Медикаментозная терапия ожирения

Ожирение представляет собой медицинскую проблему, связанную со снижением качества и продолжительности жизни. Его осложнения вовлекают многие системы организма, а экономический ущерб от последствий избытка веса превышает таковой при онкопатологии. 
Помимо диеты и физических упражнений для уменьшения массы тела на протяжении тысячелетий использовалось большое количество разнообразных средств и методик, таких как фитопрепараты, гомеопатия, гипноз, психотерапия, рефлексотерапия и др. Обилие подходов свидетельствует прежде всего о том, что ни один метод в отдельности не может являться предпочтительным или достаточно эффективным для лечения большинства пациентов. Поэтому для каждого больного приходится индивидуально подбирать тот или иной метод терапии. Одна из причин отказа многих врачей от лечения ожирения заключается в том, что в их арсенале отсутствуют достаточно эффективные и безопасные средства для уменьшения массы тела.
Современная официальная медицина отдает предпочтение лекарственным препаратам, клиническая эффективность которых неоднократно доказана результатами многих многоцентровых плацебо-контролируемых и рандомизированных исследований, основанных на принципах доказательной медицины. Поэтому на сегодняшний день в фармакопеи стран Европы и Северной Америки вошло лишь несколько препаратов с доказанной эффективностью в лечении ожирения.
Медикаментозная терапия ожирения показана при индексе массы тела (ИМТ) 27 кг/м² и более. Лекарственные препараты рекомендуют назначать пациентам с ожирением только в составе комплексной программы лечения, которая должна включать диетотерапию, физические нагрузки, коррекцию поведения и режима питания, что позволяет повысить эффективность снижения массы тела. Она осуществляется под наблюдением опытных врачей (эндокринолога, диетолога, терапевта, семейного доктора). Медикаментозная терапия избыточной массы тела и ожирения должна основываться на следующих принципах:
1) применение препаратов, одобренных Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США для длительного использования;
2) прием препаратов возможен лишь в качестве составляющей комплексной программы, включающей диету и повышение физической активности;
3) медикаментозная терапия показана лицам с ИМТ ≥ 30 без сопутствующих факторов риска ожирения;
4) медикаментозная терапия показана пациентам с ИМТ ≥ 27 и сопутствующими факторами риска ожирения (артериальной гипертензией, дислипидемией, сахарным диабетом (СД) типа 2, асфиксией покоя).
Американская диабетическая ассоциация (АDА) и Ассоциация по борьбе с ожирением (ААСЕ) не рекомендуют использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения в косметологических целях и в тех случаях, когда снижение массы тела возможно без их применения. Медикаментозное лечение противопоказано беременным и кормящим, пациентам с декомпенсацией сердечно-сосудистой патологии, неконтролируемой артериальной гипертензией, психическими нарушениями и некоторыми другими состояниями. Кроме того, у части больных снижение массы тела может быть временно противопоказано. В связи с этим были разработаны критерии исключения пациентов из программ снижения массы тела (табл. 1) [7-11].
В настоящее время лишь два препарата одобрены FDA для длительного использования – сибутрамин и орлистат. При этом только орлистат рекомендован для более длительного применения, а его безопасность оценена в исследовании XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects). Он разрешен для употребления на протяжении более 4 лет, тогда как прием сибутрамина ограничен 1 годом [1]. 
Медикаментозные средства, применяемые для снижения массы тела, подразделяют на две основные группы: 
1) препараты для подавления аппетита; 2) препараты, уменьшающие всасывание питательных веществ из кишечника (диетические корректоры). Также выделяют ряд других препаратов, включающих микроэлементы, витамины, аминокислоты, пептиды, гормоны и др. В частности, АDА и ААСЕ рекомендуют применять лекарства, прошедшие полные клинические испытания и одобренные FDA [12].
Не все медикаменты обладают одинаковой безопасностью. Препараты центрального действия (норадренергические средства), такие как, например, фентермин, одобрены FDA, однако рекомендованы лишь для кратковременного лечения в качестве дополнения к основной терапии ожирения. При приеме препаратов на основе бензфетамина или фендиметразина существует высокий риск злоупотребления ими.
Все это послужило поводом к разработке перечня безопасных лекарственных средств, одобренных не только FDA, но и Агентством по контролю за лекарственными препаратами США (DEA). В соответствии с рекомендациями всем им присвоен класс безопасности от I до IV, из которых IV указывает на наибольшую безопасность для пациентов (табл. 2).
В зависимости от клинико-фармакологических свойств мы предлагаем разделить препараты для снижения массы тела на несколько групп (табл. 3). Все они позволяют изменить пищевое поведение. Эффективными средствами для уменьшения массы тела считаются те, с помощью которых можно добиться снижения исходного веса не менее чем на 5% в год.
