Фармакологический надзор: эффективно ли информационное поле?

Контроль за безопасностью лекарственных средств (ЛС) при их медицинском применении – одно из основных направлений национальной политики в области лекарств во всех странах мира. Международная и национальная регуляторная система контроля за безопасностью ЛС получила название «фармакологический надзор» (ФН).
В нашей стране регуляторным органом, на который возложены полномочия по осуществлению контроля за побочными реакциями (ПР) ЛС, является Государственный фармакологический центр (ГФЦ) МЗ Украины, в частности его подразделение – отдел фармакологического надзора (ОФН).
Для организации и контроля за осуществлением ФН в Украине были созданы 14 региональных отделений (РО), входящих в структуру ОФН ГФЦ МЗ Украины.
Сегодня в составе РО работают 72 специалиста: фармакологи, врачи, а также главные внештатные специалисты по терапии управлений здравоохранения городских и областных государственных администраций.
Хотелось бы отметить неоценимый вклад сотрудников РО в проведение образовательной, консультативно-методической и просветительской работы по вопросам безопасности ЛС среди врачей на региональном уровне, а также их взаимодействие с управлениями здравоохранения областных и городских госадминистраций по вопросам функционирования системы ФН в регионах.
Уровень развития национальной системы контроля за безопасностью ЛС зависит от количества и качества информации о ПР ЛС, получаемой из разных источников с помощью различных методов.
Согласно нормативным документам (приказ МЗ Украины № 898 от 27.12.2006 г.) в информировании о ПР ЛС задействованы врачи, руководители лечебно-профилактических учреждений, главные специалисты, а также производители ЛС (или их представители).
В развитых странах мира производитель ЛС является непосредственным и основным участником информирования о ПР ЛС в системе ФН. По данным Центра оценки и исследования лекарств (структурного подразделения главного регуляторного органа США – Управления по контролю за пищевыми продуктами и ЛС [FDA]), сообщения от производителей ЛС составляют 93,8% всех извещений
о ПР ЛС. В Украине производители ЛС (и их представители) только начинают делать первые шаги в формировании системы ФН на производствах и в представительствах. По объективным оценкам динамики развития системы ФН в этих структурах, результаты ее деятельности будут ощутимы к 2011-2012 гг.
Сегодня можно утверждать, что в Украине к началу второго десятилетия XXI века именно врач будет оставаться ключевым звеном в системе сбора информации о безопасности ЛС при их медицинском применении.
По состоянию на 01.01.2008 г. банк данных о ПР ЛС в Украине составляет более 22 500 сообщений, поступивших от врачей.
Алгоритм поступления карт-сообщений о ПР ЛС от врачей представлен на рисунке 1, а динамика поступления – на рисунке 2. При возникновении ПР ЛС врач заполняет форму 137/о (карту спонтанного сообщения о ПР ЛС) и направляет ее в ОФН ГФЦ МЗ Украины (в случае несерьезной ПР – в течение 15 дней, серьезной – в течение 48 ч), при этом копия карты остается в лечебно-профилактическом учреждении (у ответственного за ФН) для составления годовой отчетности по форме 69-здоров.
Отметим, что для направления сообщения в ГФЦ МЗ Украины врач необязательно должен быть уверен в наличии причинно-следственной связи между приемом препарата и возникновением ПР – достаточно и подозрения на такую связь.
В Украине, как и во всем мире, информация о ПР ЛС является строго конфиденциальной и врач не преследуется и не наказывается за ее предоставление. Тем не менее именно наказания за сообщение о ПР ЛС безосновательно остерегаются врачи, что ведет к значительному снижению уровня информирования регуляторных органов о случаях ПР при медицинском применении ЛС. Необходимо сделать акцент на том, что даже если при анализе полученной информации становится ясно, что ПР произошла в результате врачебной ошибки, то ни при каких обстоятельствах этот факт не влечет за собой наказания и не предается огласке. Сведения о ПР, возникших в результате медицинских ошибок, публикуются в обобщенном виде с целью избежания их дальнейшего повторения.
