Фармакоепідеміологічний аналіз використання нестероїдних протизапальних лікарських засобів в практиці лікаря-невролога

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), в останні роки на планеті спостерігається виражена тенденція росту захворювань, єдиним чи облігатним проявом яких є больовий синдром. Біль є однією з основних причин звернень до лікаря в системі первинної медичної допомоги (11,3-40%), його поширеність сягає 78,6% [1].
У проблемі болю з певною часткою умовності можна виділити дві основні складові. По-перше, біль є медичною проблемою: він завдає страждань мільйонам людей та знижує якість життя не тільки самих пацієнтів, але і тих, хто їх оточує. По-друге, це економічні втрати як у вигляді прямих, пов’язаних з безпосередніми затратами на надання медичної допомоги, так і непрямих, зумовлених зниженням працездатності та об’ємом невиконаної роботи (в більшості випадків біль вражає людей працездатного віку), втрат.
Для ефективного лікування болю необхідна адекватна оцінка больового синдрому. Слід враховувати, що, насамперед, біль є сигналом, котрий попереджує про небезпеку в разі пошкодження тканини. В цьому випадку він забезпечує мобілізацію захисних сил організму, котрі спрямовані на усунення пошкодження. Незважаючи на наявність неприємних суб’єктивних відчуттів, вияв такого болю є фізіологічно обґрунтованим. Однак, коли біль набуває хронічного, затяжного характеру, він перетворюється на пошкоджувальний фактор і стає самостійною «хворобою», яка потребує обов’язкового лікування [2]. Такий біль є небезпечним для організму, викликає порушення системи регуляції гомеостазу, є причиною імунної недостатності та порушення функції внутрішніх органів; водночас пригнічується психіка та з’являється відчуття страху і депресії.
Оцінка болю важлива для діагностики багатьох захворювань: його локалізація, інтенсивність, періодичність з урахуванням інших симптомів дозволяють поставити точний діагноз.
За тривалістю виділяють біль транзиторний, гострий та хронічний (рис. 1).
Згідно з патогенетичною класифікацією, виділяють ноцицептивний, невропатичний та психогенний біль. Ноцицептивний біль виникає при будь-якому пошкодженні тканини; при цьому активуються больові рецептори. Ноцицептивний біль може бути транзиторним чи гострим; такий біль досить детально характеризується пацієнтами. Для цього типу болю характерний швидкий регрес при своєчасному та адекватному лікуванні. Розвиток невропатичного болю пов’язаний з пошкодженням структур периферичної чи центральної нервової системи, котрі беруть участь у проведенні больового імпульсу. Прикладами таких больових синдромів є невралгії (постгерпетичні, краніальні), фантомно-больові синдроми, радикулопатії, поліневралгіїї тощо. Окрему групу становить психогенний біль, який не пов’язаний з пошкодженням тканин і зумовлений психологічними та соціальними факторами [3].
Епідеміологічні дослідження показали, що найбільш поширеними видами больового синдрому є головний біль (до 42%), біль в шиї та спині (до 60%). В основі більшості випадків головного болю (понад 90%) лежить так званий первинний біль (мігрень, головний біль напруження, головний біль з вегетативним супроводом, рідкі типи первинного головного болю). З практичної точки зору, первинний головний біль за своєю суттю є однією з основних проблем неврології. Представленість больових синдромів у літньому та старечому віці є дещо іншою. Частота та інтенсивність головного болю з віком знижується, і на перший план виходить біль, пов’язаний з патологією суглобів (ревматоїдний артрит, остеоартроз, різні артропатії), біль в спині та шиї, остеопороз тощо.
Результати епідеміологічних досліджень, котрі включали анкетування більше 46 тис. жителів Європи та Ізраїлю, показали, що на хронічний біль у спині (без уточнення локалізації) страждає 24% населення, на біль поперекового відділу – 18%, а на біль у шиї – 8% (рис. 2) [4].
На жаль, натепер проблема лікування больового синдрому повністю не розв’язана.
Яскравою демонстрацією вищезазначеного є надання медичної допомоги при різних видах больового синдрому на дошпитальному етапі, коли лікарі та пацієнти традиційно орієнтуються на аналгетичні ефекти метамізолу натрію (анальгіну), парацетамолу (анальгетиків-антипіретиків) або препаратів групи нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗЛЗ). До ненаркотичних анальгетиків (їх представниками є анальгетики-антипіретики та НПЗЛС) належать медикаментозні засоби, котрі виявляють помірну аналгетичну, протизапальну, жарознижувальну дію та не мають наркогенного потенціалу. Механізм дії цих засобів складний. Першочерговим в його реалізації є зниження активності циклооксигенази (ЦОГ), гальмування біосинтезу простагландинів, інгібування брадикінінової системи та інших ланок запального процесу, зменшення проникності судин, регуляція згортання системи крові та інших біологічних процесів в організмі. Певну дію ненаркотичні анальгетики чинять на таламічні центри, що призводить до гальмування проведення больових імпульсів до кори. При цьому, на відміну від наркотичних анальгетиків, вони не впливають на здатність ЦНС до сумації підпорогових імпульсів [5].
