Рекомендації щодо лікування синдрому подразненого кишечника

Синдром подразненого кишечника (СПК) – хронічне рецидивуюче шлунково-кишкове захворювання, що характеризується передовсім болем і здуттям живота, а також змінами функцій травного каналу. Хоча конкретна оцінка цього синдрому залежить від застосовуваних критеріїв, усі дослідники погоджуються з тим, що він є поширеним розладом, який уражує значну частку загальної людської популяції та є частим клінічним випробуванням для лікарів загальної практики і вузьких спеціалістів. СПК справляє відчутний негативний вплив на якість життя та соціальну функцію багатьох людей. Більше того, наразі відомо, що він може поєднуватися з розвитком серйозних захворювань і спричиняти зростання смертності. СПК зумовлює потребу суттєвого підвищення витрат на охорону здоров’я – прямих (через власне СПК і супутні йому захворювання) та непрямих (через збільшення кількості днів тимчасової непрацездатності).
Поведінка лікарів-консультантів уважається важливою детермінантою частоти захворюваності на СПК. Проте це питання й досі залишається неоднозначним. Так, припускається, що близько 33-90% хворих не обстежуються; також значна частина лікарів, навіть ознайомлених із критеріями діагностики СПК, не надають їм належного значення. Хоча поширеність СПК відносно стала на території всієї Європи та в США (за винятком Італії, де цей показник вищий, ніж в інших країнах), частота недіагностованого СПК значно варіює, у більшості випадків СПК клінічно не діагностується, окрім Італії та Великої Британії, де частота виявлених випадків СПК сягає 50%. Більшість даних щодо поширеності СПК та частоти звернень до лікаря отримано за результатами популяційних досліджень. Головними предикторами звернення за медичною допомогою є абдомінальний біль або здуття, вираженість болю, а також симптоми, які відповідають Римським критеріям (РК) ІІ редакції, хоча психологічні та соціальні чинники також відіграють ключову роль у прийнятті рішення стосовно медичного консультування. Загалом частота звернень за медичною допомогою вища серед хворих із СПК порівняно з іншими групами пацієнтів. 
Завдання рекомендацій – надання інструкції щодо ведення дорослих пацієнтів із СПК. Членів Комітету з клінічної служби Британського гастроентерологічного товариства було розподілено на кілька груп, кожна з яких розробляла відповідні оглядові документи. Опрацювання наукової літератури включало систематичний пошук з використанням таких баз даних, як PubMed, EMBASE, MEDLINE, Web of Science і Кокранівської бібліотеки, а також розширених особистих лікарських інформаційно- довідкових баз.

Визначення
Першу спробу встановлення діагностичних критеріїв для визначення СПК зроблено в 1970-х роках Manning та колегами. Критерії Manning було розроблено шляхом порівняння симптомів у пацієнтів з абдомінальним болем відповідно до наявності чи відсутності в них певного органічного захворювання.

Критерії Manning
1. Біль, що полегшується після дефекації
2. Збільшення частоти стулу з появою больових відчуттів
3. Послаблення стулу з появою больових відчуттів
4. Видиме здуття живота
5. Виділення слизу з прямої кишки
6. Відчуття неповного випорожнення кишечника

У наступні 10 років питанню СПК було приділено значно більше уваги і завдяки успішній діяльності робочих груп спеціалістів у Римі розроблено деталізованіші, точні та корисні для практики визначення вказаного синдрому. РК І, оприлюднені 1990 р., включили більшість із критеріїв Manning, однак подальший факторний аналіз показав, що пункти 1-3 добре групуються разом, тоді як пункти 4-6 – ні. У РК ІІ, що з’явилися 1999 р., цей факт було взято до уваги, проте визнано, що біль може поєднуватися як із твердим, так і з частим рідким стулом. РК ІІІ (2006) наведено в блоці нижче. Більшість останніх досліджень посилаються на РК ІІ. Порівняно з попередніми, РК ІІІ є дещо модифікованими. Так, вони є точнішими, визначаючи, що біль повинен бути наявним протягом 3 чи більше днів на місяць останні 3 міс та що відповідні критерії мають бути справедливими впродовж останніх 3 міс для пацієнтів із підозрою на СПК. Однак дані порівняльних досліджень дають підстави вважати, що ці зміни матимуть лише незначний ефект щодо клінічного виявлення і реєстрації поширеності СПК.
У РК ІІІ також зазначено, що в патофізіологічних і клінічних дослідженнях частота болю/дискомфорту принаймні 2 дні на тиждень є рекомендованим критерієм для виявлення відповідних хворих.