Препараты центрального действия, которые повышают уровень серотонина, ранее широко использовались для снижения массы тела. Однако они имеют серьезные побочные эффекты. Например, фенфлурамин был отозван с фармацевтического рынка США, поскольку приводил к поражению клапанного аппарата сердца. Препараты ингибиторов обратного захвата серотонина, аналогичных флуоксетину, не показали отдаленной эффективности. Поэтому FDA не зарегистрировано ни одного из представленных выше норадренергических средств для длительного лечения ожирения. Такие препараты обладают амфетаминоподобным действием, одобрены к применению в ряде стран, но их назначаемость остается ограниченной.
При первичном назначении препаратов для уменьшения массы тела рекомендуется прибегать к месячному пробному курсу лечения. Этот период позволяет оценить чувствительность пациента к применяемой терапевтической схеме. Если пациент не похудел в течение данного периода, дальнейшее лечение этим препаратом, по-видимому, будет неэффективно даже при использовании максимальных доз.
За первый месяц комплексного лечения с использованием данных препаратов уменьшение массы тела обычно составляет около 2 кг. В некоторых исследованиях снижение массы тела за аналогичный период оценивают как 1% от исходной. В плацебо-контролируемых исследованиях ответная реакция на прием минимальных доз препаратов наблюдается у 89% пациентов против 61% больных, получавших только плацебо. Достаточная эффективность применения плацебо свидетельствует о важности изменения образа жизни для максимализации фармакологического эффекта.
В качестве монотерапии любой препарат может снизить массу тела не более чем на 8-10,6% в год от исходных значений [2-6]. Однако для максимального снижения риска ожирения и СД потеря веса должна составлять не менее 12%. Это является той целью, которая не может быть достигнута только за счет медикаментозной монотерапии. 
Наблюдения за пациентами с ожирением, которые получали медикаментозное лечение, показали, что у трети этих больных применение препаратов было неэффективным. Тенденция к уменьшению массы тела сохраняется у большей части пациентов на протяжении первых 6-8 мес терапии. Через определенное время после начала лечения наблюдается «эффект плато» без видимой на то причины. Спустя какое-то время после прекращения лечения у пациентов отмечается тенденция к восстановлению массы тела. При проведении повторного курса терапии происходит дополнительное снижение массы тела. 
В настоящее время наиболее рекомендуемыми препаратами для лечения ожирения являются орлистат (Ксеникал) и сибутрамин (Меридия).
В частности, сибутрамин продемонстрировал отдаленную эффективность в снижении массы тела и показателей жирового обмена в крови, однако у части пациентов происходило статистически значимое повышение артериального давления (АД) (на 1-3 мм рт. ст.), учащение пульса (в среднем на 4-5 уд/мин). Частые побочные эффекты в виде ксеростомии, запоров, головной боли и бессонницы, а также недостаточная эффективность ограничили его широкое применение.
Единственный препарат для уменьшения всасывания жиров, получивший одобрение FDA, – орлистат. Он наиболее изучен и безопасен для коррекции массы тела, не оказывает отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему, является ингибитором липазы и блокирует всасывание части жиров пищи [13].
Сравнительная характеристика эффективности и безопасности орлистата и сибутрамина приведена в таблице 4.
Как указывалось выше, применение препаратов является составной частью комплексной терапии ожирения, включающей изменение образа жизни, диетотерапию, физические упражнения и коррекцию поведения. В настоящее время на фармакологическом рынке имеется большое количество медикаментозных средств, рекомендуемых для лечения избыточной массы тела или ожирения. Все они различаются по механизму действия, эффективности и безопасности.
Орлистат
Начиная с июля 1998 г., когда данный препарат был одобрен для применения в странах Европы, его получили более 20 млн пациентов. Сегодня он применяется в 140 государствах. В США орлистат одобрен FDA для лечения ожирения 26 апреля 1999 г.
Орлистат – синтезированное вещество (тетрагидролипстатин), подобное продукту жизнедеятельности бактерий Streptomyces toxytricini. Его относительная молекулярная масса равна 495,74. Препарат обладает высокой липофильностью, а его растворимость в воде очень низка.
Орлистат не оказывает системного действия, практически не всасывается из кишечника; смешивается с каплями жира в желудке. Благодаря структурному сходству с триглицеридами препарат взаимодействует с активным участком кишечного фермента липазы, ковалентно связывается с его сериновым остатком. Вследствие этого около 30% триглицеридов пищи не перевариваются и не всасываются, что позволяет создавать дополнительный дефицит энергии, равный 150-180 ккал/день, способствующий снижению массы тела [1]. Нерасщепленные триглицериды не могут всосаться через кишечную стенку и выводятся с калом. Орлистат не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов [2]. Перорально принятая доза препарата почти полностью (около 97%) выводится с калом, причем 83% элиминируется в виде неизмененного лекарственного средства. 
Более 3/4 пациентов, принимавших орлистат и соблюдавших диету, через 1 год достигают клинически значимого уменьшения массы тела (более 5% от исходной). При соблюдении диеты на фоне приема орлистата через 1-2 года лечения и более масса тела снизилась на 10% у вдвое большего числа больных по сравнению с лицами, соблюдавшими диету и принимавшими плацебо. 
