Роль препаратов витаминов в метаболической терапии повреждений миокарда

При различных сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) биологические и фармакологические свойства витаминов следует рассматривать как необходимые, но вместе с тем вспомогательные пути для лечения и профилактики. Однако применение в кардиологии этих лекарственных средств (ЛС) с целью нормализации метаболизма миокарда продолжает вызывать сдержанное, а иногда и скептическое отношение со стороны ряда клиницистов. Это обусловлено прежде всего тем, что в большинстве случаев средства метаболической терапии малоэффективны при острых состояниях, а определение их лечебного действия в клинике является трудоемким. При проведении необходимой фармакотерапии по жизненным показаниям долгосрочные адаптационные эффекты, присущие указанным ЛС, остаются за пределами первоочередного внимания врача. В то же время проведение такого лечения создает предпосылки для повышения эффективности препаратов, использующихся в интенсивной терапии, что непросто выявить в ходе клинических наблюдений.

Основной целью назначения витаминов больным с ССЗ является метаболическая защита ишемизированного миокарда. Система фармакотерапевтических воздействий, нацеленных на повышение тонуса сердечной мышцы и ограничение зоны ишемии, на современном этапе предполагает использование нескольких основных подходов, включающих определенные задачи:
• снижение нагрузки на сердце и лечение осложнений начального периода ишемического повреждения миокарда – аритмий, артериальной гипо- и гипертензии;
• повышение коронарного кровотока путем стабилизации перфузионного давления в коронарных артериях; снятие спазма венечных сосудов; устранение отека стенки артериол и капилляров в зоне ишемии;
• урегулирование энергетического гомеостаза кардиомиоцитов (КМЦ) и пролонгация периода обратимых изменений в зоне ишемического повреждения миокарда путем назначения энергообеспечивающих средств – препаратов-активаторов эндогенной продукции макроэргов и транспорта кислорода, ингибиторов метаболического ацидоза;
• мембранопротекция: торможение перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран КМЦ; стабилизация лизосомных мембран; нейтрализация мембранотропного действия гуморальных агентов – гистамина, кининов, гиалуронидазы, фосфолипаз, лизосомных протеаз и др.

Для многих ЛС установлены наиболее общие механизмы их действия на сердечно-сосудистую систему (табл. 1).
Различные патологические процессы, происходящие в сердце в условиях ишемии и реперфузии у больных с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда (ИМ), связаны с повреждением мембранных структур КМЦ. Среди них принципиальное значение имеют увеличение образования свободных радикалов (СР), ПОЛ, кальциевая перенагрузка, воспаление, ацидоз, угнетение антиоксидантной системы организма. Они не являются взаимоисключающими и действуют синергически, дополняя друг друга. Главная цель мероприятий, направленных на защиту мембранных систем КМЦ, – уменьшить степень их повреждения, препятствуя переходу еще обратимых изменений в необратимые. На этой концепции базируется использование мембранопротекторов.
Воздействие мембранопротекторов на миокард комплексное, оно способствует ограничению ишемического и реперфузионного повреждения. Однако по преимущественному влиянию на отдельные звенья патологического процесса эти препараты условно подразделяют на несколько групп:
1) инактивирующие СР и процессы ПОЛ (природные и синтетические антиоксиданты);
2) снижающие интенсивность выработки прооксидантных факторов путем воздействия на источники их образования (β-адреноблокаторы, ингибиторы липоксигеназ);
3) оптимизирующие метаболические процессы в КМЦ (убихинон, триметазидин);
4) стабилизирующие мембраны КМЦ (экзогенный фосфокреатинин, фосфатидилхолин, прогестерон, глюкокортикоиды);
5) повышающие активность и мощность антиоксидантных ферментов (силимарин, селенин натрия, препараты супероксиддисмутазы).
Как отмечалось выше, одним из универсальных механизмов, лежащих в основе многих патофизиологических процессов в миокарде, является интенсификация свободнорадикального окисления. Активация ПОЛ клеточных мембран сопровождается повышением проницаемости и текучести последних. В свою очередь, в условиях повышенной проницаемости и нестабильности мембран КМЦ, эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов может происходить нарушение трансмембранного обмена ионов и, в частности, избыточное накопление ионов кальция внутри клеток. Это сопровождается повышением возбудимости КМЦ и ГМК сосудов и соответственно возникновением аритмий и гипертензивных реакций сосудистой системы.
Известна также роль свободнорадикального окисления липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в развитии атеросклероза (АС). При этом считается, что в результате окисления ЛПНП приобретают антигенные свойства и, откладываясь на стенках сосудов, вовлекают ГМК и клетки эндотелия сосудов в иммуновоспалительную реакцию с участием Т-лимфоцитов, макрофагов и аутоантител. Вследствие воспалительных изменений стенка сосуда утолщается и уплотняется, эндотелий теряет свои защитные свойства, а просвет сосуда резко сужается, т.е. формируется характерная атеросклеротическая бляшка, знаменующая собой первую стадию развития АС. 
Кроме того, СР, образующиеся в избыточном количестве, могут инактивировать или разрушать многие биологически активные вещества, необходимые для оптимального функционирования сердечно-сосудистой системы. Так, в последнее время много внимания уделяется так называемому реперфузионному поражению, которое развивается вследствие даже самой незначительной и кратковременной ишемии миокарда. При этом в ишемизированной ткани происходит распад клеточных структур и образуется большое количество СР, которые при восстановлении кровообращения попадают в кровоток и повреждают здоровую ткань сердечной мышцы. Многие кардиоваскулярные ЛС способствуют активации ПОЛ. Это относится и к эндогенным кардиотропным гормонам (адреналину, норадреналину), которые в высоких концентрациях обладают прооксидантным действием. 

