Парацетамол (ацетаминофен), как уже отмечалось ранее (А.П. Викторов, 2007), является одним из самых распространенных антипиретиков-анальгетиков. В Украине по состоянию на 30.11.2007 г. разрешены для медицинского применения почти 300 наименований (по номенклатуре) препаратов, содержащих в качестве основного действующего вещества ацетаминофен (парацетамол). Среди них монопрепараты составляют 20,9% (отечественного производства – 22,5%, зарубежного –77,5%), комбинированные – 79,1% (отечественного производства – 16,2%, зарубежного – 83,8%). Следует подчеркнуть, что лекарственные формы парацетамола для детей составляют 23,7%.
Фармакологические свойства. Парацетамол – это популярное «домашнее» (в пределах ответственного самолечения) обезболивающее и жаропонижающее средство для взрослых и детей, которое является главным метаболитом вышедшего из употребления фенацетина (запрещенного в Украине для медицинского применения еще в 1996 г.). Его обезболивающее действие то же, что и у препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК), но в терапевтических дозах он не проявляет выраженных противовоспалительных свойств (по этой причине его не относят к истинным нестероидным противовоспалительным лекарственным средствам (НПВЛС), однако по традиции рассматривается с представителями этой группы. Он не влияет ни на циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), ни на ЦОГ-2. Установлено, что парацетамол блокирует ЦОГ-3, которая синтезируется в ЦНС. Ацетаминофен ингибирует синтез простагландина в головном мозге, но почти не действует на периферический фермент; он не влияет на функцию тромбоцитов. Парацетамол эффективен при слабой и умеренной боли (головной или обусловленной дисменореей); его применяют при непереносимости аспирина из-за гастрита, предрасположенности к кровотечениям или аллергии, а также у больных младше 12 лет. В сравнении с нимесулидом и ибупрофеном парацетамол оказывает сходный антипиретический эффект, однако считается более безопасным; препарат хорошо переносится больными бронхиальной астмой.
Парацетамол легко абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. С белками плазмы связывается 15%. Максимальная концентрация в крови при его назначении в терапевтической дозе – 10-15 мг/кг – достигается через 20-30 мин. Парацетамол трансформируется в печени преимущественно за счет конъюгации (80%) в неактивные глюкуронид (60% дозы) и сульфат (35% дозы), которые нетоксичны и легко выводятся почками; 17% гидролизуется (рисунок). Только 5% дозы парацетамола окисляется изоферментами цитохрома Р-450 – 1А2, 2Е1, 3А4. Период полувыведения составляет 2-3 ч; у больных пожилого и старческого возраста клиренс парацетамола увеличивается. Парацетамол проникает через гематоэнцефалический барьер. Менее 1% его выделяется с грудным молоком.
Показания к применению: болевой синдром слабой и умеренной выраженности (артралгия, миалгия, невралгия, мигрень, зубная и головная боль, альгодисменорея, боль при травмах), лихорадка при инфекционных воспалительных заболеваниях. В офтальмологии – в предоперационном периоде и после операции экстракции хрусталика по поводу катаракты; для лечения посттравматических воспалительных процессов вследствие проникающих и непроникающих ранений глаза.
Способ применения. Парацетамол принимают внутрь с достаточным количеством жидкости, через 1-2 ч после приема пищи. Для взрослых и подростков старше 12 лет (масса тела более 40 кг) разовая доза – 500 мг; максимальная разовая доза – 1 г. Кратность приема – до 4 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 4 г; максимальная продолжительность лечения – 5-7 дней. У пациентов с нарушениями функции печени и почек, с синдромом Жильбера, у больных пожилого возраста суточная доза должна быть снижена, и/или увеличен интервал между приемами препарата.
Доза для детей в возрасте до 3 мес определяется врачом индивидуально. Кратность назначений – 4 раза в сутки, интервал между введениями – не меньше 4 ч. Максимальные суточные дозы для детей с учетом возраста и массы тела представлены в таблице 1.

При приеме парацетамола ректально максимальная разовая доза для взрослых составляет 1 г; максимальная суточная доза – 4 г (по 500 мг 1-4 раза в сутки). Дозы и кратность приема парацетамола для детей представлены в таблице 2.