Римські діагностичні критерії ІІІ редакції^* для СПК (РК ІІІ)
Рекурентний абдомінальний біль або дискомфорт^** принаймні 3 дні на місяць протягом останніх 3 міс, поєднаний з 2 чи більше такими симптомами:
• покращання після дефекації;
• початок болю поєднується зі змінами частоти стулу;
• початок болю поєднується зі змінами консистенції стулу

^*Ці критерії чинні останні 3 міс після появи симптомів і протягом щонайменше 6 міс перед обстеженням.
^**Термін «дискомфорт» означає неприємні відчуття, які не підпадають під визначення болю.

Класифікація
Наразі провадяться спроби розподілити СПК на підтипи відповідно до превалюючого стану кишечника. У більшості досліджень повідомляється, що приблизно третина пацієнтів мають діарея-превалюючий СПК (СПК-Д), третина – закреп-превалюючий СПК (СПК-З), решта – мішаний стан кишечника (СПК-М) з одночасною наявністю рідкого та твердого стулу. Проте слід зазначити, що більшість оприлюднених даних стосовно виникнення, поширеності та перебігу СПК не дають підстав для розрізнення цих підтипів. Крім того, деякі індивіди, яких зараз напівжартома називають «генераторами змінного струму» або «альтернаторами», час від часу здатні змінювати підтип, здебільшого – із СПК-Д або СПК-З на СПК-М, хоча в одному дослідженні зміна СПК-Д на СПК-З спостерігалася у 29% випадків протягом одного року. 

Поширеність
СПК уражує 5-11% людської популяції більшості країн світу. Пік захворюваності припадає на 3-4 десятиліття життя, з переважанням серед хворих осіб жіночої статі (співвідношення близько 2:1, хоча воно менш очевидне у пацієнтів літнього віку). 

Прогноз
Уважається, що СПК не пов’язаний із тривалим розвитком будь-якого серйозного захворювання, і відсутні докази того, що СПК асоційований зі збільшенням смертності, хоча й показано, що пацієнтам із СПК частіше проводять хірургічні втручання, зокрема гістеректомію та холецистектомію, порівняно з хворими без СПК. Прогноз цього захворювання залежить від тривалості перебігу, а саме: особи з тривалішим перебігом СПК мають менше шансів на покращання свого стану. 
Іншим ключовим прогностичним чинником є хронічний стрес протягом тривалого періоду життя, котрий фактично усував можливість покращання в одному дослідженні, в якому жоден пацієнт, що перебував під впливом тривалих стресів, не одужував навіть через 16 міс на противагу 41% контрольних пацієнтів без стресів.

