Атеросклероз: современные подходы к ведению пациентов

Атеросклероз (АС) известен человечеству на протяжении более чем 500 лет, как патологическое состояние – более 150 лет. Однако наиболее значительные открытия, связанные с исследованием АС, обоснованием его профилактики и лечения произошли за последние 25-30 лет.
До недавнего времени атерогенез (AтГ) рассматривался как медленный дегенеративный сопутствующий старению процесс в сосудистой стенке, сопровождающийся накоплением в ней липидов, клеточных элементов, отложением кальция и фибрина, создающий механическое препятствие кровотоку, способствуя тем самым тромбообразованию и развитию инфарктов (наиболее часто – кардиальных и церебральных).
Результаты современных экспериментальных исследований на молекулярно-клеточном уровне убедительно доказывают: AтГ – комплексный динамический процесс, обусловленный дисбалансом в липидном обмене и дисфункцией эндотелия; он протекает с вовлечением ряда иммунопатологических и воспалительных реакций и приводит к поражению артериальных сосудов крупного и среднего калибра с образованием липидных отложений в стенке сосуда, формированием атеросклеротической бляшки и клиническими проявлениями ишемии соответствующих органов.
Несмотря на значительное количество проведенных экспериментальных и клинических исследований, до настоящего времени не сформирована общепринятая теория AтГ. Наиболее популярными и доказанными на сегодня являются:
1) теория «ответа на повреждение»;
2) воспалительная (в том числе инфекционно-воспалительная) теория.
Данные теории не исключают, а дополняют друг друга, характеризуя AтГ как иммуновоспалительный процесс, развивающийся на фоне дисфункции эндотелия и оксидативного стресса, активации провоспалительных цитокиновых систем (фактора некроза опухоли a, интерлейкинов – IL-1, IL-6), макрофагов, Т-лимфоцитов. Очевидно, одним из этиопатогенетических факторов является воздействие липопротеиновых компонентов антигенов некоторых микроорганизмов (C. pneumoniae, Helicobacter pylori), вирусов (герпесвирусы, цитомегаловирус). Обе теории подтверждают возникновение дисфункции эндотелия в результате воздействия эндо- и экзогенных повреждающих факторов как основного механизма, запускающего стадийное развитие атеросклеротического процесса в дальнейшем (рисунок).
Огромное медико-социальное значение АС определяется его патогенетической ролью в развитии сердечно-сосудистой патологии (в частности, ишемической болезни сердца – ИБС), являющейся основной причиной смертности в большинстве стран (США, страны Европы, Азии). В 2004 г. в европейских странах сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) были непосредственной причиной более чем 4 млн смертей (43% всех случаев смерти среди мужчин и 55% – среди женщин независимо от возраста). Благодаря реализации ряда национальных и общеевропейских программ по профилактике и лечению АС в странах Западной Европы (кроме Испании) с 1970 г. наблюдается постепенное снижение смертности от ССЗ и инсульта в средней и старшей возрастной группах. В то же время в странах Восточной Европы, в том числе и в Украине, наблюдается неуклонный рост заболеваемости и смертности вследствие заболеваний, патогенетически связанных с развитием АС. Так, с 2000 по 2003 гг. распространенность и заболеваемость ИБС в Украине увеличились соответственно на 24 и 6,1%; острого инфаркта миокарда (ИМ) – на 0,6 и 1,2%. Во всех возрастных группах смертность вследствие ССЗ среди населения Украины превышает западноевропейские показатели. Например, смертность от ИБС в трудоспособном возрасте среди украинцев в 10 раз превышает таковую среди населения Франции. Болезни системы кровообращения в нашей стране занимают первое место по распространенности, обусловливают более половины всех летальных исходов и треть случаев инвалидности. Медико-социальное значение заболеваний сердечно-сосудистой системы также заключается в их существенном влиянии на продолжительность жизни, которая в Украине в последние годы в среднем на 10 лет меньше, чем в странах-участницах Евросоюза, причем максимально негативная тенденция наблюдается среди сельского мужского населения.
Для улучшения создавшейся ситуации в Украине требуется немедленное внедрение в практику первичного звена здравоохранения национальных программ по профилактике и лечению АС с целью снижения заболеваемости и смертности от кардио- и цереброваскулярной патологии, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни населения на основе реализации государственных социальных программ.

