Тактика лечения метаболического синдрома

Метаболический синдром (МС) – актуальная проблема современной медицины, что определяется его высокой встречаемостью в общей популяции и прогрессирующей тенденцией к «омоложению». По результатам большинства эпидемиологических исследований, распространенность МС составляет приблизительно 20-25%. Однако эти данные могут существенно изменяться в зависимости от возраста, расы, степени ожирения. Так, согласно данным Национального института здоровья США, у лиц в возрасте до 30 лет частота развития МС составляет лишь 6,7%, а в возрасте старше 60 лет – уже 43,5%. В последние годы доказано, что МС непосредственно ассоциируется с повышением риска развития атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД) типа 2 и их осложнений. Среди пациентов с ССЗ распространенность МС достигает 84% [10, 13].
На сегодняшний день не существует единых диагностических критериев МС [9, 10, 13, 46]. В таблице приведены варианты идентификации МС в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998), ATP III [Adult Treatment Panel] (2002) и Международной диабетической федерации [International Diabetes Federation – IDF] (2005).
Основная идея создания концепции МС заключается в выделении популяции пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, у которых проведение профилактических мероприятий, включающих модификацию образа жизни и применение адекватных лекарственных средств, может значимо повлиять на заболеваемость и смертность [6, 10, 13].
Поэтому при лечении больных с МС необходимо учитывать все основные патогенетические механизмы его развития. Основными звеньями патогенеза МС и его осложнений являются абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность (ИР), нарушение углеводного и липидного обмена и артериальная гипертензия (АГ) [6, 10, 33]. При этом индивидуально могут преобладать те или иные нарушения, что и определяет приоритетные направления терапии в конкретной клинической ситуации.
Главными целями лечения больных с МС являются:
• коррекция массы тела и абдоминального ожирения;
• нормализация углеводных и липидных нарушений;
• достижение оптимального уровня АД;
• снижение активности свертывающей системы крови,
• а также, как следствие, предупреждение развития ССЗ, СД типа 2 и их фатальных и нефатальных осложнений.
Лечение МС должно быть адекватным, индивидуальным и носить комплексный характер, что подразумевает сочетание немедикаментозных и медикаментозных терапевтических мероприятий [6, 10, 13, 33].
Немедикаментозная терапия должна быть направлена на:
• уменьшение массы тела;
• коррекцию диетического режима;
• отказ от вредных привычек (курение, алкоголь).
Уменьшение массы тела и особенно массы висцерального жира способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД [33].
Высокая эффективность немедикаментозных мероприятий не вызывает сомнений и была доказана результатами многочисленных крупных рандомизированных испытаний. Так, например, в исследовании Finnish Study, в котором участвовали более 3 тыс. пациентов, наблюдавшихся около 4 лет, показано превосходство немедикаментозных мероприятий даже перед медикаментозной терапией метформином. Риск развития СД типа 2 снижался почти в 2 раза в группе больных, соблюдавших рекомендации по питанию и физической нагрузке, по сравнению с теми, кто лечился метформином [33]. Кроме того, немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат.
Немедикаментозные мероприятия по уменьшению массы тела, как правило, включают умеренно гипокалорийную диету и физические упражнения.
Диетические рекомендации Европейского кардиологического общества базируются на следующих принципах:
• ограничение суточной калорийности;
• доля всех жиров в общей энергетической ценности питания не должна превышать 30%;
• доля животных (насыщенных) жиров не должна превышать 1/3 от общего количества употребляемых жиров;
• употребление холестерина необходимо ограничить до 300 мг/сут;
• увеличить потребление моно- и полиненасыщенных жирных кислот за счет овощей и морепродуктов;
• увеличить потребление углеводов, которые содержатся в овощах, фруктах и злаках;
• у больных АГ необходимо дополнительное снижение суточного потребления соли до 5 г;
• ограничить прием алкоголя.
Массу тела достаточно снижать на 5-10% от исходной в год, и, самое главное, необходимо удерживать ее на достигнутом уровне. Безвредным для здоровья принято считать уменьшение массы тела на 2-4 кг в месяц [33].
