Вторичная профилактика инсульта

Инсульт – наиболее распространенное угрожающее жизни неврологическое заболевание, и хотя в большинстве случаев он приводит скорее к инвалидности, чем к летальному исходу, его влияние на качество жизни пациентов и их семей, а также благосостояние общества в целом огромно. В связи с высокими показателями заболеваемости и смертности от инсульта и ввиду ограниченных возможностей проведения эффективной терапии в острый период, внимание медицинских работников сконцентрировано на первичной и вторичной профилактике этого заболевания, которая основывается на коррекции определенных факторов риска (табл. 1).

Курение
В США с курением связывают 4 наиболее частые причины смертности: сердечные заболевания, рак, цереброваскулярную патологию и хронические обструктивные болезни легких. Риск, связанный с курением, существует независимо от возраста, пола и этнической принадлежности. Результаты нескольких эпидемиологических исследований показали, что курение является независимым фактором риска инсульта и что этот риск снижается после отказа от вредной привычки. Кроме того, появляется все больше данных, свидетельствующих о связи пассивного курения, с одной стороны, и риска сердечно-сосудистых заболеваний и ишемического инсульта – с другой.

Злоупотребление алкоголем
Данные о влиянии приема алкоголя на развитие инсульта противоречивы. По результатам эпидемиологических исследований, хроническое злоупотребление алкоголем является фактором риска возникновения всех типов инсульта. В некоторых исследованиях выявлена J-образная зависимость между употреблением алкоголя и риском инсульта: прием алкоголя в низких или умеренных дозах оказывает защитное действие, тогда как в высоких – повышает риск. Метаанализ данных 35 обсервационных исследований продемонстрировал, что у лиц, употребляющих более 5 порций¹ алкоголя в день, риск инсульта увеличен на 69% по сравнению с непьющими. В исследовании NOMAS (Northern Manhattan Study) показано, что частота повторных инсультов выше среди пациентов с ишемическим инсультом и злоупотреблением алкоголем в анамнезе.

Ожирение
Ожирение, определяемое при индексе массы тела (ИМТ) > 30 кг/м², является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС) и ранней смерти и строго коррелирует с такими серьезными факторами риска, как АГ, СД и дислипидемия. Результаты исследования по изучению здоровья врачей (Physician’s Health Study) свидетельствуют, что у мужчин повышенный ИМТ ассоциировался со стабильным увеличением риска ишемического инсульта, независимо от влияния других кардиоваскулярных факторов риска. Данные касательно взаимосвязи ожирения и инсульта у женщин противоречивы. Примечательно, что с риском инсульта ассоциируется абдоминальное (объем талии > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин), а не общее ожирение. Результаты исследования NOMASS (Northern Manhattan Stroke Study) выявили связь между абдоминальным ожирением и ишемическим инсультом во всех этнических группах независимо от наличия других факторов риска. В эпидемиологических исследованиях не было отмечено связи между уменьшением массы тела и развитием первичного или повторного инсульта, однако похудение ассоциировалось с оптимизацией показателей артериального давления (AД), концентрации глюкозы натощак и липидов сыворотки крови, а также с улучшением физического состояния организма.

Недостаточная физическая активность
Один из недавно проведенных метаанализов показал, что по сравнению с физически малоактивными лицами риск инсульта и ранней смерти ниже на 20% у умеренно активных лиц и на 27% – у очень активных. Положительный эффект физических нагрузок объясняют их влиянием на уровни АД и массы тела, вазодилатацию, толерантность к глюкозе. Таким образом, физические упражнения способствуют контролю АГ и СД, а также уменьшению объема медикаментозного вмешательства с целью предотвращения инсульта.