В офтальмологии назначают 1-2 капли 1% раствора парацетамола 5 раз в течение 3 ч до операции и по 1 капле 6 раз в сутки – после. При посттравматических воспалительных процессах взрослым назначают по 1-2 капли, детям – по 1 капле 6-8 раз в сутки в зависимости от тяжести патологии. Курс лечения 10-14 дней.
Побочные реакции (ПР) парацетамола. Как указывалось выше, препараты парацетамола являются одними из наиболее распространенных анальгетиков-антипиретиков. Например, в США в 2002 г. насчитывалось 75 млн людей, страдавших хронической болью. В связи с этим Американский институт ревматологии рекомендовал ацетоминофен (парацетамол) как препарат первой линии при легкой или умеренной боли. Учитывалось то обстоятельство, что препарат лишен ПР, присущих другим НПВЛС, а его анальгетическое действие эквивалентно таковому аспирина.
Длительное время существовало мнение о высоком анальгетическом эффекте и безопасности ацетаминофена. Однако на сегодняшний день установлено, что ацетаминофен менее эффективен, чем «стандартные» НПВЛС и ингибиторы ЦОГ-2 при умеренных/сильных болях (Н.М. Шуба, 2004). Доза свыше 2 г/сут вызывает поражение ЖКТ в 3,6% случаев применения в год (как и НПВЛС), может вызывать поражение печени, а кроме того – повышение АД. Системные ПР парацетамола представлены в таблице 3.

В связи с вышеизложенным необходимо обратить внимание на особые указания и ситуации риска при медицинском применении препарата: риск гепатотоксического действия повышен у пациентов с алкогольной болезнью печени. Парацетамол может искажать результаты лабораторных исследований при количественном определении содержания глюкозы и мочевой кислоты в сыворотке крови. Во время длительного лечения необходим контроль состава периферической крови и функционального состояния печени.
Вместе с тем возникающие при медицинском применении парацетамола ожидаемые ПР, в частности, нарушения функции печени, на протяжении последних десятилетий являются предметом интенсивных дискуссий.
В силу наличия у парацетамола центрального действия он практически не вызывает эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, геморрагического синдрома, бронхоспазма и не оказывает токолитического действия. Прием препарата не сопровождается развитием нефротоксичности и агранулоцитоза (В.Г. Кукес, 2002). Наиболее серьезным нежелательным эффектом парацетамола является гепатотоксичность, наблюдающаяся при передозировке препарата (более 12 г или 150 мг/кг).
Механизм гепатотоксического действия парацетамола связан с особенностями его метаболизма (рисунок). Как упоминалось выше, около 5% ацетаминофена подвергается окислению изоферментами цитохрома Р-450 2Е1 и 1А2 с образованием N-ацетил-р-бензохинонимина (NAPQI), который, связываясь с глутатионом, превращается в неактивное соединение и выводится почками. При увеличении дозы парацетамола возрастает количество NAPQI, при этом возникает дефицит глутатиона, а NAPQI соединяется с нуклеофильными группами белков гепатоцитов, что приводит к некрозу ткани печени. Этим же механизмом объясняется способность парацетамола вызывать также некроз почечных канальцев (в почках тоже содержатся ферменты, окисляющие препарат).
Таким образом, гепатотоксический эффект оказывает не собственно парацетамол, а его нестабильный метаболит при истощении запасов глутатиона в печени. Концентрация цитохрома Р-450, окисляющего парацетамол, максимальна в гепатоцитах зоны 3 печеночной дольки, поэтому некроз локализуется именно в этой области. Лекарственные поражения печени составляют от 2 до 5% случаев госпитализации больных по поводу желтухи – около 10% случаев гепатитов у взрослых и более 40% случаев гепатитов у пациентов старше 50 лет (В.Т. Ивашкин и др., 1999). На индивидуальную чувствительность к лекарствам влияет не только возраст, но и пол, факторы питания, системные заболевания, одновременное введение нескольких лекарственных средств (ЛС) и генетическая предрасположенность. Продолжение приема вызвавшего гепатит препарата в такой ситуации чревато развитием либо печеночной недостаточности, либо хронического заболевания печени.
У детей (особенно в возрасте до 12 лет) метаболизм парацетамола имеет особенности в связи с незрелостью системы цитохрома Р-450. По этой причине парацетамол почти полностью метаболизируется по сульфатному и глюкуроновому путям, а небольшая часть дозы выводится в неизменном виде. Это объясняет значительно более низкую частоту поражения печени у детей вследствие передозировки парацетамола по сравнению с таковой у взрослых.
Считается, что парацетамол вызывает меньше ПР при лечении лихорадки у детей по сравнению с ибупрофеном. Так, в связи с недостаточной зрелостью цитохрома Р-450 в детском организме токсические метаболиты этого ЛС у детей в возрасте 12 лет практически не образуются (J.M. Treluer et al., 2001; P.K. Birmingham et al., 20001; H. Shinzawa et al., 2001). У подростков описана аллергическая реакция на парацетамол в виде острого холестатического гепатита (H. Shinzawa et al., 2001), а в возрасте до 6 лет при приеме относительно высоких доз этого ЛС выраженная интоксикация не возникает.
На гепатотоксичность парацетамола также оказывают влияние:

