Негоспитальная пневмония, вызванная различными возбудителями: некоторые особенности диагностики и лечения

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации. Классификация пневмоний, наиболее полно отражающая особенности течения и позволяющая назначать больному этиотропную терапию, безусловно, должна основываться на этиологическом принципе. Однако на практике этиологическая диагностика пневмонии у 50-70% больных усложнена из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических методик, возможность идентификации возбудителя лишь через 48-72 часа после получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространенная практика использования пациентами антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью). Поэтому во многих странах мира используется классификация, учитывающая условия возникновения заболевания, особенности инфицирования ткани легких, а также состояние иммунной реактивности организма больного. Это позволяет с высокой степенью вероятности предвидеть возможного возбудителя заболевания. По этой классификации выделяют такие виды пневмонии [10]:
• внебольничная;
• нозокомиальная – возникшая через 48 и более часов после поступления в стационар по поводу другого заболевания;
• аспирационная;
• пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Внебольничную пневмонию, в свою очередь, разделяют на группы:
– пневмония с нетяжелым течением без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов;
– пневмония с нетяжелым течением при сопутствующей патологии и других модифицирующих факторах (таких как возраст старше 65 лет, проводимая ранее антибактериальная терапия, лечение системными кортикостероидами, наличие других заболеваний внутренних органов, проживание в домах ухода за пожилыми людьми и так далее), влияющих на появление определенных возбудителей пневмонии и их антибиотикорезистентность;
– пневмония с нетяжелым течением, но требующая госпитализации по медицинским или социальным показаниям;
– пневмония с тяжелым течением, требующая госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии.
Каждый вид пневмонии связан с более или менее четко очерченным кругом возбудителей, чувствительных к определенным антибиотикам. Внебольничная пневмония, с которой наиболее часто приходится встречаться в терапевтической, пульмонологической практике, непосредственно связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей: полости рта, носа, ротоглотки, носоглотки. Из множества видов микроорганизмов, обитающих в верхних дыхательных путях, только некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.
Так, Streptococcus pneumoniae, колонизирующий ротоглотку, вследствие физиологического феномена микроаспирации, имеющего место у 40-70% здоровых лиц, может попадать в нижние дыхательные пути. Однако кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию возбудителя и стерильность этих отделов респираторного тракта. Нарушение санационных механизмов трахеобронхиального дерева, например, вследствие респираторной вирусной инфекции, создает благоприятные условия для возникновения пневмонии [20].
Подобным же образом могут вызывать появление заболевания Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и другие возбудители. Ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы, играет роль в инфицировании Legionella spp. В отношении Staphylococcus spp. существует тенденция к гематогенному и непосредственному распространению из внелегочных очагов инфекции (эндокардит, септический тромбофлебит, абсцесс печени и др.) [20].
Streptococcus pneumoniae, грамположительные кокки, безусловно, являются ведущим возбудителем пневмонии во всех возрастных группах. При микробиологическом исследовании мокроты он выделяется в 9-36% случаев негоспитальной пневмонии нетяжелого течения, в 11-39% случаев, требующих госпитализации, у 21-22% больных негоспитальной пневмонией, требующих лечения в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. В то же время данные серологических исследований свидетельствуют о доминирующем значении Mycoplasma pneumoniae (13-37% случаев) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%) в группе больных нетяжелой негоспитальной пневмонией. Также 10-13% таких пневмоний связывают с вирусами [20]. Хотя в свете недавней эпидемии «свиного» гриппа очевидна роль вирусов в этиологии крайне тяжелых пневмоний.
С H. influenzae, грамотрицательными палочками, связывают 5-10% случаев нетяжелой пневмонии, преимущественно у лиц с модифицирующими факторами, чаще у курильщиков и больных хроническим обструктивным заболеванием легких [17]. Этот возбудитель также может быть причиной госпитализаций больных (4-9,5%), в том числе в отделения реанимации и интенсивной терапии (3,8-5,3%).
M. catarrhalis, грамотрицательная коккобацилла, ответственна лишь за 1,2-3,1% случаев, как правило, у больных с сопутствующим хроническим обструктивным заболеванием легких [17].
Роль Legionella spp. возрастает по мере увеличения тяжести пневмонии: 0,4-2,8% нетяжелых случаев, 3,6-7,5% – госпитализированных в отделения терапевтического профиля, 5,5-17,5% – госпитализированных в реанимационные отделения. В то же время роль других внутриклеточных (или «атипичных») возбудителей в этой ситуации понижается: 4,1-14,6% M. pneumoniae и 3,1-13,1% C. pneumoniae у пациентов терапевтических отделений, и только 2,0-2,7% у лиц, госпитализированных в отделения реанимации [20].
