Принципы медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

Согласно европейским рекомендациям, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) определяется как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца».
Некоторые исследователи полагают, что в ближайшие 50 лет именно ХСН станет основной проблемой кардиологии, с которой придется столкнуться обществу [2, 9]. По данным эпидемиологических исследований последних лет, распространенность ХСН среди взрослого населения составляет от 1 до 5% и увеличивается пропорционально возрасту, достигая 9-10% среди лиц пожилого возраста (75 лет и старше). В США насчитывается около 5 млн больных с ХСН, в России – 8,1, в странах-участницах Европейского Союза – 10 млн [1, 10, 14, 44]. По данным Американской ассоциации кардиологов, ХСН является основной причиной 12-15 млн амбулаторных визитов к врачу ежегодно. К началу XXI века количество госпитализаций, обусловленных ХСН, превысило число госпитализаций, связанных c инфарктом миокарда (ИМ) и стенокардией вместе взятыми. В США ХСН является причиной 5% всех (!) госпитализаций среди взрослого населения. В России в 2003 г. декомпенсация ХСН стала причиной госпитализации в кардиологические отделения почти каждого второго пациента (49%) [10]. Прогноз у больных с ХСН остается неблагоприятным. По результатам Роттердамского исследования, одно-, двух- и пятилетняя выживаемость больных с ХСН составила 89, 79 и 59% соответственно [52]. Половина пациентов с ХСН умирают в течение четырех лет, а у лиц с тяжелой ХСН однолетняя смертность составляет, по разным данным, от 26-29 до 50% [10, 44].
ХСН представляет собой и серьезную финансовую проблему. В индустриально развитых странах затраты на лечение больных ХСН составляют 1-2% от общих затрат на здравоохранение, из них 62-75% расходуется на стационарное лечение [8, 10]. В США финансовые затраты на ХСН в 2005 г. составили 27,9 млрд дол., из них 2,9 млрд было потрачено только на медикаментозное лечение [14]. В России затраты на лечение ХСН составляют 118 млрд руб. в год, причем 62,5% этой суммы приходится на оплату госпитальной терапии [10].
За последние три десятилетия ХХ века были достигнуты значительные успехи в понимании патофизиологических механизмов ХСН. Доказана важная патогенетическая роль процессов ремоделирования миокарда (РМ), в первую очередь левого желудочка (ЛЖ) сердца. Эти патологические изменения характеризуются увеличением объема и сферизацией ЛЖ, уменьшением его фракции выброса (ФВ). Одним из компонентов патологического РМ при ХСН является асинхронизм сокращений желудочков. Выяснена роль изменений архитектоники сердечной мышцы, которые проявляются в конкурентном развитии гипертрофии кардиомиоцитов (КМЦ) и их разрушении с последующим заместительным фиброзом. Главными механизмами гибели КМЦ независимо от этиологии ХСН считают апоптоз и некроз. В интегральной схеме гистопатологических процессов РМ ключевую роль также отводят нарушениям белкового синтеза, приводящим к образованию фетальных (эмбриональных) форм белков. Одним из пусковых механизмов РМ является активация системы нейрогормонов и ряда факторов роста, важнейшие из которых – ангиотензин II (АТII), альдостерон, катехоламины, эндотелины и различные цитокины. Установлено, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатоадреналовой (САС) нейрогуморальных систем происходит уже на ранних этапах миокардиальной дисфункции, задолго до развития ее клинических симптомов. При этом такая активация, являясь на начальных этапах адаптивным механизмом, со временем становится одним из важных факторов патогенеза ХСН. В частности, АТII (как циркулирующий в крови, так и его тканевая форма) принимает активное участие в процессах ремоделирования миокарда и сосудов, миокардиальной ишемии и гемодинамических расстройствах, нарушении функций эндотелия, атеро- и тромбогенезе, а также оказывает провоспалительный эффект. Гиперактивность САС – еще один важный патогенетический механизм РМ и преобразования сосудов. Возрастание активности САС является ключевым моментом в нарушении миокардиальной перфузии и повышении потребности миокарда в кислороде. Это потенцирует развитие миокардиальной ишемии и некроза КМЦ. Кроме того, оказывая прямое цитотоксическое действие, катехоламины способствуют развитию апоптоза и потере КМЦ. Доказано, что клиническое прогрессирование ХСН тесно связано с выраженностью активации нейрогуморальных систем. Об этом свидетельствует как прямая связь между концентрацией в плазме крови основных компонентов этих нейрогуморальных систем и смертностью больных с ХСН, так и результаты многочисленных клинических рандомизированных исследований. Метаанализ данных 32 рандомизированных исследований показал, что на фоне применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) риск смерти пациентов с ХСН снижается на 23%, а суммарный риск смерти и госпитализации – на 35% [26, 40]. Результаты целого ряда многоцентровых исследований (CIBIS-II, MERIT-HF, COMET, U.S. Carvedilol Heart Failure Study, COPERNICUS, SENIORS и CIBIS-III) доказали прогностическую и клинико-гемодинамическую эффективность при ХСН β-адреноблокаторов (БАБ), блокаторов рецепторов АТII (БРА), антагонистов альдостерона (АА) [27, 32, 37, 43, 50, 51, 55, 59, 61, 62, 65, 75].

