Force. Vitamin A supplements: A guide to their use in the treatment and prevention of vitamin A deficiency and xerophthalmia. Second edition. – Geneva: WHO, 1997.