Staphylococcus aureus и грамотрицательные энтеробактерии (Escherichia coli, Klebsiella spp.) крайне редко вызывают заболевание у лиц без модифицирующих факторов, но их роль резко возрастает у больных, нуждающихся в госпитализации (соответственно, 0,8-3,8 и 1-5,3%), а особенно у пациентов отделений интенсивной терапии (7-8,7 и 1,6-8,6%), в случаях внутрибольничной пневмонии [20]. Тяжелое течение пневмонии у лиц с бронхоэктазами, муковисцидозом часто связано Pseudomonas aeruginosa.
S. pneumoniae, H. influenzae, метициллинчувствительный S. aureus и другие представители нормальной микрофлоры ротоглотки также лидируют в этиологии ранних, то есть развившихся в течение первых 5 дней после поступления в стационар, госпитальных пневмоний. Роль высоковирулентных и полирезистентных возбудителей, P. aeruginosa, метициллинрезистентного S. aureus, семейства Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp., возрастает в случае поздней (не ранее 6 дней от момента госпитализации) нозокомиальной пневмонии [10].
В обычной практике врач имеет возможность ориентироваться на некоторые особенности клинического течения пневмоний, связанные с определенными возбудителями, учитывать их при выборе антибактериального средства.
Пневмококковая пневмония, называемая ранее крупозной пневмонией, обычно имеет яркую клиническую картину: острое начало, высокую температуру, боль в грудной клетке, связанную с вовлечением плевры, усиливающуюся при кашле, дыхательных движениях. Кашель может быть сухим. Затем начинает выделяться мокрота, вначале слизистого характера, иногда с прожилками крови, в дальнейшем слизисто-гнойная, а также приобретающая вид, называемый «ржавым». В первые часы заболевания температура тела повышается до 39-40°С и сохраняется на протяжении 7-10 дней, а затем резко или постепенно, на протяжении 12-24 часов, снижается до нормальных величин. Часто наблюдаются герпетические пузырьки на губах и носу, гиперемия лица. Грудная клетка на пораженной стороне может отставать в акте дыхания, голосовое дрожание и бронхофония несколько усилены. Аускультативные признаки – слегка ослабленное везикулярное дыхание, начальная крепитация. В дальнейшем появляется одышка, цианоз видимых слизистых, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии над пораженным участком легкого. Аускультативный признак – бронхиальное дыхание. При разрешении процесса – жесткое везикулярное дыхание, вновь выслушивается феномен крепитации. Может определяться шум трения плевры как проявление сухого плеврита, часто переходящего в экссудативный.
Строгого соответствия между типом рентгенологических изменений и определенным возбудителем не существует. Но некоторые закономерности все-таки прослеживаются. Долевые поражения свойственны бактериальным пневмониям, прежде всего пневмококковой, что в свое время привело к появлению термина «лобарной» пневмонии [18]. Это гомогенная инфильтрация доли или сегмента легкого, отчетливая реакция плевры, выпуклые границы пораженной части легкого.
В лабораторных показателях наиболее часто отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, более 15% палочкоядерных клеток, в периферической крови могут появляться метамиелоциты. В сыворотке крови повышается содержание фибриногена – более 12 мкмоль/л [14]. Перспективным направлением является экспресс-диагностика пневмококковой (а также легионеллезной) инфекции путем определения в моче растворимых антигенов S. pneumoniae (или L. pneumophila) [15].
Показателем воспалительного процесса является наличие С-реактивного белка (СРБ), особенно информативно количественное определение его содержания. Уровень СРБ быстрее, чем СОЭ, реагирует на воспаление и его стихание и не зависит от наличия анемии или полицитемии, уровня сывороточных белков, формы эритроцитов, которые могут влиять на значение СОЭ. У больных с внебольничной пневмонией характерно содержание СРБ более 50 мг/л, уровень более 100 мг/л высокоспецифичен для пневмонии [1]: при бактериальной пневмонии – в среднем 160 мг/л, при легионеллезной – 250 мг/л. При этом уровень СРБ выше 100 мг/л, особенно у пожилых людей, прогностически неблагоприятен относительно длительности лихорадки и риска смерти [1]. Могут наблюдаться протеинурия, цилиндрурия, явления олигурии.
