Поражение костно-суставной системы у больных сахарным диабетом: диагностика и лечение

Поражение костно-суставной системы при сахарном диабете (СД) наблюдается достаточно часто (до 77,8% случаев) [1, 7], распространенность диабетической остеоартропатии (ДОАП) колеблется от 0,7 до 6,8% [11]. 
ДОАП развивается, как правило, спустя 6-10 лет после начала заболевания и чаще встречается при лабильном течении СД. Имеются указания на корреляцию частоты ДОАП и наличия микро- и макроангиопатий, нейропатий. 
В развитии ДОАП первостепенное значение отводится инсулиновой недостаточности [7]. Важную роль играют нарушения углеводного, белкового, минерального обмена, гормональные расстройства, ангио- и нейропатия. Последняя вызывает усиление костного кровотока, что и является основным звеном патогенеза ДОАП. Это постепенно приводит к резорбции костной ткани вследствие дисбаланса остеобластной и остеокластной активности [13]. 
В случае нарушения углеводного обмена недостаточность инсулина приводит к угнетению остеобластов, развитию метаболического ацидоза, который повышает активность остеокластов. На фоне инсулинорезистентности усиливается секреция глюкокортикоидов и адренокортикотропного гормона с подавлением выработки половых гормонов и развитием вторичного гиперпаратиреоза. Вследствие катаболического действия глюкокортикоидов возникает нарушение белкового обмена в костях. Из-за нарушения выработки соматотропного гормона инсулиновая недостаточность приводит к образованию в организме больных СД атипичных мукополисахаридов с нарушением костного матрикса, поскольку именно соматотропный гормон отвечает за нормальную проницаемость мембран клеток для глюкозы и аминокислот, повышает пролиферативную активность фибробластов и создает оптимальные условия для своевременного формирования коллагеновой стромы и ее минерализации [18].
Автономная дисфункция часто сопутствует соматической диабетической нейропатии (ДНП), характеризуется снижением или полным отсутствием функции потоотделения (сухая, истонченная кожа). Следствием вегетативной ДНП, которую можно охарактеризовать как аутосимпатэктомию, является обызвествление медии артерий (склероз Менкеберга). Данное проявление вегетативной ДНП наблюдается у 25% больных СД и определяется рентгенологически, однако нередко ошибочно трактуется как облитерирующий атеросклероз. Автономная ДНП вызывает увеличение кровотока в поверхностных сосудах кожи, что обусловливает повышенную температуру кожных покровов стоп, усиленное кровенаполнение и контурирование вен кожи даже в горизонтальном положении тела. Эти изменения являются следствием образования артериовенозных шунтов, по которым артериальная кровь, минуя капиллярную сеть, сбрасывается в венозное русло, приводя к фактическому снижению капиллярного кровотока.
Костная ткань из-за слабого развития микроциркуляторного русла менее адаптирована к условиям гипоксии и преобладанию анаэробного гликолиза. Это приводит к ранним изменениям костей при СД, которые клинически проявляются раньше, чем поражения мягких тканей. Патологический процесс при этом направлен «от кости к коже» [13, 17].
Повышенная температура кожных покровов на стопах скорее свидетельствует о наличии активного процесса ДОАП, чем о состоянии периферического кровотока.
ДОАП, развивающаяся вместе с ДНП, является одним из ее проявлений. Наиболее выраженные изменения костных структур и связочного аппарата наблюдаются именно в области стопы и часто называются «суставом или стопой Шарко» [4]. В. Newman классифицировал различные формы неинфекционных поражений костей и суставов при ДНП: остеопороз, гиперостоз, остеолиз, собственно сустав Шарко, патологические переломы и спонтанные вывихи. Важное значение имеет определение стадийности развития стопы Шарко.
Наличие у больного ДНП может маскировать спонтанные переломы костей стопы, которые диагностируются лишь при рентгенологическом обследовании. Наибольшая эффективность терапевтического воздействия возможна на 1-й и 2-й стадиях ДНП. Очень высок риск возникновения билатеральной нейроостеоартропатии, поэтому важно вовремя заметить поражение второй стопы. Признаком неблагоприятного прогноза считается вовлечение в процесс голеностопного сустава. Подозрение на наличие нейроостеоартропатии требует внимания специалистов, поэтому такие пациенты должны быть направлены в один из центров диабетической стопы. В последнее время особое внимание уделяется реконструктивной технике при наличии стопы Шарко, которую рекомендовано проводить в подострой стадии.