Лечение ХСН предполагает решение следующих задач: 
1) замедление прогрессирования заболевания путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозга, почек, сосудов);
2) уменьшение числа госпитализаций;
3) улучшение прогноза;
4) предотвращение развития симптомов ХСН (для I стадии патологии);
5) устранение симптомов ХСН;
6) улучшение качества жизни.

Так какая же терапия на сегодняшний день наиболее оптимальна для лиц с ХСН? Исходя из рекомендаций Европейского общества кардиологов, следует считать, что таковой является терапия, способствующая достижению по крайней мере двух из шести основных задач борьбы с ХСН [10, 44].
Существует три основных пути достижения поставленных целей при лечении ХСН:
1) немедикаментозный (диета, режим физической активности, психологическая реабилитация, организация врачебного контроля и школ для больных с ХСН);
2) медикаментозная терапия;
3) хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.
Медикаментозная терапия – важная составляющая лечебной стратегии при ХСН. Адекватная фармакотерапия любого заболевания и, в частности, ХСН должна строиться на принципах доказательной медицины. Иными словами, только препараты, эффективность и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. Точно так же все рекомендации относительно доз лекарственных средств (ЛС) и кратности их приема даются на основании данных контролируемых исследований, доказавших эффективность того или иного метода терапии. Лишь при отсутствии подобных работ в расчет принимаются результаты изучения фармакокинетики. В настоящее время детально разработан алгоритм лечения пациентов с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ. С учетом имеющихся на сегодня сведений, все ЛС, которые применяются для лечения ХСН, можно условно разделить на две группы – основные и дополнительные.
Основные ЛС – это средства с убедительно доказанной эффективностью и безопасностью, которые рекомендованы именно для лечения ХСН (уровень доказательности А). Эти препараты следует использовать у большинства больных с ХСН и систолической дисфункцией. К ним относятся шесть классов ЛС: ИАПФ, БАБ, АА, БРА, диуретики и сердечные гликозиды (СГ). Причем четыре из этих шести классов – нейрогормональные модуляторы. 
Дополнительные ЛС – это средства, которые используются лишь у отдельных категорий больных с ХСН и систолической дисфункцией. В свою очередь среди дополнительных препаратов следует выделить две подгруппы:
а) ЛС, эффективность и/или безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (уровень доказательности В);
б) ЛС, эффективность и влияние которых на прогноз у больных с ХСН неизвестны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций и уровню доказательности С. Последние препараты не нужно, да и невозможно использовать для лечения собственно ХСН. Необходимость их применения диктуется определенными клиническими ситуациями, в частности декомпенсацией ХСН.