Факторы риска атеросклероза
1. Атерогенные дислипидемии (ДЛ).
2. Курение.
3. Малоподвижный образ жизни.
4. Сахарный диабет (СД).
5. Артериальная гипертензия (АГ).
Липидные факторы риска АС
Атерогенные ДЛ – это в основном первичные полигенные ДЛ, развитие которых обусловлено взаимодействием факторов риска, связанных с образом жизни (курение, нерациональное питание, малоподвижный образ жизни), и полигенной предрасположенности; реже – это наследственные моногенные ДЛ, обусловливающие ранний семейный АС. Международная классификация гиперлипидемий представлена в таблице 1.
Степень атерогенности ЛП зависит от их размеров и концентрации. Наименьшие по размеру ЛПВП свободно проникают в стенку артерии и также легко покидают ее, не вызывая АС. В то же время ЛПНП и ЛПОНП, также имея небольшие размеры, проникают в субэндотелиальное пространство и, подвергаясь оксидации, задерживаются там, постепенно инициируя атеросклеротический процесс. Поэтому наибольшей атерогенностью обладают ЛПОНП и ЛПНП, что было доказано в эпидемиологических и клинических исследованиях. Повышение их концентрации является основным фактором риска развития ССЗ, в том числе ИБС и ИМ, независимо от возраста и пола, а также исходного состояния здоровья человека. Антиатерогенный эффект оказывают ЛПВП, реализующие обратный транспорт холестерина в печень.
В настоящее время липидными факторами риска АС признаны:
• ОХС > 5,0 ммоль/л;
• ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л;
• ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (у мужчин) и < 1,2 ммоль/л (у женщин);
• ТГ плазмы крови > 1,2 ммоль/л;
• соотношение ОХС/ХС ЛПВП > 5 (индекс атерогенности – фактор риска развития ССЗ).
Оптимизация показателей липидного обмена (снижение ЛПНП и связанное с ним уменьшение ОХС) – основная задача первичной и вторичной профилактики АС (табл. 2).
У больных с ИБС, АС периферических и сонных артерий, аневризмой аорты, СД оптимальные уровни основных показателей липидного обмена должны быть ниже: ОХС – до 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП – до 2,2 ммоль/л.
В клинической практике следует также учитывать достаточно частую встречаемость вторичных ДЛ, причинами которых являются:
• СД типа 2;
• нефротический синдром;
• хроническая почечная недостаточность;
• гиперурикемия;
• ожирение;
• холестаз;
• злоупотребление алкоголем;
• гипотиреоз;
• липодистрофия;
• анорексия;
• применение лекарственных средств: кортикостероидов, эстрогенов, неселективных β-адреноблокаторов, тиазидных диуретиков.
Нелипидные факторы риска АС
Наличие ДЛ необходимо оценивать в комплексе с другими факторами риска АС для определения (стратификации) индивидуального риска развития ССЗ и их фатальных осложнений (табл. 3).
В последние годы активно изучается роль «нетрадиционных» факторов риска – концентрации С-реактивного белка (> 2 г/л), аполипопротеина (апоЛП) А (> 30 г/л), фибриногена, гомоцистеина в плазме крови. Установлено, что возрастание концентрации этих белков является независимым фактором риска возникновения ССЗ, в частности ИБС и ИМ.
Кроме того, как дополнительные факторы риска развития ССЗ можно расценивать выявление у бессимптомных пациентов объективных признаков наличия АС (увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, обнаружение атеросклеротических бляшек и кальцинатов в сосудах при проведении ультразвукового исследования сосудов, рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии).