Итак, ДОАП представляет собой самостоятельную нозологическую форму, в развитии которой различают четыре стадии:
1) наличие отека стопы, гипертермии и гиперемии;
2) возникновение деформации стопы; рентгенологически определяются костные изменения в виде остеопороза, костной деструкции и фрагментации;
3) выраженная деформация стопы, наличие спонтанных переломов и вывихов;
4) образование язвенных дефектов; при инфицировании возможно быстрое развитие гангрены.
ДОАП наряду с ангиопатией и ДНП играет важную роль в патогенезе развития и течения синдрома стопы диабетика и является одной из причин ранней инвалидизации больных СД [15]. Наличие ДОАП в значительной степени определяет лечебную тактику для таких пациентов [13]. Чаще поражаются суставы нижних конечностей: голеностопные (10% больных), предплюсневые (60%), плюснефаланговые (30%); реже – коленные, тазобедренные. 
Процесс, как правило, односторонний, в 20% случаев может быть двусторонним. Клиническая картина складывается из болевого синдрома в области пораженных суставов, деформации суставов, иногда с припухлостью. Часто боль выражена слабо или отсутствует, несмотря на изменения, подтверждаемые рентгенологически. Это связано с наличием сопутствующей ДНП и расстройств чувствительности.
Рентгенологические изменения различны: от умеренного эпифизарного остеопороза, субхондрального склероза с краевыми остеофитами, патологической перестройки костной ткани, напоминающей перелом, вплоть до развития остеолизиса и секвестрации. Гистологически выявляются участки резорбции кости, разрастание соединительной ткани, асептические некрозы. Зачастую эти изменения локализуются в плюсневых костях. Вследствие нарушения глубокой чувствительности легко возникают растяжения связок, неустойчивость свода стопы, что одновременно с лизисом фаланг приводит к деформации стопы и ее укорочению. На фоне успешного лечения СД эти симптомы могут регрессировать полностью либо частично.
Характерный симптомокомплекс различных нарушений функции стоп при СД именуют диабетической стопой. Это осложнение в основном встречается у людей пожилого возраста. При этом различают нейропатическую стопу, к которой относят:
• нейропатические язвы;
• ДОАП стопы (часто с формированием сустава Шарко);
• нейропатический отек стопы;
• ишемическую стопу с развитием гангрены конечности.
Более подробно остановимся на формировании сустава Шарко при СД.
Процесс начинается с покраснения, отека стопы, иногда с болевым синдромом. Нередко прослеживается связь с предшествующей травмой, декомпенсацией СД. В начальной стадии рентгенологические изменения отсутствуют, в дальнейшем на рентгенограммах обнаруживаются переломы костей стопы, явления остеолиза, фрагментация костей с репаративными процессами. Костные изменения прогрессируют в течение нескольких месяцев после появления первых симптомов. Клинически определяются уплощение стопы, патологическая подвижность суставов. Боль на поздних стадиях отсутствует в связи с выраженной ДНП. 
ДОАП часто осложняется гнойно-некротическими процессами. Около 50-70% всех нетравматических ампутаций осуществляется у больных СД. Пусковым механизмом таких процессов на стопе может быть ее отек, нарушающий крово- и лимфообращение [5, 9]. Вследствие изменения гематолимфатического равновесия происходит накопление в интерстициальной ткани дисметаболитов, поскольку темпы распада клеток превалируют над резорбционной функцией лимфатических капилляров. Нарушение гематолимфатического равновесия сказывается на всей системе микроциркуляции [10]. Неполный дренаж продуктов распада клеток, белкового детрита, триглицеридов, гликозаминогликанов и их накопление отрицательно воздействуют на интерстициальное пространство и микроциркуляторное русло. Прогноз при присоединении трофических язв, их инфицировании, а также развитии флегмон и остеомиелита ухудшается.