Предпочтительнее назначать орлистат всем пациентам с ожирением, имеющих пристрастие к жирной пище. При анализе характера питания таких больных следует принимать во внимание не только животный, но и растительный жир.
Применение орлистата вызывает ряд дополнительных положительных эффектов в виде снижения в крови уровней общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), свободных жирных кислот, моноглицеридов. Отношение ЛПНП к липопротеинам высокой плотности (ЛПВП) – хорошо известный прогностический фактор сердечно-сосудистого риска – через 1 и 2 года лечения орлистатом достоверно улучшилось (р < 0,001 в обоих случаях по сравнению с группой плацебо) в сторону преобладания ЛПВП. Прием препарата сопровождается снижением как систолического (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД) до нормальных значений. У больных группы высокого риска (исходное ДАД – 90 мм рт. ст.) при лечении орлистатом давление снизилось на 7,9 мм рт. ст. к концу 1 го года, тогда как в группе плацебо – на 5,5 мм рт. ст. (р = 0,06). Аналогичные результаты получены в отношении САД у пациентов группы высокого риска (исходное САД – 140 мм рт. ст.). При этом у больных группы плацебо оно снизилось на 5,1 мм рт. ст., а у получавших орлистат – более чем на 10,9 мм рт. ст. (р < 0,05). Таким образом, данные результаты свидетельствуют, что использование орлистата в сочетании с диетотерапией позволяет интенсивнее снижать АД у больных ожирением, чем монотерапия диетой.
В 4-летнем шведском исследовании XENDOS [1], которое проводилось среди 3277 взрослых пациентов с ожирением, изучали метаболический синдром и эффективность применения орлистата. Было выяснено, что около 40% таких больных имели все признаки метаболического синдрома, однако эффективность снижения веса при помощи орлистата приводила к равноценному улучшению показателей массы тела, АД, уровня глюкозы натощак, липидов крови подобно остальным 60% пациентов с ожирением без метаболического синдрома. 
В ряде исследований продемонстрировано, что применение орлистата может предотвратить развитие или замедлить прогрессирование СД типа 2 [2]. Среди больных с исходно нормальными результатами перорального глюкозотолерантного теста и получавших орлистат на протяжении 2 лет СД не развился. Однако за этот же период в группе плацебо СД манифестировал у 1,5% пациентов (р < 0,01). Количество больных, у которых в ходе наблюдения развилось нарушение толерантности к глюкозе, в группе плацебо было вдвое большим (12,4%), чем в группе орлистата (6,2%, р < 0,01). Среди пациентов, исходно имевших нарушение толерантности к глюкозе, за 2 года наблюдения СД развивался в группе плацебо в 4 раза чаще, чем в группе получавших орлистат (7,5 и 1,7%, р < 0,05). Поэтому данный препарат рекомендуют применять лицам с высоким риском развития СД типа 2.
У больных СД типа 2 через 1 год приема орлистата средний уровень гликозилированного гемоглобина (НbА1С) снижался на 0,53%, что было более выражено, чем в группе плацебо (0,05%). Аналогичная положительная динамика выявлена в общей популяции подобных больных (среднее квадратичное отклонение от группы плацебо – (0,45), р = 0,0002) [14]. Также отмечено снижение концентрации инсулина в крови натощак более чем на 30% (17,8 пмоль/л, в то время как в группе плацебо – лишь на 9,4 пмоль/л).
Безопасность и эффективность орлистата оценены у 375 подростков 12-16 лет (средний возраст – 13,5 года), получавших 120 мг препарата 3 раза в день. Было отмечено более частое (у 27% пациентов) снижение массы тела за счет висцерального жира (более 5% массы) в группе принимающих орлистат, чем в группе получавших только диету и плацебо (у 16% пациентов), у которых снижение веса достигалось за счет деминерализации костей. Это позволило FDA 15 декабря 2003 г. одобрить в США применение орлистата у подростков в возрастной группе 12-16 лет. На сегодняшний день это единственный медикаментозный препарат для коррекции массы тела, одобренный для применения у подростков.
Орлистат принимается при каждом приеме пищи. Для проявления его эффекта требуется наличие липаз в желудочно-кишечном тракте. Поскольку секреция липаз стимулируется присутствием пищи в желудочно-кишечном тракте, орлистат следует принимать во время еды. Эффективность препарата оптимальна при его употреблении во время или в пределах 1 ч после приема пищи, содержащей менее 30% жиров. В ряде исследований установлено, что содержание жира в пище напрямую связано с частотой и выраженностью нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме каждой дозы орлистата. При увеличении содержания липидов в пище общее количество жира, выводимое с каловыми массами, возрастает. 
Побочные эффекты применения орлистата включают размягчение стула, выделения из ануса, частый жидкий стул, стеаторею, уменьшение всасывания жирорастворимых витаминов. Орлистат не взаимодействует с алкоголем и увеличивает биодоступность правастатина на 30%. При его назначении в комбинации с правастатином усиливается гиполипидемический эффект последнего [2]. Во время приема орлистата рекомендуется употреблять поливитаминные препараты.
Рекомендованный режим дозирования орлистата – по 120 мг 3 раза в сутки (360 мг/сут). Более высокие дозы существенно не увеличивают положительный эффект, а более низкие не сопровождаются заметным улучшением переносимости.