Оценка сердечно-сосудистого риска
Для выявления целевых групп, проведения эффективной профилактики АС и связанных с ним заболеваний необходимо определять риск развития этих заболеваний (главным образом ССЗ) у всех обратившихся к врачу пациентов с неустановленным диагнозом ССЗ. Для определения риска у этого контингента больных используется специальная система количественной оценки степени риска летального исхода вследствие ССЗ в течение ближайших 10 лет – SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation). Система SCORE базируется на результатах многочисленных международных проспективных исследований, в которых оценивали влияние основных факторов риска на развитие фатальных исходов ССЗ. В данной системе учитываются следующие факторы риска: пол, возраст, курение, систолическое АД и уровень ОХС. Суммарный риск выражается в процентах и определяется по специальным таблицам в зависимости от комбинации вышеуказанных факторов у каждого пациента индивидуально. При очень высоком риске смерти от ССЗ в течение ближайших 10 лет показатель SCORE составляет > 10%, при среднем риске – 5-9%, умеренном – 1-4%, низком – < 1%. Система SCORE принята в Европе в двух редакциях: для стран с высоким социально-экономическим уровнем развития и для стран с низким уровнем. Для Украины применима и рекомендована Украинской ассоциацией кардиологов вторая редакция.
Таким образом, для подсчета суммарного риска у бессимптомных больных без ССЗ требуется лишь одно лабораторное обследование – определение ОХС. Скрининг пациентов для определения концентрации ОХС рекомендуется проводить среди всех мужчин в возрасте старше 35 лет и женщин после 45 лет. Если концентрация ОХС соответствует норме, повторное ее определение необходимо осуществлять не реже чем 1 раз в 5 лет, одновременно выявляя наличие других факторов риска (образ жизни) и консультируя пациента для их модификации. Если при первом анализе ОХС превышает 5 ммоль/л, следует определить другие показатели липидного обмена – ЛПВП, ЛПНП, ТГ, индекс атерогенности – и рассчитать риск согласно системе SCORE, дать рекомендации по коррекции образа жизни и, при необходимости, назначить медикаментозное лечение для улучшения показателей липидного обмена.
Для определения суммарного риска смерти вследствие ССЗ в других группах пациентов используется следующая классификация:
А. Категория очень высокого риска:
1. Больные с острым коронарным синдромом.
2. Больные, перенесшие операции на коронарных артериях, аорте, церебральных и периферических артериях.
3. Пациенты, имеющие риск по системе SCORE более 10%.
Б. Категория высокого риска:
1. Больные с любыми неострыми проявлениями ИБС или ее эквивалентов по степени риска (клинически выраженный АС сонных и/или периферических артерий, аневризма брюшной аорты, СД типа 2, СД типа 1 с микроальбуминурией).
2. Лица без ССЗ, имеющие расчетный риск по SCORE 5-9%.
В. Категория умеренного риска:
1. Больные без ССЗ, имеющие риск по SCORE 1-4%.
2. Пациенты без ССЗ, имеющие семейные факторы риска (ранняя ИБС у ближайших родственников).
Г. Категория низкого риска:
1. Лица без ССЗ, имеющие 1 фактор риска и расчетный риск по SCORE менее 1%.
У пациентов, имеющих СД, АГ, семейные факторы риска, несколько индивидуальных факторов риска, рекомендуется проводить определение всех показателей липидограммы при первом обращении независимо от возраста.

Терапия и профилактика атеросклероза
Определение категории риска для каждого пациента позволяет обозначить дальнейшую тактику его ведения и целевые уровни ОХС и ЛПНП (табл. 4). Чем выше категория риска, к которой относится больной, тем более выраженным будет положительное влияние реализации лечебно-профилактической программы на продолжительность и качество его жизни.
Лицам с низким и умеренным риском рекомендуется индивидуальное консультирование по липидоснижающей диете, физическим нагрузкам, здоровому образу жизни. Если пациент придерживается врачебных рекомендаций, но через 3 мес показатели липидного обмена не достигают рекомендованных целевых уровней, показано назначение медикаментозной липидоснижающей терапии (обязательно на фоне соблюдения всех рекомендаций по здоровому образу жизни!).
Больным высокой и очень высокой категорий риска рекомендуются одновременная коррекция образа жизни и немедленное назначение медикаментозной терапии ДЛ.

Для оценки позитивного влияния медицинских вмешательств и определения риска возможного вреда от их применения ниже приводим международную характеристику классов и уровней доказательности рекомендаций.
Классификация классов рекомендаций:
I класс. Рекомендуемое вмешательство получило достоверное подтверждение его действенности и должно применяться.
ІІ класс. Сведения о пользе (эффективности) данного вмешательства противоречивы.