• уровень запасов глутатиона (он снижается при истощении, голодании, хроническом алкоголизме);
• препараты, способные активировать реакции, опосредуемые цитохромом Р-450 (некоторые психические средства)
• хронические заболевания печени (посредством снижения клиренса парацетамола).

Вместе с тем до настоящего времени не получено убедительных данных о возможности гепатотоксического действия парацетамола в терапевтических дозах – 60 мг/сут у детей и 4 мг/сут у взрослых, в том числе злоупотребляющих алкоголем и страдающих хроническими заболеваниями печени.
В структуре ПР, вызываемых НПВЛС и анальгетиками-антипиретиками, в 19996-2007 гг., согласно информации Государственного фармакологического центра Министерства здравоохранения Украины, полученной из всех регионов нашей страны, ПР при использовании препаратов, содержащих в качестве основного действующего вещества парацетамол, составили 5,9%. При этом 36,8% ПР, регистрируемых при медицинском применении этих ЛС, были представлены лекарственными формами для детей. Чаще всего ПР наблюдались у детей 1-го года жизни (57,7%); вторую небольшую по численности группу составили дети в возрасте от 1 года до 3 лет (35,1%). Среди взрослого населения ПР чаще отмечались у женщин в возрасте 19-45 лет (27,2%). По своему типу 71,3% ПР относились к несерьезным ожидаемым и в 44,2% случаев исчезали без последствий после отмены препарата. Среди системных ПР доминировали по клиническим проявлениям аллергические реакции: изменение кожи и ее производных, отек Квинке, анафилактический шок и др. (95%); ПР со стороны желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей составили 2,4%.
В связи с вышеизложенным, а также с наличием на украинском рынке нескольких сотен препаратов, содержащих парацетамол и его различные комбинации, с активным медицинском назначением и массовым применением в рамках «ответственного самолечения», контроль за безопасностью парацетамола представляется чрезвычайно важной задачей, стоящей как перед производителями этих ЛС, так и перед регулярной системой здравоохранения в целом.
Интоксикация (передозировка) парацетамолом. К сожалению картину ПР парацетамола дополняют отравления этим препаратом, чаще всего являющиеся следствием суицидальных попыток.
Отравления парацетамолом характеризуются развитием следующих симптомов (В.Т. Ивашкин и др., 1999):

• Начальная фаза – анорексия, тошнота, рвота (0-24 ч);
• Латентная фаза – гастроинтестинальные проявления и повышение уровня сывороточных трансаминаз (24-48 ч);
• Фаза активного гепатоцеллюлярного некроза – прогрессирующее нарушение показателей печеночных функциональных тестов, желтуха, энцефалопатия, возможна почечная недостаточность (>48 ч).