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что использование различных антиоксидантов в профилактике и лечении ССЗ способствует снижению риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), ИМ, гипертонической болезни, инсульта.

Естественно, что роль витаминов в различных процессах функционирования миокарда в норме и при патологии более значительна, чем нам представляется на нынешнем уровне знаний (табл. 2). Однако следует полагать, что мы находимся на пороге новых фундаментальных открытий, которые позволят по-настоящему, более осмысленно использовать заложенный природой лечебно-профилактический потенциал этих ЛС.
В настоящее время накоплен опыт применения витаминов как в виде монотерапии, так и в различных сочетаниях у определенных групп пациентов с ССЗ.
В клинической практике достаточно широко используется витамин Е – природный антиоксидант α-токоферол. Экспериментально доказано ингибирующее действие препарата на процессы ПОЛ, благоприятное влияние на фагоцитарную активность нейтрофилов, уменьшение размеров зоны некроза при искусственном ИМ, постишемической и реперфузионной дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Установлено, что применение α-токоферола у больных с острым ИМ приводит к уменьшению массы некротизированного миокарда, ускорению процессов заживления, сокращению числа нарушений ритма и клинических проявлений левожелудочковой недостаточности. При использовании комбинации α-токоферола с никотинамидом выявлено улучшение сократительной способности миокарда, ограничение дилатации ЛЖ, уменьшение частоты и выраженности сердечной недостаточности (СН) у лиц с острым ИМ.
На протяжении многих лет обсуждаются данные о том, что витамин Е предупреждает атеросклеротические поражения сосудов как за счет антиоксидантных эффектов, так и за счет угнетения пролиферации ГМК и адгезии тромбоцитов. О том, что витамин Е является протекторным фактором при ИБС, свидетельствуют результаты проведенных в 1990-е годы мультицентровых клинических исследований, посвященных оценке способности витамина Е снижать частоту ИМ и летальность больных с ИБС. Они и определили сегодняшние взгляды на место витамина Е при ИБС.
В исследовании Alpha-Tocopherol Beta Carotine (АТВС) не было отмечено снижения частоты ангинального синдрома и летальности при приеме 50 мг/сут витамина Е. В другом крупном рандомизированном исследовании не выявлено различий в частоте клинических проявлений ИБС у больных высокого риска, получавших витамин Е в суточной дозе 267 мг, по сравнению с группой плацебо (средние сроки наблюдения составили 4,5 года). В исследовании Cambridge Heart Antioxidant Study (СНАOS) было показано снижение вероятности нефатального ИМ на 80% у пациентов с ИБС высокого риска, получавших витамин Е в суточных дозах 267-533 мг, однако применение витамина Е не сопровождалось снижением кардиоваскулярной смертности. Недавно опубликованные результаты рандомизированного исследования продемонстрировали снижение риска кардиоваскулярных осложнений (в том числе и ИМ) под влиянием витамина Е, применявшегося в дозе 533 мг/сут. Протекторное статистически значимое антиишемическое действие препаратов витамина Е обнаружено в большинстве когортных исследований в 1987-2002 гг. Кроме того, в нескольких из них установлена связь между приемом пищи, богатой токоферолом, и распространенностью ИБС. Вместе с тем не подтверждено высказывавшееся ранее мнение о снижении частоты инсультов при профилактическом употреблении витамина Е или продуктов, его содержащих. 