Основные ЛС в терапии ХСН
Ингибиторы АПФ. Показаны всем пациентам с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. Доказана лечебная эффективность при лечении ХСН «классических» ИАПФ эналаприла и каптоприла (уровень доказательности А), фозиноприла, лизиноприла и периндоприла (уровень доказательности В). Именно этим ЛС следует отдавать предпочтение при терапии ХСН. Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый ИМ, могут применяться каптоприл, рамиприл и фозиноприл (уровень доказательности А).
Терапию ИАПФ следует начинать с низких доз, постепенно (не чаще одного раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже – 1 раз в неделю) титруя их до достижения оптимального эффекта. Титрование дозы ИАПФ – процесс сугубо индивидуальный, и у каждого пациента имеется свой оптимум и максимум эффективных и переносимых доз ЛС. Однако следует подчеркнуть, что останавливаться на минимальных дозах ИАПФ (за исключением случаев развития гипотензии) не просто ошибочно – это лишает больного дополнительных шансов на уменьшение обострений патологии. ИАПФ можно назначать больным с ХСН даже при исходной гипотензии. При начально низком систолическом артериальном давлении (АД) (85-100 мм рт. ст.) эффективность ИАПФ сохраняется, поэтому их необходимо назначать, снижая стартовую дозу в 2 раза (табл. 1).
β-Адреноблокаторы. Известно, что активность САС прогрессивно возрастает по мере увеличения тяжести ХСН. Уже со II стадии ХСН или со II функционального класса (ФК) начинают преобладать негативные дезадаптивные свойства катехоламинов [4]. В связи с этим применение БАБ наиболее целесообразно и эффективно у пациентов с клинически выраженной ХСН II-IV ФК [7, 10]. 

В настоящее время БАБ наряду с ИАПФ являются главными средствами лечения ХСН. Способность этих ЛС замедлять прогрессирование ХСН, уменьшать число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных пациентов не вызывает сомнений (уровень доказательности А), а в отношении снижения риска заболеваемости и смертности таких больных БАБ даже превосходят ИАПФ. 

БАБ должны применяться у всех лиц с ХСН, не имеющих противопоказаний. Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного АД (естественно, кроме выраженной гипотензии), а также исходная частота сердечных сокращений (ЧСС) не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. В некоторых случаях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда сочетание ИАПФ и БАБ затруднено) можно начинать лечение ХСН с назначения b1-селективного адреноблокатора с последующим присоединением ИАПФ (уровень доказательности В). Наиболее оправдан такой порядок лечения при исходно низкой ФВ (< 28%) (уровень доказательности В). Однако чаще всего БАБ используются дополнительно к ИАПФ и диуретику и только после стабилизации гемодинамических параметров [7, 8, 10]. Важно помнить, что БАБ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не позволяют вывести пациентов из состояния декомпенсации и гипергидратации. Конечной целью в любом случае является максимально быстрый перевод больных с ХСН на комбинацию ИАПФ + БАБ [5, 72].
Лечение БАБ при ХСН необходимо начинать с осторожностью (табл. 2). Дозы следует увеличивать медленно (не чаще одного раза в неделю, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – один раз в две недели или даже в месяц), до достижения оптимального терапевтического эффекта. В ходе лечения БАБ и особенно в первые 2 нед терапии возможно обострение симптомов ХСН. В таких случаях следует попытаться оптимизировать иную терапию – увеличить дозы диуретиков и, если возможно, ИАПФ; допускается применение ЛС с положительным инотропным действием (СГ в низких дозах или кальциевых сенситизаторов – например, левосимендана), а также более медленное титрование дозы БАБ. Следует избегать полной отмены БАБ, так как это может приводить к ухудшению течения ХСН. После стабилизации состояния пациента лечение БАБ должно быть возобновлено в более низких дозах [41].

Стоит помнить, что, как и в случае с ИАПФ, титрование дозы БАБ – процесс сугубо индивидуальный и у каждого пациента имеется своя оптимальная доза ЛС. Кроме того, следует учитывать, что жители различных регионов и представители разных национальностей неодинаково переносят одни и те же дозы.