S. pneumoniae в большинстве случаев сохраняет высокую чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам 2-3 поколений. К тому же этот возбудитель не обладает способностью к выработке β-лактамаз, как большинство других клинически значимых микроорганизмов [9]. Следовательно, препаратом выбора является амоксицилин, при нетяжелом течении пероральный, даже не потенцированный ингибиторами β-лактамаз. Возможно использование ампициллина (но не в таблетированной форме из-за низкой биодоступности при приеме внутрь) и других β-лактамных антибиотиков. Назначение адекватной антибактериальной терапии может нормализовать температуру тела на протяжении 1-2 суток. В случае присутствия у больного модифицирующих факторов, потребности в госпитализации, что ассоциируется с наличием антибиотикорезистентных штаммов пневмококка, микробных ассоциаций, предпочтение отдается амоксициллину-клавуланату, производимому различными компаниями как в таблетированной, так и инъекционной формах, а также цефуроксиму, цефтриаксону, цефотаксиму. Цефалоспорины 4 поколения, карбапенемы – средство борьбы с тяжелой инфекцией, связанной, в том числе, и с пневмококком. «Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) активны относительно этого возбудителя, но не ципрофлоксацин и не аминогликозиды.
Что касается атипичных, или внутриклеточных, возбудителей (микоплазм, легионелл, хламидий), устойчивых к пенициллинам и β-лактамам, то наиболее опасны и сложны для диагностики, безусловно, пневмонии, связанные с Legionella pneumophila. Летальность при них достигает 20% [14]. Как и пневмококковые пневмонии, они начинаются остро, с недомогания, заторможенности, анорексии, озноба, повышения температуры тела до 39-40 °С. В анамнезе можно обнаружить вдыхание инфицированного водного аэрозоля из систем водоснабжения и кондиционирования воздуха, других инженерно-технических систем, связанных с циркуляцией воды. Возможно заражение в виде ограниченных эпидемических вспышек, но заражение человека от человека практически невозможно [13]. При этом инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Отмечается также госпитальное заражение путем аспирации на фоне иммуносупрессии. Часто наблюдаются плевральные боли, а также миалгии. Кашель сухой, затем с выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда кровохарканье. Часты брадикардия, гипотония. Перкуторно-аускультативные изменения над легкими могут быть минимальными, однако часто присутствуют обычные признаки уплотнения легочной ткани (тупой перкуторный звук, усиление бронхофонии, бронхиальное дыхание). Характерна выраженная неврологическая симптоматика – сильная головная боль, сонливость, дезориентация, периферическая нейропатия, галлюцинации [14]. У других больных преобладают диспепсические расстройства.
Тяжелое, острое течение пневмонии с лобарной инфильтрацией на рентгенограмме, подобной таковой при пневмококковой пневмонии (однако могут преобладать и интерстициальные изменения, часто двусторонние), а особенно резистентное к терапии β-лактамными антибиотиками, вызывает необходимость обследования на легионеллез. Наиболее приемлема экспресс-диагностика методом иммуноферментного анализа, позволяющая обнаружить растворимый антиген легионелл в моче в острой фазе заболевания [5]. Метод специфичен для выявления антигенов 1-й из 14 серогрупп L. pneumophila, вызывающей более 75% случаев легионеллезной пневмонии [13]. Серологический метод позволяет обнаружить диагностически достоверное повышение титра специфических антител в 4 раза или однократно высокое значение 1:128 не ранее 2-3-х недель после заражения, что, конечно, носит ретроспективный, однако достоверный, характер, учитывая отсутствие носительства или персистенции легионелл. Методы прямой иммунофлуоресценции, полимеразной цепной реакции позволяют обнаружить возбудителя в материале, полученном из нижних частей респираторного тракта, – плевральном экссудате. В мокроте возбудитель выявляется редко.
Для лечения легионеллезной пневмонии используют макролидные антибиотики внутривенно в высоких дозах (4,0 г эритромицина в сутки или спирамицин 1,5-3 млн ЕД капельно в течение 60 мин 3 раза в сутки, кларитромицин 500 мг капельно в течение 45-60 мин 2 раза в сутки и др.), затем переходят на пероральный прием [13, 14]. Также популярна комбинация эритромицина (или других макролидов) и рифампицина [10,14]. Показана высокая эффективность новых, «респираторных» фторхинолонов [13]. Например, левофлоксацин 500 мг в сутки, вначале внутривенно, затем перорально. Хотя предпочтительнее использовать его в более высоких дозировках – 750-1000 мг в сутки, тем более что на фармацевтическом рынке есть таблетированная форма 750 мг для приема однократно в течение суток. Наличие данных, подтверждающих легионеллез, предполагает продолжительность антибактериальной терапии до 21 дня.