По данным за 2006 г., лишь 6,8% врачей в Украине информируют регуляторные органы о случаях ПР при медицинском применении ЛС. Это может быть связано с особенностями ментальности большинства врачей, а именно с непониманием важности осуществления контроля за безопасностью ЛС, со страхом ответственности за предоставленную информацию, зависимостью от административных решений руководства лечебно-профилактического учреждения.
В недостаточном привлечении врачей к осуществлению ФН не последнюю роль играет и ошибочное мнение о том, что на заполнение карты-сообщения требуется «огромное» количество времени, а также отсутствие «обратной связи» между врачом и регуляторным органом. Насколько же объективны эти утверждения?
Карта-сообщение о ПР ЛС состоит из 6 разделов, содержащих 30 пунктов. При заполнении таких из них, как «последствия ПР»; «продолжается ли ПР»; «категория ПР»; «получал ли больной подозреваемое ЛС ранее»; «если да, то какие ПР возникали»; «средства коррекции ПР»; «наличие причинно-следственной связи между ПР и подозреваемым ЛС», врачу следует поставить лишь отметку, например галочку или знак «+».
Немного времени требуется и на то, чтобы написать инициалы больного, номер истории болезни/амбулаторной карты, обозначить пол пациента буквой М или Ж, указать клинический диагноз (с шифром по МКБ-10), данные лабораторно-инструментальных исследований, анамнеза, которые могли повлиять на возникновение ПР.
Что же касается самой ПР, то указывается дата ее появления и окончания, дается ее описание.
При характеристике подозреваемого ЛС приводятся его торговое название, лекарственная форма, производитель, страна, показание к назначению, разовая доза, кратность приема, способ введения, дата начала терапии этим ЛС. Также вносятся данные о препаратах, которые принимал пациент одновременно с подозреваемым ЛС, включающие информацию об их торговом названии, разовой дозе, кратности приема, способе введения, дате начала и окончания терапии.
Затем указываются Ф.И.О. уведомителя, номер контактного телефона, название и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, в котором работает врач.
Таким образом, на заполнение карты-сообщения о ПР ЛС в среднем потребуется 10-15 мин.
Следует отметить, что форма 137/о полностью соответствует рекомендованной ВОЗ, которая используется во всем мире для информирования регуляторных органов о неблагоприятных последствиях применения ЛС.
После заполнения карты о ПР ЛС врач должен отправить ее непосредственно в ГФЦ МЗ Украины. Однако эта информация зачастую первично направляется в РО ГФЦ МЗ Украины. Последнее приводит к тому, что данные о выявленных случаях ПР ЛС поступают в ГФЦ МЗ Украины со значительным опозданием, что не позволяет своевременно реагировать на те или иные ситуации, связанные с безопасным применением зарегистрированных в Украине ЛС. В связи с этим отметим, что основной задачей сотрудников РО (согласно приказу № 898 от 27.12.2006 г.) является организация и контроль за осуществлением ФН в нашей стране при поддержке руководителей всех звеньев здравоохранения и медицинских работников учреждений здравоохранения независимо от подчинения и форм собственности, производителей/заявителей (или их представителей), руководителей и сотрудников Государственной инспекции контроля качества ЛС, а также образовательная и просветительская работа. Такая деятельность РО и в дальнейшем будет способствовать своевременному поступлению сообщений о ПР ЛС от врачей в ГФЦ МЗ Украины.
Конечно, как и в любой пионерской деятельности, в осуществлении ФН еще имеются нерешенные вопросы, недостатки, упущения, проблемы, разрешение которых должно происходить как на отраслевом уровне, так и в рамках работы ГФЦ и самого ОФН.
Анализируя критические замечания, которые звучат в адрес тех, кто осуществляет и координирует ФН в Украине, стоит сказать, что организация и качество этой деятельности, умение донести информацию о необходимости проведения контроля за безопасностью ЛС в Украине в различных регионах неодинаковы.
По-разному относятся к ФН в представительствах и на производствах, порой безосновательно уверяя всех и даже регуляторные органы в том, что это временное явление.