Поэтому слепое копирование рекомендаций по применению БАБ и ИАПФ в определенных дозах у всех больных с ХСН неразумно. Однако в некоторых случаях использование максимальных доз ЛС может приводить к неожиданно благоприятным результатам. Об этом свидетельствуют результаты исследования, проведенного автором данной статьи совместно с аспирантами Е.В. Онищенко и Н.А. Солобюковой, а также заведующей отделением функциональной диагностики поликлиники ННЦ «Институт кардиологии имени Н.Д. Стражеско» АМН Украины Е.С. Рей. Нами установлено, что в результате осторожного титрования у подавляющего числа больных с ХСН удается достичь доз, рекомендованных на основании данных многоцентровых исследований. Более того, нами получены данные, согласно которым в результате медленного титрования у 80% пациентов с ХСН некоронарогенного генеза удается достичь суточной дозы карведилола 100 мг. Длительное лечение таких больных высокими дозами карведилола и эналаприла (суточная доза – 20 мг) приводит к значительному улучшению ФК пациентов и достоверному регрессу объемов полости ЛЖ, а также к существенному увеличению его ФВ. Более того, у 20% таких больных отмечена нормализация объемов полости ЛЖ (!) (неопубликованные данные).
Антагонисты альдостерона. На протяжении почти 40 лет в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН назначается спиронолактон. В дозах 100-300 мг/сут это ЛС успешно применяется как калийсберегающий диуретик в активной фазе диуретической терапии для преодоления резистентной гипергидратации, гипокалиемии и гипомагниемии [6-8, 10]. В период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III-IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с ИАПФ или БРА, если только правильно используются активные диуретики и достигается положительный диурез. Однако после достижения состояния компенсации переходят к приему (возможно, длительному) низких доз спиронолактона в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора. Спиронолактон в низких (25-50 мг) дозах рекомендуется использовать вместе с ИАПФ и БАБ у больных с ХСН III-IV ФК. Это позволяет более полно блокировать РААС, улучшать течение заболевания и прогноз пациентов (уровень доказательности А). На сегодняшний день именно сочетание трех нейрогормональных модуляторов – ИАПФ, БАБ и АА является наиболее рациональной схемой лечения больных с тяжелой ХСН.
Длительный прием еще одного антагониста альдостерона – эплеренона показан у пациентов с тяжелой ХСН после ИМ и с сопутствующим сахарным диабетом. 
Блокаторы рецепторов АТII. Эффект этой группы ЛС при ХСН изучается более 10 лет. В настоящее время при лечении больных с ХСН и сниженной ФВ наравне с ИАПФ может применяться кандесартан (уровень доказательности А). В рамках программы CHARM было продемонстрировано достоверное снижение смертности и частоты сердечно-сосудистых госпитализаций. Снижение риска смерти в результате лечения кандесартаном составляло 33% после первого, 20% – после второго и 12% – после третьего года наблюдения. Эти показатели очень близки к тем, что были получены в исследовании SOLVD с «эталонным» ИАПФ эналаприлом (23% через год, 23% – через два и 16% – через три года терапии).
Помимо кандесартана можно также с успехом использовать лосартан и валсартан. В исследовании ELITE II лосартан лишь незначительно и недостоверно уступал каптоприлу по влиянию на прогноз у пациентов с декомпенсацией ХСН и имел лучший профиль переносимости [60]. Кроме того, лосартан может предупреждать развитие ХСН, в том числе у пациентов с сахарным диабетом и нефропатией, что выдвигает его в число ЛС, использующихся для профилактики декомпенсации сердечной деятельности (уровень доказательности В) [23]. При изучении эффективности валсартана у больных, не получавших ИАПФ, были впервые продемонстрированы способности БРА к снижению риска смерти пациентов с ХСН [49]. Валсартан, по сравнению с плацебо, на 33% снижал риск смерти и на 44% – суммарный риск смерти и повторных госпитализаций у декомпенсированных больных. Кроме того, его применение сопровождалось клиническим улучшением и значительной блокадой процессов РМ [32, 73]. В этом отношении валсартан по своей эффективности не уступает ИАПФ и может применяться для лечения ХСН (уровень доказательности В) [10]. Что касается других БРА, пока недостаточно данных для оценки их эффективности и безопасности в лечении ХСН. Титрование доз кандесартана проводится по тем же принципам, что и для ИАПФ (табл. 3).
Исходя из имеющихся на сегодня данных, БРА можно назначать дополнительно к ИАПФ, однако более предпочтительна комбинация ИАПФ + БАБ. Только при непереносимости последних следует переходить к комбинации ИАПФ + БРА. Сочетание ИАПФ + БРА + БАБ способно в большей степени блокировать нейрогормоны и процессы РМ, но в то же время приводить к чрезмерному снижению уровня АД и реактивации нейрогормональных систем, ответственных за прогрессирование ХСН [13]. 
Диуретики. Диуретики показаны всем больным с клиническими симптомами ХСН, связанными с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Адекватное применение диуретиков позволяет в относительно короткие сроки уменьшить проявления ХСН и повысить толерантность больных к физическим нагрузкам. При правильном применении эти ЛС позволяют снизить частоту госпитализаций, что соответствует достижению трех из шести основных задач лечения ХСН. Диуретики следует назначать не в виде монотерапии, а в комбинации с ИАПФ. Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы: 1) активную (в период гипергидратации и застоя) и 2) поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации). В активной фазе превышение объема выделенной мочи над объемом введенной жидкости должно составлять 1-2 л/сут при ежедневном уменьшении массы тела приблизительно на 1 кг. Фаза активного лечения должна продолжаться до достижения компенсации и включать ограничение потребления поваренной соли (до 1,5 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут). Лечение мочегонными ЛС следует начинать с самого слабого препарата, используя низкие дозы (особенно у больных, не получавших диуретики ранее). При необходимости следует переходить к назначению более мощных диуретических ЛС или использовать их комбинации, в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis. 