Комбинированная терапия ожирения
Результаты ряда исследований показали значительное повышение эффективности лечения ожирения при одновременном применении нескольких препаратов. Например, комбинация флуоксетина и дексфенфлурамина способствовала большему снижению массы тела (на 13,4 кг) по сравнению с монотерапией флуоксетином (на 6,2 кг) [3], а комбинация фентермина с флуоксетином – на 13% против 10% при монотерапии.
При комбинации орлистата с флуоксетином значительно возрастает эффективность терапии избыточной массы тела, а у пациентов с метаболическим синдромом и/или ожирением – при сочетании орлистата с метформином. Имеются работы, свидетельствующие об эффективном сочетанном применении орлистата и акарбозы, однако это может повышать вероятность возникновения желудочно-кишечных расстройств, свойственную обоим препаратам.

Сибутрамин
Сибутрамин – препарат центрального действия для лечения ожирения с комбинированной адренергической/серотонинергической активностью, одобренный FDA 24 ноября 1997 г. Сибутрамин подавляет аппетит, стимулируя высвобождение или угнетая обратный захват моноаминов (норэпинефрин, серотонин, допамин) нервными окончаниями в центре насыщения гипоталамуса. Препарат действует прежде всего через активные метаболиты аминов. Уменьшение массы тела при его применении происходит за счет усиления чувства насыщения и термогенеза [4, 5]. Клиническая эффективность препарата оценена приблизительно у 5000 пациентов во всем мире. 
Однако при применении сибутрамина выявлены нежелательные эффекты: сухость во рту, анорексия, запор и головная боль. В первые дни часто наблюдаются бессонница и раздражительность. Также отмечено незначительное повышение АД (на 1-3 мм рт. ст.) и учащение пульса (на 4-5 уд/мин) по сравнению с плацебо. 
В Англии, Канаде, Франции и Бельгии изучали комбинированное лечение сибутрамином и метформином у 195 больных СД типа 2 с ожирением (ИМТ > 27). Средняя доза сибутрамина – 10-15 мг/день. Средняя потеря в весе составляла 5,5 кг с дозой 15 мг и 8,0 кг – с дозой 20 мг сибутрамина и лишь 0,2 кг – с плацебо. Потеря массы тела более 10% от исходной достигнута у 14% (доза 20 мг) и 27% больных (доза 20 мг) и не наблюдалась у получавших плацебо. Среднее снижение уровня гликемии натощак при такой комбинации препаратов составило 1,8 ммоль/л и 1,2% Hb_A1c. 
Сибутрамин не должен использоваться у больных с неконтролируемой или плохо контролируемой артериальной гипертензией, поскольку увеличивает симпатическую активность, ведущую к повышению АД. Возрастание последнего по сравнению с группой плацебо составило 5% от ДАД, что наблюдалось у 43% пациентов против 25% в группе плацебо. Прирост частоты пульса составил более 10 уд/мин (у 42% пациентов, принимающих сибутрамин, против 25% в группе плацебо). Среднее повышение САД и ДАД составило 1-3 мм рт. ст., а частоты пульса – 4-5 уд/мин при приеме сибутрамина в дозах 5-20 мг ежедневно. У лиц с контролируемой гипертензией повышение АД было сопоставимо с таковым в группе плацебо (17,6 против 14,5%). Однако повышение АД явилось поводом для прекращения приема сибутрамина у 5,3% испытуемых и у 1,4% получавших плацебо. Сибутрамин улучшал клинические и метаболические параметры у женщин с ожирением, имеющих синдром поликистозных яичников. 
В одних исследованиях сибутрамин по сравнению с плацебо снижал массу тела незначительно, в других был более эффективен, однако после отмены препарата масса тела восстанавливалась. Результаты отдельных исследований показали, что сибутрамин снижает массу тела более выраженно, чем метформин или орлистат (р < 0,0001). В то же время в исследованиях продолжительностью 16 нед отличий между монотерапией сибутрамином и его комбинацией с орлистатом не обнаружено [6-8]. 
В марте 2002 г. сибутрамин был временно отозван с фармацевтического рынка Италии после 50 сообщений о побочных реакциях в виде тахикардии, артериальной гипертензии, аритмии и 2 летальных исходов вследствие остановки сердца [9, 10]. Центральноевропейский комитет по лекарственным препаратам, а также соответствующие органы США, Канады и Англии не установили, что польза от применения препарата превышает риск. В настоящее время отсутствуют работы, свидетельствующие о безопасности применения препарата на протяжении более 1 года [11, 12]. 
Характерными побочными эффектами, наблюдаемыми при приеме сибутрамина, были головная боль, сухость во рту, анорексия, запоры, бессонница, риниты и фарингиты (у 10-30% пациентов против 8-19% в группе плацебо). 
Сибутрамин применяется перорально. После введения 77% препарата быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и осуществляет действие через превращение в активные метаболиты M1 и M2. Пиковые концентрации сибутрамина в плазме крови достигаются через 1-2 ч ^(М1) и 3-4 ч ^(М2). Согласно результатам исследования по распределению меченого радиоактивными изотопами препарата у животных, сибутрамин быстро и экстенсивно распределяется в тканях с наибольшими концентрациями в печени и почках. Сибутрамин метаболизируется главным образом в печени с участием цитохрома P450 3A4 (CYP3A4) до неактивных метаболитов M5 и M6. Препарат экскретируется почками (77-85%) и печенью.