В последние годы активно изучается синдром ограничения подвижности суставов (ОПС) при СД. Впервые синдром тугоподвижности кисти был описан у четырех больных с длительно текущим инсулинзависимым СД. В 1971 г. G. Lung и соавт. впервые применили термин «диабетическая рука» («la main diabetique»), а в возникновении расстройств подвижности суставов верхней конечности подчеркивали значение сопутствующей ДНП [10, 16]. В литературе наряду с указанным термином употребляются и такие названия, как «диабетическая контрактура», «дигитальный склероз», «синдром скованной руки» или «рука, скованная диабетом». Синдром ОПС описан при всех типах СД, включая аутоиммунный инсулинзависимый СД, СД типа 2, неаутоиммунные формы инсулинодефицитного СД, такие как синдром Вольфрама и гипоплазия поджелудочной железы. ОПС выявляется у 25-76% больных СД типа 2, однако установить истинную распространенность данного осложнения достаточно трудно, что связано с обычным развитием в возрасте старше 40 лет дегенеративных процессов, сопровождающихся симптоматикой, сходной с проявлениями синдрома ОПС [6].
ОПС – результат взаимодействия метаболических, генетических и средовых факторов. Ведущее значение в механизмах его развития, так же как и других специфических осложнений СД, отводится длительному воздействию гипергликемии. Некоторые исследователи ключевые процессы повреждения соединительной ткани связывают с химической модификацией структуры коллагена вследствие гликозилирования и окисления. По мнению Y. Aoki и соавт., на изменение соединительной ткани при СД в большой степени влияет окислительный стресс. В качестве других патогенетических факторов, влияющих на формирование ОПС, рассматривают активизацию сорбитолового пути и развитие микроангиопатии. Существует предположение о влиянии сосудистой ишемии на структуру и синтез коллагена, несомненно участие ДНП в патогенезе этого синдрома. Нельзя исключить влияния иммунных расстройств на развитие ОПС. Как правило, изменения при данном синдроме возникают в периартикулярных тканях. 
Клинически синдром ОПС проявляется безболезненной тугоподвижностью, чаще в проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Процесс в кистях обычно носит двусторонний, реже односторонний характер и распространяется от V пальца радиально. Возможно поражение лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных суставов, нарушение объема движений в шейном и даже грудном/поясничном отделах позвоночника. В литературе описан случай затрудненного проведения ларингоскопии вследствие ограниченной подвижности атлантозатылочного сочленения у больного СД типа 1. Нередко имеется сочетание с другими ревматическими расстройствами – сгибательной контрактурой кисти, контрактурой Дюпюитрена, флексорным тендосиновиитом, первичным остеоартрозом (узелки Гебердена и Бушара), синдромом запястного канала, альгодистрофией, плечелопаточным периартритом [6]. Это послужило основанием для выделения термина «диабетическая артропатия верхней конечности».
При рентгенологическом исследовании кистей у части больных с ОПС отмечаются веретенообразные утолщения мягких тканей в области межфаланговых суставов, а также вальгусная деформация V пальца.
Согласно классификации, предложенной А.L. Rosenbloom и соавт., выделяют три степени ОПС:
• степень 1 (легкая): нарушение объема движений в одном из двух проксимальных межфаланговых, одном большом суставе или только двустороннее ограничение подвижности метакарпальнофаланговых суставов;
• степень 2 (умеренная): нарушение объема движений в трех и более проксимальных межфаланговых суставах или двустороннее ограничение подвижности метакарпальнофаланговых и какого-либо из больших суставов;
• степень 3 (тяжелая): явная деформация кисти или сочетание ограниченной подвижности суставов кистей с поражением шейного отдела позвоночника.
Безболезненное ограничение разгибания в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах часто сочетается с изменениями кожи кистей. Она становится блестящей, восковидной, уплотненной. Иногда изменения со стороны кожи преобладают. В этих случаях говорят о псевдосклеродермических поражениях или склеродермоподобном синдроме при СД.
Отмечают достоверное сочетание синдрома ОПС с ретинопатией у лиц молодого возраста при инсулинзависимом СД. Наличие данного синдрома позволяет прогнозировать развитие нефропатии.
Известно, что остеопороз – это системное заболевание скелета, характеризующееся низкой костной массой и повреждениями микроархитектоники костной ткани с последующим увеличением хрупкости кости и ее подверженности переломам. 
В большой серии исследований у больных СД типа 1 выявлена умеренная остеопения кортикальных костей (J. Auwerx et al., 1988). Возможные механизмы ее развития включают гипергликемию, уменьшение реабсорбции кальция или фосфатов почками, гипокальциемию и нарушение обмена витамина D. 