Особое значение имеет повышение физической активности, которое следует расценивать как важную часть программы по уменьшению массы тела. Повышение физической активности способствует не только более выраженному уменьшению массы тела, но и закреплению результата.
Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, а должно проводиться параллельно [6, 10, 13, 33].
В ряде случаев для лечения ожирения у пациентов с МС требуется назначение препаратов, способствующих уменьшению массы тела. Предпочтение отдают лекарственным средствам несистемного действия, например орлистату, который тормозит всасывание жиров пищи в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вследствие ингибирования липаз – ключевых ферментов, участвующих в гидролизе ТГ пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов. Орлистат не действует на другие ферменты ЖКТ, не влияет на всасывание углеводов, белков и фосфолипидов. Кроме того, препарат оказывает собственный дополнительный гиполипидемический эффект и безопасен при длительном применении [18].
Для коррекции нарушений углеводного обмена (толерантности к углеводам, гипергликемии натощак) при отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД типа 2 возможно назначение препаратов, влияющих на ИР [13, 33, 35].
При наличии СД типа 2 необходима адекватная гипогликемическая терапия с учетом глюкометаболической ситуации:
• постпрандиальная гипергликемия: ингибиторы α-глюкозидазы, производные сульфонилмочевины короткого действия, глиниды, инсулин короткого действия или аналоги инсулина;
• гипергликемия натощак: бигуаниды, глитазоны, производные сульфонилмочевины длительного действия, инсулин длительного действия или аналоги инсулина, ингибиторы α-глюкозидазы;
• дефицит инсулина: производные сульфонилмочевины, глиниды, инсулин;
• резистентность к инсулину: бигуаниды, глитазоны, ингибиторы α-глюкозидазы [16].
Метформин рекомендован как препарат выбора у пациентов с СД типа 2 и ожирением (класс рекомендаций ІІа, уровень доказательности В) [56].
Сахаропонижающая терапия должна обеспечивать достижение и контроль целевых уровней гликозилированного гемоглобина (HbA_1c ≤ 6,5%). Результатами исследований доказано, что такой контроль снижает частоту микро- и макрососудистых осложнений у больных СД (класс рекомендаций І, уровень доказательности А) [56].
Коррекция дислипидемии занимает одно из центральных мест в лечении МС. Дислипидемия при МС и СД типа 2 имеет свои характерные особенности. Это высокоатерогенная дислипидемия, которой присущи:
• повышенный уровень ТГ;
• сниженный уровень ЛПВП;
• постпрандиальная липидемия.
Качественные нарушения липидного обмена связаны с наличием маленьких плотных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов промежуточной и очень низкой плотности (ЛПОНП), а также ремнант ЛПОНП и хиломикронов [17, 30].
Препаратами первой линии для коррекции дислипидемии являются статины, подтвердившие свою эффективность в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при первичной и вторичной профилактике в ряде больших многоцентровых исследований (TNT, 4S, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA) [36, 53, 57, 58], в которых принимали участие и больные СД типа 2. Ключевым исследованием эффективности статинов при СД стало CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), которое включало только пациентов с СД типа 2. Прием аторвастатина в дозе 10 мг/сут в сравнении с плацебо у больных СД типа 2 без повышенного уровня ЛПНП снижал частоту острых коронарных событий на 36%, коронарных реваскуляризаций – на 31%, новых случаев инсульта – на 48%. Общая смертность снизилась на 27% [40].
Результаты крупного международного многоцентрового исследования HPS (Heart Protection Study) продемонстрировали эффективность гиполипидемической терапии в качестве первичной профилактики у пациентов с дислипидемией. Достоверно уменьшилось число случаев сердечно-сосудистых событий: острого инфаркта миокарда (ОИМ), инсультов, операций реваскуляризации сердца. Этот эффект был особенно выражен в группе больных с ИР [33].
Кроме гиполипидемического действия, статины обладают рядом плейотропных эффектов. Они улучшают функцию эндотелия, стабилизируют атеросклеротические бляшки, оказывают противовоспалительное и антиоксидантное действие [17, 30, 33].
Целевые уровни гиполипидемической терапии для пациентов с высоким сердечно-сосудистым (СС) риском составляют: для общего ХС – < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), для ХС ЛПНП – < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) [17, 56].
