Подходы к медикаментозному лечению ишемического инсульта

Алгоритм ведения больного с инсультом представлен на рисунке.

Базисная терапия инсульта

• Общая терапия инсульта должна производиться одновременно с оценкой состояния пациента.
• Помимо снижения повышенного артериального давления (АД) в рамках подготовки к тромболитической терапии, базисная терапия не является необходимой до начала терапии тканевым активатором плазминогена (тАП) и не должна задерживать его введение.
• Следует проинформировать пациента и лиц, ухаживающих за ним, о предполагаемом диагнозе ишемического инсульта и возможных планах лечения.
• Пациентам с систолическим АД (САД) выше 185 мм рт. ст. и диастолическим АД (ДАД) выше 110 мм рт. ст. терапия тАП не проводится только в том случае, если АД остается повышенным при последовательных измерениях, несмотря на лечение одобренными средствами (например, лабеталол, нитроглицериновая паста), и если для снижения АД до требуемого уровня необходима агрессивная терапия.
• Необходимо предотвращать обезвоживание у пациентов, поддерживая эуволемию изотоническими растворами. Гипотонических растворов следует избегать, поскольку они вызывают отек мозга.

Следует назначать введение 0,9% физиологического раствора со скоростью 75-125 см³/час (или 2-3 л/сутки) для предотвращения обезвоживания. Скорость может быть скорректирована у пациентов с повышенной температурой тела.
Обезвоживание часто регистрируется у больных с инсультом при поступлении в лечебное учреждение. Хотя внутривенное ведение жидкости особенно важно для больных, у которых пероральный прием невозможен или ограничен из-за проблем с глотанием, изотонические растворы следует вводить всем пациентам с инсультом.

• При необходимости следует начать лечение для устранения гипертермии.

Медицинское вмешательство у пациентов с температурой тела свыше 37,5 °C включает соответствующие дозировки ацетаминофена (1 г перорально или 650 мг ректально каждые 4-6 часов, но не более 4-6 г в сутки) и регулярный мониторинг температуры (каждые 4 часа). Для пациентов с крайней степенью гипертермии (более 39,4 °C) рекомендуется агрессивное вмешательство, включая применение охлаждающих одеял и пакетов со льдом. Следует искать причины повышения температуры и стараться устранить их.

• В соответствующих случаях необходимо назначить лечение с целью коррекции гипо- или гипергликемии.

Гипергликемия может иметь неблагоприятное воздействие на клинический исход. Рекомендуется раннее выявление больных с гипергликемией при наличии острого ишемического инсульта или риска ишемии головного мозга (оценка уровня глюкозы в крови в отделении неотложной помощи [ОНП]).
Следует избегать использования любых агентов или факторов, которые могут вызвать гипергликемию:
– глюкозы во всех применяемых растворах для внутривенного введения (рекомендуется использовать физиологический раствор);
– кортикостероидов, даже у больных с отеком головного мозга, как нецелесообразного и потенциально опасного средства. Для пациентов, которым терапия кортикостероидами необходима для лечения сопутствующих заболеваний, следует разработать отдельные рекомендации; принятие решения о лечении остается на усмотрение врача.
Необходимо использовать соответствующие меры для поддержания нормогликемии, тщательно избегая гипогликемии. Нужно постоянно контролировать уровень глюкозы, проводя анализ у постели больного и в соответствии с ним назначая лечение для поддержания нормогликемии.
Остается неясным, является ли ранняя гипергликемия на фоне острого инсульта маркером физиологического стресса или независимым предиктором неблагоприятного исхода. При острой ишемии представляется разумным и своевременным обычное лечение, направленное на устранение гипергликемии (уровня глюкозы более 140  мг/дл [7,8 ммоль/л]) умеренными дозами инсулина подкожно, избегая гипогликемии. В настоящее время проводятся клинические испытания, призванные доказать целесообразность более агрессивного лечения.

• При необходимости следует начать лечение для устранения гипоксии.