Во многих странах передозировка парацетамола является актуальной проблемой. Так, в США только с 1976 по 1985 г. зарегистрировано около 11 000 случаев продолжительной передозировки парацетамола, подавляющее большинство из которых представляли собой суицидальные попытки. При острой передозировке парацетамола возникает тяжело протекающее заболевание печени и поражение почек (могут развиться в результате приема 150 мг/кг [приблизительно 10 г или 20 таблеток] препарата одновременно, что только в 2,5 раза превышает рекомендуемую максимальную дозу для ежедневного приема). Особенно подвержены риску больные:
– у которых индуцированы ферменты в результате приема ЛС или употребления алкоголя, поскольку их печень и почки образуют повышенное количество NAPQI;
– с недостаточным питанием (вследствие алкоголизма, ВИЧ-инфекции) до такой степени, что в печени и в почках истощены запасы глутатиона для конъюгирования с NAPQI.
Для оценки поражения печени показатель МНО (международное нормализованное отношение) более предпочтителен, чем билирубин плазмы и печеночные ферменты, а ухудшение функции почек лучше отражает креатинин в плазме, чем в моче (который метаболизируется печенью). Клинические симптомы (желтуха, боль в животе, чувствительность в области печени) незаметны в первые 24-48 ч и проявляются через 2-7 дней после передозировки. Об этом важно помнить, так как жизнь больному можно сохранить только при проведении эффективных предупредительных мероприятий (см. ниже). Концентрация парацетамола в плазме имеет профилактическую важность; если она выше кривой (на графике в полулогарифмических координатах), составляющей точки между 200 мг/л (1,32 ммоль/л) за 4 ч после приема дозы и 50 мг/л (0,33 ммоль/л) за 12 ч, тогда велика вероятность тяжелого поражения печени. Риск для больных с индуцированными ферментами или недостаточностью питания (см. выше) оценивается, исходя из 50% этих концентраций в плазме (величины концентрации в плазме, измеряемые ранее чем через 4 ч, ненадежны из-за неполного всасывания препарата).
В течение часа после передозировки применимы общие принципы ограничения всасывания препарата. Эффективен прием активированного угля, но необходимо учитывать его способность абсорбировать принимаемый внутрь антидот (метионин). Специфическая терапия направлена на восстановление запасов глутатиона в печени, способного соединяться с токсическим метаболитом и инактивировать его, уменьшая таким образом его количество. Сам по себе глутатион нельзя использовать, поскольку он с трудом проникает в клетки, но эффективны N-ацетилцистеин (Парволекс) и метионин, поскольку они являются предшественниками биосинтеза глутатиона. N-ацетилцистеин более эффективен, так как в его превращении в глутатион участвует меньше ферментов; его вводят внутривенно, что является преимуществом, если у больного присутствует рвота. Возможность применения N-ацетилцистеина обусловливает низкую летальность при передозировке парацетамола, поскольку позволяет предотвратить поражение печени и развитие печеночно-клеточной недостаточности. Среди 2450 пациентов, которым был введен N-ацетилцистеин, умерли только 11.
Терапию можно начать с метионина, если нет доступных средств для вливания N-ацетилцистеина.
Чем раньше начато такое лечение, тем в большей мере ограничивается действие токсического метаболита.
Детоксикацию следует начинать, если:

• больной по оценке (еще до получения результатов измерения концентрации в плазме) принял более 150 мг/кг парацетамола;
• концентрация в плазме указывает на вероятность поражения печени;
• не установлено количество принятого препарата или время его приема.

N-ацетилцистеин (Парволекс) следует вводить внутривенно по 150 мг/кг в 200 мл 5% раствора декстрозы в течении 15 мин, а затем по 50 мг/кг в 500 мл 5% раствора декстрозы в течении 4 ч и 100 мг/кг в 1 л 5% раствора декстрозы в течении 16 ч; общее количество должно составить 300 мг/кг в течении 20 ч. Хотя это лечение наиболее эффективно, если оно проводится в течение первых 8 ч после передозировки, есть данные о том, что оно все же приносит пользу, если начато в первые 72 ч с момента отравления. Ежедневно следует измерять уровень МНО и сывороточного креатинина. Если МНО превышает 2 ч, существует риск инфекции и желудочного кровотечения; в этом случае в целях профилактики следует назначить противомикробное средство вместе с сукральфатом или антагонистом гистаминового Н2-рецептора. Необходимо поддерживать адекватную гидратацию организма больного; при снижении объема мочи следует ввести внутривенно коллоидный раствор, например, альбумина или дофамина (2-3 мкг/мин).
Готовая лекарственная форма – комбинация парацетамола с метионином (ко-метиамол, Паметон) выпускается фармацевтической промышленностью. Содержащийся в ней метионин обеспечивает постоянную концентрацию глутатиона в печени, если Паметон применяют в терапевтической (и превышающей ее) дозе. Однако нет уверенности в том, что Паметон используется именно теми, кому он особенно нужен, поскольку оба препарата есть в свободной продаже, но стоимость Паметона выше, чем парацетамола.
Клинико-фармакологическая характеристика парацетамола была бы далеко не полной, если бы мы не обратили внимания на последствия его взаимодействия с другими ЛС (табл. 4).