Клінічні ознаки СПК
Основними ознаками є хронічний рекурентний абдомінальний біль та/або дискомфорт, асоційовані з порушеним станом кишечника, за відсутності структурних відхилень, що могли би бути пов’язані із зазначеними симптомами. Наведені ознаки мають спостерігатися щонайменше 6 міс, аби диференціювати їх від спричинених іншими станами, такими як інфекції (ефекти яких часто минущі) або прогресуючі захворювання (наприклад, рак кишечника, який зазвичай діагностується впродовж 6 міс після появи симптомів). 
Симптоми. Відповідно до РК ІІІ, ключовими ознаками СПК є абдомінальний біль або дискомфорт, який чітко пов’язаний із функцією кишечника і полегшується в результаті дефекації (що може свідчити про його товстокишечне походження) або поєднується зі змінами частоти чи консистенції стулу (що може свідчити про зміни в транзиті кишкового вмісту внаслідок змін моторних патернів або секреції). 
Симптоми, які зазвичай зустрічаються при СПК, але не відповідають діагностичним критеріям, включають ті, що були вперше описані Manning. До них належать здуття, аномальні види стулу (твердий та/або рідкий), аномальна частота стулу (< 3 разів на тиждень або > 3 разів на день), напруження під час дефекації, нагальні потяги до дефекації, відчуття неповного випорожнення, виділення слизу з прямої кишки. 
Варіанти стулу. Характер стулу в пацієнтів із СПК значно варіює і може бути джерелом стурбованості. Відповідна субкласифікація РК ІІІ базується лише на консистенції стулу і, отже, є зручною для практичного застосування. Пацієнти, в яких твердий стул реєструється протягом понад 25% усього часу спостереження, а рідкий – менше 25%, визначаються як такі, що мають «СПК із закрепом» (СПК-З). У хворих, які мають «СПК з діареєю» (СПК-Д), відзначається рідкий і частий стул упродовж понад 25% усього часу спостереження, а твердий стул – менше 25%. Приблизно третина пацієнтів належать до таких, що мають «мішаний СПК» (СПК-М), тобто в них спостерігається як твердий, так і рідкий стул протягом понад 25% усього часу спостереження. Невелика кількість хворих (4%) мають так званий некласифікований СПК (СПК-Н), при якому впродовж понад 25% усього часу спостереження стул має невизначений характер (ані твердий, ані рідкий). Пацієнтів, функція кишечника яких змінюється з одного типу на інший протягом місяців і навіть років спостереження, називають «альтернаторами» (див. вище). 
Асоційовані нетравні симптоми. Ця група симптомів включає летаргію, біль у спині, головний біль, прояви з боку сечостатевої системи (ніктурію, зміну в частоті та нагальності сечовипускання, відчуття неповного випорожнення сечового міхура), а також (у жінок) диспареунію. 
Поєднання з іншими захворюваннями. Близько 20-50% хворих на СПК мають також фіброміалгію. Разом із тим СПК часто зустрічається при інших хронічних больових розладах. Так, він виявляється у 51% осіб із синдромом хронічної втоми, у 61% – при патології скронево-нижньощелепних суглобів та у 50% – із хронічними тазовими болями. 
Психологічні риси хворих. Принаймні половина пацієнтів із СПК підпадають під опис депресивних, тривожних або іпохондричних особистостей. Полісимптоматична природа СПК наводить на думку, що іпохондрія та соматизація психічних розладів можуть виступати провідною ланкою патогенезу СПК у деяких хворих.
Ефективність антидепресантів і позитивна відповідь на лікування анксіолітиками та психотерапію також є вагомими аргументами на користь психологічного компонента СПК у деяких хворих.