К сожалению, сотрудникам ФН приходится сталкиваться с непониманием, безразличием и пренебрежительным отношением к вопросам контроля за безопасностью ЛС со стороны организаторов системы здравоохранения Украины.
Однако результаты осуществления контроля за безопасностью ЛС свидетельствуют, что система ФН в нашей стране функционирует и развивается. С одной стороны, подтверждением этого является динамика поступления карт-сообщений от врачей (см. рис. 2), а с другой – регуляторные решения относительно медицинского применения и оборота ЛС в Украине на основании анализа полученной информации о ПР ЛС (табл.).
Среди основных направлений ФН чрезвычайно важное значение имеет информационное обеспечение врачей, руководителей здравоохранения, фармацевтов, провизоров, производителей ЛС, населения.
За последнее десятилетие значительно расширился и обогатился фармацевтический рынок Украины (в условиях ее новейшей истории – почти в 10 раз, по сравнению с 1991 г.). Появляется все больше ЛС, высокая эффективность которых граничит с проблемами безопасности. Именно вопросы безопасного использования ЛС перешагнули границы медицины и оказались в центре внимания общественности. Известен тот биологический, социально-экономический ущерб, который наносит обществу нерациональное использование ЛС, связанное с доминированием их негативных свойств над потенциальной пользой. Поэтому врач должен быть вооружен знаниями о негативных свойствах ЛС, черпая их из справочников, учебников и руководств; адекватно оценивать реальную ситуацию, которая возникает в мире, в Украине, в регионе, где он проживает, в лечебно-профилактическом учреждении, в котором он работает, а также иметь объективное представление относительно безопасности применения препаратов, порой вопреки бытующим мнениям, что требует постоянного информационного обеспечения.
В последнее время в адрес регуляторных органов, осуществляющих контроль за безопасностью ЛС в Украине, высказываются претензии, что врачи недостаточно информированы о том, как обстоят дела с выявлением негативных свойств ЛС при их медицинском применении, каковы последующие действия регуляторных органов в отношении дальнейшего использования опасных ЛС.
Хотелось бы подчеркнуть, что вся информация о ПР ЛС, которая поступает в ОФН, анализируется, обобщается и публикуется как в центральных специализированных медицинских и фармацевтических изданиях, так и в региональных СМИ. ОФН практически с момента своего основания старается сделать эту информацию достоянием максимально большего числа специалистов различного профиля. С 1996 г. количество публикаций, посвященных вопросам безопасности ЛС при их медицинском применении, постоянно возрастает.
Где же можно ознакомиться с результатами проведенной работы в осуществлении ФН?
Лишь за истекший 2007 г. только сотрудниками ОФН были опубликованы более 40 статей в профильных медицинских журналах и газетах, таких как: «Ліки», «Ліки України», «Рациональная фармакотерапия», «Вісник фармакології та фармації», «Астма та алергія», «Клінічна фармація», «Український ревматологічний журнал», «Провізор», «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія», «Еженедельник АПТЕКА», «Новости медицины и фармации», «Ваше здоровье» и др. Данные о безопасном применении ЛС были представлены в материалах и тезисах научных конгрессов, съездов и конференций, проведенных в Украине и странах СНГ (России, Казахстане) в 2007 г.
Следует отметить, что в 2007 г. впервые в истории нашего государства МЗ Украины, АМН Украины, ГФЦ МЗ Украины, общественной организацией «Международный фонд клинических исследований» была организована и проведена научно-практическая конференция «Безопасность лекарств: от разработки до медицинского применения» (г. Киев, 31 мая – 1 июня).
В ходе работы конференции были обсуждены различные организационные и методические проблемы, связанные с безопасностью ЛС, их клиническими испытаниями, состоянием и перспективами развития системы ФН. Обозначена роль регуляторных органов, производителей ЛС и врачей в проведении контроля за безопасностью лекарств; рассмотрены вопросы своевременности принятия соответствующих регуляторных решений, обучения врачей и провизоров, а также подготовки специалистов в сфере ФН; затронуты этико-правовые аспекты осуществления ФН. Также был представлен глубокий научный анализ особенностей развития и течения ПР ЛС, рассматривались методы их изучения, профилактики, лечения и фармакоэкономической оценки.
