Стратегія і тактика гіпотензивної терапії у подоланні низької прихильності до лікування

За даними центру медичної статистики, в Україні зареєстровано близько 11 млн. хворих із артеріальною гіпертензією (АГ), причому щороку ця кількість збільшується [6, 9]. За підрахунками вчених, до 2025 року у світі буде 1,5 млрд. осіб із гіпертензією, а ризик артеріальної гіпертензії матимуть 90% населення розвинених країн. Частота гіпертензії збільшується навіть серед дітей [8]. А у топ-10 досягнень кардіології за 2007 рік включено виявлення гіподіагностики гіпертензії у дитячій популяції [31]. Усі сучасні кардіологічні форуми зазначають, що, незважаючи на зменшення кількості осіб із підвищеним загальним холестерином та ліпопротеїдами низької щільності, поширення відмови від куріння, кількість кардіоваскулярних подій не зменшується, що, ймовірно, пов’язано із зростанням частоти гіпертензії, недосягненням цільового тиску, епідемією цукрового діабету та ожиріння. Отже, поширеність гіпертензії зростає, що призводить до кардіоваскулярних подій.
Як можна охарактеризувати ефективність сучасної гіпотензивної терапії? Незважаючи на присутність в арсеналі медиків високоактивних препаратів, провідні кардіологи оцінюють ефективність лікування як недостатню [17, 19, 32]. Як зазначив міжнародний координатор клініко-епідеміологічного дослідження EUROASPIRE професор Девід Вуд (Великобританія) на Європейському конгресі кардіологів (Відень, 2007), порівняльний аналіз трьох великих досліджень (з 1995 р.) виявив відсутність позитивних тенденцій щодо ефективності контролю рівня артеріального тиску (АТ). А за висловом головного редактора журналу JAMA (2007), гіпертензія є некерованою та завойовує світ. Тільки у третини пацієнтів, які отримують гіпотензивну терапію, досягається адекватний контроль АТ [12], за іншими даними ця цифра ще менша – 27% [19, 36]. Аналіз лікування 10 тисяч пацієнтів з ІХС показав, що у третини хворих з високим АТ лікар не інтенсифікував гіпотензивну терапію, близько 73% хворих самі не виконували рекомендації лікаря щодо інтенсифікації лікування чи додавання ще одного препарату [33]. Найкращі показники контролю АТ на сьогодні відзначають у США (27,4%), Франції (27%) та Італії (23,4%) [17]. У  Великобританії ефективно лікуються лише 8-11% хворих, у Росії – 5-7% чоловіків та 17% жінок, у Китаї – 8% пацієнтів [13, 39, 34]. Досвід власної багаторічної практичної роботи показує, що ефективність лікування АГ ще нижча, ніж за даними Інституту кардіології імені М.Д. Стражеска АМН України: контроль АТ у містах становить 18%, а в сільській місцевості – всього 8% [2, 16, 17]. Контроль АТ на стаціонарному етапі лікування показав, що навіть у хворих, які постійно приймали гіпотензивну терапію, АТ не нормалізувався, а цільові значення його залишились недосягнутими [11]. Отже, ефективність застосованого медикаментозного лікування гіпертензії є вкрай незадовільною.
Основною причиною цього можна вважати низьку прихильність («комплаєнс», «адгезія») до лікування [27], яка має медичні, соціальні та індивідуальні аспекти. Навіть у великих клінічних дослідженнях із притаманним їм надзвичайно ретельним відбором пацієнтів та контролем лікування рівень прихильності становить лише 43-78% [5, 40]. Низька прихильність до медикаментозного лікування спричиняє погіршення перебігу гіпертензії, значні коливання АТ, що збільшує ймовірність важких ускладнень, передусім, гострих церебро- та кардіоваскулярних подій, і призводить до суттєвого зростання витрат на лікування [17, 24, 27, 32]. Це вимагає аналізу причин низької прихильності до лікування та окреслення можливих шляхів їх корекції.
Частина хворих, які отримують гіпотензивну терапію, виявляється резистентною. Проте у більшості випадків це псевдорезистентна АГ, зумовлена поганим комплаєнсом хворого, нераціональним режимом призначення препаратів, помилками вимірювання АТ, немодифікованим способом життя [1]. Правдива (істинна) резистентна гіпертензія, як вважають, реєструється приблизно у 10%. У таких хворих АТ утримується підвищеним, незважаючи на оптимальний режим лікування трьома препаратами (один – обов’язково діуретик) протягом достатньо тривалого часу (не менше місяця) [36]. Хоча аналіз результатів крупних досліджень вказує на ймовірність більш високої поширеності резистентної гіпертензії [28]. При цьому слід виключити застосування інших медикаментів, які можуть спричинити підвищення АТ, ожиріння, алкоголізм та синдром нічного апное [37], значення якого у патогенезі АГ активно вивчається останнім часом [38]. Найчастішими причинами істинної резистентної АГ вважаються хронічні хвороби нирок, первинний альдостеронізм, реноваскулярні хвороби та феохромоцитому [28, 37].