На основании результатов этих и других рандомизированных и обычных исследований были сформулированы рекомендации относительно длительного приема витамина Е как для первичной профилактики ИБС, так и для предупреждения ее осложнений, а также у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Данные доказательной медицины (Clinical Еvidence, 2001), базирующиеся на результатах большинства проспективных когортных исследований последних лет, указывают на умеренное снижение риска развития ИБС при использовании высоких доз β-каротина. Аналогичные выводы, а также данные о снижении вероятности развития инсульта получены при применении витамина С и увеличении потребления флавоноидов. Однако в целом результаты этих исследований пока не позволяют с убедительностью говорить о способности витамина С, используемого в составе диеты или в виде профилактических курсов, оказывать предупреждающее действие на развитие ИБС или благоприятно влиять на ее течение.
Витамины В₆, В₁₂ и фолиевая кислота. Одним из возможных факторов патогенеза ССЗ, широко обсуждаемых в последнее время, является повышенное содержание гомоцистеина в крови. Гомоцистеин представляет собой промежуточный продукт метаболизма метионина – незаменимой аминокислоты, которая участвует в ключевых реакциях метилирования практически во всех органах и тканях организма. В норме гомоцистеин подвергается метаболической трансформации, в результате чего его уровень в крови не превышает 5-15 ммоль/л. При этом основные пути метаболизма гомоцистеина (транссульфурация и реметилирование) контролируются витаминами В₆ и В₁₂, а также фолиевой кислотой.
При недостаточном обеспечении организма этими витаминами уровень гомоцистеина в плазме крови может существенно повышаться. Между тем, как показывают данные экспериментальных исследований, гомоцистеин способен непосредственно повреждать сосудистый эндотелий, а также стимулировать образование тромбоксана А₂, увеличивать агрегацию тромбоцитов и проявлять прокоагулянтные свойства, свидетельствующие о значительном увеличении риска ИБС, ИМ и сосудистых заболеваний у лиц с повышенным уровнем гомоцистеина в плазме. При этом повышение этого уровня на каждые 5 ммоль/л сопровождается возрастанием риска ИБС в 1,6 раза.
Дополнительное назначение витаминов В1, В₆ и фолиевой кислоты существенно снижает уровень гомоцистеинемии, причем наиболее эффективной оказывается фолиевая кислота. Возможно, именно этим объясняется профилактическое действие витамина В₆ и фолиевой кислоты, позволяющих при регулярном и длительном их употреблении снизить риск развития ИБС более чем на 30%. В рандомизированном контролируемом исследовании The Swiss Heаrt Study зарегистрировано уменьшение числа тяжелых осложнений у трети больных, перенесших коронарную ангиопластику, под влиянием гомоцистеинснижающей витаминной терапии (фолиевая кислота, витамины В₁₂ и В₆).
В ряде крупных эпидемиологических исследований продемонстрирована ассоциация недостаточного поступления фолиевой кислоты (фолатов) с пищей и/или их низких плазменных концентраций с увеличением риска развития ИБС и ишемического инсульта. В метаанализе рандомизированных исследований отмечено снижение уровней гомоцистеина на 25% под влиянием фолиевой кислоты и еще дополнительно на 7% – при применении витамина В₁₂. Низкие уровни фолиевой кислоты играют решающую роль в патогенезе гипергомоцистеинемии. Повышенные уровни гомоцистеина в крови сегодня рассматриваются как фактор риска развития ССЗ, в частности ИБС. В этих работах также показано повышение уровней гомоцистеина при низких сывороточных концентрациях витаминов В₆ и В₁₂.
В ряде нерандомизированных исследований продемонстрировано увеличение риска ИБС у лиц с низкими сывороточными уровнями фолатов, и наоборот, его снижение при применении фолатов и витамина В₆.
Обнаружена связь между наличием высоких уровней гомоцистеина и низких значений в плазме фолиевой кислоты у больных сахарным диабетом и ИБС (развитие гипергомоцистеинемии обусловлено низким содержанием в плазме фолатов).

По мнению экспертов Американской медицинской ассоциации, пациентам с ранним развитием ИБС или имеющих родственников с ранней ИБС, а также лицам с гипергомоцистеинемией рекомендуется употреблять около 800 мг/сут фолиевой кислоты.