Основные звенья патогенеза остеопороза при СД (Л.Я. Рожинская, 2000):
• абсолютный дефицит инсулина → снижение выработки остеобластами коллагена и щелочной фосфатазы, необходимых для образования костного матрикса и его минерализации; уменьшение стимуляции остеокластов, опосредованной инсулиноподобными факторами роста (секретируются в печени); 
• прямое влияние высокой концентрации глюкозы за счет конечных продуктов гликозилирования → усиление резорбции кости остеокластами;
• сниженная секреция инсулина → недостаток активных метаболитов витамина D → снижение всасывания кальция в кишечнике, увеличение секреции и активности паратгормона → отрицательный баланс неорганических элементов в организме и усиление резорбции костной ткани.
Помимо перечисленных выше звеньев патогенеза остеопороза способствуют развитию остеопении также осложнения СД: 
• микроангиопатия сосудистого русла костей приводит к нарушению их кровоснабжения;
• гипогонадизм, особенно у пациентов, страдающих СД с раннего возраста, препятствует достижению нормального пика костной массы как у юношей, так и у девушек;
• при СД типа 1 наблюдается дефицит соматотропного гормона, необходимого для формирования пика костной массы и развития скелета;
• при СД типа 1 часто встречается дефицит массы тела, что является фактором риска низкой костной массы, предположительно опосредованного через снижение продукции эстрогенов и их метаболизма в жировой ткани. 
Скрининговое обследование с целью выявления остеопороза при СД должно включать [12]: 
1) опрос с помощью стандартизованной формы для оценки факторов риска (наибольший удельный вес среди них занимают гормональный дисбаланс и неблагоприятные экологические факторы), выяснения наличия переломов в анамнезе и уточнения характера болевого синдрома;
2) биохимическое исследование по общепринятым методикам с определением содержания в крови общего кальция, фосфора и уровня щелочной фосфатазы для изучения взаимосвязи показателей фосфорно-кальциевого обмена и плотности костной ткани;
3) определение уровня С-пептида в крови;
4) исследование минеральной плотности костной ткани с помощью ультразвукового денситометра.
Долгосрочное динамическое наблюдение больных СД с остеопенией можно осуществлять с применением алгоритма мониторинга (рисунок).
Лечение пациентов с ДОАП проводится под наблюдением эндокринолога. При этом необходимо руководствоваться не видом лекарственной терапии, а достижением и поддержанием в длительной перспективе целевых значений гликемии, артериального давления, показателей липидного обмена: 
• гликемия натощак 5,0-7,2 ммоль/л (после еды – < 10,0 ммоль/л);
• артериальное давление (систолическое – 130 мм рт. ст., диастолическое – < 88 мм рт. ст.);
• холестерин < 5,2 ммоль/л, триглицериды < 2,1 ммоль/л.
Хорошая и длительная компенсация СД – залог успешной терапии таких пациентов [14, 17]. 
Лечение больных с гнойно-некротическими процессами представляет сложную задачу. Это обусловлено наличием множественных микробных ассоциаций в очаге, высокой обсемененностью микроорганизмами тканей. Расстройства микроциркуляции осложняют дальнейшее течение воспаления и удлиняют сроки заживления ран [9].
При наличии инфицированной раны или же высоком риске инфицирования диабетической стопы назначается антибиотикотерапия. Существуют системные и местные признаки раневой инфекции. При наличии первых (лихорадка, интоксикация, лейкоцитоз) необходимость антибиотикотерапии очевидна. Она должна проводиться незамедлительно и в адекватных дозах (табл. 1). Однако ввиду частой гипореактивности иммунной системы при СД (особенно у лиц пожилого возраста) эти признаки могут отсутствовать даже в случае тяжелой раневой инфекции. Поэтому при назначении антибиотикотерапии приходится ориентироваться на местные проявления раневой инфекции [4]. 
По причине большой распространенности микроорганизмов, резистентных даже к современным антибиотикам, вероятность успеха при назначении препарата «вслепую» обычно не превышает 50-60%. Оптимальным является подбор антибиотиков по результатам бактериологического исследования раневого отделяемого. 
При тяжелых формах раневой инфекции, угрожающих жизни или конечности, таких как флегмона, глубокие абсцессы, влажная гангрена, сепсис, антибиотикотерапия должна проводиться только парентерально, в условиях стационара, в сочетании с полноценным хирургическим дренированием гнойных очагов, детоксикацией и коррекцией углеводного обмена. При наличии только локальных признаков раневой инфекции и неглубоких гнойных очагов больной может лечиться амбулаторно, антибиотики назначаются внутрь. 