Медичними причинами неадекватності лікування АГ слід вважати:

• відсутність розуміння, передусім лікарями, необхідності досягнення цільових рівнів тиску;
• неадекватну послідовність етапів лікування та абсолютну відсутність контролю результатів лікування [16, 17];
• неадекватно низькі дозування препаратів [36].

Крім того, факторами, що зумовлюють низьку прихильність пацієнта до лікування, є формальне виконання лікарем професійних обов’язків, недостатня увага до включення пацієнта в розробку плану лікування, нечітке формулювання або відсутність письмових рекомендацій, невизначеність терміну наступного огляду [5, 27].
Як можна говорити про ефективність лікування, якщо проведене в Італії дослідження показало, що повне клініко-лабораторне обстеження відповідно до рекомендацій проведено лише 10% (!) хворих на АГ. Повне фізикальне обстеження – лише 60%, ЕКГ – 54%, холестерин крові був визначений у 46%, глюкоза – у 49%, креатинін – у 49%, аналіз сечі проведений у 46%; амбулаторний моніторинг АТ – у 21%, очне дно обстежено у 19%, а ехокардіографія проведена лише 18% хворих із підвищеним артеріальним тиском [24]. Не викликає сумніву, що й в Україні ситуація є аналогічною, а далеко не всі хворі на АГ обстежуються за протоколами, стандартами чи рекомендаціями, що залишає місце для оптимізації роботи лікарів.
Частина медичних факторів пов’язана з професійними знаннями та використанням їх у практиці. Міжнародні документи та рекомендації Українського товариства кардіологів чітко регламентують лікування АГ, а наукові публікації детально роз’яснюють деякі положення. Для лікування АГ рекомендовані 5 основних класів лікарських засобів:

• тіазидні діуретики;
• антагоністи кальцію;
• інгібітори ангіотензин-перетворювального ферменту (ІАПФ);
• антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ;
• β-адреноблокатори [15, 3, 29].

Доведено, що монотерапія ефективна лише у 40-50% хворих на м’яку АГ, у разі призначення двох препаратів результат досягається у 70%, трьох – у 90% [3]. Хворим на артеріальну гіпертензіію ІІ-ІІІ ступенів (близько 70% пацієнтів) слід призначати комбіновану терапію [29] навіть на початку лікування [4, 18]. Отже, теоретично застосування комбінації з трьох препаратів повинно були ефективним у 90% хворих, а у решти 10% можна говорити про істинну резистентну АГ.
Однак за даними літератури та власних досліджень практика медикаментозної терапії АГ в Україні не відповідає сучасним концепціям [2, 3, 14, 17]. Так, проведене нами дослідження ефективності гіпотензивної терапії випадкової вибірки хворих міського стаціонару показало, що пацієнти найчастіше приймали комбіновані засоби І ряду (ІАПФ + діуретик) та препарати ІІ ряду, які взагалі не рекомендується застосовувати. Якщо теоретично лікарі вважають за можливе призначити препарати ІІ ряду тільки 1-3% хворих, то фактично такі препарати отримували 22% пацієнтів у 2003 році та 16% у 2005 р. [2, 11]. У нашому ж дослідженні частота хворих, які лікувались тільки препаратами ІІ ряду, ще вища – 29% [14]. З меншою частотою, ніж по країні, використовувались β-блокатори та антагоністи кальцію. Як монотерапія практично не застосовувались діуретики та блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ [14]. Комбіновані препарати в Україні призначаються лише третині міських та половині сільських пацієнтів, яким вони показані [18], причому часто вибираються не найкращі комбінації гіпотензивних засобів [17].
За даними Є.Є. Кармаліти та К.Л. Юрьєва (2007), до топ-10 гіпотензивних препаратів за об’ємом продажів входять:

• еналаприл (1 місце);
• клонідин (2 місце – препарат ІІ ряду!);
• каптоприл;
• лізиноприл;
• ніфедипін;
• метопролол;
• амлодипін;
• бісопролол;
• пропранолол;
• індапамід [6].