Разом з тим, опубліковані статистичні дані свідчать про зростання частоти випадків передозування та розвитку побічних явищ після застосування цих засобів. Лідируючі позиції займають ушкодження шлунково-кишкового тракту, насамперед ульцерогенна дія; на другому місці – явища з боку системи крові (анемія, лейкопенія та агранулоцитоз); також мають місце алергічні реакції, нефро-, гепато-, кардіотоксичність тощо [6].
Тому цілком закономірно виникає питання: чи існує зв’язок між роботою працівників первинної медичної допомоги та частотою розвитку можливих побічних явищ НПЗЛЗ, особливо при їх тривалому використанні? Відповідь проста. Доступність та частота використання лікарями цих засобів викликає у населення хибне уявлення про необхідність їх призначення та нешкідливість при тривалому неконтрольованому використанні. Так, за офіційними даними, в аптеках Росії тільки за один рік було придбано більше 335 тонн метамізолу натрію (за розрахунком вмісту діючої речовини в упаковці)! На жаль, в нашій країні спостерігається подібна ситуація [7].
Протягом останніх років в Топ-20 засобів за рівнем продажу входить диклофенак натрію, який на фармацевтичному ринку України представлений 32 торговими найменуваннями. Він же серед зареєстрованих в Україні НПЗЛЗ посідає перше місце за рівнем споживання. Ця тенденція характерна не тільки для України, але і для Росії, Білорусії та ряду інших країн [8]. Займаючи чітку позицію лідера за кількістю проданих упаковок, диклофенак одночасно лідирує за числом зареєстрованих побічних явищ [9].
Одним зі шляхів виходу з цієї ситуації є необхідність широкого впровадження в лікарську практику основ «evidence-based medicine» – «доказової медицини». Натепер в медичній практиці фактами, котрі мають вищий ступінь доказу, вважаються дані, отримані в результаті мета-аналізу (систематичного огляду), проведеного на основі багатоцентрових плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень.
Згідно з вимогами ВООЗ (2004), що ставлять до сучасних лікарських засобів, їх ефективність, безпека та доступність для пацієнта є важливими критеріями, котрі дозволяють оцінити співвідношення ризик/користь лікарського засобу, тобто, власне, ефективність та безпечність фармакотерапії. Оцінка користі, ризику, співвідношення користь/ризик НПЗЛЗ вже розглядалась авторами у попередніх роботах [10]. Натепер актуальності набуло питання щодо особливостей частоти призначення НПЗЛЗ лікарями в регіонах країни і аналіз даних про розвиток побічних реакцій при проведенні знеболювальної терапії.
Мета дослідження – провести фармакоепідеміологічний аналіз призначення НПЗЛЗ в практиці лікаря-невролога шляхом анкетування в Дніпропетровському регіоні.
Анкети заповнювалися 31 лікарем-неврологом зі стажем роботи від 1 до 29 років (в середньому 9,9 ± 3,2 роки). На запитання «Хворі, як правило, звертаються до Вас зі скаргами на біль?» ствердно відповіло 86% респондентів. Відповідно, твердження «Скарги на біль – це не основна причина звертання до лікаря» було відмічено у 14% випадків. Очевидно, що основною причиною звернень до лікаря був больовий синдром.
Прийняття лікарями рішень про призначення того чи іншого препарату, безумовно, процес індивідуальний та багатокомпонентний. І, якщо в теоретичній складовій припустимою є його варіабельність, то на практиці реальна свобода вибору лікаря досить обмежена багатьма чинниками зовсім іншої природи, передусім – матеріальною спроможністю пацієнта, його соціальним статусом, періодом часу, котрий пройшов після останнього візиту медичного представника компанії-виробника тощо. Без сумніву, у реальному житті відсутнє домінування вибіркових чинників, скоріше, мова може йти про постійний вплив комплексу факторів.
Відповідаючи на запитання «Які знеболювальні засоби Ви найчастіше рекомендуєте для усунення больового синдрому?», всі респонденти вказали групу НПЗЛЗ (рис.3). Найбільш вживаним виявився диклофенак натрію (торгові назви: Олфен, Наклофен, Диклоберл та Вольтарен) – 37%. На другу позицію вийшли препарати кетопрофену (Кетонал, Дексалгін) та група ібупрофену (Імет, Нурофен) – 31%.
Мелоксикам (Моваліс, Мелбек) та лорноксикам (Ксефокам) також посідали далеко не останні позиції – 20%. Серед інших засобів досить часто вказувались парекоксиб (Династат), рофекоксиб (Денебол) та парацетамол (Солпадеїн) – 12%.
Наступний блок запитань в анкеті стосувався особливостей вибору того чи іншого болезаспокійливого засобу. Відповідаючи на питання про те, що впливало на вибір препарату, більшість респондентів (75%) відмітили власний досвід. Проте досить часто на вибір мали вплив співробітники різних фармацевтичних фірм (64%). Іноді лікарі призначали засоби, що «є на цей час у відділенні» (2-4%): найчастіше на увазі мали диклофенак натрію.

Основні ж скарги хворих при отриманні НПЗЛЗ стосувались, насамперед, розладів шлунково-кишкового тракту (84%): диспепсії, печія, нудота тощо.

Таким чином, з допомогою аналізу та узагальнення результатів проведеного дослідження встановлено, що лікарі-неврологи Дніпропетровського регіону в питанні усунення больового синдрому лідируючі позиції віддають засобам групи НПЗЛЗ. Найбільш часто призначають неселективні інгібітори ЦОГ-1 та ЦОГ-2 – диклофенак натрію та кетопрофен. Переважний інгібітор ЦОГ-2 мелоксикам посідає проміжне місце, а селективні інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб та парекоксиб) призначаються в одиничних випадках.

Список літератури знаходиться в редакції