ІІа класс. Данные об эффективности настоящего вмешательства перевешивают противоположное утверждение.
ІІb класс. Сведения в пользу эффективности данного вмешательства противоречивы.
ІІІ класс. Польза (эффективность) данного вмешательства не подтверждена результатами исследований, его применение может принести вред.
Классификация уровней доказательности рекомендаций:
А. Данные подтверждены результатами нескольких рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).
В. Данные подтверждены результатами одного РКИ или нескольких исследований, не отвечающих требованиям РКИ.
С. Данные рекомендации базируются на мнении экспертов, стандартах оказания медицинской помощи, результатах отдельных исследований.

Коррекция образа жизни (немедикаментозные вмешательства)
1. Диета.
2. Физические нагрузки.
3. Отказ от курения.
4. Нормализация массы тела.
Диетические рекомендации
1. Диетические рекомендации даются всем пациентам с учетом количества ОХС и ЛПНП, а также наличия других факторов риска ССЗ: ожирения, АГ, СД.
2. Рацион питания должен быть максимально разнообразным, в соответствии с культурными/семейными традициями пациента. Рекомендуемая калорийность суточного рациона должна способствовать нормализации или поддержанию нормальной массы тела (индекс массы тела [ИМТ] = 18,5-25,0 кг/м²).
3. Количество потребляемого за сутки жира (животного и растительного) должно покрывать не более 30% общего калоража, при этом доля насыщенных жиров не должна превышать 7% (І, В).
4. Рекомендуется ограничить потребление насыщенных (животных) жиров и трансизомеров жирных кислот (твердых маргаринов) в пищу, заменяя их растительными жирами и мягкими маргаринами. Следует ограничить поступление ХС с продуктами питания до 300 мг у пациентов низкой и умеренной категорий риска ССЗ и до 200 мг – у больных высокой и очень высокой категорий риска (І, В).
5. Ежедневное потребление овощей и фруктов (кроме картофеля) – не менее 400 г.
6. Рекомендуется потребление жирных сортов рыбы (минимум 2 раза в неделю), низкокалорийного мяса, обезжиренных молочных продуктов, хлебных изделий из муки грубого помола, каши из цельного зерна, диетических продуктов, обогащенных ω₃-ненасыщенными жирными кислотами.
7. Рекомендуется ограничение потребления поваренной соли до 6 г/сут (1 чайная ложка) с учетом соли, содержащейся в готовых продуктах; для больных с АГ и сердечной недостаточностью – более строгие ограничения.
Необходимо помнить, что даже строгое соблюдение диетических рекомендаций позволяет снизить уровень ОХС в плазме крови не более чем на 10%.
Нормализация массы тела
Доказано, что избыточная масса тела (ИМТ = 25,5-29,5 кг/м²) и ожирение (ИМТ > 30 кг/м²) (особенно абдоминальное, определяемое измерением объема талии) повышают риск развития ССЗ (табл. 5).
Рекомендуется диета для снижения веса (в том числе после консультации диетолога) совместно с увеличением физической активности для:
• пациентов с ИМТ ≥ 30 кг/м²;
• мужчин с объемом талии ≥ 102 см, женщин – ≥ 88 см.
Следует обсудить возможность снижения массы тела у пациентов с ИМТ 25-30 кг/м², объемом талии для мужчин 94-101 см, для женщин – 80-87 см.
При невозможности достичь идеального веса необходимо приложить максимум усилий для уменьшения массы тела на 10% от исходной или до ИМТ 27 кг/м².
Для большинства пациентов риск от использования лекарственных препаратов для снижения веса превышает возможную пользу. Во всех случаях применения лекарств для похудения (орлистат, сибутрамин) необходимо соблюдение диеты и режима физических нагрузок под наблюдением врача.
Физические нагрузки
Низкая физическая активность повышает риск развития ИБС, потенцирует выраженность липидных нарушений. Практически любое увеличение физической активности, даже незначительное, имеет положительный эффект.
Пациентам без ССЗ показаны физические нагрузки по крайней мере 5 раз в неделю (оптимально – ежедневно) в течение как минимум 40 мин, такой интенсивности, при которой достигается частота сердечных сокращений (ЧСС) 60-75% от максимальной. Максимальная ЧСС (уд/мин) рассчитывается по формуле: 220 – возраст.
