Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство ВОЗ по оценке и снижению кардиоваскулярного риска (Женева, 2007 г.)

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – основная причина нетрудоспособности и преждевременной смерти во всем мире. ССЗ возникают вследствие атеросклероза, который развивается на протяжении многих лет и к моменту проявления симптомов (средний возраст), как правило, значительно прогрессирует. Острые коронарные (инфаркт миокарда) и цереброваскулярные (инсульт) события часто случаются внезапно, и фатальный исход наступает еще до оказания медицинской помощи. Коррекция факторов риска может снизить частоту клинических событий и преждевременной смерти как у пациентов с уже имеющимся ССЗ, так и у лиц с высоким кардиоваскулярным риском.
Настоящее руководство содержит рекомендации, основанные на данных доказательной медицины, с помощью которых можно снизить частоту развития первичных или повторных сердечно-сосудистых событий (ишемической болезни сердца [ИБС], цереброваскулярной патологии и заболеваний периферических сосудов) у таких категорий:
1) лица с наличием по крайней мере одного фактора риска, у которых не наблюдалось клинического проявления ССЗ (первичная профилактика);
2) пациенты с уже установленными ССЗ (вторичная профилактика).
Следует отметить, что ко второй категории также относятся лица с очень высоким риском:
• без установленного ССЗ, но с уровнем общего холестерина > 8 ммоль/л (320 мг/дл) или холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) > 6 ммоль/л (240 мг/дл) либо отношением концентрации общего холестерина к холестерину липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) > 8;
• без установленного ССЗ, но с хронически повышенным артериальным давлением (АД) (> 160-170/ 100-105 мм рт. ст.);
• с наличием сахарного диабета (СД) типа 1 или 2, выраженной нефропатии или других серьезных заболеваний почек;
• с почечной недостаточностью или нарушениями функции почек.
Схемы по оценке риска, разработанные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным обществом по гипертензии (ISH), позволяют определить суммарный кардиоваскулярный риск у лиц первой категории. В рекомендациях, приведенных в части 1, описаны необходимые меры по снижению риска в зависимости от его степени.
Лица второй категории относятся к группе высокого риска; у этих пациентов необходимы строгое соблюдение здорового образа жизни и применение соответствующей терапии, что представлено в части 2. Для выбора стратегии лечения этих больных не требуется стратификации риска по упомянутым схемам.
Целью данных рекомендаций является предупреждение ИБС и цереброваскулярных заболеваний путем снижения кардиоваскулярного риска, что может быть достигнуто с помощью:
• отказа от курения, или уменьшения количества выкуриваемых сигарет, или предупреждения появления этой привычки;
• здорового питания;
• физической активности;
• снижения индекса массы тела, показателей окружности талии или отношения окружности талии к окружности бедер;
• снижения АД;
• снижения концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП в крови;
• контроля гликемии;
• антиагрегантной терапии при необходимости.
Руководство рассчитано на медицинских работников всех уровней, включая врачей первичного звена. Направление к специалисту необходимо в случае появления у пациентов клинических симптомов, по которым можно предположить:
• острые кардиоваскулярные события, такие как инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность, аритмии, инсульт, транзиторная ишемическая атака;
• злокачественную гипертензию (табл. 1), вторичную артериальную гипертензию (табл. 2);
• СД (впервые диагностированный или неконтролируемый);
• установленное ССЗ (впервые диагностированное или не оцененное специалистом).
После стабилизации состояния такие пациенты могут быть переведены под наблюдение врачей первичного звена, осуществляющих ведение подобных больных в соответствии с рекомендациями, представленными в этом руководстве. Периодически больные должны проходить обследование у специалиста для оценки их состояния.