Введение тканевого активатора плазминогена

• В соответствии с Рекомендациями ICSI (2009 г.), внутривенное введение тАП должно быть начато в течение трех часов (180 минут) (270 минут у некоторых пациентов) от появления симптомов болезни. По рекомендациям Национального института здоровья США (National Institutes of Health, NIH) – в течение 60 минут.
• У пациентов с сохраняющимися симптомами, доставленных в ОНП в течение 150 минут от их начала, следует как можно быстрее оценить возможность лечения тАП.
• В некоторых случаях внутривенное введение тАП могут получать пациенты, доставленные позже, чем через 150 минут (240-270 минут для отдельных пациентов), если их обследование (например, лабораторные исследования) было завершено, и у них возможно внутривенное введение.
• Внутриартериальный тромболизис может стать возможным методом лечения у отдельных пациентов с обширным инсультом, в случаях:

– если симптомы проявились менее чем за 6 часов до госпитализации и были вызваны окклюзией средней мозговой артерии или основной артерии;
– если по какой-то причине не может быть произведено в/в введение тАП, но пациент может получить своевременное лечение в экспериментальных центрах по исследованию инсульта с возможностью немедленного проведения церебральной ангиографии и при наличии квалифицированного персонала.
Необходимо изучить полную историю болезни пациента, а также проанализировать показания и противопоказания для внутривенного введения тАП.
Лечение заключается во внутривенном введении тАП в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг). Десять процентов от этой дозы должны быть введены болюсно в течение одной-двух минут, а остальные вводят в течение часа. Дозирование может быть основано на фактической или расчетной массе тела.

Показания для терапии тАП
Острое проявление очаговой неврологической симптоматики, согласующееся с ишемическим инсультом у больных 18 лет и старше.
• Четко выраженное проявление инсульта менее чем за 3 часа (4,5 часа у отдельных пациентов) до планируемого начала лечения. Если пациент проснулся с симптомами инсульта, начало заболевания определяется по времени последнего известного исходного неврологического статуса до засыпания.
• Компьютерная томография не показывает проявлений внутричерепного кровоизлияния, несосудистых поражений (например, опухоли мозга, абсцесса), или признаков расширенного мозгового инфаркта, таких как отек мозга, набухание полушария или значительных участков малого затухания, соответствующих обширному объему некротизированных тканей.
• У пациента с пароксизмом в момент инсульта лечение может продолжаться, пока врач не удостоверится, что остаточные нарушения вторичны по отношению к инсульту, а не являются послеприпадочным явлением.