Диуретики делятся на группы соответственно локализации их действия в нефроне. На проксимальные канальцы влияют ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид); на кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон); на все восходящее колено петли Генле – петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид); на дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) АА, относящиеся к группе калийсберегающих диуретиков [6, 22]. При лечении отечного синдрома у больных с ХСН главным образом используются тиазидные и петлевые диуретики. 

Поддерживающая фаза терапии заключается в регулярном приеме диуретиков (при необходимости – их комбинации), особенно у больных со стабильной гемодинамикой, но склонных к гиперволемии. Профилактический прием диуретиков проводится в индивидуальных дозах, эффективность которых определяется сбалансированным диурезом и стабильной массой тела [6, 8, 10].
В последние 20 лет большое внимание уделяется торасемиду. Он является типичным петлевым диуретиком, блокирующим реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли Генле. Данные литературы указывают на то, что по фармакокинетическим свойствам он превосходит фуросемид. Торасемид имеет лучшую и предсказуемую всасываемость по сравнению с фуросемидом, причем его биоусвояемость не зависит от приема пищи и почти вдвое выше, чем у фуросемида [21, 58, 71].
Стартовая суточная доза торасемида составляет 5-10 мг, при необходимости она может быть увеличена до 100-200 мг. Главным положительным отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты в отношении РААС. Доказано дозозависимое блокирующее действие торасемида на стимулируемый АТII вход кальция в клетки, а также его антиальдостероновый эффект [39, 74]. В сравнительных контролируемых исследованиях с фуросемидом торасемид продемонстрировал более высокую клиническую эффективность и переносимость, а также способность уменьшать число повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН [53, 67]. В исследовании TORIC показано, что торасемид в большей степени влияет на прогноз больных с ХСН, что делает это современное мочегонное ЛС препаратом выбора, в особенности при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации (уровень доказательности В) [34]. 
Сердечные гликозиды. СГ уже более 20 лет остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя не оказывают положительного влияния на прогноз больных с ХСН и не замедляют прогрессирование заболевания. Эти ЛС улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализации из-за декомпенсации ХСН [42, 56, 69, 70]. СГ имеют три основных механизма действия: положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный [12]. В клинической практике принято считать главным при лечении ХСН именно положительное инотропное действие СГ. Однако это действие проявляется при их приеме в высоких дозах (для дигоксина – свыше 0,375 мг/сут). В то же время применение высоких доз СГ чревато развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния на прогноз у больных с ХСН (уровень доказательности А) [15, 64].