Патогенез СПК
Генетична обтяженість. Клініцисти тривалий час наполягали на важливості сімейного анамнезу для встановлення діагнозу СПК. Справді, випадки СПК досить поширені в межах однієї родини, а родичі першого ступеня спорідненості мають удвічі більшу ймовірність захворіти на СПК (за умови наявності таких випадків у сім’ї), ніж інші люди в популяції (зокрема родичі з боку дружини/чоловіка хворого). Однак сучасні дослідження досі не можуть дати одностайну відповідь на питання, які саме генетичні фактори або чинники навколишнього середовища мають вирішальний вплив на розвиток СПК і як саме цей вплив здійснюється. 
Розлади шлунково-кишкової моторики. Історичні терміни, використовувані попередниками для опису того стану, що ми нині звемо СПК, включали такі назви, як «спастична ободова кишка» та «подразнена ободова кишка». Це свідчить про те, що в минулому клініцисти чітко пов’язували спостережуваний розлад із моторикою кишечника. Такий підхід зумовлював рутинне призначення спазмолітичних засобів для лікування СПК, однак їх ефективність була обмеженою. 
Розлади моторики кишечника насправді мають місце при СПК, однак вони різняться у хворих із різними підтипами СПК. І оскільки приблизно у чверті пацієнтів функціонування кишечника зазнає змін принаймні один раз на рік, найімовірніше, що варіанти порушення шлунково-кишкової моторики також із часом змінюються. 
Вісцеральна гіперчутливість. Абдомінальний біль і дискомфорт спричинюють відчутний хворобливий стан в осіб із СПК і є значущим компонентом діагностичних критеріїв. Приблизно 2/3 пацієнтів указують на підвищену больову чутливість у відповідь на експериментальну стимуляцію кишечника – феномен, відомий як вісцеральна гіперчутливість. Уважається, що вісцеральна гіперчутливість відіграє суттєву роль у розвитку хронічного больового синдрому та відчутті дискомфорту серед хворих на СПК. 
Відповідь на стрес. Відповідь організму на зовнішні стресогенні чинники опосередковується інтеграцією осі гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи та симпатичного відділу вегетативної нервової системи з імунною системою. Потенційно нова етіопатогенетична модель СПК поєднує в собі результати класичних спостережень щодо високого рівня тривожності серед таких пацієнтів і демографічної подібності між хворими на СПК та інші функціональні розлади (такі як фіброміалгія, синдром хронічної втоми тощо). Згадана модель передбачає наявність порушених ланцюгів нервових зв’язків у центральній нервовій системі серед схильних до цього індивідів, які запускаються через вплив зовнішнього стресогенного фактора. Все це призводить до розвитку кишкових і позакишкових симптомів СПК. 
Подальше вивчення патогенезу СПК вилилося в потребу коригувати відповідь на стрес і, таким чином, здійснювати лікування СПК. Це включає або неспецифічну корекцію (застосування антидепресантів), або вплив за допомогою селективних агентів (наприклад, антагоністів кортикотропін-рилізинг-гормона). Потенційна ефективність таких лікарських засобів ґрунтується на ключовій ролі системи «гіпоталамус – гіпофіз – наднирники» в модуляції стресорної відповіді. 
Постінфекційний СПК. Невелика група пацієнтів із СПК пов’язують початок свого захворювання з перенесеним інфекційним гастроентеритом і, таким чином, є гарною моделлю для кращого розуміння розвитку інших, непостінфекційних видів СПК (так званий природний експеримент). Відомі фактори ризику у зв’язку з цим включають тяжкість початкового захворювання, бактеріальну токсигенність, жіночу стать, низку психологічних розладів, таких як нейротизм, іпохондрія, тривожність і схильність до депресії, а також несприятливі життєві обставини. Постінфекційний СПК описано після шигельозної, сальмонельозної, кампілобактерної інфекцій, він не є специфічним для певного виду мікроорганізмів. 
Здуття живота. Метеоризм зустрічається у 96% хворих на СПК. Він частіше трапляється у жінок і загалом трактується як найбільш обтяжливий симптом для хворого. Однак його наявність при інших функціональних розладах (таких як функціональна диспепсія, хронічний закреп), а також у практично здорових осіб свідчить про те, що власне здуття живота не може вважатися діагностичним критерієм СПК. 
Попри те що значна частина хворих суб’єктивно описують метеоризм як «затримку газів», дані об’єктивних досліджень указують на те, що здебільшого масивні скупчення газів у просвіті травного каналу відсутні. 