Витамин РР (никотиновая кислота). Улучшая углеводный обмен, витамин РР оказывает позитивное действие на сердечно-сосудистую систему вследствие расширения сосудов. Никотиновая кислота уже давно используется в кардиологии в качестве самостоятельного ЛС. Ее препараты применяются для улучшения периферического кровообращения, лечения гиперлипидемии и гиперхолестеринемии. В фармакотерапевтических дозах (3-6 г/сут) никотиновая кислота способствует значительному снижению уровня триглицеридов плазмы, ХС, ЛПНП. В целом ряде продолжительных мультицентровых исследований было показано снижение риска развития ИБС, ИМ, инсульта при длительном применении никотиновой кислоты в высоких дозах, а также уменьшение площади атеросклеротического поражения сосудов. 
В связи с появлением большого числа новых селективных антиатерогенных ЛС, в первую очередь статинов, и существующим риском побочных эффектов при лечении высокими дозами никотиновой кислоты лечение гиперлипидемии препаратами последней в настоящее время отошло на второй план. Однако в случае тяжелых комбинированных гиперлипидемий (например, сочетание гипертриглицеридемии и повышенного уровня ХС ЛПНП) никотиновая кислота по-прежнему остается наиболее эффективной. Более того, добавление относительно невысоких ее доз (до 1,5 г/сут) к препаратам из группы статинов позволяет добиться гораздо большего эффекта, чем при монотерапии.
Витамин В₁ (тиамин). Тиамин является единственным витамином, при дефиците которого повреждается сердце (кардиальная форма болезни бери-бери). Кроме того, по содержанию тиамина миокард значительно превосходит все другие органы и ткани организма человека. Эти факты убедительно подтверждают важнейшее значение витамина В₁ для метаболических процессов в сердечной мышце.
Витамин В₁ – ключевой фактор аэробного окисления глюкозы, в результате которого образуется энергия, необходимая для функционирования миокарда и других органов. В условиях недостаточности тиамина резко снижаются содержание аденозинтрифосфата (АТФ) в тканях и сила сердечных сокращений. Столь важная функция витамина В₁ уже давно определяет его использование в клинике как самостоятельного ЛС (например, кокарбоксилазы) в комплексном лечении ИБС, последствий ИМ и некоторых видов аритмий. Необходимость дополнительного назначения витамина В₁ объясняется также тем, что у многих кардиологических больных, длительное время получающих мочегонные препараты, развивается скрытая недостаточность тиамина. Вопрос дополнительного назначения витамина В₁ в последнее время становится все более актуальным, поскольку в условиях преимущественно углеводного питания потребность организма в тиамине значительно возрастает, тогда как доля пищевого витамина В₁ вследствие рафинирования зерновых продуктов прогрессивно снижается.
Витамин В₂ (рибофлавин) и липоевая кислота. Говоря о роли витамина В₁ в углеводном обмене и обеспечении миокарда энергией, нельзя не упомянуть, что эта функция тиамина осуществляется в тесном синергизме с витамином В₂ и липоевой кислотой. Все три микронутриента одинаково необходимы для реакций окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты – ключевого звена аэробного окисления глюкозы.
Кроме того, липоевая кислота и витамин В₂ обладают выраженными антиоксидантными свойствами и защищают миокард и сосудистый эндотелий от окислительного повреждения.
L-карнитин и его производные. L-карнитин и его производные (пропионилкарнитин, ацетилкарнитин, пальмитоилкарнитин) играют важнейшую роль в обеспечении миокарда энергией. Однако если витамины В₁, В₂ и липоевая кислота контролируют углеводный обмен, то L-карнитин является незаменимым фактором метаболизма жирных кислот (ЖК). L-карнитин, связываясь со свободными ЖК, обеспечивает их перенос через мембрану митохондрий, внутри которых происходит β-окисление ЖК с образованием субстратов цикла Кребса, являющегося основным источником энергии для миокарда. Обеспечивая перенос и утилизацию ЖК в митохондриях, L-карнитин выполняет еще одну очень важную функцию, а именно препятствует избыточному накоплению свободных и этерифицированных ЖК в цитоплазме. Как известно, свободные и этерифицированные ЖК не только активируют ПОЛ и деградацию клеточных мембран, но и способны блокировать внутриклеточный фермент адениннуклеотидтранслоказу, который обеспечивает перенос АТФ из митохондрий в цитоплазму, т.е. является важнейшим элементом энергообеспечения клетки.
Экспериментально доказано, что препараты карнитина защищают миокард от ишемии, поддерживают достаточный уровень АТФ в сердечной мышце и повышают ее сократительную способность. Кроме того, существенно активизируя утилизацию ЖК как энергетического субстрата, они способствуют снижению уровня липидов и триглицеридов в крови. Вместе с тем гиперлипидемия и гипертриглицеридемия являются важными факторами риска развития АС и других ССЗ.
Несмотря на то что исследования карнитина и его производных в клинической практике были начаты относительно недавно, к настоящему времени имеются уже весьма обнадеживающие результаты. У больных с ИБС и кардиомиопатиями препараты карнитина снижают степень ишемии миокарда (по данным электрокардиографии) и достоверно увеличивают фракцию выброса ЛЖ. Положительное влияние карнитина на функциональное состояние миокарда позволяет все шире использовать его в качестве средства метаболической терапии ССЗ (например, в качестве дополнительного компонента глюкозо-калиево-инсулиновой смеси). 