Пневмонии, вызванные другими атипичными возбудителями, в целом отличаются более легким течением и более благоприятным прогнозом. Данное положение не относится к орнитозным пневмониям (Chlamydophila psittaci), как правило, сопровождающимся выраженным интоксикационным синдромом, плевральными реакциями и сравнительно высокой летальностью (до 10%) [2]. Причиной заболевания пситтакозом человека являются больные домашние птицы (голуби, утки, куры), выделяющие возбудителя с экскрементами.
Часто пневмония, связанная с chlamidophyla pneumoniae, клинически трудноотличима от других инфекций подобного типа (M. pneumoniae, респираторные вирусы). Отмечается короткий продромальный период в виде боли в горле, насморка, кашля. Начало вялое, лейкоцитоза, как правило, не бывает, может быть небольшая эозинофилия, умеренное увеличение СОЕ. Температура тела повышается умеренно, наблюдается головная боль, боль в мышцах. Однако крепитация, фокус мелкопузырчатых хрипов выслушиваются часто. Могут быть семейные и групповые вспышки. Высока частота бесcимптомного и малосимптомного носительства C. pneumoniae. В человеческой популяции сероположительные особи составляют 25-85% обследованных лиц [14]. Рентгенологически чаще определяется мелкоочаговая многофокусная инфильтрация легочной ткани, реже инфильтративные изменения, охватывающие сегмент, несколько сегментов или долю легкого. Часто инфильтрация имеет перибронхиальный характер, определяется реакция лимфоузлов корней легких [14].
Культуральный метод диагностики, требующий, как и для других облигатных внутриклеточных паразитов (микоплазм, легионелл), использования клеточных культур, применяется ограниченно в специализированных лабораториях в научных целях. Значительно более распространены методы выявления видоспецифических антител – иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови и других биологических жидкостях методами иммуноферментного анализа, микроиммунофлюоресценции. Диагностические титры составляют для IgG > 1:512, для IgM > 1:8, для IgA > 1:16 [2]. Появление в крови IgM изолированно или в сочетании с другими антителами может служить доказательством острой хламидийной инфекции. При реинфекции и персистенции возбудителя повышается уровень IgA. Появление IgG в низком титре, редко превышающем 1:8-1:16, свидетельствует как о ранее перенесенной, так и о хронической инфекции. Поэтому необходимо исследование парных сывороток. Доказательством связи заболевания с хламидиями служит прирост титра IgG в 4 раза в течение 2-4 недель. Полимеразная цепная реакция очень чувствительна, однако свидетельствует лишь о присутствии генетического материала хламидий в исследуемом материале (мокрота, мазок со слизистой носа, глотки), но не позволяет решить вопрос о жизнеспособности микроорганизма и отличить активный инфекционный процесс от колонизации [2].
Микоплазменные пневмонии также протекают по типу ОРВИ, с медленным нарастанием и спадом клинических проявлений. Но может быть и бурное начало с выраженной лихорадкой. Характерен мучительный кашель. Часты множественные нереспираторные проявления: гастроэнтерит, гепатит, миалгии, артралгии, миокардит, перикардит, менингоэнцефалит [6, 13]. Также могут наблюдаться шейная лимфаденопатия, легкая гемолитическая анемия, конъюнктивит, везикулярные и папулезные высыпания на коже туловища [14]. Заражение происходит в условиях тесного контакта людей, особенно молодого возраста, находящихся в закрытых коллективах. Физикальные данные малоинформативны. Довольно характерны рассеянные сухие хрипы на фоне жесткого везикулярного дыхания, свидетельствующие о наличии бронхиальной обструкции. Реже выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, еще реже – шум трения плевры.