Римонабант
Римонабант – новый таблетированный препарат для снижения массы тела и борьбы с курением, выведенный на фармацевтические рынки стран Европы и США в 2006 г. 
Римонабант блокирует активность каннабиноидных рецепторов 1 типа в «центре голода» гипоталамуса – одном из звеньев так называемой эндоканнабиноидной системы. Каннабиноидные рецепторы расположены в «центрах удовольствия», отвечающих за пищевое поведение, табакокурение, употребление алкоголя и наркотиков. Результаты исследований показали, что у больных ожирением или алкоголизмом наблюдается гиперактивность эндоканнабиноидной системы.
Применение римонабанта в дозе 20 мг на протяжении 1 года у лиц с ожирением позволяло снизить массу тела на 8,6 кг, в дозе 5 мг – на 4,8 кг, а при приеме плацебо – на 3,6 кг. Уменьшение массы тела на 5% наблюдалось у 70% пациентов, получающих 20 мг препарата, а в дозе 5 мг – только у 44,2%. Лечение больных с метаболическим синдромом приводило к уменьшению числа таких пациентов с 42,2 до 19,6%, что дополнительно сопровождалось нормализацией показателей липидного обмена. По другим данным, снижение веса на 10% наблюдалось у 33% пациентов на протяжении 2 лет. 
Однако прием данного препарата сопровождается рядом нежелательных эффектов, таких как депрессия или желудочно-кишечные расстройства. Известно, что 13% пациентов были вынуждены прекратить лечение римонабантом по той или иной причине. Исследования на мышах, проведенные в 2004 г. в Вандербилтском университете (г. Нешвилл, штат Теннесси, США), продемонстрировали, что применение препарата может нарушать транспорт зародыша по маточным трубам и приводить к развитию внематочной беременности.