При нарушении всасывания препаратов в пищеварительном тракте, что может быть проявлением автономной ДНП, необходим переход на парентеральный путь введения лекарств. Если у пациента имеются сопутствующие нарушения выделительной функции почек вследствие диабетической нефропатии, то при применении лекарственных препаратов в среднетерапевтических дозах может отмечаться низкая их эффективность и увеличиваться вероятность токсических эффектов. С учетом всего вышесказанного следует вносить коррективы относительно дозирования вводимого лекарства и выбора препарата. 
В комплексной терапии обязательно используют средства, улучшающие реологические свойства крови: ангиопротекторы (продектин), дезагреганты (тиклопидин, пентоксифиллин) [14]. Полезно сочетать таблетированный прием с внутривенными инфузиями низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина), пентоксифиллина [13, 14]. Наиболее эффективной является схема лечения, при которой суточная доза пентоксифиллина составляет не менее 1200 мг, например по 600 мг 2 раза в день. Длительность терапии определяется индивидуально на основе учета динамики интенсивности болевых ощущений и данных объективных методов оценки кровотока. 
При наличии хронической ишемии конечностей показано применение полиненасыщенных жирных кислот, препаратов простагландина Е₁ (алпростадил 20-60 мкг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, 5-20 внутривенных инфузий со скоростью 50-100 мл/ч), низкомолекулярных форм гепарина (эноксапарин, надропарин, дальтепарин). 
Применение антиоксидантов при СД и его осложнениях относится к патогенетической терапии, поскольку значимость свободных радикалов в патогенезе заболевания доказана [2, 8]. Современная антиоксидантная терапия представлена различными препаратами, такими как аскорбиновая кислота, α-токоферол, тиоктовая (α-липоевая) кислота, селен и др. Механизм и степень выраженности антиоксидантного действия различных соединений зависят от того, в какой среде или структуре они реализуют свой эффект. Так, аскорбиновая кислота обладает наибольшей растворимостью в полярных растворителях и реализует свой антиоксидантный эффект в плазме, межклеточной жидкости и на внеклеточном уровне. Некоторые исследователи относят ее к представителям первой линии обороны от агрессивных реактивных соединений, имеющих высокую окислительную активность. Фосфолипидная составляющая клеточной мембраны может быть защищена от реактивных форм кислорода соединениями второй линии обороны, к которым принадлежат жирорастворимые антиоксиданты – витамины Е и А. Защита внутриклеточных структур осуществляется соединениями, которые могут растворяться как в воде, так и в жирах, поскольку сначала они должны проникнуть через клеточную мембрану и лишь затем раствориться в цитозоле. К таким веществам относят α-липоевую кислоту. Ее клиническое использование основано на биохимических и физиологических эффектах: влияние на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и липидов; усиление захвата и утилизации глюкозы клеткой, потребления кислорода; повышение основного обмена; нормализация глюконео- и кетогенеза; торможение образования холестерина [8]. Она также оказывает иммунотропное, противовоспалительное и обезболивающее действие, гепатопротекторный и дезинтоксикационный эффекты [13, 16]. Стандартным вариантом лечения является инфузионное введение препарата в дозе 600 мг/сут внутривенно капельно на 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 3 нед с последующим пероральным приемом по 600 мг/сут на протяжении 2-3 мес. С учетом особенностей всасывания таблетированных форм α-липоевой кислоты в кишечнике и ее фармакокинетических свойств принимать таблетки рекомендуется за 30 мин до приема пищи. В Украине в настоящее время зарегистрированы следующие препараты тиоктовой (α-липоевой) кислоты: Альфа-липон, Берлитион, Диалипон, Тиогамма, Эспа-липон, Липоевая кислота, Тиоктацид, Тиоктодар.
У больных СД выявляется повышение потребности в аскорбиновой кислоте в связи с ее использованием в реакциях, направленных на ликвидацию избытка свободных радикалов, что сопровождается снижением ее уровня в плазме крови. Установлено, что аскорбиновая кислота играет активную роль в некоторых процессах, включая защиту от инфекции, повышение иммунитета и заживление ран. Кроме того, она необходима для тканевого роста, восстановления и новообразования сосудов [2]. 
