Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство ВОЗ по оценке и снижению кардиоваскулярного риска (Женева, 2007 г.)

Окончание. Начало в № 1 (06) 2008 г.

Часть 2

Снижение кардиоваскулярного риска у лиц с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной патологией и заболеваниями периферических сосудов (вторичная профилактика)

Пациенты с диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием (стенокардией, ишемической болезнью сердца [ИБС], инфарктом миокарда [ИМ], транзиторной ишемической атакой [ТИА], цереброваскулярной патологией [ЦВП] или болезнью периферических сосудов), а также больные, которым была проведена коронарная реваскуляризация или каротидная эндартерэктомия, имеют очень высокий риск возникновения повторного кардиоваскулярного события (КВС). При принятии решения о тактике лечения таких больных нет необходимости в схемах для оценки сердечно-сосудистого риска. Ниже приведены рекомендации, позволяющие предупредить повторное КВС путем снижения сердечно-сосудистого риска.

Рекомендации по предупреждению повторных КВС (ИМ или инсульта) у пациентов с ИБС или ЦВП

Правильный образ жизни
Наряду с назначением медикаментозных средств пациенту необходимо дать рекомендации по ведению соответствующего образа жизни 
Отказ от курения
Всех больных с ИБС и/или ЦВП необходимо настойчиво убеждать бросить курить и поддерживать их в этом намерении (IIa, B) 
Больным с ИБС и/или ЦВП, употребляющим табак в других формах, следует рекомендовать отказаться от этого (IIa, C) 
Лицам, выкуривающим 10 и более сигарет в день, имеющим сильную зависимость от никотина, следует предложить никотинзаместительную терапию. Использование антидепрессантов как вспомогательная мера при отказе от курения обычно не рекомендуется у пациентов с ИБС и/или ЦВП (Ia, B) 
Некурящим больным с ИБС и/или ЦВП необходимо советовать максимально избегать пассивного курения (IIa, C) 
Здоровое питание
Всем больным с ИБС и/или ЦВП необходимо рекомендовать диету, способствующую снижению риска повторных КВС 
Потребление всех жиров следует уменьшить до < 30% от общей калорийности рациона, насыщенных жиров – до < 10%; потребление транс-изомеров жирных кислот нужно уменьшить (насколько это возможно) либо вообще не употреблять их; большинство употребляемых в пищу жиров должны быть полиненасыщенными (до 10% от общей калорийности рациона) или мононасыщенными (10-15% от общей калорийности) (IIa, B) 
Всем пациентам следует убедительно советовать снижение ежедневного потребления соли как минимум на треть и по возможности до < 5 г (< 90 ммоль) в день (IIa, B) 
Всем следует рекомендовать употреблять не менее 400 г в день различных фруктов и овощей, а также цельных зерен и бобов (1a, A)
Физические нагрузки
Всем больным, проходящим реабилитацию после перенесенного серьезного КВС, связанного с ИБС (включая коронарную реваскуляризацию), рекомендуются регулярные физические упражнения легкой или средней степени тяжести (Ia, A) 
Всем лицам, перенесшим серьезное КВС, связанное с ИБС или ЦВП, следует предложить программу упражнений под наблюдением инструктора, если это выполнимо (Ia, A)
Контроль массы тела
Всем пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеющим избыточную массу тела или ожирение, следует рекомендовать снижение веса посредством диеты с ограниченным количеством калорий и увеличения физической активности (IIa, B)
Ограничение употребления алкоголя
Лицам, принимающим более 3 единиц алкоголя¹ в день, следует советовать ограничить употребление спиртных напитков (2++, B)

¹Одна единица = 250 мл пива (5% алкоголя), 100 мл вина (10% алкоголя), 25 мл спирта (40% алкоголя).