Фентермин
Фентермин – препарат центрального действия для лечения ожирения, обладающий симпатомиметическим и психотропным (психостимулирующим) эффектами. Структурно и химически связан с амфетаминами. Запрещен для лечения ожирения в странах Европы, разрешен в США с 1959 г., а его соль – фентермина гидрохлорид – с 1973 г. Может применяться для кратковременной пероральной терапии не более 8-12 нед. Обладает низкой эффективностью в лечении ожирения. 
Подобно амфетаминам, он увеличивает секрецию норадреналина и допамина в нервных окончаниях и ингибирует их захват. Клинически его действие проявляется активацией центральной нервной системы (ЦНС), в частности «центров насыщения», и в повышении АД. Через несколько недель применения фентермина развивается резистентность к нему, при этом запрещается увеличивать дозу препарата, а его прием следует прекратить.
После перорального приема фентермина большая его часть всасывается в тонком кишечнике. Продолжительность действия препарата составляет около 4 ч (доза 8 мг) и 12-14 ч (доза 30 мг или 37,5 мг).

Мазиндол
Мазиндол является уникальным препаратом центрального действия для лечения ожирения, поскольку его структура не синтезирована из молекулы фенилэтиламина, что отличает его от других адренергических средств. Этот препарат наиболее дорогостоящий из всех медикаментов для лечения ожирения. Вследствие своей высокой стоимости был запрещен к применению в США. Препарат блокирует обратное всасывание норадреналина и секрецию допамина.
Единичные работы частично свидетельствуют о неадекватности соотношения его эффективности и стоимости. Имеются ограниченные литературные данные об эффективности и отрицательном действии мазиндола при длительном использовании (до 1 года) на сердечно-сосудистую систему. Так, его употребление в сочетании с низкокалорийной диетой позволяло снизить исходную массу тела на 12-14 кг/год, прием плацебо – на 10 кг/год. Побочные эффекты препарата подобны наблюдаемым при применении амфетаминов.

Флуоксетин
Флуоксетин одновременно относится к антидепрессантам и анорексигенным средствам. Является селективным ингибитором обратного захвата серотонина.
Назначение флуоксетина при ожирении с нарушенным пищевым поведением патогенетически оправдано, так как он нормализует нарушенный у этих больных серотониновый обмен в ЦНС. Флуоксетин используется в дозе 20 мг в день в течение 3 мес. Он показан пациентам с ожирением, у которых наблюдаются сниженная насыщаемость, эмоциональное пищевое поведение, тревожно-депрессивные расстройства, хронические болевые синдромы, панические атаки. Препарат хорошо переносится больными, способствует выработке правильного пищевого поведения, облегчает соблюдение диеты, повышает физическую активность и насыщаемость, нивелирует проявления различных типов эмоционального пищевого поведения, способствует снижению массы тела и уменьшению психовегетативных и алгических проявлений. Существенно, что после трехмесячного приема флуоксетина нормализуется реактивность гормона роста. В то же время препарат усиливает процессы липолиза.
При назначении флуоксетина следует учитывать возможность развития нежелательных реакций в виде брадикардии, гранулоцитопении, гипонатриемии, гепатотоксичности, синдрома избытка серотонина, экстрапирамидных эффектов. 