За порядком зменшення прихильності до лікування АГ серед 114 тис. пацієнтів гіпотензивні препарати можна розташувати наступним чином: блокатори ангіотензинових рецепторів (найкраща прихильність); антагоністи кальцію; β-блокатори; ІАПФ; тіазидні діуретики (найменша) [26], що збігається з іншими даними [35]. До медичних факторів, які не підлягають модифікації, можна віднести те, що ринок України – це ринок генеричних (55-90%), а не оригінальних препаратів [10], та наявність великої кількості фальсифікованих засобів, що вимагає оптимізації державного контролю за обігом медикаментів.
Другою важливою причиною неефективності гіпотензивної терапії, яка має медичне та індивідуальне походження, можна назвати неадекватне дозування та недотримання курсових доз, нерегулярне застосування та пропуски протягом декількох днів [1, 7, 18, 27, 33, 36]. Непрямим свідченням цього є результати маркетингових досліджень фармацевтичного ринку гіпотензивних засобів. Виявилося, що загальний обсяг використання усіх гіпотензивних препаратів в Україні (крім антагоністів кальцію) постійно зростає. Проте невідповідність між збільшенням призначення гіпотензивних препаратів з одного боку та неефективністю контролю АТ з іншого може означати, що пацієнти не приймають ці препарати або препарати призначаються (чи приймаються) у недостатніх дозах [9]. Ринок гіпотензивних препаратів України у 2007 р. був представлений 180 брендами – більш ніж достатня кількість препаратів. Однак розрахунок за показником DDD (defined daily dose = встановлена добова доза = середня підтримувальна доза) показав, що тільки 2,6 млн. пацієнтів (з 11 млн. зареєстрованих хворих по Україні!) впродовж 1 півріччя 2007 року могли приймати курсову дозу лікарського засобу з рекомендованою добовою дозою [6]. Якщо врахувати, що частина гіпотензивних препаратів використовуються при інших станах в кардіології (серцева недостатність, гострий коронарний синдром, стенокардія), кількість хворих з АГ, які отримують адекватну терапію, стає ще меншою: препарати, які показані тільки при гіпертонії, могли приймати лише 1,2 млн. хворих. Це є свідченням несистематичного застосування препарату в неадекватних дозах, що можна вважати другим медичним фактором (з тих, що підлягають модифікації), зумовленим лікарями, які не використовують на практиці рекомендації доказової медицини [9]. Важливо ще раз підкреслити, що дози гіпотензивних препаратів титрують до появи гіпотензивного ефекту або до досягнення максимальної дози чи появи побічних ефектів. Корекція кожного дозування повинна відбуватись не швидше, ніж через місяць з моменту призначення [36].
Отже, тактичні помилки лікаря у лікуванні АГ можна віднести до медичних факторів, що підлягають модифікації:

• призначення нерекомендованих препаратів (препаратів 2 ряду, засобів короткої дії, неселективних β-блокаторів);
• недостатньо широке використання комбінованих засобів;
• неадекватне дозування та недотримання курсових доз;
• відсутність установки на досягнення максимально ефективної цільової дози препарату;
• перебільшення ризику побічних ефектів препаратів.

Експертами ВООЗ рекомендовані заходи з боку лікаря, які можуть поліпшити прихильність до лікування:

• спрощення режиму застосування препаратів;
• з’ясування причин попередніх невдач;
• вибір режиму одноразового застосування;
• уникнення частих змін у режимі лікування;
• запобігання появі побічних ефектів препаратів;
• визначення раціональних термінів досягнення мети лікування [17].