Противопоказания к лечению тАП
Анамнез, лабораторные и рентгенологические противопоказания для тромболитической терапии, перечисленные ниже, следует рассматривать как относительные противопоказания. При рассмотрении вопроса о назначении тАП следует взвесить риск и пользу при проведении тромболитической терапии.
Клинические противопоказания
• Четко выраженное проявление инсульта менее чем за 3 часа до планируемого начала лечения. Если пациент проснулся с симптомами инсульта, начало заболевания определяется по времени последнего известного исходного неврологического статуса до засыпания.
• Быстрое улучшение состояния больного.
• Слабо выраженные симптомы (балл по шкале NIHSS [National Institutes of Health Stroke Scale – шкала инсульта Национального института здоровья, США] менее четырех):
– Только симптомы нарушения чувствительности;
– Атаксия без других дефицитов;
– Дизартрия без других дефицитов;
– Слабо выраженные моторные признаки (неинвалидизирующие);
– Нарушения поля зрения без других дефицитов.
• В случае инсульта средней мозговой артерии состояние притупленной чувствительности или кома могут быть относительными противопоказаниями.
• Клинические проявления, указывающие на субарахноидальное кровоизлияние, независимо от результата компьютерной томографии.
• Артериальная гипертензия – САД выше 185 мм рт. ст. или ДАД выше 110 мм рт. ст.
Назначение внутривенного введения тАП пациентам с САД выше 185 мм рт. ст. и ДАД выше 110 мм рт. ст. противопоказано только в случае, если АД остается повышенным при последовательных измерениях и для его снижения до адекватных значений необходимо агрессивное лечение.
Противопоказания в анамнезе
• Незначительный ишемический инсульт в течение последнего месяца. Обширный ишемический инсульт или травма головы в течение последних трех месяцев. Кровоизлияние в мозг или субарахноидальное кровоизлияние в анамнезе при значительном риске рецидива.
• Нелеченная мозговая аневризма, артериовенозные мальформации (ABM) или опухоль головного мозга.
• Кровоизлияния в желудочно-кишечном или мочеполовом тракте в течение последнего 21 дня.
• Артериальная пункция на несдавливаемом участке в течение последних семи дней или спинномозговая пункция в течение последних трех дней.
• Значительные хирургические вмешательства или тяжелая травма в течение последних 14 дней.
• Клинические проявления острого инфаркта миокарда или постинфарктного перикардита.
• Прием пациентом пероральных антикоагулянтов и значение международного нормализованного отношения (МНО) больше 1,7.
• Прием больным гепарина в течение последних 48 часов и повышенное значение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
• Прием пациентом низкомолекулярного гепарина в течение последних 24 часов.
• Беременность, предполагаемая беременность.
• Известный наследственный или приобретенный геморрагический диатез либо неподдерживаемый дефицит фактора свертывания крови.
Противопоказания по результатам лабораторных исследований
• Содержание глюкозы менее 50 или более 400 мг/дл (< 2,8/> 22,2 ммоль/л);
• Количество тромбоцитов менее 100 000 мм3;
• МНО более 1,7;
• Повышение АЧТВ;
• Положительный тест на беременность.
Содержание глюкозы в крови всегда следует измерять до осуществления терапии тАП; остальные параметры должны быть определены до начала лечения, если есть основания предполагать их отклонения (например, следует проверить значения МНО и АЧТВ, если пациент в последнее время принимал варфарин или гепарин либо имеет заболевания печени в анамнезе):
Противопоказания по результатам радиологических исследований
• Внутричерепное кровоизлияние.
• Значительные участки малого затухания, соответствующие зонам инфаркта мозга.
Ранние изменения такого рода показывают, что симптомы появились ранее, чем указано в анамнезе. Следует еще раз проверить историю болезни пациента и уточнить время появления симптомов заболевания.
• Внутричерепная опухоль, аневризма, АВМ или другие объемные поражения.
Сразу же после рассмотрения показаний и противопоказаний пациент должен получить адекватное лечение; должна быть оформлена документация о том, на каком основании была (или не была) проведена терапия тАП.

Назначение аспирина

• Пациентам, которым не проводится терапия тАП, аспирин следует назначать перорально, ректально или через назогастральный зонд в кратчайший срок, если нет противопоказаний (аллергия на аспирин, желудочно-кишечное кровотечение).
• Нет доказательств в поддержку антикоагуляционной терапии нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или гепариноидами. Существует пока еще недостаточно доказательств того, будет ли получено преимущество от терапии антикоагулянтами в конкретных подгруппах ишемического инсульта (например, расслоение артерии, кардиоэмболия с внутрисердечным сгустком)
• Если принято решение использовать непрерывную инфузию гепарина, болюсов следует избегать, и значение АЧТВ должно поддерживаться в диапазоне значений в 1,5-2 раза выше исходных.
• Профилактическое применение парентеральных антикоагулянтов в низких дозах (например, эноксапарина 40 мг/сутки подкожно) полезно для профилактики тромбоза глубоких вен или эмболии легочной артерии у больных с ограниченной подвижностью, перенесших инсульт.

У пациентов с аллергией на аспирин целесообразно назначение клопидогреля в дозе 75 мг. Внутривенное введение 150-600 мг клопидогреля позволяет быстрее достичь антитромботического эффекта, однако нет доказательств его эффективности в данной ситуации.
Начатый прием аспирина должен быть прекращен в течение 24 часов у пациентов, которые получили терапию тАП.