Акарбоза
Акарбоза является ингибитором α-глюкозидазы – фермента, нарушающего расщепление диглицеридов на отдельные моносахариды, которые всасываются через кишечную стенку в кровоток. Применение акарбозы позволяет блокировать расщепление полисахаридов, что предотвращает транспорт углеводов из кишечника в сосудистое русло. Таким образом, акарбоза обладает двумя положительными свойствами: блокирует постпрандиальную гликемию и уменьшает поступление калорийной пищи в организм. Эти свойства используют и в лечении ожирения, особенно при его сочетании с СД типа 2. Применение препаратов акарбозы способствует снижению риска развития СД у пациентов с ожирением и/или нарушением толерантности к углеводам на 32%, что показано в исследовании STOP-NIDDM (Study TO Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus). 

Гормоны щитовидной железы
Назначение гормонов щитовидной железы для лечения ожирения в настоящее время не рекомендуется в связи с их низкой эффективностью при данной патологии. Их использование имеет, с одной стороны, дозозависимый эффект, а с другой – зависит от исходной массы тела, поскольку они распределяются в периферических тканях, масса которых значительно выше у таких пациентов. Прием данных препаратов в этих случаях неизбежно приводит к развитию медикаментозного гипертиреоза.
Гормоны щитовидной железы обладают свойством активации основного обмена веществ, способствуя более энергичному расходу калорий организмом (расход энергии в состоянии покоя – до 15-20%). Ряд исследователей применяли тиреоидные гормоны как дополнение к гипокалорийной диете с целью коррекции массы тела, однако не смогли продемонстрировать значимую клиническую эффективность такого сочетания. Кроме того, следует учитывать,что проведение заместительной терапии тиреоидными гормонами противопоказано при гипокалорийной диете.

Лептин
Прием рекомбинантного лептина активизирует симпатическую нервную систему у мышей ob/ob и позволяет достичь более интенсивного уменьшения массы тела при условии соблюдения низкокалорийной диеты. Однако клинические испытания по применению лептина у людей (0,1 мг/кг/сут, концентрация в плазме 200-250 нг/мл) показали низкую эффективность снижения веса. Только введение на протяжении 6 мес крайне высоких подкожных доз лептина (0,3 мг/кг/сут, концентрация в плазме 500-600 нг/мл) позволило достичь уменьшения массы тела на 7,3 кг, а применение плацебо – на 1,4 кг. Наибольшая эффективность отмечена у пациентов с лептиновой недостаточностью и со СПИДом.

Андрогены
Назначение препаратов андрогенов у взрослых мужчин с гипогонадизмом, детей препубертатного возраста и женщин приводит к задержке азота в тканях, увеличению мышечной массы. Имеются противоречивые данные об их влиянии на жировой обмен, однако считается, что их применение может привести к развитию абдоминального ожирения.

Соматотропин
Применение препаратов рекомбинантного гормона роста в фармакологических дозах у взрослых увеличивает интенсивность жирового обмена, стимулирует расщепление и окисление жиров, снижает массу жировой ткани туловища при введении в течение 6-12 мес. Однако высокая стоимость данного лекарственного средства ограничивает его использование. Кроме того, введение соматотропина может усиливать инсулинорезистентность и вызывать гипертриглицеридемию, повышая тем самым вероятность развития СД. 

Препараты хрома
Для коррекции избыточной массы тела на протяжении многих десятилетий применяются различные соли хрома, в частности хрома пиколинат. По популярности среди неорганических препаратов в США он занимает 2-е место после солей кальция. Препаратам хрома приписывают слабовыраженные свойства активации «сгорания» жиров, увеличения мышечной массы, антигипергликемические и гиполипидемические эффекты. Однако существует ряд исследований, в которых показано отсутствие положительного влияния препаратов хрома при лечении ожирения.

Эфедринсодержащие травы
В некоторых странах для лечения ожирения и в качестве тонизирующего средства используют китайское растение фен-фен. Оно является источником неочищенных алкалоидов эфедрина, повышающих общий тонус и метаболизм. Известно большое количество отрицательных эффектов и медицинских осложнений в результате применения этой и подобных трав.

Инкретины
В настоящее время проводятся научные исследования по применению инкретинов, т.е. гормонов желудочно-кишечного тракта, для снижения массы тела. Прежде всего изучается эффективность препаратов ГПП-1 в лечении ожирения у больных СД типа 2. Однако эффективность данных лекарственных средств в уменьшении массы тела оказалась незначительной. Среди негативных эффектов наблюдались увеличение реактивности глюкозы в β-клетках, снижение скорости опорожнения желудка. Эти препараты усиливают чувство насыщения и снижают расход энергии на 27%. 