Больным ССЗ необходим постоянный режим аэробных динамических физических нагрузок (изометрические нагрузки – поднятие тяжестей, бодибилдинг – не рекомендуются, а некоторым больным противопоказаны) с учетом общего состояния здоровья и результатов нагрузочных тестов (велоэргометрия, тредмил). Оптимальным видом физической нагрузки является ходьба.
Следует рекомендовать пациентам использовать любые возможности к повышению уровня физических нагрузок: ходить по лестнице, реже пользоваться автомобилем, выполнять работу по дому, играть в подвижные игры с детьми.
Прекращение курения
Активное и пассивное курение является доказанным фактором, повышающим заболеваемость и смертность от ССЗ. Следует рекомендовать полный отказ от курения всем категориям больных и членам их семей.
Рекомендуется выполнение следующей программы в отношении курильщиков:
• активно выявлять курильщиков путем опроса пациентов;
• оценивать готовность пациента к избавлению от вредной привычки, предоставлять полную информацию о вреде активного и пассивного курения;
• настоятельно советовать пациентам полный отказ от курения, в том числе с помощью специалистов и никотинзаместительной терапии;
• регулярно наблюдать курильщика, поддерживать его в решении бросить курить, поощрять достижения пациента.
Основными факторами, которые препятствуют прекращению курения, являются:
• низкий социально-экономический уровень пациента;
• низкий образовательный уровень пациента;
• отсутствие семьи;
• стрессовый образ жизни;
• депрессия, озлобленность, тревожность пациента.
Употребление алкоголя
Установлено, что умеренное употребление алкоголя снижает смертность от ИБС, что связано с его способностью повышать концентрацию ЛПВП, улучшать реологические показатели крови и рядом других эффектов. Однако зависимость между потреблением алкоголя и смертностью от ИБС имеет вид J-образной кривой. Это значит, что высокий риск смерти имеют совсем непьющие, риск уменьшается у умеренно пьющих и достигает максимума у тех, кто злоупотребляет алкоголем. Безопасное для здоровья потребление алкоголя – не более 210 мл чистого этанола в неделю (не более 30 мл в сутки) для мужчин и 140 мл (не более 20 мл в сутки) – для женщин. В то же время международные эксперты не рекомендуют давать больным советы умеренно употреблять алкоголь, поскольку его роль в профилактике невелика, а риск развития зависимости довольно значительный. Не рекомендуется употребление алкоголя больным подагрой, АГ, ожирением.
Следует помнить, что эффективное врачебное консультирование по модификации образа жизни является одной из наиболее сложных задач, которую в первую очередь должны решать специалисты первичного звена здравоохранения – врачи общей практики (семейной медицины), участковые терапевты. Для повышения эффективности такого консультирования предложены следующие рекомендации:
1. Выделяйте достаточно времени для консультации.
2. Разговаривайте с пациентом на понятном ему языке.
3. Формируйте устойчивое сотрудничество с больным.
4. Выясните сильные и слабые стороны пациента в его намерении изменить образ жизни.
5. Убедитесь, что больной правильно понимает взаимосвязь между заболеванием и образом жизни.
6. Дайте возможность пациенту высказать собственное мнение по поводу заболевания, поделиться тревогами и взглядами на их преодоление.
7. Информируйте больного, что изменение образа жизни – трудный и длительный процесс, требующий постоянных усилий. Достигайте согласия с пациентом по планируемым изменениям.
8. Привлекайте пациента к определению у него категории риска ССЗ и выявлению возможных препятствий к реализации модификации образа жизни.
9. Привлекайте других специалистов для работы с пациентом с целью улучшения его состояния.
10. Убедитесь, что больной правильно понял ваши рекомендации и совместно составленный план действий.
11. Будьте реалистичны и поддерживайте желание пациента измениться на каждом визите. Мониторируйте достижения пациента и утверждайте его в желании достичь большего.
12. Для больных высокой и очень высокой категорий риска привлекайте к консультированию психологов и других специалистов, максимально инивидуализируйте рекомендации.

Медикаментозная терапия ДЛ
Медикаментозная терапия ДЛ должна быть назначена больным высокой и очень высокой категорий риска одновременно с немедикаментозными мероприятиями при первом обращении (І, А).