Рентгенологически определяются небольшие негомогенные инфильтраты, преимущественно в нижних отделах легких, усиление легочного рисунка. У 10-40% больных рентгенологические изменения являются двусторонними [14]. Очень интересен вопрос об интерстициальных изменениях в легких, характеризующихся наличием в легочной ткани локальных участков инфильтрации по типу «матового стекла». Эти изменения связаны с заполнением экссудатом межальвеолярных пространств. В сочетании с воздухосодержащими альвеолами это создает эффект полупрозрачности при рентгенологическом исследовании. Такие изменения не дают при физикальном обследовании признаков уплотнения легочной ткани. Хорошо известно, что симптом «матового стекла» характерен для группы заболеваний неясной этиологии – идиопатических интерстициальных пневмоний. Однако интерстициальные изменения в легких, иногда в сочетании с инфильтративными, могут быть вызваны такими возбудителями, как вирусы, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты [18]. Поэтому диагностический поиск может представлять значительные трудности. Микоплазменные антигены можно обнаружить в мазках из носоглотки, мокроте и другом материале с помощью реакции иммунофлюоресценции. Наличие антигена в сыворотке крови определяется методом иммуноферментного анализа (минимальный диагностический титр 1:8), реакцией связывания комплемента, реакцией непрямой гемагглютинации. Важно возрастание титра антител в 4 и более раза в динамике, через 2-3 недели. Однако антигенное сродство M. pneumoniae с тканями человека приводит не только к аутоиммунным реакциям, но и к ложноположительным результатам серологических исследований [13].
Для лечения хламидийных и микоплазменных пневмоний, безусловно, оптимальны макролидные антибиотики в обычных терапевтических дозах. Это кларитромицин 500-1000 мг в сутки, спирамицин 6-9 млн МЕ в сутки в 2-3 приема, азитромицин 500 мг в течение 3 дней, эритромицин 1000-2000 мг в сутки в 4 приема. К тому же эти препараты в случае смешанной инфекции достаточно активны в отношении пневмококка, хорошо сочетаются с β-лактамами, обладают противовоспалительным эффектом (важно при синдроме бронхиальной обструкции).
При атипичных (микоплазмы, хламидии, легионеллы) инфекциях требуется более длительный курс антибактериальной терапии – 10-14 дней [10]. Вообще все пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, имеют затяжной характер, процесс нормализации рентгенологической картины занимает длительное время, иногда месяцы. Нередко формируются пневмосклеротические изменения, бронхоэктазы.
Haemophilus influenzae, как уже отмечалось, вызывает пневмонию преимущественно у курящих лиц, на фоне хронического бронхита, хронического обструктивного заболевания легких, а также у больных с удаленной селезенкой или лимфопролиферативными заболеваниями [14, 16]. Начало заболевания преимущественно постепенное, проявляющееся общей слабостью, одышкой, усилением привычного кашля, увеличением количества мокроты, появлением гнойной мокроты. Данные объективного обследования – очаговое притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, фокус крепитации и мелкопузырчатых хрипов – не всегда достаточно четкие. Рентгенологически – преимущественно пятнистые тени в нижних отделах легких, возможен небольшой плевральный выпот. Лейкоцитоз тоже недостаточно выражен. Микробиологическая диагностика затруднена из-за необходимости микробиологического исследования мокроты с применением специальных сред – кровяного агара или шоколадного агара с добавлением крови кролика, а также культивирования при содержании 5% углекислого газа в воздухе и строгом соблюдении температуры 37 °С [14]. Серологическая диагностика также используется редко. Подозрение на этиологическую роль этого возбудителя, как продуцирующего β-лактамазы, требует прежде всего назначения амоксициллина, потенцированного клавулановой кислотой, а также цефуроксима, цефалоспоринов 2-3 поколений, особенно потенцированных сульбактамом (но не цефазолина – отсутствует активность к гемофильной палочке), а также цефалоспоринов 4 поколения, карбапенемов, фторхинолонов [8].
Staphylococcus aureus не является частой причиной пневмонии. Его роль возрастает у лиц, ослабленных перенесенными тяжелыми заболеваниями, респираторной вирусной инфекцией, оперативными вмешательствами, «внутривенных» наркоманов, больных муковисцидозом [14]. Большое значение имеет наличие других очагов стафилококковой инфекции, например, кожи, костной ткани. Течение такой пневмонии, как правило, бурное, с выраженной интоксикацией, одышкой, рецидивирующими ознобами. Рентгенологически определяются очаговые и крупные сливные тени в пределах нескольких сегментов и доли легкого, которые очень медленно рассасываются с формированием ограниченного фиброза. При гематогенной стафилококковой пневмонии (в отличие от бронхогенной) инфильтративная стадия проявляется множественными различной величины округлыми очагами с четкими границами [7]. Часто имеются деструктивные изменения, проявляющиеся интенсивной болью в грудной клетке, кровохарканьем, возникновением плевральных осложнений (плеврита, эмпиемы плевры, пиопневмоторакса). Стафилококковая деструкция характеризуется формированием нескольких или множества полостей деструкции с тонкими стенками (стафилококковых булл) на фоне негомогенной инфильтрации легочной ткани. Эти полости, как правило, не имеют жидкого содержимого, быстро возникают и исчезают в течение 6-12 недель на фоне лечения [14]. Тем не менее, возможно формирование типичного абсцесса.