Олестра
Олестра – продукт этерификации сахарозы с пятью и более жирными кислотами, что придает ей свойства триглицеридов, однако при этом утрачивается способность перевариваться панкреатической липазой. Применяется для лечения ожирения с 1998 г. Препарат используется как пищевой заменитель жиров для приготовления закусок, позволяющий снизить поступление липидов в организм и тем самым уменьшить калорийность питания на 20-30%, а также всасывание холестерина. Это способствует уменьшению массы тела на 1,5 кг за 2 нед или на 5 кг за 3 мес, что превышает эффективность плацебо.

Хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая хирургия)
Хирургическое лечение ожирения показано при наличии значительного избытка массы тела (ИМТ> 35-40 кг/м²) и/или выраженного риска для здоровья. Такое лечение проводится не с косметической целью, а для более быстрого достижения чувства насыщения при приеме небольшого количества пищи, что способствует эффективному снижению массы тела. Оно предполагает использование нескольких подходов, различающихся между собой методикой операции, трудностью выполнения, возможными осложнениями и эффективностью.
Ранее применяемая операция еюноилеального шунтирования сегодня не проводится вследствие частых осложнений в виде электролитных нарушений, нефролитиаза, образования желчных конкрементов, язв желудка, артритов, дисфункции и цирроза печени, встречающихся у 7% пациентов. 
Наиболее применяемые операции для лечения ожирения в настоящее время – вертикальная гастропластика и желудочное шунтирование с анастомозом по Ру. Первая является исключительно рестриктивной процедурой (уменьшающей объем органа), в то время как последняя – комбинацией ограничения объема желудка и создания слабовыраженной мальабсорбции, что влияет на аппетит посредством супрессии секреции гормона грелина желудком. На сегодняшний день в странах Европы, США и Австралии используют лапароскопические модификации этих операций.
Все операции по лечению ожирения разделяют на два основных типа:
1. Операции, приводящие к уменьшению всасывающей поверхности тонкого кишечника (шунтирующие):
• еюноилеальное шунтирование;
• желудочное шунтирование с анастомозом по Ру;
• билиопанкреатическое шунтирование.
2. Операции, уменьшающие объем желудка (рестриктивные):
• вертикально-полосчатая гастропластика;
• бандажирование (перетяжка) желудка.
Применение любой хирургической методики является эффективным методом инвазивного лечения ожирения, позволяющим снижать массу тела более чем на 20-30% от исходных значений в ближайшие 1-2 года. Однако в последующие 5 лет часть массы тела у пациента может восстанавливаться до исходной. Помимо этого, у значительного числа больных (4-16%) развиваются нарушения вследствие отягощения течения раневого процесса, синдрома мальабсорбции, стеноза стомы. Так, в послеоперационном периоде приблизительно у 5-10% больных появляются серьезные осложнения, включающие несостоятельность шва, интраперитонеальный абсцесс, пневмонии, тромбоз глубоких вен, легочную эмболию, раневую инфекцию и др. Все они вносят вклад в 0,25-2% послеоперационную летальность. В отдаленном послеоперационном периоде мальабсорбция сопровождается железодефицитной или В₁₂-дефицитной анемией, гипоцинкемией, гипокальциемией, гипопротеинемией вследствие неадекватного всасывания белков или из-за возникновения диарей, гиповитаминозов [13-17], грыж живота. У 25% пациентов, перенесших такие операции, развивается послеоперационная депрессия.
В настоящее время существует большое число других методик, направленных на уменьшение количества съеденной пищи больными ожирением. К таким методикам относят баллонотерапию, при которой чаще используют силиконовые интрагастральные баллоны. Этот метод не требует хирургического вмешательства, проводится при использовании гастроскопа. Баллон вводится в желудок и затем наполняется физиологическим раствором в объеме 400-700 мл. Эффективность такой методики составляет 4-10 кг потери массы тела за месяц. Однако, помимо наличия широкого ряда противопоказаний и осложнений, после удаления баллона через 6 мес может наблюдаться быстрое увеличение массы тела.
Следует отметить, что операции по удалению подкожного жира (липосакции) не относятся к методам лечения ожирения. Они являются косметическими методиками коррекции фигуры и позволяют удалить до 2 кг жировой ткани в разных частях тела за один прием. Их главная цель – коррекция формы отдельных частей тела.

Список литературы находится в редакции