Представленные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на многообразие фармакодинамических свойств, парацетамол – «узнаваемый» препарат, так как его позитивные и негативные стороны действия достаточно хорошо изучены и известны врачам разных специальностей. Поэтому в настоящее время его лекарственные формы для детей занимают прочные фармацевтические позиции среди современных анальгетиков-антипиретиков.
Необходимым условием при медицинском применении парацетамола является четкое следование критериям рациональной фармакотерапии.
В 2001 г. Американская академия педиатров сформулировала следующие рекомендации по проведению антипиретической терапии парацетамолом и предупреждению развития ПР и интоксикации (К.А. Посохова, А.П. Викторов, 2006):
1. Поскольку в большинстве случаев применение парацетамола начинается в домашних условиях без прямого назначения медицинским работником, последнему необходимо при профилактических визитах инструктировать родственников ребенка относительно соответствующего лечения при боли или повышении температуры тела.
2. При назначении препарата врачи должны использовать индивидуализированный подход и предоставлять родителям полную информацию относительно лечения:

• индивидуально устанавливать дозу, частоту, длительность терапии и аргументировать целесообразность именно такой схемы лечения;
• акцентировать внимание на опасности замены фармацевтических форм парацетамола для детей его альтернативными формами, особенно препаратами для взрослых;
• рекомендовать родителям избегать ректального применения парацетамола без согласования с врачом; при использовании именного этого пути введения нужно проводить необходимое наблюдение;
• развеивать ошибочное мнение о том, что для лекарств, которые отпускаются без рецепта, подходит принцип «чем больше, тем лучше»;
• предупреждать, что одновременное назначение нескольких препаратов, содержащих парацетамол, опасно для организма;
• рекомендовать родителям внимательно изучать инструкцию к любым безрецептурным ЛС (особенно к тем, которые назначаются при простуде, кашле, лихорадке, головной боли или боли другой локализации) на предмет наличия в его составе парацетамола;
• рекомендовать родителям сообщать врачу, что их ребенок получает парацетамол, каждый раз при назначении какой-либо медикаментозной терапии;
• предупреждать родителей относительно недопустимости самостоятельно применения ЛС детьми;
• осуществлять мониторинг состояния детей, у которых удерживается повышенная температура тела и/или иные признаки и симптомы заболевания, требующие назначения антипиретических ЛС.

3. Препараты с медленным высвобождением нельзя заменять быстродействующими ЛС без соответствующей коррекции режима дозирования.
4. Детям с рефрактерной температурой и повышенным риском интоксикации парацетамолом следует назначать другие антипиретики или дополнительную фармакотерапию, а также влажные обтирания (хотя данные об их эффективности противоречивы), стараясь избегать мероприятий, которые могут стать причиной озноба.
5. Принимая во внимание, что ранние симптомы интоксикации являются неспецифическими, при проведении начальной дифференциальной диагностики многих заболеваний, особенно при наличии печеночной дисфункции неустановленного происхождения, врачам следует учитывать возможность интоксикации парацетамолом и получить у родителей информацию относительно применения этого препарата их детьми.
6. При проведении дифференциальной диагностики с отравлением парацетамолом в случае, когда показатель концентрации парацетамола в крови и соответствующие отметки в истории болезни этого не подтверждают, важно убедиться, не будет ли часть информации ошибочной, особенно в случае хронической неумышленной передозировки парацетамола.
7. Хотя относительная безопасность парацетамола убедительно продемонстрирована и его токсичность проявляется нечасто, медицинские работники должны помнить, что некоторые дети имеют повышенный риск развития интоксикации парацетамолом, в частности, при хронических заболеваниях, в случае одновременного назначения других ЛС, при сахарном диабете, ожирении, хроническом недостаточном питании, длительном голодании, гепатотоксических реакциях в семейном анамнезе, при сопутствующей вирусной инфекции.
8. С учетом низкой токсичности и потенциально полезных эффектов N-ацетилцистеина необходимо рассмотреть возможность раннего его назначения в случаях, когда имеется подозрение, что печеночная дисфункция является проявлением токсического действия парацетамола.
9. Необходимо объяснить родителям, что, хотя их беспокойство по поводу повышенной температуры у ребенка можно понять, главный аргумент для ее снижения – это польза для пациента, и полная нормализация температуры не всегда необходима.
На основании изложенного выше при применении препаратов парацетамола следует учитывать противопоказания к его назначению:

• повышенная чувствительность к препарату или другим НПВЛС;
• детский возраст до 1 мес;
• почечная и печеночная недостаточность;
• врожденные гипербилирубинемии (синдром Жильбера, Дубина – Джонсона и Ротора);
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• выраженная анемия;
• лейкопения.

Проблемы эффективного и безопасного применения парацетамола будут, по-видимому, еще многие годы находится в центе внимания врачей разных специальностей. По мере расширения и углубления наших знаний о природе патологических процессов и клинико-фармакологических особенностях ЛС будет продолжать изменяться стратегия и тактика медикаментозного лечения в интересах качества жизни пациентов.