На рисунке 1 представлена рентгенограмма больного, имеющего очаг стафилококковой инфекции (фурункул верхней губы). Видна двусторонняя очаговая инфильтрация сливного характера с элементами деструкции (рис. 1а). Через 5 дней более отчетливо видно формирование множества стафилококковых булл (рис. 1б). Еще через 8 дней видна отчетливая положительная динамика на фоне приема левофлоксацина, но местами сохраняется деструкция легочной ткани (рис. 1в).
Стафилококк легко определяется при микробиологическом исследовании всего возможного биологического материала (мокроты, плевральной жидкости и др.). Возможно проведение серологических тестов – определение роста титра антитоксина и роста агглютинина к собственному штамму стафилококка [14]. Лечение доказанной или подозреваемой стафилококковой инфекции – пожалуй, единственная область применения цефалоспоринов 1-го поколения (цефазолин по 1-2 г с интервалом 8 часов) [9]. В таких случаях они являются альтернативой пенициллинам, устойчивым к вырабатываемым стафилококком β-лактамазам (оксациллин по 2 г с интервалом 4-6 часов). Эффективны цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим), а также препараты 4 поколения (цефепим, цефпиром), активные не только в отношении грамотрицательной флоры (каковыми преимущественно являются цефалоспорины 3 поколения), но и грамположительных возбудителей, карбапенемы, «респираторные» фторхинолоны. Линкомицин, клиндамицин также активны в отношении стафилококка (но не грамотрицательной флоры). При появлении метициллин(оксациллин)-резистентных штаммов стафилококка назначение как оксациллина, так и других β-лактамных антибиотиков (защищенные пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) малоэффективно [9]. Это вынуждает использовать гликопептидные антибиотики с узким спектром активности в отношении резистентной грамположительной кокковой флоры – ванкомицин внутривенно капельно по 1 г через 12 часов, тейкопланин 400 мг 1-2 раза в сутки внутривенно 1-3 дня, затем по 200-400 мг 1 раз в день.
Klebsiella pneumoniae вызывает заболевание у ослабленных, истощенных, пожилых пациентов, часто у алкоголиков [11]. Течение тяжелое, с лобарной инфильтрацией на рентгенограмме, часто в верхних отделах легких. Склонность к деструкции легочной ткани с образованием множества полостей с уровнями жидкости или одной крупной полости, с выделением кровянистой мокроты [19]. Терапия – антибиотики с выраженной грамотрицательной активностью (цефалоспорины 3-4-го поколений, карбапенемы, фторхинолоны, аминогликозиды). Продолжительность лечения, как и при стафилококковой инфекции – 14-21 день [10].
Вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции, аденовирусы и другие выступают в роли самостоятельных этиологических агентов пневмонии или в сочетании с микробной инфекцией [7]. Вирус гриппа А и В становится причиной более чем половины негоспитальных вирусных пневмоний, особенно в период эпидемических вспышек гриппа [11]. Заболевание может протекать с разной степенью тяжести. Недавние вспышки пневмоний, связанные с вирусом семейства Coronaviridae (2003 г., тяжелый острый респираторный синдром, ТОРС) и вирусом гриппа А (H1N1) (2009 г.), несомненно, имеют ряд общих черт. Большинство болезней, обусловленных вирусом гриппа, в том числе и А (H1N1), протекают как легкие и среднетяжелые, но часто это тяжелое течение заболевания [12]. У большинства больных (около 90%) течение болезни, вызванной ТОРС-ассоциированным коронавирусом, благоприятное, с постепенным улучшением состояния с 6-7 дня, но у остальных (10%) болезнь протекает тяжело и переходит в тяжелый острый респираторный синдром. Интересно, что слишком сильная иммунная реакция могла быть роковым фактором у пациентов, умерших от ТОРС [4].