В настоящее время в клинической практике преимущественно используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью (уровень доказательности А) [8, 10, 14, 44].

Дигоксин остается средством выбора при ХСН и мерцательной аритмии. Положительный эффект данного ЛС проявляется благодаря его способности замедлять атриовентрикулярную проводимость и снижать ЧСС. Однако результаты исследования DIG показали, что даже вне зависимости от характера основного ритма применение дигоксина ассоциируется с более чем 30% уменьшением числа госпитализаций из-за декомпенсации ХСН среди больных как со сниженной (< 45%), так и с относительно сохранной (> 45%) ФВ ЛЖ [69]. Более того, субанализ данных этого исследования выявил, что при низких концентрациях дигоксина в плазме крови (< 0,9 нг/мл) отмечается достоверное снижение риска смерти и госпитализаций по любым причинам (уровень доказательности А) [16]. Тем не менее следует воздержаться от рутинного использования дигоксина у этой категории больных, а при необходимости снижения ЧСС – отдавать предпочтение БАБ. В ряде случаев выгодным является сочетание дигоксина с БАБ. На фоне приема этой комбинации лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых аритмий и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности. При невозможности применения БАБ доза дигоксина у больных ХСН не должна превышать 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг допускается повышение до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 55 кг – до 0,125 мг/сут). В указанной дозе он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабый положительный инотропный эффект и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма [15, 64]. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина, а у больных пожилого возраста – до 0,0625-0,125 мг. Применение дигоксина также требует осторожности у женщин и особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией.
Согласно современным рекомендациям, другие СГ, за исключением дигоксина, для длительного лечения больных с ХСН не показаны. Также отсутствуют исследования, подтверждающие эффективность короткодействующих СГ (строфантина К, коргликона). Эти ЛС не должны применяться в клинической практике при терапии ХСН [8, 10, 14, 44].
Дополнительные ЛС в терапии ХСН 
Периферические вазодилататоры (ПВ). В настоящее время ПВ не входят в число ЛС, используемых для длительного лечения ХСН. Они не влияют на прогноз, частоту госпитализаций и прогрессирование заболевания (уровень доказательности В). Исключение составляет применение комбинации нитратов (венозных ПВ) с гидралазином (артериолярным ПВ) у пациентов негроидной расы. У этого контингента больных подобная комбинация (в дополнение к ИАПФ, БАБ, диуретикам) может способствовать улучшению прогноза [25, 31, 54, 57, 68]. Нитраты могут назначаться лишь при декомпенсации ХСН (особенно ишемического генеза), при уровне систолического АД выше 100 мм рт. ст. и клинических проявлениях застоя в сосудах малого круга кровообращения. После устранения признаков застоя нитраты должны быть отменены, за исключением случаев, когда их прием необходим ввиду наличия стенокардии. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны [8].
В качестве артериолярных ПВ можно применять лишь дигидропиридины длительного действия (фелодипин и амлодипин) [8, 44]. Присоединение этих препаратов к стандартной терапии ХСН не влияет на выживаемость пациентов и не приводит к уменьшению выраженности клинических симптомов (уровень доказательности А) [44]. Применение данных ЛС возможно у пациентов с ХСН и артериальной гипертензией, которую не удается контролировать с помощью других ЛС [28, 44].
В настоящее время назначение α-адреноблокаторов при ХСН не показано (уровень доказательности В) [28].
Статины. Эти ЛС обладают способностью предотвращать развитие ХСН у пациентов с разными формами ишемической болезни сердца. Поэтому статины рекомендованы к применению у всех больных с ХСН ишемической этиологии. 
Непрямые антикоагулянты. Постоянный прием этих ЛС обязателен для больных с ХСН при наличии постоянной или пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и повышенного риска тромбоэмболий. Последний регистрируется среди пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (уровень доказательности А) [8, 10, 14, 44]:
• пожилой возраст;
• наличие тромбоэмболий в анамнезе;
• сведения о перенесенных инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения;
• наличие внутрисердечных тромбов;
• резкое снижение ФВ (< 35%) и расширение камер сердца (конечный диастолический размер ЛЖ > 6,5 см);
• хирургические вмешательства на сердце в анамнезе;
• неоперированный гемодинамически значимый митральный стеноз.

Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирином, клопидогрелем или их комбинацией), поскольку эффективность лечения при этом достоверно снижается, а относительно риска осложнений (кровотечений) комбинация аспирина и клопидогреля не отличается от варфарина (степень доказательности А) [28, 33].

Доказательств эффективности непрямых антикоагулянтов у больных с ХСН и синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет, поэтому в этих случаях их использование оставляется на усмотрение лечащего врача.

Для снижения риска геморрагических осложнений прием непрямых коагулянтов должен проходить под регулярным контролем значений международного нормализованного отношения (допускается в пределах 2,0-3,0). При невозможности его определения необходимо контролировать протромбиновый индекс (допускается в пределах 50-60%).

Антиаритмические средства. Подавляющее число больных с ХСН имеют опасные для жизни желудочковые аритмии. Около 2/3 больных с начальными стадиями ХСН и треть пациентов с финальными ее стадиями умирают внезапно [47, 63]. Следует помнить, что улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий [11].

Основные положения при лечении желудочковых нарушений ритма сердца у больных с ХСН сводятся к следующему.
1. Лечения требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые аритмии (уровень доказательности В) [10].
2. Во всех случаях средством выбора в лечении больных с ХСН и желудочковыми аритмиями являются БАБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, благодаря чему достигается достоверное снижение риска внезапной смерти.
3. При неэффективности БАБ для антиаритмического лечения применяются антиаритмики III класса (амиодарон, соталол, дофетилид) [10, 14, 44].
4. Амиодарон – средство выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК). 

Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных пациентов с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не изменяется (уровень доказательности В) [11, 17]. Эффект амиодарона проявляется максимально выражено лишь при сочетании с БАБ (уровень доказательности В) [11, 20]. Однако следует помнить, что не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты, чаще всего – нарушение функции щитовидной железы [11, 17]. Поэтому амиодарон следует использовать в низких дозах (100-200 мг/сут) и всегда оценивать соотношение польза/ риск. 
У лиц с выраженной ХСН (III-IV ФК) применение амиодарона противопоказано, поскольку ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза (уровень доказательности А) [19]. Причем наибольшая неэффективность терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом [66].
Для контроля ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии наиболее эффективным может быть использование комбинации дигоксина и БАБ. Дигоксин замедляет атриовентрикулярную проводимость, уменьшает ЧСС в покое [36, 48]. В то же время за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла БАБ потенцируют брадикардитические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок [36, 48]. Комбинация дигоксина с БАБ (в том числе соталолом) позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов как с сохраняющимся мерцанием предсердий, так и с синусовым ритмом в межприступный период (уровень доказательности В) [36, 48].
Антиагреганты. Вопрос о целесообразности применения антиагрегантов (в частности, аспирина) при ХСН до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о крайне редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз ЛС этого класса [10, 14, 44]. Показано использование аспирина только в качестве средства вторичной профилактики у больных с давним (более 3 мес) острым ИМ. Применение данного ЛС позволяет снизить риск повторного острого ИМ, но не смерти (уровень доказательности А) [30, 46]. Это положение не доказано для пациентов с ХСН без ранее перенесенного острого ИМ [6, 46]. Необходимо подчеркнуть, что при назначении антиагрегантов возрастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты (уровень доказательности А) [18, 46].
Негликозидные инотропные ЛС. Применение негликозидных инотропных ЛС, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с декомпенсацией ХСН, при долгосрочном наблюдении повышает риск их смерти (уровень доказательности А) [45]. Более того, даже кратковременная инотропная поддержка в период декомпенсации может отрицательно влиять на отдаленный прогноз у лиц с ХСН (уровень доказательности В) [24, 35]. Поэтому сегодня эти ЛС не рекомендованы для лечения ХСН. 
При критическом состоянии (обострении ХСН) лучше всего использовать кальциевый сенситизатор левосимендан (болюсно – 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно – 0,1-0,21 мкг/кг/мин). Это ЛС максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет отрицательных взаимодействий с БАБ (в отличие от добутамина) и рекомендовано Европейским обществом кардиологов для лечения обострений ХСН [38, 44]. 
Внутривенное капельное введение добутамина (со скоростью 2,5-10 мкг/кг/мин) проводится лишь при симптомной гипотонии по жизненным показаниям. Длительность непрерывной инфузии не должна превышать 48-72 ч [8].