Для цього пропонується доводити лікарям та пацієнтам необхідність досягнення цільового рівня АТ, забезпечити призначення найбільш ефективних медикаментозних стратегій терапії, проводити активну диспансеризацію хворих групи високого ризику та контроль за послідовністю їх лікування [17].
Названі ще дві великі групи причин неефективності гіпотензивної терапії та низької прихильності до неї – соціальні та індивідуальні [16, 27]. До соціальних факторів, які (частково) не підлягають модифікації, можна віднести матеріальний стан пацієнта, проживання в несприятливих умовах довкілля, несприятливі та шкідливі умови праці тощо. Описано, що прихильність до лікування була мінімальною в одиноких осіб літнього віку [4].
Одним з соціальних факторів (що можна модифікувати), які впливають на структуру споживання гіпотензивних препаратів, є постійно зростаюча ціна медикаменту. Артеріальна гіпертензія названа у числі 10 найбільш вартісних медичних станів у США, де на її лікування у 2005 р. американці витратили 42 млрд. доларів; АГ поступилась тільки хворобам серця, травмам, новоутворенням, астмі та хронічному обструктивному захворюванню легенів (за даними www ahrq.gov). Детальний аналіз продажів гіпотензивних лікарських засобів від 2005 до 2007 р. в Україні показав, що хоча у першому півріччі 2007 р. спостерігалося підвищення об’ємів реалізації у грошовому вираженні, у натуральному вираженні (кількість упаковок) їх кількість зменшилася, бо середня вартість одної упаковки зросла; крім того, виявилось зменшення застосування вітчизняних та збільшення продажу іноземних медикаментозних засобів [6]. Саме невисокою ціною препаратів II ряду (середня ціна 4,5 грн.) можна пояснити виявлене на практиці широке їх застосування. Так, у 2007 р. в Україні раунатин посідав третє місце за кількістю проданих упаковок. Слід зазначити, що широке застосування препаратів II ряду зумовлене безрецептурним продажем ліків та самолікуванням хворих, оскільки вартість стандартної упаковки (20 таблеток) рекомендованих для АГ препаратів була порівняно вищою. Так, ціна одної упаковки ІАПФ становила 11,1 грн., β-блокатора – 14,4 грн., антагоніста кальцію – 16,3 грн., діуретика – 17,1 грн., сартана – 29,5 грн. (2007 р.) [6]. Аналогічна ситуація описана в США [26].
Якщо соціальні проблеми часто залишаються поза зоною дії лікаря, то на індивідуальні причини ми можемо мати вплив. Найбільш складною проблемою лікування АГ, яка зумовлює недостатню ефективність лікування, була та залишається надалі прихильність хворих до лікування [23, 27, 30, 32], тобто, індивідуальний фактор. Занепокоєння медиків викликає процес зменшення цієї прихильності. Аналіз лікування 16 783 хворих на АГ в Італії показав, що впродовж першого року гіпотензивної терапії 64,9% взагалі перестали приймати призначені препарати, 8,2% самостійно змінили лікування і тільки 26,9% суворо дотримувались рекомендацій лікаря [22]. Подібне дослідження в Україні виявило, що 72% пацієнтів високого ризику змінили призначене в Інституті кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України лікування протягом 5 років. У 34% випадків причиною зміни було призначення іншого лікаря, у 33% – фінансові проблеми, у 23% лікування було змінено без причини, в 10% спостерігались побічні явища [17].
Деякі індивідуальні фактори не підлягають модифікації (генотип та фенотип хворого, вік, стать). Описано, що менша прихильність спостерігається в чоловіків порівняно з жінками та в молодих осіб порівняно з особами літнього віку [4].
Першою складовою недостатньої прихильності пацієнта до лікування є низька обізнаність населення щодо наявності у них артеріальної гіпертензії. Для таких хворих сформульовано так зване «правило половин»: тільки половина пацієнтів із підвищеним АТ знають про свою недугу; з тих, хто знає, тільки половина приймає лікування; з них тільки половина – регулярне лікування; а цільовий тиск досягається тільки у половини хворих із останньої категорії [4]. Не важко визначити, що ефективним є лікування лише однієї шістнадцятої частини хворих на АГ. За даними американських дослідників, про наявність гіпертонії знають лише 69% з усіх 43 мільйонів хворих, причому тільки 53% приймають гіпотензивні препарати [36]. Для порівняння: 74% населення України взагалі не знають цифр свого тиску [16]. Хоча останнім часом в Україні ситуація щодо виявлення АГ та обізнаності населення з її наявністю значно поліпшилась, чому сприяло впровадження національної програми боротьби з артеріальною гіпертензією. Так, обстеження приблизно 2 тис. осіб м. Києва показало, що обізнаність населення щодо наявності гіпертензії підвищилася з 34% у 1980 р. до 81% у 2005 р., охоплення медикаментозним лікуванням збільшилося з 14% до 43%, а ефективність лікування – з 4% до 19% [2]. Однак під час проведення масових акцій «Днів вимірювання артеріального тиску на Львівщині», які вже стали регулярними, були отримані менш високі цифри. Вимірювання АТ більш ніж у 800 тисяч осіб (40-45% дорослого населення області) показало, що підвищений АТ був виявлений у 25% обстежених, у тому числі вперше – у 16% з них. 20% працездатного населення дізналися про проблему з підвищеним тиском уперше під час медичної акції «Дня вимірювання артеріального тиску». Це свідчить про важливість подальшого проведення масових медичних акцій та епідеміологічних досліджень із виявлення АГ.