В 2000 г. карнитин был рекомендован Европейским кардиологическим обществом как важный компонент, обладающий анаболическим действием, для кардиопротекции при феноменах ишемии миокарда.

Кроме того, карнитин и его производные обладают свойствами антиоксидантов и способствуют стабилизации клеточных мембран. По всей видимости, именно с этим связано положительное воздействие препаратов карнитина (прежде всего пропионилкарнитина) на состояние эндотелия сосудов, их умеренно выраженное гипотензивное и антитромботическое действие. 
Витамин В₅ (пантотеновая кислота). Помимо карнитина, в реакциях β-окисления ЖК принимает участие витамин В₅. Если карнитин обеспечивает перенос ЖК через мембрану митохондрий, то витамин В₅ (кофермент А) необходим для последующего образования из молекулы ЖК нескольких молекул ацетилкоэнзима А, которые уже непосредственно вовлекаются в цикл Кребса с выработкой АТФ. Таким образом, L-карнитин и витамин В₅ можно рассматривать в качестве синергистов и назначать оба препарата одновременно. Кроме того, одно из производных пантотеновой кислоты – пантенин обладает достоверным гипохолестеринемическим действием. 
Оротовая кислота. Оротовая кислота содержится во многих продуктах животного происхождения (печень, молоко) и относится к классу витаминоподобных веществ. Она считается единственным микронутриентом, который непосредственно включается в синтез пиримидиновых нуклеотидов в организме человека. Как известно, нуклеотиды – основные структурные компоненты нуклеиновых кислот, синтез которых определяет образование белка, а значит, и регенерацию клеточных структур.
Наиболее интенсивный синтез белка под влиянием оротовой кислоты обнаружен в кроветворных органах и сердечной мышце. При длительном применении оротовой кислоты и ее солей (оротат калия и оротат магния) у больных с хронической СН и кардиомиопатиями наблюдается активное обновление миофибриллярных структур и ферментных систем КМЦ. Клинически это проявляется достоверным уменьшением конечного систолического и диастолического объемов ЛЖ, увеличением фракции выброса и толерантности к физической нагрузке.
L-аргинин. Данная аминокислота, помимо других функций, выполняет роль непосредственного предшественника эндогенного оксида азота (NO), который синтезируется клетками сосудистого эндотелия. Важность этой функции L-аргинина невозможно переоценить, поскольку эндогенный NO оказывает выраженное сосудорасширяющее и антиагрегационное действие и опосредует физиологические эффекты многих вазодилатирующих гормонов и ЛC.
Поскольку у большинства пациентов с ССЗ наблюдается резкое уменьшение продукции эндогенного NO, неоднократно высказывались предположения, что возможной причиной этого может служить снижение обеспеченности организма L-аргинином. У больных с ССЗ содержание L-аргинина резко снижается, поскольку в условиях атеросклеротического поражения эндотелия большая часть L-аргинина метаболизируется в диметиларгинин. Более того, диметиларгинин является конкурентным ингибитором синтеза NO, что еще больше усугубляет дефицит последнего.

Включение L-аргинина в состав диеты у лиц с ИБС и облитерирующим АС нижних конечностей сопровождается достоверным увеличением продукции эндогенного NO и, как следствие, уменьшением агрегации тромбоцитов, вазодилатацией коронарных и периферических сосудов и снижением артериального давления. По всей видимости, именно улучшением реологических свойств крови и расширением периферических сосудов объясняется значительное улучшение состояния пациентов с СН при долговременном приеме L-аргинина в виде пищевой добавки.

