За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), побічна дія ліків (ПДЛ) спостерігається у 10-15 осіб з кожної сотні госпіталізованих хворих у світі. ПДЛ супроводжує застосування майже всіх ліків, але виникає не в кожного пацієнта. Як правило, вона проявляється на тлі індивідуальної чутливості до лікарських засобів (ЛЗ), підґрунтям якої є «біохімічна індивідуальність», вік, стать, супутні захворювання, генетичний, гормональний та інші фактори, що активно впливають на процеси біотрансформації і виведення ЛЗ з організму, а також застосування інших ЛЗ і особливо алкоголю, який впливає на фармакокінетичні показники й дію багатьох ЛЗ [1].
Аналіз результатів моніторингу ПДЛ у Харківській і Сумській областях за 2007 р. показав, що в середньому 34% усіх випадків ПДЛ припадає на групу ЛЗ, котрі впливають на серцево-судинну систему. На наш погляд, це пов’язано зі структурою захворюваності населення в Україні. Так, згідно з даними Міністерства охорони здоров’я України за 2006 р., у структурі захворюваності населення на 1-му місці – захворювання системи кровообігу, на 2-му – органів дихання, на 3-му – шлунково-кишкового тракту, на 4-му – опорно-рухового апарату та сполучної тканини. З огляду на зростання захворюваності фармакотерапія набуватиме дедалі більшого поширення, а відтак частіше спостерігатимуться випадки ПДЛ.
З-поміж усіх випадків ПДЛ при застосуванні ЛЗ, що впливають на серцево-судинну систему, 31% припадає на інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) і 19,8 % – на β-адреноблокатори [2]. Серед окремих представників указаних фармакологічних груп провідне місце посідають ІАПФ еналаприл (23%) і каптоприл (17,2%), а також β-адреноблокатори пропранолол і атенолол (10,4%).
Загальновідомо, що ІАПФ пригнічують ангіотензинперетворювальний фермент і тим самим блокують перетворення ангіотензину I на ангіотензин II, який є ендогенною вазопресорною речовиною (звужує судини, підвищує продукцію альдостерону, стимулює адренергічну іннервацію). У результаті цього знижується синтез альдостерону і, як наслідок, підвищується інтенсивність виведення води й натрію з організму. Також ангіотензинперетворювальний фермент бере участь в інактивації брадикініну – однієї з найактивніших судинорозширювальних речовин, у синтезі простацикліну, депресорних простагландинів, оксиду азоту, натрійуретичного гормона. ІАПФ знижують активність симпатоадреналової системи, гальмують процес гіпертрофії м’язів судин і міокарда. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, ці препарати належать до числа основних ЛЗ для лікування артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності [3, 5, 6].
На фармацевтичному ринку існує понад 50 ІАПФ (приблизно 1 тис. торгових назв). За фізико-хімічними і фармакокінетичними властивостями всі ІАПФ поділяють на три класи, або групи [4]:
• I клас – ліпофільні ІАПФ на кшталт каптоприлу, які самі по собі володіють фармакологічною активністю, але в печінці підлягають подальшим перетворенням. У результаті біотрансформації з цих ІАПФ утворюються активні й неактивні метаболіти, які виводяться шляхом ниркової екскреції;
• II клас – проліки, які стають активними лише після метаболічної трансформації (гідролізу) в печінці (еналаприл, цилазаприл, периндоприл, квінаприл, моексиприл, раміприл, фозиноприл, трандолаприл). Активною формою цих пролікарських ІАПФ є їхні діацидні метаболіти. Ниркова екскреція у вигляді активних діацидних метаболітів – основний шлях елімінації більшості ІАПФ ІІ класу;
• III клас – гідрофільні ЛЗ (лізиноприл, церонаприл та ін.), які не метаболізуються в організмі, циркулюють у крові, не зв’язуючись із білками плазми, і виводяться нирками в незміненому вигляді.