Семейство витамина Е представлено 8 токоферолами. Биологически наиболее активен α-токоферол; высокое его содержание определяется в печени, жировой ткани и почках. Суточная потребность в витамине Е составляет 4-5 мг. Витамин Е относится к наиболее сильнодействующим природным антиоксидантам и выступает в качестве первой линии обороны клеточных мембранных фосфолипидов. При этом в ингибировании перекисного окисления липидов участвуют только восстановленные формы витамина Е, а восстановителями антиоксидантных свойств токоферола являются аскорбиновая и тиоктовая кислоты. 
Важную роль в обмене углеводов в нервной ткани играет тиамин (витамин В₁). В сравнительном исследовании отмечено клиническое улучшение при введении 50 мг 5% раствора тиамина больным с диабетической стопой. Эффект таблетированной формы тиамина был сопоставим с таковым при его парентеральном введении, а продолжительность клинического результата оказалась большей. Фармакологически активной считается доза от 10 мг. Установлено, что нейропротекторное действие тиамина отмечается с дозы 2,5-5 мг/сут. В ряде исследований у пациентов, страдающих СД, доказано снижение риска развития трофических язв стоп и повышение качества жизни при приеме витамина В₁ как в виде монопрепарата, так и в составе поливитаминных комплексов [2]. Больным СД также показано назначение пиридоксина (витамина В₆), который играет важную роль в метаболизме белков, жиров и углеводов. В качестве кофермента пиридоксин участвует в декарбоксилировании и переаминировании аминокислот, обмене фолиевой кислоты и фосфорилировании гликогена, синтезе γ-аминомасляной кислоты, катехоламинов, гистамина; увеличивает внутриклеточные запасы магния и модифицирует действие стероидных гормонов.
Риск развития остеопороза может быть снижен путем увеличения пика костной массы или уменьшения скорости потери кости. На оба процесса можно влиять с помощью: 
• изменения определенных поведенческих факторов; 
• увеличения потребления кальция с пищей; 
• занятий физическими упражнениями; 
• исключения факторов, потенциально способных повреждать костные клетки (курение, злоупотребление алкоголем). 
Медикаментозную терапию назначают при развитии остеопении различной степени. Лекарства, предназначенные для лечения и профилактики остеопороза в соответствии с современными требованиями, должны снижать частоту и риск переломов, обеспечивать прирост массы кости, улучшать качество жизни.
Патогенетическая терапия остеопороза традиционно включает: 
1) препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), эстрогены, кальцитонин лосося; 
2) медикаменты, стимулирующие костеобразование: паратиреоидный гормон, фториды (фторид натрия, монофлюорофосфат), анаболические стероиды, андрогены, соли стронция (стронция ранелат), гормоны роста; 
3) препараты многопланового действия: витамин D, статины, оссеингидроксиапатитный комплекс (остеогенон). 
Данное разграничение в известной мере условно, поскольку все средства действуют в той или иной степени на оба процесса ремоделирования (костную резорбцию и костеобразование). Следует подчеркнуть, что в комплексной терапии важное значение имеют препараты кальция, поэтому кальций в дозе 1-1,8 г/сут назначается вместе с антирезорбтивными препаратами в качестве основы патогенетической терапии. Витамин D применяется в дозе 400-800 МЕ/сут. Препаратами первой линии на сегодняшний день признаны бисфосфонаты, СМЭР, эстрогены, кальцитонин. 
Все перечисленные группы медикаментов повышают минеральную плотность костной ткани в позвоночнике, в меньшей степени – в области бедра, снижают частоту новых переломов позвоночника. Однако что касается уменьшения частоты переломов шейки бедра (наиболее тяжелого перелома), то сегодня этот эффект доказан только для бисфосфонатов, в первую очередь алендроната, ризендроната [3]. Алендронат в длительных многоцентровых исследованиях показал высокую эффективность не только в отношении увеличения минеральной плотности кости, но и, что особенно важно, в снижении частоты переломов позвоночника (на 47%), шейки бедра (на 51%), предплечья (на 48%). У 64% больных уменьшалось прогрессирование деформаций позвонков. Алендронат назначают длительно, по 1 таблетке 10 мг ежедневно либо по 1 таблетке 70 мг один раз в неделю; предпочтительно принимать утром натощак, за 30 мин до еды, запивая стаканом воды. После приема препарата пациенту не рекомендуется в течение 30 мин ложиться в постель. Длительность лечения определяется индивидуально. По терапевтическому действию (влиянию на минеральную плотность кости, частоту переломов) и переносимости применение алендроната 70 мг 1 раз в неделю эквивалентно ежедневному приему алендроната 10 мг. Нежелательных явлений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта отмечено меньше при приеме алендроната 70 мг. На сегодняшний день бисфосфонаты (табл. 2) считаются наиболее перспективной группой лекарственных препаратов при остеопорозе. 