ЛС, не рекомендованные к применению при ХСН 
Речь идет о препаратах, которые могут реально или потенциально ухудшать течение и стимулировать прогрессирование ХСН.
По возможности при лечении декомпенсации ХСН необходимо исключить [10, 14, 44]:
• нестероидные противовоспалительные средства – как селективные, так и неселективные (включая аспирин в дозах выше 325 мг/сут). Особенно опасен их прием в период декомпенсации и гипергидратации. Применение ЛС этой группы может приводить к ухудшению клинического состояния, гиперкалиемии (при совместном их использовании с АА) и задержке жидкости вплоть до развития отека легких;
• глюкокортикоиды. Назначение стероидных гормонов возможно лишь при наличии упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения ИАПФ, БАБ и диуретиками. В других случаях применение глюкокортикоидов при ХСН следует избегать ввиду возможности развития опасных для жизни осложнений;
• трициклические антидепрессанты;
• антиаритмические ЛС I класса;
• блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины);
• препараты лития [44].

В заключение хочется сказать, что, приступая к лечению ХСН, врач должен ставить перед собой два основных вопроса: насколько хорошо и как долго будет жить пациент после проведения терапии. Когда мы имеем дело с симптомной ХСН, главной задачей на начальном этапе лечения является избавление больного от таких симптомов, как одышка, удушье, отеки, а также обеспечение максимального покоя и отдыха. В этом отношении наиболее эффективны диуретики и, в ряде случаев, дигоксин. Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, то у пациента уже через несколько дней или недель вновь возникнут признаки тяжелой декомпенсации, которые потребуют интенсивной терапии. Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования ХСН. Данный патологический процесс является системным, с развитием ремоделирования не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т.д. В этой связи следует говорить не только о защите миокарда, но и о системной защите других органов-мишеней, предотвращении их прогрессирующих патологических изменений (ремоделирование). Замедлению прогрессирования ХСН способствуют ЛС, блокирующие на различных уровнях активность ключевых нейрогуморальных систем. Тем самым такие ЛС не только угнетают прогрессирование ХСН, но и благоприятно влияют на долгосрочный прогноз касательно жизни пациентов. К этой группе ЛС относятся ИАПФ, БАБ, АА и БРА. Очень важно, чтобы такое «стратегическое» лечение хорошо субъективно переносилось больными. Поэтому правильно начатая терапия без полипрагмазии, приводящая к быстрому уменьшению выраженности симптомов ХСН, улучшению качества жизни пациентов, а также предупреждающая развитие декомпенсации, имеет принципиальное значение. Эти аспекты определяют и приверженность пациентов с ХСН к проводимому лечению, без которой невозможно рассчитывать на успешную борьбу с таким грозным заболеванием, как ХСН. 

Список литературы находится в редакции