Для пациентов с низким и умеренным риском смерти от ССЗ возможно назначение лишь немедикаментозных вмешательств с последующим контролем концентрации липидов один раз в 3-12 мес. Однако при неэффективности немедикаментозной коррекции факторов риска (в течение 3 мес), появлении новых факторов риска следует сразу же рассмотреть необходимость инициации медикаментозной липидоснижающей терапии.
Группы лекарств, влияющих на липидный обмен:
1. Ингибиторы гидроксиметилглутарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазы (статины).
2. Секвестранты желчных кислот [СЖК] (ионообменные смолы).
3. Производные фиброевой кислоты (фибраты).
4. Никотиновая кислота (ниацин).
5. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) ω₃.
Статины
Рекомендуются для лечения ДЛ типов ІІа, ІІb, ІІІ, в том числе у больных с острым коронарным синдромом, АГ, СД.
Эффективность статинов для снижения ОХС, ЛПНП подтверждена в ряде РКИ: 4S (The Scandinavian Simvastatin Survival Study), WOSCOPS (West Of Scotland COronary Prevention Study), AF CAPS/Tex CAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention), LIPID (The Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease), CARE (Cholesterol and Recurrent Events). В исследовании REVERSAL (REVERSal of atherosclerosis with Aggressive lipid Lowering) продемонстрирована возможность стабилизации, а в ASTEROID (A Study To Evaluate the effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden) и ESTАBLISH (Early Statin Treatment in patients with Acute coronary syndrome) – обратного развития атеросклеротических бляшек в коронарных артериях при применении розувастатина и аторвастатина.
На сегодня в Украине зарегистрированы все основные производимые в мире статины: ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин. Первые статины (ловастатин, правастатин, симвастатин) были выделены из культуры грибов Aspergillus terrens, более современные препараты получены синтетическим путем. Симвастатин и ловастатин – липофильные средства; флувастатин обладает промежуточной липофильностью; розувастатин, аторвастатин и правастатин менее липофильны, что определяет их способность проникать через клеточные мембраны, в частности печеночных и мышечных клеток.
Период полувыведения статинов – 2-3 ч (кроме розувастатина и аторвастатина, для которых этот показатель равен 12 ч).
Механизм действия всех статинов обусловлен подавлением основного фермента, участвующего в синтезе ХС – ГМГ-КоА-редуктазы, в результате чего в печеночных клетках возникает дефицит ХС. В ответ на это клетки увеличивают экспрессию на своей поверхности рецепторов, связывающих ЛПНП, таким образом снижая их концентрацию в плазме крови.
Основные эффекты статинов: снижение уровней ХС ЛПНП (на 20-60%), ТГ (на 10-20%), повышение содержания ЛПВП (на 5-15%). Кроме того, статины оказывают противовоспалительное, гипокоагуляционное действие, нормализуют функцию эндотелия. Длительный (несколько лет) прием их эффективных доз снижает риск осложнений ИБС и других ССЗ на 25-40%. Максимальный липидоснижающий эффект статинов развивается через 2-3 нед приема, модификация риска начинается через 9-10 мес лечения.
Статины относятся к группе наиболее безопасных лекарств для длительного применения. Среди побочных эффектов чаще всего встречаются боль в животе, запоры; у 1-3% пациентов может наблюдаться повышение уровней аланинаминотрансферазы (АлТ) и аспартатаминотрансферазы (АсТ) в плазме крови, что редко приводит к отмене препарата. Наиболее серьезными побочными эффектами являются миопатия и рабдомиолиз. Развитие последнего требует срочной госпитализации больного.
Статины назначают 1-2 раза в сутки (при назначении 1 раз в сутки – лучше на ночь). До инициации терапии статинами и на протяжении всего ее курса необходимо контролировать эффективность (липидный спектр) и безопасность (АлТ, АсТ, креатинфосфокиназа [КФК]) их применения. При повышении концентрации АлТ, АсТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы рекомендуется уменьшить дозу препарата; увеличение концентрации КФК в 5 раз выше нормы свидетельствует о миопатии и возможном рабдомиолизе, что требует отмены препарата.