Данная конференция привлекла внимание экспертов ВОЗ, сотрудников регуляторных органов стран СНГ (Беларуси, Казахстана, Кыргызстана, Молдовы, России, Узбекистана) и Украины, представителей практического здравоохранения, провизоров, руководителей органов управления здравоохранения, ведущих ученых научно-исследовательских институтов, преподавателей медицинских и фармацевтических вузов, производителей ЛС. Предполагается, что этот форум станет традиционным и будет проводиться регулярно один раз в 2 года. Выражаем надежду, что он будет иметь более активную поддержку со стороны МЗ и АМН Украины.
К этой конференции было приурочено издание первого отечественного руководства по ФН – «Безопасность лекарств. Руководство по фармаконадзору» (под ред. А.П. Викторова, В.И. Мальцева, Ю.Б. Белоусова), которое поможет производителям ЛС, практикующим врачам всех специальностей, провизорам, фармацевтам, а также научным работникам, преподавателям и студентам медицинских и фармацевтических вузов более профессионально подойти к вопросам контроля за безопасностью ЛС.
В 2007 г. сотрудниками ОФН подготовлены и изданы методические рекомендации «Принципи складання та порядок подання виробником інформації про побічні реакції лікарського засобу», утвержденные ГФЦ МЗ Украины.
Кроме того, в таких масс-медийных изданиях, как «День», «Комсомольская правда», «Факты», «Сегодня», «24», в течение 2007 г. были опубликованы интервью, связанные с проблемами безопасного применения ЛС. На различных каналах украинского телевидения работники ОФН приняли участие в целом ряде передач, посвященных вопросам безопасности ЛС.
На протяжении 2007 г. сотрудники ОФН выступили с 34 докладами на различных конгрессах, съездах, конференциях, семинарах, коллегиях главных управлений здравоохранения и тренингах перед врачами разных специальностей, фармацевтами, провизорами, работниками фармацевтических компаний.
Проведенный 13-14 декабря 2007 г. семинар ГФЦ МЗ Украины «Сучасний стан та перспективи процедури реєстрації та перереєстрації лікарських засобів в Україні» был посвящен вопросам осуществления ФН в Украине производителями ЛС и их представителями.
В выступлениях и публикациях сотрудниками ОФН также постоянно освещаются результаты анализа сообщений о случаях ПР при медицинском применении ЛС в Украине, вопросы классификации и механизмов развития ПР, влияния полиморбидности и полипрагмазии на их возникновение, проблемы медикаментозной аллергии, проявлений ПР со стороны различных органов и систем, а также частные вопросы контроля за безопасностью как фармакологических групп ЛС (антипиретиков-анальгетиков, нитрофуранов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов, антигистаминных, антибактериальных ЛС), так и отдельных препаратов (эналаприла, мелоксикама, нимесулида, диклофенака, тиамина, рофекоксиба, ацетилсалициловой, α-липоевой, никотиновой и аскорбиновой кислот).
Кроме того, на официальном веб-сайте ГФЦ МЗ Украины представлена информация о деятельности центра в осуществлении контроля за безопасностью применения ЛС в Украине и принятых регуляторных решениях. Любой медицинский и фармацевтический работник, производитель ЛС и их представители в случае необходимости могут воспользоваться этой информацией.
С учетом вышеизложенного утверждение о том, что отсутствует «обратная связь» между врачом, информирующем о ПР ЛС, и регуляторным органом, как и утверждение о том, что никто не осведомлен относительно безопасности ЛС при их медицинском применении в Украине, потому что об этом нигде не сообщается, не имеют объективного основания.
В заключение отметим, что только активная позиция врача и производителя ЛС в информировании ГФЦ МЗ Украины о ПР ЛС при их медицинском применении будет способствовать оперативному анализу полученных данных, своевременному принятию соответствующих регуляторных решений с последующим уведомлением об этом врача, провизора, производителя ЛС на страницах медицинских специализированных изданий.