Іншими «факторами пацієнта», що підлягають модифікації, є низький рівень культури, недостатня внутрішня мотивація до співпраці з лікарем, неуважне ставлення до медичних рекомендацій, психологічні проблеми пацієнта, матеріальний стан та наявність медичної страховки [5, 40]. Відомо, що останнім часом серед хворих спостерігається втрата довіри до лікаря, зневажання традиційної медицини в ринкових умовах, небажання співпрацювати з лікарем та, зрештою, небажання взагалі працювати над своїм здоров’ям. Однак частково ці фактори перекриваються з медичними [32] – характеристиками та особливостями роботи лікаря. Головною проблемою лікування артеріальної гіпертензії стали взаємовідносини лікаря та хворого. Дійсно, важко переконати пацієнта у необхідності лікування, якщо у нього нічого не болить при постійному тиску 170/100 мм рт. ст. [21]. Аналіз ефективності гіпотензивної терапії 10 тис. хворих показав, що визначну роль мають довірчі стосунки пацієнта з лікарем [32, 33, 36]. На думку професора Ю.М. Сіренка, хворий в Україні не хоче лікуватися у лікаря внаслідок недостатньої уваги під час амбулаторного прийому. Пацієнтам недостатньо чітко й переконливо пояснюється суть хвороби, користь та ризик лікування, способи правильного застосування препаратів при складній схемі терапії [32].

Останнім часом збільшилась кількість публікацій, присвячених психологічним аспектам роботи з хворим на АГ, однак їх кількість все ще є недостатньою. Працюючи з хворим, лікар повинен: переконати його в існуванні реальної загрози здоров’ю; уважно та зацікавлено вислуховувати його; не акцентувати увагу на шкідливих звичках, які спровокували розвиток хвороби; не принижувати статус хворого; не звертатись до нього з позицій дорослої людини по відношенню до дитини, починати розмову не з негативних розділяючих моментів, а з позитивних, із якими лікар згідний; морально підтримувати хворого; акцентувати позитивні зрушення, мати власний переконливий імідж та авторитетний статус [21]. Передусім, слід збільшити авторитет лікаря (люди прислухаються до порад висококваліфікованого спеціаліста, справжнього експерта, який написав книжку, статтю, лікує відомих людей та ін.), використовувати психологічний принцип бажання дефіцитного товару (психологічно пацієнти схильні переоцінювати речі, до яких вони мають обмежений доступ, з більшою повагаю хворі ставляться до дорогих імпортних препаратів, які треба шукати чи діставати), використовувати принцип консенсусу (люди схильні наслідувати поведінку інших, часто більш успішних осіб, яких треба ставити за приклад). Лікування має бути послідовним та наполегливим (пацієнти повинні відчувати на собі певний тиск, і саме лікар повинен контролювати ситуацію), хворі мають відчувати симпатію та небайдужість лікаря, який віддано працює та активно, разом із пацієнтом, очікує позитивні результати.
Основними засобами та формами навчання хворих на АГ є індивідуальні бесіди та консультації, організація «гіпертензивного клубу» для хворих та їх родичів, створення якісних джерел інформації для хворих (Інтернет-сайтів, санітарних бюлетенів, науково-популярної літератури, листівок, щоденників). Запропонований перелік питань для обов’язкового обговорення з пацієнтами (таблиця). На нашу думку, до цього переліку слід додати питання з організації, методики та значення домашнього вимірювання АТ, у тому числі за допомогою сучасних електронних пристроїв.

Слід враховувати, що передумови поліпшення якості лікування без додаткового фінансування існують. Це підтверджує, насамперед, той факт, що 80% усіх медичних послуг оплачують пацієнти; тільки 10% витрат на охорону здоров’я направлені на лікування хворих, а 90% – на утримання закладів охорони здоров’я та зарплату медперсоналу. Отже, ефективними є два підходи: профілактика виникнення патології та її ускладнень і якісне за всіма критеріями лікування [9].
Тому в основі стратегії лікування АГ має лежати правильна корекція способу життя [1, 18]: зміна режиму та характеру харчування, збільшення фізичної активності, боротьба з ожирінням, курінням, вживанням алкоголю, оскільки пацієнти з такими факторами ризику, як правило, мають меншу прихильність до лікування гіпертензії [36]. Проте опитування хворих показало, що такі рекомендації отримують лише 10% з них [18]. Саме така стратегія лікування АГ враховує і медичні, і соціальні, й індивідуальні аспекти і є підґрунтям ефективного лікування та високої прихильності хворого до терапії.

Список літератури знаходиться в редакції