Больным СД типа 2 при сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) терапию статинами необходимо назначать независимо от исходного уровня ХС ЛПНП и проводить до целевого уровня < 1,8-2,0 ммоль/л (70-77 мг/дл). Терапия статинами должна быть длительной или даже пожизненной [30, 56].
Лечение АГ относится к патогенетической терапии МС, поскольку, как уже говорилось ранее, она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование данного синдрома. При этом необходимо учитывать влияние того или иного антигипертензивного препарата на ИР, углеводный, липидный и пуриновый обмен [7, 8, 26, 28].
Основная задача антигипертензивной терапии – снижение АД и поддержание его на целевом уровне. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (ESC) и Европейского общества по изучению АГ (ESH) за 2007 г., целевой уровень АД должен составлять < 140/90 мм рт. ст., для больных СД – < 130/80 мм рт. ст. и при поражении почек – < 120/75 мм рт. ст. [52].
К препаратам первого ряда для лечения АГ относятся диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты кальция (АК), блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА), блокаторы β-адренорецепторов (ББ) [12, 14, 26, 29, 38, 45, 52].
Одним из основных механизмов развития АГ при МС считается гиперволемия, возникающая вследствие повышенной реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии [14, 26, 33]. Поэтому, безусловно, мочегонные препараты – это один из основных классов антигипертензивных средств, применяющихся при данной патологии [12, 20, 26]. Они являются эффективными гипотензивными средствами, имеют доступную стоимость, хорошо переносятся большинством пациентов, обладают органопротекторным действием. Эффективность мочегонных препаратов в отношении снижения риска СС осложнений у больных АГ была продемонстрирована в многочисленных исследованиях. Однако необходимо отметить, что тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут оказывать неблагоприятное влияние на углеводный (повышение уровня глюкозы натощак, снижение толерантности к глюкозе, увеличение частоты возникновения новых случаев СД), липидный (повышение содержания в крови общего ХС и ТГ), пуриновый (повышение в крови уровня мочевой кислоты) обмен и вызывать гипокалиемию, а также гипомагниемию [21, 26].
Неблагоприятное влияние мочегонных препаратов на углеводный, липидный и пуриновый обмен проявляется при их использовании в относительно высоких дозах, эквивалентных 25-50 мг гидрохлоротиазида [26, 33]. Поэтому при назначении тиазидных диуретиков пациентам с МС и СД типа 2 необходимо избегать их комбинации с ББ и применять их в невысоких дозах.
Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества и Европейской ассоциации по изучению СД (EASD) за 2007 г., схема гипотензивной терапии у больных СД обязательно должна включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (класс рекомендаций І, уровень доказательности А) [56]. В основе гипотензивного действия ИАПФ лежит блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, активация которой у лиц с СД типа 2 является одним из основных звеньев патогенеза АГ [12, 14, 15, 26, 33]. Результаты крупных рандомизированных исследований (САРРР, ABCD, HOPE, FACET, UKPDS) свидетельствуют, что применение ИАПФ приводит к существенному снижению частоты развития ССЗ и их осложнений у больных СД [27, 38, 44, 48, 49, 55, 59, 61]. По данным исследования HOPE (Неart Outcomes Prevention Evaluation Study), при назначении рамиприла в дозе 10 мг/сут у пациентов с СД типа 2 и высоким риском СС осложнений отмечалось снижение комбинированной конечной точки (ОИМ, инсульта, сердечно-сосудистой смерти) на 22%, инфаркта миокарда – на 20%, мозгового инсульта – на 32% (в том числе фатального – на 61%), СС смерти – на 26% и смерти от всех причин – на 16% [27, 49].
Кроме того, ИАПФ обладают выраженными органопротекторными свойствами, такими как кардио-, вазо-, церебро- и нефропротекция [2, 3, 14, 19, 24, 25, 47].
Следует также отметить метаболическую нейтральность ИАПФ. По данным некоторых исследований, ИАПФ способны даже улучшать чувствительность тканей к инсулину, а также параметры углеводного и липидного профиля [41]. Большой интерес вызывают результаты исследований САРРР и HOPE, в которых ИАПФ каптоприл и рамиприл при длительном приеме снижали частоту развития новых случаев СД типа 2 на 21 и 34% соответственно [48, 49].