Основные клинические проявления заболевания: повышение температуры тела до 38 °С и более, кашель, одышка, затрудненное дыхание. Эти симптомы могут дополняться ознобом, головной болью, миалгиями, общей слабостью, потерей аппетита, иногда диареей. Физикальное обследование указывает на притупление легочного звука при перкуссии и ослабление дыхания при аускультации, возможны хрипы, крепитация [4]. Через несколько дней сухой, болезненный кашель, особенно усиливающийся по ночам, приобретает черты влажного, с выделением кровянистой мокроты. Гриппозные геморрагические пневмонии часто сопровождаются кровохарканьем, нередко осложняются деструкцией легочной ткани, плевритом, тоже геморрагическим. Из опыта борьбы с пандемией вируса гриппа А (H1N1) в мире известно, что наиболее чувствительные к этому заболеванию возрастные группы – дети до 5 лет, взрослые в возрасте 20-29 и 40-44 лет [12]. В общем анализе крови отмечался выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов до 20-30% (часто выше) на фоне нормального уровня лейкоцитов или иногда незначительной лейкопении и умеренного повышения СОЭ [12]. Хотя в ряде случаев заметные лабораторные изменения, даже у крайне тяжелых больных, отсутствовали.
Рентгенологически обнаруживаются инфильтраты, вначале ограниченные, потом сливные. Часто в начале заболевания выявляется диффузное затемнение легочной ткани, преимущественно в нижних и средних отделах, как представлено на рентгенограмме ниже (рис. 2), часто быстро прогрессирующее.
При вирусных пневмониях могут быть интерстициальные изменения в легких по типу «матового стекла», иногда в сочетании с инфильтративными. Главной отличительной особенностью таких изменений является относительно низкая интенсивность тени уплотненного участка [18].
Характерные изменения на рентгенограммах могут отмечаться уже на 3-4 день от начала заболевания, но в некоторых случаях могут не появляться в течение первой недели и более [4]. Компьютерная томография более информативна. Рентгенологические изменения преимущественно двусторонние, нередко склонны к медленному разрешению с формированием пневмофиброза. В то же время изолированные изменения легочного рисунка (без инфильтрации легочной ткани) в виде его усиления и деформации сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной, а обусловлены гемодинамическими нарушениями в малом круге кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легких [18]. Такие рентгенологические изменения тоже могут иметь место при острой респираторной вирусной инфекции.
Выделение и идентификация вируса из материала, взятого от больного, возможны только в специализированных лабораториях. Это длительный и дорогостоящий процесс, занимающий при инфекции вирусом гриппа 48-72 и более часов, при других острых респираторных заболеваниях 7-28 суток [16]. Экспресс-методы позволяют обнаружить вирусные антигены в мазках из зева и носа за несколько часов. Это метод люминесцентной микроскопии, иммуноферментного анализа, реакции пассивной гемагглютинации. Метод полимеразной цепной реакции определяет генетический материал вируса в различных образцах – крови, респираторных секретах, тканевых жидкостях.
Серологическая диагностика вирусных инфекций особенно информативна при изучении групповых заболеваний в коллективах, когда исследуются одновременно десятки и сотни сывороток. Индивидуальная диагностика с помощью этого метода, без дополнительного подтверждения другими методами исследования, не может иметь высокой степени достоверности. У больных в динамике часто определяется диагностический прирост до 3-4 инфекций одновременно. Но по оценке в совокупности клинических, лабораторных, эпидемиологических данных устанавливается один возбудитель. А другие «диагностические» приросты обусловливались не инфекцией, а сероконверсией, связанной с восстановлением иммунного статуса после временной иммуносупрессии, или сезонными колебаниями иммунитета, или поликлональной активацией лимфоцитов [16].
В практической деятельности часто бывает сложно оценить роль вторичной бактериальной инфекции в такой клинической ситуации, особенно при бурном прогрессировании заболевания, как по клиническим, так и по рентгенологическим данным на фоне массивной антибактериальной терапии. Или в случае усугубления клинической картины и появления типичных инфильтративных изменений на рентгенограмме, сделанной через 5-7 дней после начала курса антибиотикотерапии, назначенной в первые же дни гриппоподобного состояния для «профилактики». При любой острой респираторной вирусной инфекции в мокроте происходит неинвазивное размножение пневмококка и гемофильной палочки, эрадикация которых не отражается на течении заболевания [8]. Ретроспективно можно отметить, что распространенность вторичной бактериальной пневмонии колебалась от 2 до 18% во время эпидемии гриппа 1918-1920 гг. и 1957-1958 гг. Во время эпидемии 1968-1969 гг. заболеваемость пневмонией связывали с инфекцией S. aureus, которая в три раза превышала аналогичные показатели в неэпидемический период. Среди других возбудителей обнаруживали S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis и β-гемолитический стрептококк [12].