Артериальная гипертензия
Существует огромное количество доказательств влияния АГ на риск развития фатального и нефатального инсульта. Согласно результатам Фремингемского исследования (Framingham Study), в котором АГ определялась как уровень систолического АД > 160 мм рт. ст. и/или диастолического АД > 95 мм рт. ст., относительный риск инсульта с учетом возраста среди лиц с АГ составляет 3,1 для мужчин и 2,9 – для женщин. 
В рандомизированных исследованиях продемонстрирована эффективность антигипертензивной терапии в снижении частоты инсульта и общей смертности. В исследовании STOP-Hypertension (Swedish Trial on Old Patients with Hypertension), в котором пациенты были рандомизированы на прием β-адреноблокаторов, диуретиков или плацебо, у больных, получающих медикаментозное лечение, обнаружено снижение риска инсульта на 47%. Аналогичные результаты получены в исследовании по изучению эффективности антигипертензивной терапии у лиц пожилого возраста (Medical Research Council Trial of Treatment of Hypertension in Older Adults Study). В Европейском исследовании по изучению систолической гипертензии (European Systolic Hypertension Trial), в котором больных рандомизировали на получение плацебо, блокатора кальциевых каналов или эналаприла, отмечено снижение на 42% частоты инсульта у леченных пациентов. В упомянутых исследованиях была показана важность проведения антигипертензивного лечения для первичной профилактики инсульта, однако данных для выводов о роли такой терапии во вторичной профилактике пока недостаточно. Результаты метаанализов рандомизированных исследований свидетельствуют в пользу назначения антигипертензивных средств для снижения риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА). Предотвращение сосудистых событий положительно ассоциировалось со степенью снижения АД. Применение антигипертензивных средств снижало частоту фатального и нефатального инсульта, инфаркта миокарда и сосудистых событий; подобная закономерность наблюдалась и у пациентов без АГ. 
Вопрос относительно преимуществ определенных классов антигипертензивных средств либо отдельных препаратов того или иного класса для вторичной профилактики инсульта или ТИА остается открытым. В исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) сравнивали эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и плацебо у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты показали, что применение ИАПФ рамиприла снизило на 24% частоту инсульта, инфаркта миокарда и смертность по причине заболевания сосудов среди 1013 больных с инсультом или ТИА в анамнезе. В исследовании PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) 6105 пациентов с инсультом или ТИА, перенесенными на протяжении 5 последних лет, были рандомизированы на прием ИАПФ периндоприла или комбинации ИАПФ с диуретиком индапамидом, а также плацебо. Комбинированное лечение привело к снижению на 43% частоты повторного инсульта и на 40% – сосудистых событий, в то время как достоверных различий в группе, получающей только ИАПФ, отмечено не было. На основании этих данных в JNC-7 (седьмом Отчете Объединенного национального комитета по профилактике, определению, оценке и лечению АГ) был сделан вывод о том, что применение ИАПФ и тиазидных диуретиков снижает риск инсульта. В исследовании ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors Study), в котором оценивали эффективность блокатора рецепторов ангиотензина (БРА) кандесартана у больных с инсультом, после 1 года наблюдения не обнаружено различий в снижении АД или частоты летальных исходов между группами, получающими препарат либо плацебо. Однако была отмечена более низкая частота повторного инсульта в группе кандесартана (9,7 против 18,7%; р = 0,026).

Сахарный диабет
СД – установленный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Большинство данных о предупреждении инсульта у больных СД касаются первичной профилактики. Доказано, что интенсивное лечение гипергликемии, АГ, дислипидемии и микроальбуминурии снижает риск сердечно-сосудистых событий. Такая терапия включает использование ИАПФ, БРА и антиагрегантов.
Рекомендации по предупреждению инсульта указывают на более тщательный контроль АД у пациентов с СД типа 1 или 2. В исследовании UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) у лиц с контролируемым АД (средний показатель – 144/82 мм рт. ст.) отмечено снижение на 44% относительного риска инсульта по сравнению с пациентами с плохо контролируемым АД (средний показатель – 154/87 мм рт. ст.; р = 0,013). Рекомендованный целевой уровень АД у больных СД составляет < 130/80 мм рт. ст.
Установлена эффективность применения диуретиков, β-адреноблокаторов, ИАПФ и БРА для снижения частоты сердечно-сосудистых событий и инсульта у пациентов с СД. Американская ассоциация по изучению диабета (ADA) рекомендует в схему лечения больных с СД и АГ обязательно включать ИАПФ или БРА. 
В исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Study), в котором приняли участие 912 000 лиц с СД, не было обнаружено различий в частоте коронарных событий между группами пациентов, получающими ИАПФ либо диуретики, независимо от клинического течения СД. Что касается сосудистых событий, то в предупреждении инсульта более эффективным оказался диуретик хлорталидон по сравнению с ИАПФ лизиноприлом и БРА амлодипином. В исследовании VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation), включавшего пациентов с СД и без такового, не выявлено различий в частоте инсульта между группами пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов или БРА валсартан. А в исследовании LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction) было показано снижение частоты инсульта при использовании ирбесартана по сравнению с блокатором кальциевых каналов у лиц афроамериканской этнической принадлежности с гипертрофией левого желудочка. Кроме того, результаты исследований HOPE и субисследования MICRO-HOPE (Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes HOPE) подтвердили эффективность применения ИАПФ рамиприла у пациентов с СД и микроальбуминурией.