Анамнез і обстеження 
Коректне лікування значною мірою залежить від інформації, одержаної при первинному обстеженні, і майже в усіх випадках діагноз СПК може бути поставлений на підставі лише клінічного анамнезу.
Пацієнта необхідно заохотити розповісти про початок і перебіг свого захворювання власними словами, впевнюючись у тому, що лікар і хворий розуміють один одного. Клініцистові варто докласти зусиль, аби зрозуміти психологічні чинники, які могли змусити пацієнта звернутися за допомогою саме в цей час. 
Характеристика симптомів. Провідні симптоми СПК включають патерни болю або дискомфорту, порушення функції кишечника і розлади дефекації. Біль, що полегшується після дефекації чи поєднується зі змінами консистенції або частоти стулу, зазвичай має кишкове походження. Біль, який не відповідає вказаним критеріям, необхідно сприймати з обережністю, пам’ятаючи про можливість наявності інших серйозних (органічних) захворювань, таких як пухлини чи запалення кишечника, урогенітальні або м’язово-скелетні хвороби. Постійний неполегшуваний біль може бути проявом неопластичного процесу або функціонального абдомінального больового синдрому. Останній особливо тяжко піддається лікуванню, оскільки часто поєднується з комплексними психіатричними проблемами, зокрема з розладами особистості. 
Украй необхідним є з’ясування того, що саме пацієнт розуміє під поняттями «діарея» чи «закреп». Потрібно зауважити, що у хворого може спостерігатися протягом короткого проміжку часу як рідкий, так і твердий стул і близько половини пацієнтів потрапляють радше до категорії «мішаної» функції кишечника, ніж до категорії «діареї» або «закрепу». Іншими симптомами, які можуть непокоїти пацієнта, є метеоризм, відчуття стягування в животі та неповного випорожнення кишечника, виділення слизу з прямої кишки і навіть нетримання калу. 
Психологічні чинники. Приблизно 2/3 пацієнтів із СПК мають певні форми психологічних розладів, найчастіше тривожність. Її не так легко виявити, до того ж іноді навіть нормальна стурбованість хворого стосовно свого стану може трактуватися лікарем як патологічна. 
Сімейний анамнез. Також важливо звернути увагу на випадки виникнення запальних захворювань кишечника або колоректального раку у родичів, особливо молодше 50 років. 
Особливості харчування. Майже всі хворі на СПК намагаються переглянути свої смакові вподобання. В деяких випадках це призводить до того, що вони дотримуються дієти, яка є неадекватною за харчовими складниками. Слід мати на увазі, що улюблена або регулярно вживана їжа найчастіше спричиняє проблеми зі здоров’ям. Отже, ретельне опитування дозволить установити неадекватне вживання пацієнтом фруктів, кофеїну, молочних продуктів та харчових волокон, особливо висівок. 
Посилюючі або обтяжливі чинники. Невелика кількість хворих відносить свій СПК до епізоду гастроентериту або харчового отруєння. Деякі фактори, які можуть спричинити певні проблеми навіть у практично здорових людей, в умовах СПК діють ще агресивніше. Так, менструація чи вживання ліків (антибіотиків, нестероїдних протизапальних засобів або статинів) може обтяжувати вже наявні симптоми. Таку само дію чинить стрес. Помірне паління та вживання алкоголю не впливає на перебіг СПК. За необхідності знеболення парацетамол має перевагу перед опіатами та нестероїдними протизапальними засобами, оскільки він меншою мірою здатен викликати кишкові розлади. 
Фізикальне обстеження. Як правило, фізикальне обстеження не виявляє якихось суттєвих відхилень. Услід за дослідженням стану травної системи необхідно провести загальне обстеження з метою виключення системних захворювань. Це, зокрема, передбачає прохання до пацієнта показати ділянку болю. Слід відмітити, чи біль є дифузним, а чи локалізованим. Вісцеральний біль, характерний для СПК, погано локалізується, а отже, обмежений біль є нетиповим для цього синдрому і свідчить про можливість альтернативної патології. 
Загрозливі ознаки. Ректальна кровотеча, анемія, втрата маси тіла, позитивний сімейний анамнез щодо колоректального раку, відповідні відхилення при фізикальному обстеженні, нещодавнє використання антибіотиків, вік хворого на початок недуги понад 50 років, а також нетривалий період розвитку симптомів вимагають обережності перед установленням остаточного діагнозу СПК, оскільки наведені ознаки можуть мати запальне або пухлинне походження. Проте слід зауважити, що незначна кровотеча з ануса, зазвичай поєднана з дискомфортом у цій ділянці, є досить поширеною і сама по собі не виключає діагнозу СПК. 
Додаткові обстеження. Концепція, згідно з якою СПК є радше діагнозом виключення, сьогодні не завжди виправдана. У таких хворих необхідно обов’язково проводити базові клінічні дослідження. Загальний аналіз крові варто робити всім особам літнього віку при перших відвідинах лікаря. А в пацієнтів із нещодавнім початком СПК-Д слід, окрім того, визначати швидкість осідання еритроцитів і рівень С-реактивного білка.
Зважаючи на частоту тривожності та депресії при СПК, корисно підтвердити ці розлади об’єктивно. Для цього найчастіше звертаються до Шпитальної шкали тривожності й депресії (Hospital anxiety and depression scale – HADS) та 15-пунктового Опитувальника щодо здоров’я пацієнта (The 15 item patient health questionnaire – PHQ 15). 
Подальші можливі дослідження значною мірою спираються на диференційну діагностику з конкретними захворюваннями. Оскільки загалом у людській популяції зберігається досить висока частота колоректального раку, дослідження ободової та прямої кишок у зв’язку з порушенням функції травного каналу необхідно проводити всім хворим віком понад 50 років. З огляду на те, що пацієнти із СПК не мають підвищеного ризику розвитку колоректального раку, рекомендації з його скринінгу не відрізняються від таких у загальній популяції. 

Далі буде

Реферативний огляд підготовлено редакцією журналу за матеріалами «Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management» (R. Spiller, Q. Aziz, F. Creed, A. Emmanuel, L. Houghton, P. Hungin, R. Jones, D. Kumar, G. Rubin, N. Trudgill, P. Whorwell). Оригінальний текст документа опубліковано в часописі «Gut» (2007; 56: 1770-1798)