Итак, дополнительное назначение L-аргинина больным с ССЗ является не только патогенетически оправданным, но и клинически эффективным.
Таурин. На долю таурина в аминокислотном составе миокарда приходится около 50%, что свидетельствует о важном значении этой аминокислоты для функционирования сердечной мышцы. При изучении физиологических эффектов таурина у пациентов с СН было выявлено его мягкое кардиотоническое и положительное инотропное действие, сопровождающееся достоверным улучшением состояния сердечно-сосудистой системы. При одновременном назначении с сердечными гликозидами таурин не только значительно снижает риск гликозидной интоксикации, но и достоверно увеличивает кардиотонический эффект этих ЛС. Кардиотоническое действие таурина обусловлено, прежде всего, воздействием на энергетический обмен миокарда. При длительном применении таурин восстанавливает содержание АТФ в миокарде, способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде. Очевидно, именно с этим связан его антиангинальный эффект у лиц с ИБС II и III функциональных классов.
Были выявлены также гипотензивный и антиаритмический эффекты таурина, которые предположительно связаны с тем, что таурин обладает свойствами блокатора кальциевых каналов. 
Наконец, немаловажное значение имеет выраженное антиатерогенное действие таурина. При его назначении в составе диеты больным с гиперхолестеринемией наблюдается достоверное снижение уровней общего ХС и ХС ЛПНП. При этом таурин, который непосредственно участвует в метаболизме желчных кислот, увеличивает выведение ХС из организма, подавляя его адсорбцию в кишечнике и ускоряя трансформацию эндогенного ХС в желчные кислоты.
Определенный оптимизм относительно возможностей мультивитаминных препаратов в профилактике осложнений ИБС внушают недавно опубликованные результаты проведенного в Швеции крупномасштабного мультицентрового исследования, показавшие отчетливое снижение риска развития нефатального ИМ у лиц обоего пола в возрасте 45-70 лет под влиянием комбинированных препаратов.
Таким образом, большинство препаратов витаминов, положительно влияя на сократительную деятельность сердца в целом, пролонгируют период обратимых изменений, что обеспечивает определенный резерв времени для проведения других лечебных мероприятий. Применение ЛС на основе витаминов с целью защиты миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения у больных с острым ИМ и при других условиях развития гипоксии сердечной мышцы рассматривается как важнейший компонент базовой фармакотерапии и способствует нормализации деятельности сердца и организма в целом.
На протяжении полувека осуществлялись попытки максимально оптимизировать действие препаратов витаминов за счет различных вариантов сочетаний их между собой и с другими биологически активными веществами, в частности с микроэлементами, витаминоподобными веществами и др. В Украине зарегистрировано более 200 подобных комбинаций, однако в кардиологической практике нашли свое применение лишь некоторые из них (табл. 3). 
Широкому применению препаратов витаминов препятствует множество невыясненных теоретических вопросов, накапливающиеся данные о нерациональном их использовании и даже негативные последствия взаимодействия витаминов между собой и с другими ЛС, а также с пищей.
Недостаточность наших знаний о различных сторонах действия витаминов и связанных с ними биологически активных веществ лежит в основе мифических представлений об их безвредности или, во всяком случае, чрезвычайно низком пороге безопасности, негативно влияет на их потребление в качестве препаратов безрецептурного отпуска и вместе с тем приводит к искаженному в ряде случаев пониманию врачами особенностей побочного действия. В связи с этим мы считаем целесообразным обратить внимание на некоторые весьма существенные стороны их клинико-фармакологической характеристики.
Данные относительно взаимодействия витаминов и минеральных веществ с другими ЛС достаточно обширны. Их можно рассматривать с двух позиций:
1. Влияние отдельных витаминов на фармакодинамику различных ЛС (табл. 4).
2. Негативное влияние ЛС на всасывание, биологическую доступность и функциональную эффективность витаминов и минеральных веществ в организме (роль различных ЛС в возникновении и развитии гиповитаминозов и недостатка минеральных веществ). Данные о таком взаимодействии представлены в таблице 5.
Рациональное использование различных комбинаций препаратов витаминов с другими ЛС является основой их эффективного и безопасного применения с лечебной и профилактической целью, что должно быть под постоянным контролем врача. Большое внимание следует также уделять разъяснительной работе среди пациентов и населения в целом (с учетом того, что подавляющее большинство поливитаминных комплексов относится к безрецептурным препаратам и активно используется в самолечении).