Гиперхолестеринемия
Нарушения в показателях концентрации липидов считаются факторами риска в большей степени ИБС, чем цереброваскулярных заболеваний. Показатели концентрации общего холестерина (ХС) и ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) находятся в прямой зависимости от заболеваемости ИБС, а показатели ХС липопротеинов высокой плотности – в обратной. В то же время не имеется четких доказательств, что гиперхолестеринемия и гиперлипидемия являются факторами риска повторного инсульта. Результаты обсервационных эпидемиологических исследований указывают на слабую связь либо ее отсутствие между уровнем ХС и риском инсульта. 
Более четкая зависимость между снижением уровня липидов и уменьшению риска инсульта установлена в исследованиях по изучению статинов. Так, в исследовании HPS (Heart Protection Study) 20 536 пациентов с цереброваскулярными, сердечно-сосудистыми заболеваниями или СД в анамнезе были рандомизированы на получение 40 мг симвастатина или плацебо. Результаты показали снижение риска на 25% такой конечной точки, как инсульт (р < 0,0001). В этом исследовании продемонстрировано, что назначение дополнительной терапии статинами пациентам с инсультом в анамнезе приводило к снижению частоты коронарных событий и случаев значимого рестеноза независимо от исходного уровня ХС. Интересно, что у этих больных риск повторного инсульта не различался между группами, получающими разное лечение. Согласно результатам исследования SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Study), назначение 80 мг аторвастатина в день пациентам с перенесенным инсультом или ТИА и без наличия ИБС уменьшало общую частоту всех инсультов и сердечно-сосудистых событий, несмотря на незначительное увеличение частоты геморрагических инсультов.
В NCEP III (третьем Отчете экспертов по определению, оценке и лечению гиперхолестеринемии) в рамках Национальной образовательной программы по контролю уровня холестерина (National Cholesterol Education Program) подчеркивается важность снижения концентрации ХС ЛПНП и применения с этой целью двух главных подходов: изменения образа жизни и назначения соответствующей медикаментозной терапии. Изменение образа жизни включает уменьшение потребления насыщенных жиров и ХС, снижение массы тела и увеличение физических нагрузок. Целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов с ИБС или ее эквивалентами (СД или симптоматические заболевания сонных артерий) составляет < 100 мг/дл. Результаты HPS подтвердили положительное влияние гиполипидемической терапии у диабетиков. Дополнительное назначение симвастатина приводило к снижению на 28% относительного риска ишемического инсульта (р = 0,01) и на 22% – первичных кардиоваскулярных событий: коронарных, инсульта и рестеноза. Следует также отметить, что для пациентов очень высокого риска (наличие сердечно-сосудистого заболевания, СД или метаболического синдрома, плохой контроль факторов риска, курение) целевой уровень ХС ЛПНП должен составлять 70 мг/дл.

Фибрилляция предсердий
Персистирующая и пароксизмальная ФП – значимый прогностический фактор как первичного, так и повторного инсульта. Инсульт, связанный с ФП, ассоциируется с более выраженной тяжестью заболевания, более высоким уровнем инвалидизации и смертности. Риск инсульта возрастает при сопутствующей АГ, СД, ИБС, хронической сердечной недостаточности, наличии инсульта или ТИА в анамнезе. 
Во многих исследованиях была продемонстрирована эффективность варфарина по сравнению с плацебо в профилактике тромбоэмболических событий у пациентов с неклапанной ФП. Анализ данных 5 рандомизированных исследований показал, что годовая частота инсульта составляла 4,5% в контрольной группе и 1,4% – в группе варфарина, что соответствует снижению риска на 68% у пациентов, получающих варфарин. Оптимальным лечением с применением пероральных антикоагулянтов для предупреждения инсульта можно считать такое, которое позволяет достигнуть показателя международного нормализованного отношения 2-3. Данные об эффективности аспирина не столь убедительны, как в случае варфарина. В исследовании ACTIVE (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events) были получены доказательства в пользу эффективности варфарина по сравнению с комбинацией клопидогреля и аспирина. В настоящее время проводятся исследования по изучению безопасности и эффективности варфарина и пероральных ингибиторов тромбина при их применении у пациентов с ФП. 
Рекомендации AHA/ASA² по снижению риска повторного инсульта с помощью коррекции влияния упомянутых выше факторов риска представлены в таблице 2 (часть 1, часть 2).

¹Одна порция равна 12 г, или 15 мл спирта, что содержится приблизительно в 1 бутылке пива, 1 небольшом стакане вина или 1 стакане алкогольного коктейля.

²AHA – American Heart Association (Американская ассоциация по изучению сердца); ASA – American Stroke Association (Американская ассоциация по изучению инсульта).

Cтатья подготовлена редакцией журнала по материалам F. Rincon, R.L. Sacco. Secondary stroke prevention. Оригинальный текст документа опубликован в Journal of Cardiovascular Nursing 2008; 23 (1): 34-41