Медикаментозная терапия после перевода пациента из ОНП
Терапия у пациентов после тромболизиса
Если у пациента САД превышает 180 мм рт. ст. или ДАД – 105 мм рт. ст., в первые 24 часа следует назначить антигипертензивное лечение, а в затем контролировать значение АД и любых соответствующих неврологических изменений.
Необходимо принять меры для профилактики кровотечений: избегать использования антикоагулянтов, антитромботических или нестероиднх противовоспалительных средств в течение первых 24 часов.
При наличии каких-либо признаков кровоизлияния в ЦНС (например, ухудшении неврологического статуса, развитии сильной головной боли, внезапном резком повышении АД, впервые возникшей тошноте или рвоте) или признаков обширной системной геморрагии необходимо прекратить инфузию тромболитического средства.
Следует начать антитромботическую терапию в течение 24 часов после введения тАП (антитромбоцитарными препаратами или антикоагулянтами).

Терапия у больных с противопоказаниями к тромболизису
Снижать АД следует только в случае, если САД > 220 мм рт. ст., ДАД > 120 мм рт. ст. и/или среднее АД > 130 мм рт. ст. Необходимо использовать легкотитруемые препараты с минимальным воздействием на цереброваскулярную систему (лабеталол, нитроглицериновую пасту или никардипин). Американская ассоциация сердца (American Heart Association – AHA) рекомендует пероральный прием, но при нарушении функции глотания должны использоваться внутривенные средства.
Пример дозирования:
• лабеталол – первоначально 100-200 мг перорально и затем каждые 2 часа при необходимости, до 800 мг/сут
или
• лабеталол 10 мг внутривенно в течение 1-2 мин, повторять или вводить удвоенную дозу каждые 10-20 мин;
• нитроглицериновая паста 1-2 дюйма (~ 2,5-5,0 см);
• нитропруссид 0,3 мкг/кг/мин внутривенно; титровать для контроля АД по мере необходимости до 10 мкг/кг/мин;
• никардипин 5 мг/час внутривенной инфузией, титровать для контроля АД, увеличивая на 2,5 мг/час каждые 5 мин до максимальной дозы 15 мг/час.
Необходимо избегать препаратов, вызывающих резкое снижение АД (например, сублингвальных форм блокаторов кальциевых каналов), контролировать АД и все соответствующие неврологические изменения, избегать чрезмерного снижения АД.
Следует устранить гипотензию (в/в препараты; лечение застойной сердечной недостаточности или аритмии; рассмотреть возможность применения сосудосуживающих препаратов).
У пациентов с резко повышенным АД, поступающих по поводу острого инсульта, обосновано постепенное снижение АД (например, на 15% в первые 24 ч). Пороговым значением для инициирования такого лечения остается САД 220 мм рт. ст. и/или ДАД 120 мм рт. ст., несмотря на полученные ранее доказательства того, что начало лечения при более низком уровне АД может быть безопасным и полезным. У пациентов, принимающих антигипертензивную терапию на момент ишемического инсульта, в течение первых суток антигипертензивные препараты должны быть отменены. Затем их прием следует возобновить, учитывая возможность перорального или внутривенного введения и при отсутствии гипотензии. Есть много потенциальных причин для отступления от этого общего принципа. Например, приостановление действия β-блокаторов у пациентов с ишемической болезнью сердца может быть опасным, а отмена клонидина может вызвать возобновление гипертензии.
Кроме того, медикаментозное лечение всех пациентов, перенесших инсульт, после перевода из ОНП (в первые 24-48 ч) должно включать коррекцию гипертермии, гипер- или гипогликемии, профилактику тромбоза глубоких вен.

Реферативный обзор подготовлен Наталией Купко по материалам «Диагностика и лечение ишемического инсульта» («Diagnosis and Treatment of Ischemic Stroke»). С оригинальным текстом документа можно ознакомиться на официальном сайте ICSI (www.icsi.org)

¹Institute for Clinical Systems Improvement – Институт по улучшению клинических систем, США