Механизм действия СМЭР заключается в высокоаффинном связывании с эстрогеновыми рецепторами и регуляции экспрессии генов. Препараты этой группы угнетают процесс резорбции костной ткани и нормализуют баланс кальция в организме, прежде всего за счет уменьшения потери кальция с мочой. Они влияют также на липидный обмен: уменьшают уровни общего холестерина и липопротеинов низкой плотности. В Украине в настоящее время зарегистрирован один препарат из группы СМЭР – ралоксифен. При приеме внутрь его рекомендуемая доза составляет 60 мг/сут. Лечение длительное.
Среди немедикаментозных методов широко используется гипербарическая оксигенация. В случае отсутствия противопоказаний положительный эффект может быть достигнут при назначении лазеротерапии, противовоспалительная терапия проводится по стандартным схемам.

Литература
1. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. – Москва: Медицина, 1994. – 384 с.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Применение витаминов с антиоксидантным действием в комплексной терапии сахарного диабета // Лечащий врач. – 2007. – № 10. – С. 52-55.
3. Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современной медицине // Consilium medicum. – 2004. – Т. 6, № 2.
4. Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Consilium medicum Ukraina. – 2007. – Т. 1, № 3. – С. 22-25.
5. Дедов И., Кураева Т., Петеркова В., Щербачова Л. Состояние опорно-двигательной системы. Остеопения и остеопороз. Липоидный некробиоз // ДИАБЕТик. – 2006. – № 4. – С. 10-15.
6. Дедов И., Кураева Т., Петеркова В., Щербачова Л. Состояние опорно-двигательной системы. Ограниченная подвижность суставов // ДИАБЕТик. – 2005. – № 3. – С. 10-17.
7. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. – М.: Универсум Паблишинг, 2003. – С. 269-278.
8. Лечение диабетической полинейропатии и других дистрофическо-дегенеративных и воспалительных заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами: Метод. рекомендации. – М.: Медпрактика, 2002. – 36 с.
9. Лохвицкий С.В., Афанасьев А.Н., Маламуд М.Я. Диабетическая гнойная остеоартропатия: патогенез, клиника, лечение. – Караганда, 1995. – С. 154.
10. Ляпіс М.О. Синдром стопи діабетика. Чи можна виконати умови Сент-Вінсентської декларації в Україні? // Шпитальна хірургія. – 2001. – № 3. – С. 117-120.
11. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Синдром стопи діабетика. – Тернопіль, 2001. – 275 с. 
12. Муравьева И.Н., Кондратова Т.В. Остеопороз как проблема современности и его особенности у больных с эндокринной патологией // Новые медицинские технологии. – 2004. – № 2. – С. 40-44.
13. Пантьо В.І., Шимон В.М., Харитонова З.Б. та ін. Діабетична остеоартропатія: патогенез, клініка, лікування із збереженням органа // Практика і досвід. – 2007. – № 2. – С. 47-51.
14. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Литтерра, 2006. – 1080 с.
15. Сучасні аспекти первинної і вторинної профілактики цукрового діабету та його ускладнень: Методичні рекомендації. – К., 2006. – 32 с.
16. Шупер В.А., Тедеева М.К., Красная Ю.В., Шупер С.В. Комплексная терапия диабетической периферической полинейропатии // Всеукр. мед. альманах. – 2005. – Т. 8, № 3. – С. 26-30.
17. Yadlapalli N.G., Vaishnav A., Sheehan P. Conservative management of diabetic foot ulcers complicated by osteomyelitis. Wounds 2002; 14 (1): 31-35.
18. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. et al. Eular evidence based recommendations for the management of hand osteoartritis – report of a task force of the Eular Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. – 2006, Oct. 17 (Epub ahead of print).