Суточные дозы статинов: ловастатин – 20-80 мг, симвастатин – 20-80 мг, флувастатин – 20-80 мг, аторвастатин – 10-40 мг, розувастатин – 10-40 мг.
Секвестранты желчных кислот
СЖК используются для лечения ДЛ в течение около 30 лет, являются дополнением к лечению у пациентов с ДЛ типа ІІа, принимающих статины, также могут применяться в терапии специальных групп больных, например беременных женщин, детей с семейными ДЛ.
Эти препараты достоверно снижают риск развития осложнений ССЗ.
Механизм действия СЖК – связывание жирных кислот, содержащих ХС, в тонком кишечнике и увеличение его выведения с фекалиями. СЖК не всасываются в кишечнике и не обладают системным действием.
К СЖК относятся: холестирамин, колестипол, колесевелам. Самым часто назначаемым препаратом является холестирамин, обладающий наиболее приемлемыми органолептическими свойствами. Холестирамин применяют в дозе 8-24 г/сут; колестипол – 5-30 г/сут, растворяя порошок в жидкости (чай, кисель); колесевелам – по 3 таблетки в сутки (1 таблетка – 625 мг).
СЖК снижают ОХС и ЛПНП на 15-30% и повышают уровень ЛПВП на 5%. Применение СЖК противопоказано при ІІІ и IV типах ДЛ в связи с тем, что они повышают концентрацию ТГ.
Основные побочные эффекты (регистрируются у 50% больных) – метеоризм, запоры. Многие больные отказываются принимать СЖК из-за их неприятного вкуса.
СЖК могут нарушать всасывание других лекарств, поэтому интервал между их приемом должен составлять 1-4 ч.
Фибраты
Фибраты являются производными фиброевой кислоты, имеют сложный механизм действия при ДЛ, реализующийся через активацию нуклеарных рецепторов и гидролиз атерогенных липопротеинов.
Результатами РКИ доказано снижение смертности от ССЗ на 25% при использовании фибратов для первичной профилактики у пациентов с гипертриглицеридемией.
Рекомендуется применение фибратов при значительном повышении концентрации ТГ и снижении ЛПВП. Терапия фибратами достоверно уменьшает количество ТГ (на 20-50%) и повышает уровень ЛПВП (5-20%).
Наиболее часто применяемые фибраты: клофибрат (суточная доза 1000 мг), фенофибрат (200 мг), гемфиброзил (600-1200 мг). В последние годы использование клофибрата ограничено из-за полученных доказательств его провоцирующей роли в развитии холелитиаза.
Побочные эффекты при лечении фибратами достаточно часты (развиваются у 5-10% пациентов). Это в основном гастроинтестинальные осложнения: боль и вздутие живота, диарея. При сочетании со статинами возрастает риск возникновения гиперферментемии и миопатии. В редких случаях возможно развитие панкреатита, тромбоэмболии на фоне длительного лечения фибратами.
Никотиновая кислота
Никотиновая кислота относится к витаминам группы В, однако дозы, необходимые для реализации липидоснижающего эффекта никотината, значительно превышают таковые при использовании препарата в качестве витамина.
Рекомендовано применение у больных с триглицеридемией и снижением концентрации ЛПВП, а также при типе ДЛ ІІb.
Никотинат подавляет синтез ЛПОНП в печени, что приводит к последующему снижению синтеза всех других атерогенных липидов.
Суточная доза никотиновой кислоты для обеспечения потребности организма в витаминах – 1-5 мг, доза 1 г повышает уровень ЛПВП, для снижения концентрации ЛПОНП необходима суточная доза 2-6 г. Обычно назначают кристаллическую кислоту в суточной дозе 2-4 г, разделенной на 2-3 приема.
Применение никотината снижает концентрацию ТГ на 20-50%, ЛПНП – на 20-30%, повышает уровень ЛПВП на 15-35%.
Применение никотиновой кислоты ограничено достаточно распространенными побочными эффектами (у 5-10% больных), среди которых наиболее частыми являются покраснение и зуд кожи, ощущение жара, гипотензия. Для уменьшения вероятности развития и выраженности нежелательных явлений рекомендуется постепенное повышение дозы от 50 мг/сут на фоне приема аспирина. Кроме того, применение высоких доз (более 3 г) ассоциируется с поражением печени, развитием инсулинорезистентности. Никотиновая кислота также может провоцировать гиперурикемию; у 20% пациентов отмечаются гастроинтестинальные симптомы на фоне приема никотиновой кислоты, вплоть до развития язв.