З-поміж ІАПФ лише деякі препарати (каптоприл, лізиноприл) безпосередньо пригнічують активність ферменту, а переважна більшість ЛЗ цього класу є проліками, тобто перетворюються шляхом гідролізу в печінці, стінках шлунково-кишкового тракту, а також у клітинах органів-мішеней на активні метаболіти. Фозиноприл, квінаприл і спіраприл відрізняються від інших ІАПФ збалансованим подвійним шляхом виведення – через нирки і з жовчю практично рівною мірою. Це дозволяє застосовувати їх у пацієнтів з порушеннями функції нирок або печінки. Ці особливості ІАПФ необхідно обов’язково враховувати при виборі ЛЗ (якщо у хворого існує супутня патологія гепатобіліарної або сечовивідної систем, то ефективність застосування цих проліків буде нижчою або зросте ризик розвитку ПДЛ).
Аналіз випадків ПДЛ при застосуванні ІАПФ у Харківській та Сумській областях за 2007 р. показав, що у 62% хворих, які отримували ІАПФ, спостерігалася саме ця тенденція. Серед супутньої патології у цієї категорії пацієнтів відмічалися хронічний холецистит, дискінезія жовчовивідних шляхів, уролітіаз та ін. На наш погляд, якби лікарі приділяли більше уваги фармакокінетиці ІАПФ, то деяких ПДЛ можна було б уникнути. Водночас не було виявлено статистичних відмінностей у частоті ПДЛ, що зустрічаються при використанні ІАПФ, залежно від виробника (рис. 1). Частоту різних типів ПДЛ наведено в таблиці.
Аналіз результатів моніторингу ПДЛ при застосуванні ІАПФ у 2007 р. показав, що 42,2% випадків спостерігалося при одночасному застосуванні ІАПФ з 5 іншими ЛЗ; 36,3% – при прийомі до 3 супутніх ЛЗ (СЛЗ); 12,2% – при монотерапії; 6,2% – при супутньому прийомі до 7 ЛЗ і 3% – при прийомі більше ніж 7 супутніх ЛЗ (рис.2).
Аналіз усіх випадків ПДЛ при застосуванні ІАПФ показав, що 41% з них становлять побічні ефекти з боку органів дихання (бронхоспазм, сухий кашель); 27% – серцево-судинної системи (тахікардія, артеріальна гіпотензія); 10% – нудота, діарея; 9% – запаморочення, головний біль, швидка стомлюваність; 7% – алергічні реакції (шкірний висип, ангіоневротичний набряк); 6% – інші реакції (рис. 3).
Відомо, що ІАПФ не тільки інгібують утворення ангіотензину II, але й зменшують метаболізм брадикініну та субстанції Р, які, накопичуючись, підвищують чутливість рецепторів кашльового центру, а також сенсибілізують периферичний рецепторний апарат кашльового рефлексу. У разі появи ПДЛ з боку органів дихання на фоні застосування ІАПФ необхідно виключити інші причини, які здатні викликати подібні симптоми (початкові прояви гострих респіраторних захворювань, супутня патологія бронхолегеневої системи). У разі вираженого кашлю слід розглянути питання про можливіть переходу на ЛЗ інших фармакологічних груп.
Задля зменшення ймовірності виникнення ПДЛ при застосуванні ІАПФ необхідно:
• відмінити або знизити дозу діуретика за 2-3 доби до початку прийому ІАПФ;
• починати терапію з низької дози (наприклад, по 2,5 мг еналаприлу 1-2 рази на добу);
• першу дозу ЛЗ приймати ввечері перед сном;
• поступово збільшувати дозу до рекомендованої;
• уникати комбінацій з калійзберігаючими діуретиками чи будь-якими калійвмісними ЛЗ (зокрема, тими, що входять до складу полівітамінно-мінеральних комплексів);
• дотримуватись обережності при одночасному застосуванні з нестероїдними протизапальними засобами (у тому числі з ацетилсаліциловою кислотою, що використовується як антиагрегант) і глюкокортикостероїдами, оскільки ці ЛЗ порушують утворення простагландинів, за рахунок взаємодії з якими брадикінін реалізує свій вазодилатаційний ефект. При цьому ефективність ІАПФ знижується і зростає ризик розвитку ниркової недостатності [7, 8].

Таким чином, результати проведеного моніторингу свідчать про необхідність посилення уваги лікарів до умов раціонального застосування ІАПФ з метою зниження ризику розвитку ПДЛ.
Список літератури знаходиться в редакції