В общем, следует считать, что в период 3-4-го дня от начала заболевания вероятность присоединения бактериальной инфекции очень высока и требуется назначать антибактериальную терапию исходя из вышеназванного предполагаемого спектра возбудителей, если возможно и необходимо (тяжелые случаи), уточненного бактериологически. Лейкоцитоз выше 10-12 × 109 свидетельствует о высокой вероятности бактериальной инфекции [10]. Из противовирусных препаратов, безусловно, адекватной альтернативы озельтамивиру (0,075 г по 1-2 таблетки 2 р. в день на протяжении 5-10 дней) нет.
Анаэробная инфекция вероятна при наличии негоспитальной пневмонии у лиц с несанированной ротовой полостью, данными о неврологических заболеваниях, нарушениях акта глотания [10], могущих привести к эпизодам макроаспирации (в отличие от микроаспирации, имеющей место в большинстве случаев пневмонии), при деструкции легочной ткани со зловонной мокротой. У алкоголиков и наркоманов часты аспирационные пневмонии, обычно вызываемые анаэробами и грамотрицательными палочками [11]. На рентгенограмме скопление в некротическом субстрате газа, продуцируемого анаэробами, на фоне массивного инфильтрата дает множественные неправильной формы просветления, придающие рентгеновской картине пестрый характер [7]. Это ситуация требует добавления в схемы лечения препаратов с антианаэробной активностью – линкозамидов (линкомицин, клиндамицин), метронидазола [14]. Но это не должно быть рутинным назначением. К тому же многие β-лактамы, фторхинолоны обладают некоторой антианаэробной активностью. А карбапенемы (лучше – имипенем/цилостатин) и фторхинолон 4 поколения моксифлоксацин обладают сбалансированным спектром антибактериальной активности с достаточно сильным действием на анаэробы [14].
Пневмоцистная пневмония имеет малоинформативную клиническую картину. На ранних стадиях, когда еще не сформировалась выраженная дыхательная недостаточность, на рентгенограммах грудной клетки определяется лишь незначительное усиление легочного рисунка. Важнейшее значение имеет наличие признаков иммунодефицита, наркомании. В развернутой стадии появляются диффузные билатеральные прикорневые инфильтраты, распространяющиеся от корней к периферии. Участки повышенной воздушности сочетаются с перибронхиальной инфильтрацией, появляются дисковидные ателектазы, могут встречаться такие осложнения, как спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум [3]. Рентгенологическая картина подобна такой при цитомегаловирусной инфекции, легочном процессе, вызванном вирусом простого герпеса. Необходимо обнаружение пневмоцист в мокроте, особенно при аспирации ее с помощью бронхоскопа, в бронхоальвеолярных смывах. Препарат выбора для лечения – бисептол 30 мг/кг внутрь в течение 21 дня или пентамидин 4 мг/кг/сут внутривенно капельно 1 раз в сутки 21 день [3].
Обнаружение этиологического фактора пневмонии нередко сопряжено со значительными трудностями, не очень высокой достоверностью полученных результатов, когда вызывает сомнение этиологическая значимость выделяемого возбудителя, и не всегда его идентификация необходима для назначения терапии, особенно в нетяжелых случаях. Хотя в некоторых зарубежных исследованиях возбудитель выявлялся в 60,5% случаев [16]. В то же время у здоровых людей частота ложноположительного выделения культуры S. pneumoniae может достигать 50% [5]. У госпитализированных, тяжелых пациентов есть необходимость идентифицировать возбудитель с использованием различных методик, подробно описанных в приказе № 128 от 19.03.2007. Принципиальное значение имеет правильность забора и исследования материала, количественное определение в нем потенциального возбудителя (например, 106 колониеобразующих единиц при исследовании мокроты). Наиболее доступное исследование мокроты – бактериоскопия мазков, окрашенных по Граму, желательно до начала антибактериальной терапии, обнаружение микроорганизмов с типичной морфологией. Например, грамположительных ланцетовидных диплококков – пневмококков, или грамотрицательных коккобацилл – гемофильной палочки [10]. Затем бактериологическое, молекулярно-биологическое, иммунологическое исследование.
Особенности клинического течения заболевания, эпидемиологическая ситуация часто позволяют получить довольно значительное представление о возможном причинном факторе и служить ориентиром в назначении антибактериальных средств.

Список литературы находится в редакции