Дополнительный прием витамина D в качестве профилактики падений у пожилых лиц

Дефицит витамина D, распространенный среди пожилых людей, ведет к снижению мышечной силы и, возможно, ухудшению нервно-мышечной функции посредством воздействия на проводящие пути центральной нервной системы. Недавние рандомизированные контролируемые исследования показали положительный эффект от приема добавок витамина D в профилактике падений, возможно, благодаря непосредственному воздействию на нервно-мышечную функцию (в дополнение к благотворному влиянию на здоровье костной ткани). Кроме того, некоторые из этих исследований показали положительный эффект добавок витамина D даже у пожилых людей с исходно нормальным содержанием его в сыворотке крови.

При обнаружении у пожилых людей дефицита витамина D следует проводить лечение с целью предотвращения падений. Прием добавок витамина D в надлежащих количествах рекомендован всем пожилым людям.

Пожилые люди, не нуждающиеся в опеке
Рекомендации

• Пожилым людям с подтвержденным дефицитом витамина D следует принимать его в дозе, не меньшей чем 800 МЕ в сутки (уровень доказательности A).
• У пожилых людей с подозрением на дефицит витамина D или при повышенном риске падений следует оценить необходимость назначения витамина D в дозе не менее 800 МЕ в сутки (уровень доказательности B).

Обоснование
С учетом низкого показателя количества больных, которых необходимо пролечить для достижения эффекта у одного пациента, доказательств достоверного снижения риска падения при приеме витамина D, безопасности и низкой стоимости этих препаратов пожилым людям с дефицитом витамина D следует в плановом порядке назначать прием соответствующих добавок с целью снижения риска падения. Результаты четырех рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют, что прием витамина D может снизить риск падения у пожилых людей более чем на 20%. Кроме того, результаты других исследований показали значительное снижение частоты падений при приеме витамина D в популяциях с его исходным дефицитом. Это усиливает аргументы в пользу назначения таких добавок всем пожилым людям, особенно подверженным повышенному риску падения.
Доказательные данные
H.A. Bischoff-Ferrari et al. (2004). При проведении мета-анализа данных систематических обзоров литературы с 1960 по 2004 гг. были обнаружены данные пяти проведенных на высоком уровне двойных слепых рандомизированных исследований по оценке эффективности добавок витамина D в профилактике падений у лиц в возрасте старше 60 лет (W.C. Graafmans et al., 1996; M. Pfeifer, 2000; E.M. Gallagher et al., 2001; H.A. Bischoff et al., 2003; L. Dukas et al., 2004). Анализ объединенных данных (n = 1237) показал, что прием пациентами витамина D уменьшал общую частоту падений на 22% (скорректированное отношение шансов 0,78) по сравнению с пациентами, получавшими препараты кальция или плацебо (число пролеченных больных на одного излеченного – 15). При включении в анализ еще пяти исследований с менее жесткими требованиями эффект уменьшился, но оставался достоверным.
При проведении анализа не выяснялось, был ли эффект выше у лиц с исходным дефицитом витамина D. Однако поскольку в популяции пожилых людей была выявлена столь высокая распространенность субоптимального уровня витамина D, а препараты витамина D являются недорогими и в целом благоприятно действуют на организм, авторы рекомендуют назначение таких добавок всем пожилым людям. Кроме того, результаты двух исследований в рамках мета-анализа показали значительное снижение частоты падений при приеме препаратов витамина D в популяциях без исходного его дефицита. Это еще раз подтверждает пользу приема добавок всеми пожилыми людьми, особенно имеющими повышенный риск падения.
N.K. Latham et al. (2003) провели оценку 13 исследований в рамках систематического обзора сообщений о приеме добавок витамина D амбулаторными пациентами. Большинство исследований были небольшими и методологически небезупречными. В 10 из них не было получено доказательств того, что витамин D или его метаболиты как-либо воздействуют на частоту падений или физическую функцию. Тем не менее, три исследования показали положительный эффект витамина D в сочетании с кальцием. При объединении данных 4 исследований высокого качества также не было получено доказательств того, что витамин D снижает риск падения, хотя в одном из них прием витамина D в комбинации с кальцием показал положительный эффект.
M. Pfeifer et al. (2000). Пожилые пациенты с дефицитом витамина D (содержанием в сыворотке крови < 50 МЕ) были рандомизированы на получение монотерапии препаратом кальция или кальция в сочетании с витамином D. Результатом комбинированной терапии было уменьшение на 43% покачиваний при ходьбе, снижение частоты падений и доли пациентов, перенесших падение, через 1 год после лечения.

Пожилые пациенты лечебных учреждений для хронических больных¹
Рекомендации

• Пожилым пациентам лечебных учреждений для хронических больных доказанной или предполагаемой недостаточностью витамина D следует принимать витамин D в дозе не менее 800 МЕ в сутки (уровень доказательности A).
• У пожилых пациентов лечебных учреждений для хронических больных, имеющим нарушения походки, равновесия или какой-либо иной повышенный риск падений, следует оценить целесообразность назначения витамина D в дозе не менее 800 МЕ в сутки (уровень доказательности B).

Обоснование
Было установлено, что использование комбинированных добавок кальция и витамина D₃ уменьшает частоту переломов у пожилых пациентов лечебных учреждений для хронических больных. Результаты исследований подтверждают, что прием добавок витамина D предотвращает падения у таких пациентов.
Доказательные данные
L. Flicker et al. (2005) провели 2-летнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов 60 интернатов для престарелых людей с особыми потребностями и 89 домов престарелых в Австралии (n = 625, средний возраст 83,4 лет). Уровень содержания 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у участников исследования составлял от 25 до 90 нмоль/л. Все участники принимали витамин D (эргокальциферол, первоначально в дозе 10 000 МЕ один раз в неделю, а затем – 1000 МЕ в сутки) и карбонат кальция (600 мг в сутки). Дополнительный прием витамина D был ассоциирован с коэффициентом количества падений 0,73. Показатели отношения шансов когда-либо случавшихся падений и переломов составляли, соответственно, 0,82 и 0,69. У пациентов, принимавших (по их словам) хотя бы половину назначенной дозы препарата (n = 540), коэффициент количества падений, отношения шансов когда-либо случавшихся падений и переломов составляли, соответственно, 0,63; 0,70 и 0,68.
K.E. Broe et al. (2007). В рамках 5-месячного рандомизированного исследования с участием 124 пациентов, проживающих длительное время в доме престарелых (средний возраст 89 лет), получали одну из четырех доз витамина D (200 МЕ, 400 МЕ, 600 МЕ или 800 МЕ) или плацебо. Показатели количества пациентов, перенесших падение, и количества падений, определяли с помощью базы данных аппаратуры наблюдения. Доля перенесших падение составила 44% в группе плацебо, 58% в группе принимавших по 200 МЕ, 60% - по 400 МЕ, 60% – по 600 МЕ, и 20% – по 800 МЕ. Скорректированный коэффициент частоты падений в группе принимавших наибольшие дозы был на 72% ниже, чем аналогичный показатель в группе плацебо (отношение долей 0,28).

Подготовила Наталия Купко по материалам «Prevention of Falls in Older Persons. Clinical Practice Guideline of the American Geriatrics Society and British Geriatrics Society» (www.americangeriatrics.org)

¹Учреждения, обеспечивающие долгосрочный уход. Например, дома престарелых с медицинским обслуживанием.