Блокаторы рецепторов ангиотензина – один из основных антигипертензивных классов препаратов для лечения больных АГ в сочетании с МС и СД типа 2. По антигипертензивной эффективности они не уступают другим гипотензивным препаратам и способны значительно улучшать прогноз у лиц с высоким кардиоваскулярным риском [1, 4, 11, 22, 32, 60]. Анализ подгруппы пациентов с АГ и СД в исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction In Hypertension Study) выявил, что при аналогичном снижении АД терапия лозартаном в сравнении с атенололом достоверно снижала риск развития ССЗ на 24%, инсульта – на 22%, ОИМ – на 17%, а также кардиоваскулярную и общую смертность на 37 и 39% соответственно [42, 43]. К тому же БРА в последних крупных исследованиях (RENAAL, MARVAL, IDNT) продемонстрировали положительное влияние на течение диабетической нефропатии [39, 51, 62]. В соответствии с указаниями ESC и EASD (2007), БРА наряду с ИАПФ являются препаратами выбора у больных СД, особенно при наличии микроальбуминурии (класс рекомендаций І, уровень доказательности А) [56]. БРА метаболически нейтральны, а в испытаниях LIFE и VALUE лозартан и валсартан, как и ИАПФ, снижали частоту развития новых случаев СД [42, 50].
Антагонисты кальция также широко применяются при лечении АГ. В больших клинических исследованиях наиболее изучена эффективность дигидропиридинового АК амлодипина. Последний обладает выраженным антигипертензивным действием и при этом не ухудшает показатели углеводного и липидного обмена, а также не влияет на ИР [5, 33]. Международные эксперты подчеркивают органопротекторные свойства амлодипина, особенно церебропротекцию, и способность улучшать прогноз у пациентов с АГ [2, 5]. Заслуживает внимания самостоятельный антиатеросклеротический эффект амлодипина, который продемонстрирован в исследованиях PREVENT и NORMALIZE [5]. Кроме того, АК обладают антиангинальным эффектом, что весьма существенно для лечения больных с сопутствующей ИБС.
Отношение экспертов к применению β-адреноблокаторов у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями довольно противоречиво. С одной стороны, ББ достаточно эффективно снижают АД, с другой – оказывают негативное влияние на чувствительность периферических тканей к инсулину, углеводный и липидный обмен, вызывают бронхоспазм и ухудшают периферическое кровообращение. К тому же у больных СД они могут провоцировать развитие синдрома атипичной гипогликемии [12, 14, 26, 31, 34]. В рекомендациях ESC и EASD (2007) отмечено, что ББ могут быть назначены пациентам с СД в случае, если ожидаемая польза превосходит возможный риск [56]. Однако целесообразность применения ББ у лиц с острым коронарным синдромом, у перенесших ОИМ и со стенокардией в анамнезе не вызывает сомнений, поскольку во многих исследованиях установлено, что именно ББ значительно снижают уровень смертности у таких пациентов, в том числе и при наличии СД [23, 26]. Следует отдавать предпочтение ББ с вазодилатирующими свойствами, так как побочные эффекты у них наименее выражены. При назначении ББ больным СД необходимо тщательно контролировать показатели углеводного и липидного обмена.
Известно, что течение АГ у пациентов с МС и СД типа 2 отличается большей рефрактерностью к проводимой антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов-мишеней [12, 14, 26, 33, 37, 38]. Поэтому назначение только одного антигипертензивного средства у этих больных редко позволяет достичь желаемого результата. Таким пациентам для удовлетворительного контроля АД обычно необходимо назначение комбинированной гипотензивной терапии, которая позволяет достичь хорошего антигипертензивного эффекта наряду с высокой переносимостью и безопасностью лечения.
Таким образом, рациональная терапия МС должна включать модификацию образа жизни в сочетании с адекватным, индивидуально подобранным гиполипидемическим и антигипертензивным (а при необходимости и гипогликемическим) лечением, что позволит существенно улучшить качество жизни и прогноз у данной категории пациентов.

Список литературы находится в редакции