Часть 1
Оценка кардиоваскулярного риска и меры по его снижению у лиц с наличием факторов риска, но без симптомов ССЗ (первичная профилактика)

С помощью таких параметров, как возраст, пол, АД, статус курения, уровень общего холестерина в крови и наличие СД, по схеме ВОЗ/ISH для оценки риска можно определить риск развития фатальных и нефатальных кардиоваскулярных событий (инфаркта миокарда или инсульта) в течение ближайших 10 лет.
Схемы позволяют определить приблизительный риск ССЗ у людей без установленной ИБС, инсульта или других заболеваний атеросклеротического характера. Они являются вспомогательным инструментом для выявления лиц с высоким кардиоваскулярным риском, а также для мотивирования таких пациентов к изменению образа жизни, при необходимости – к применению антигипертензивных, гиполипидемических препаратов и аспирина.
Алгоритм оценки индивидуального риска по схеме
1. При наличии данных об уровне холестерина в крови используйте рисунок 1, в случае невозможности его определения – рисунок 2.
2. На рисунке выберите соответствующую схему в зависимости от наличия СД¹.
3. Выберите колонки в зависимости от пола.
4. Выберите колонку в зависимости от статуса курения².
5. Выберите блок в зависимости от возраста (если возраст 50-59 лет, выбирайте 50; если 60-69 – 60 и т.д.).
6. Если вы используете рисунок 1, выберите ячейку, в которой пересекаются показатели систолического АД (САД)³ (мм рт. ст.) и концентрации общего холестерина в крови⁴ (ммоль/л⁵). Если вы используете рисунок 2, выберите ячейку, соответствующую показателю систолического АД пациента.
7. По цвету выбранной ячейки оцените кардиоваскулярный риск.
Стоит отметить, что риск ССЗ может быть выше, чем получаемый с помощью схем, при наличии таких факторов:
• уже проводящаяся антигипертензивная терапия;
• ранняя менопауза;
• возраст или величина САД, приближающиеся к верхним значениям категории;
• ожирение (включая центральное);
• малоподвижный образ жизни;
• в семейном анамнезе – ранняя ИБС или инсульт у родственника первой степени родства (у мужчины – до 55 лет, женщины – до 65 лет);
• повышенная концентрация триглицеридов (> 2,0 ммоль/л, или 180 мг/дл);
• низкий уровень холестерина ЛПВП (< 1 ммоль/л, или 40 мг/дл у мужчин; < 1,3 ммоль/л, или 50 мг/дл у женщин);
• повышенный уровень С-реактивного протеина, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В или Lp(a) либо повышенная концентрация глюкозы натощак или нарушенная толерантность к глюкозе;
• микроальбуминурия (увеличивает риск развития СД в течение ближайших 5 лет приблизительно на 5%);
• учащенный пульс;
• неблагоприятные социально-экономические факторы.

Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с наличием кардиоваскулярных факторов риска (согласно индивидуальному суммарному риску)(часть 1, часть 2, часть 3)

Наиболее эффективный метод профилактики – назначение аспирина и начальная антигипертензивная терапия (тиазиды в низких дозах). Интенсивное лечение гипотензивными препаратами и статинами не столь рентабельно. Поэтому при ограниченных ресурсах перед назначением антигипертензивных препаратов и статинов у всех лиц с высоким риском в качестве профилактики можно использовать аспирин и начальную антигипертензивную терапию.

¹К пациентам с СД следует отнести больных, которые принимают инсулин или пероральные гипогликемизирующие препараты, или же у которых концентрация глюкозы в плазме натощак составляет более 7 ммоль/л (126 мг/дл), или у которых постпрандиальный уровень глюкозы (приблизительно 2 ч после основного приема пищи) – 11 ммоль/л (200 мг/л), что было показано с помощью анализов при двух посещениях врача. При очень ограниченных медицинских ресурсах для скрининга СД можно использовать анализ уровня глюкозы в моче, если измерение ее в крови невозможно. При глюкозурии необходимо проведение дополнительного теста на определение концентрации глюкозы в крови для подтверждения диагноза СД.
²К группе курильщиков следует отнести всех курильщиков в настоящем, а также лиц, которые бросили курить менее чем за 1 год до оценки риска.
³Показатель САД, определенный как среднее результатов измерений при двух посещениях врача, достаточен для оценки риска, но не для установления уровня САД перед началом терапии.
⁴Для оценки риска достаточно определить среднее результатов двух измерений уровня холестерина в сыворотке крови не натощак с помощью метода «сухой» химии или провести одно измерение не натощак в лаборатории.
⁵Для перевода мг/дл в ммоль/л следует разделить значение на 38.

Продолжение следует

Статья подготовлена редакцией журнала по материалам Prevention of cardiovascular disease (pocket guidelines for assessment and management of cardiovascular risk). С оригинальным текстом документа можно ознакомиться на сайтах http://www.who.int и http://www.ish-world.com