ω₃-ПНЖК
Рекомендуются к применению для вторичной профилактики АС у больных ИБС, перенесших ИМ, имеющих повышение концентрации ТГ (IV, V типы ДЛ); в РКИ GISSI-Prevenzione продемонстрировано снижение смертности от ССЗ на 30%, риска внезапной смерти – на 40% у этой категории больных при применении ω₃-ПНЖК.
Рекомендуемая доза – 2-4 г/сут.
Побочные эффекты: при длительном приеме возможны гастроинтестинальные осложнения.
В рекомендациях Всероссийского общества кардиологов за 2007 г. упоминается также эзетимиб – препарат нового класса ингибиторов абсорбции ХС в кишечнике, который может использоваться для лечения ДЛ. Препарат рекомендован прежде всего для комплексного лечения ДЛ совместно со статинами. Он подавляет всасывание ХС в кишечнике, не влияет на абсорбцию лекарств и витаминов. При монотерапии ДЛ в дозе 10 мг/сут снижает уровень ЛПНП на 17-19%, повышает содержание ЛПВП до 1,5%. При одновременном приеме со статинами обусловливает дополнительное снижение ЛПНП на 20-30%. Принимается 1 раз в сутки в дозе 10 мг (1 таблетка) независимо от приема пищи. Препарат, как правило, хорошо переносится; возможны артралгии, боль в спине. Предполагается, что более широкое применение эзетимиба наряду со статинами позволит повысить эффективность и безопасность липидоснижающей терапии за счет уменьшения суточной дозы статинов (табл. 6).
При невозможности применения лекарственных препаратов или недостаточной эффективности для лечения ДЛ показаны эфферентные методы терапии – плазмаферез и ЛПНП-аферез. Эти процедуры рекомендуются при резистентности к медикаментозному лечению, у больных с тяжелыми ДЛ (чаще семейными), после операции по реваскуляризации миокарда.
Рекомендации для отдельных категорий пациентов
1. Женщины:
• не рекомендуется назначение статинов и СЖК беременным и планирующим беременность;
• лечение после наступления менопаузы – по общим принципам;
• следует помнить, что гормонозаместительная терапия не снижает заболеваемость и риск смерти от ССЗ.
2. Больные старше 70 лет:
• всем пациентам этой группы необходимо рекомендовать липидоснижающую диету и здоровый образ жизни;
• в этой группе чаще развиваются побочные эффекты медикаментозной терапии, поэтому лечение всегда следует начинать с минимальной дозы (I, B), постепенно повышая ее до эффективной под контролем печеночных ферментов (не реже 1 раза в месяц).
3. Пациенты с СД типа 2:
• пациенты с СД и ИБС нуждаются в наиболее активной липидоснижающей терапии для достижения целевого уровня ЛПНП ниже 2-2,5 ммоль/л, обеспечивающего максимальное снижение смертности от ССЗ;
• для пациентов с СД без ИБС целевой уровень ЛПНП – 2,5 ммоль/л;
• при значительной гипертриглицеридемии сначала назначают фибраты для ее коррекции, затем (совместно с фибратами) – статины для снижения ЛПНП.
4. Дети и подростки:
• рекомендуется определение показателей липидного обмена у детей с ранним АС в семейном анамнезе, высоким риском ССЗ;
• не рекомендуется назначение диеты и лечения у детей младше 2 лет с семейными ДЛ;
• лечение должно начинаться в специализированном стационаре;
• при тяжелых семейных ДЛ показаны медикаментозная терапия и плазмаферез.

Литература
1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Рекомендации ВНОК III пересмотра (2007 г.) / Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». – 2007. – С. 1-26.
2. Серцево-судинні захворювання: Методичні рекомендації з діагностики та лікування / За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая. – К.: Здоров’я України, 2005. – 542 с.
3. Казимирко В.К. Атеросклероз. – К., 2007. – 198 с.
4. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Atherosclerosis 2007; 147: 1-45.