Антигипертензивная терапия^*
Меры по снижению артериального давления (АД) следует предпринимать у всех пациентов с ИБС, особенно при значениях АД > 140/90 мм рт. ст. Прежде всего нужно ликвидировать влияние неблагоприятных факторов, связанных с образом жизни (в частности, это касается употребления алкоголя в большом количестве); если после коррекции образа жизни АД все равно превышает 140/90 мм рт. ст., показано медикаментозное лечение. В случаях, когда невозможно назначение b-адреноблокаторов (БАБ) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или когда АД не удается снизить, для уменьшения риска повторных КВС применяют тиазидные диуретики. Целевой уровень АД – 130/(80-85) мм рт. ст. 
У всех больных с ТИА или инсультом в анамнезе следует снижать АД до целевого показателя < 130/(80-85) мм рт. ст. (Ia, A)
Гиполипидемическая терапия^*
Всем пациентам с ИБС показано лечение статинами. Терапия должна проводиться длительный период – возможно, на протяжении всей жизни. У больных с высоким исходным кардиоваскулярным риском такое лечение приносит особенно выраженную пользу (Ia, A) 
Лечение статинами показано всем больным с ЦВП, особенно при наличии сопутствующей ИБС (Ia, A) 
Мониторинг концентрации холестерина крови необязателен. Желательными целевыми показателями являются < 4,0 ммоль/л (< 152 мг/дл) для общего холестерина и < 2,0 ммоль/л (< 77 мг/дл) для холестерина липопротеинов низкой плотности или снижение концентрации общего холестерина на 25% и холестерина липопротеинов низкой плотности на 30% 
Другие гиполипидемические препараты не рекомендуются ни в качестве альтернативной, ни в виде дополнительной терапии (Ia, A)
Гипогликемизирующая терапия^*
Вторичная профилактика ИБС, ЦВП и заболеваний периферических сосудов очень важна у пациентов с сахарным диабетом типа 1 и 2. Больным, у которых концентрация глюкозы натощак постоянно превышает 6 ммоль/л несмотря на соблюдение диеты, следует назначать метформин и/или инсулин в зависимости от клинической ситуации (1+, A)
Антиагрегантная терапия^*
Всем больным с ИБС необходимо назначать регулярный прием аспирина при условии отсутствия четких противопоказаний. Такое лечение должно иметь раннее начало и длиться на протяжении всей жизни (Ia, A) 
Всем пациентам с ТИА или инсультом в анамнезе, возникшими в связи с церебральной ишемией или ИМ, нужно назначать длительный (возможно, пожизненный) прием аспирина при отсутствии четких противопоказаний (Ia, A)
ИАПФ после ИМ^*
ИАПФ рекомендованы всем пациентам, перенесшим ИМ. Эти препараты следует назначать как можно ранее и на длительный период (возможно, пожизненно). Польза от лечения ИАПФ особенно выражена у лиц с дисфункцией левого желудочка (Ia, A)
БАБ после ИМ^*
Лечение БАБ рекомендовано всем пациентам с ИМ в анамнезе и больным с ИБС, у которых наблюдается сердечная недостаточность по причине серьезной дисфункции левого желудочка (Ia, A). Терапию следует продолжать как минимум в течение 2 лет после ИМ и, возможно, на протяжении всей жизни, за исключением случаев развития серьезных побочных реакций. Предполагается, что применение БАБ оказывает благотворное влияние у пациентов со стенокардией, однако для более точных выводов данных недостаточно
Антикоагулянтная терапия^*
Длительное лечение антикоагулянтами не рекомендуется у пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе, у которых синусовый ритм не нарушен (Ia, A) 
Длительная антикоагулянтная терапия показана больным с инсультом или ТИА в анамнезе и фибрилляцией предсердий, у которых риск возникновения кровотечений низкий и возможен безопасный мониторинг применения антикоагулянтов. В случаях, когда невозможно проведение или мониторинг антикоагулянтной терапии, следует назначать лечение аспирином (Ia, A)
Коронарная реваскуляризация
Коронарное шунтирование необходимо применять как дополнение к оптимальному медикаментозному лечению (включающему аспирин, гиполипидемические препараты, ИАПФ и БАБ) у пациентов с умеренным и высоким риском, у которых предполагают поражение 3 коронарных артерий или главного ствола левой коронарной артерии (Ia, A) 
Чрескожную коронарную ангиопластику следует использовать для купирования болевых симптомов у больных с рефрактерной стенокардией, получающих оптимальное медикаментозное лечение (Ia, A)
Каротидная эндартерэктомия
Применение каротидной эндартерэктомии снижает риск повторного инсульта и смерти у пациентов, перенесших ТИА или неинвалидизирующий инсульт, с выраженным ипсилатеральным каротидным стенозом (70-99%), а также, очевидно, со стенозом умеренной (50-69%), но не легкой степени выраженности (Ia, A)
Не рекомендовано
По имеющимся на сегодняшний день данным, у пациентов с ИБС или ЦВП не рекомендуется применение антиаритмических препаратов I класса, блокаторов кальциевых каналов, витаминов с антиоксидантными свойствами, фолатов и гормонозаместительной терапии

^*Примечания передовой практики: при отсутствии неоспоримых показаний к применению определенного медикамента следует назначать наименее дорогостоящие препараты из вышеперечисленных. Рекомендуются высококачественные генерические препараты, внесенные в перечень ВОЗ основных лекарственных средств.

Лекарственные средства и их суточные дозы

Статья подготовлена редакцией журнала по материалам Prevention of cardiovascular disease (pocket guidelines for assessment and management of cardiovascular risk). С оригинальным текстом документа можно ознакомиться на сайтах http://www.who.int и http://www.ish-world.com