Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Практические вопросы и возможные пути решения

Сегодня гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее актуальных проблем гастроэнтерологии, и не без основания ее называют «проблемой третьего тысячелетия» [1, 2]. Это связано с ее значительной распространенностью, рецидивирующим течением, серьезным ухудшением качества жизни пациентов, а также возможными осложнениями. За последние 10 лет рекомендации в отношении ведения пациентов с ГЭРБ озвучивались на многих гастроэнтерологических конгрессах; были приняты консенсусы, основанные на данных доказательной медицины: Генвальский (1999 г.), Монреальский (2005 г.), Американский (2006 г.), Гшадтский (2008 г.) и др. С успехом развиваются эндоскопические технологии диагностики и лечения ГЭРБ и ее осложнений, совершенствуются методики лапароскопической фундопликации. Однако до сих пор остаются спорные и нерешенные вопросы в отношении ГЭРБ как медицинской проблемы. Еще больше вопросов возникает у практикующих врачей в отношении применения научных данных для каждого конкретного пациента.
Наверное, в мире нет человека, который хотя бы однажды в своей жизни не испытал такого неприятного ощущения, как изжога – жжения разной силы за грудиной или вверху живота, распространяющегося по направлению к шее, иногда просто нестерпимого. У кого не было регургитации – ощущения возвращения содержимого желудка обратно в пищевод или, попросту, срыгивания? Иногда просто неприятного, а иногда с горечью или кислотой до оскомины в зубах. Об отрыжке воздухом и говорить нечего. Однако, к сожалению, мало кто из пациентов придает этим симптомам значение до тех пор, пока они не станут нестерпимыми, не зная, что эти ощущения могут быть признаками таких заболеваний, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта и рак пищевода. Еще в 1985 г. Castell обозначил распространенность ГЭРБ как своего рода «айсберг», когда «надводную» его часть составляет абсолютное меньшинство пациентов с ГЭРБ, обратившихся за медицинской помощью к врачу [11]. Подавляющее же большинство больных как лечились самостоятельно, основываясь на знаниях, полученных из газет, телевизионной рекламы, советов знакомых, так и продолжают лечиться. До сих пор в нашей практике нередки случаи, подобные тому, когда пациент более десяти лет с переменным успехом купировал изжогу раствором пищевой соды, прежде чем «созрел» обратиться к врачу.
В 2009 г. были опубликованы практические рекомендации Американской Гастроэнтерологической Ассоциации (АГА), резюмирующие данные доказательной медицины и во многом помогающие ответить на вопросы, которые часто возникают в процессе обследования и лечения пациента с ГЭРБ [15].
Один из таких вопросов касается сущности ГЭРБ как таковой. Итак, что такое ГЭРБ и всегда ли изжога свидетельствует о наличии у пациента этого заболевания?

Симптомы называются «вызывающими беспокойство», если они неблагоприятно влияют на самочувствие человека.
Отличительной чертой Монреальского определения является то, что оно не упоминает термин «неэрозивная рефлюксная болезнь», подразделяя взамен этого пищеводные синдромы на симптоматические и синдромы с повреждением пищевода. Поэтому функциональная изжога не подходит под Монреальское определение ГЭРБ, хоть она и включена в классификацию неэрозивной рефлюксной болезни. Различие между ГЭРБ и эпизодической изжогой в Монреальском определении заключается в формулировке «вызывающая беспокойство». В случае отсутствия повреждения пищевода симптомы изжоги такой частоты или силы, которая не воспринимается пациентом как «вызывающая беспокойство» (после подтверждения их доброкачественного происхождения), не подходят под определение симптоматического пищеводного синдрома ГЭРБ. Таким образом, если интенсивность и/или частота симптомов (эпизодическая изжога) недостаточны, чтобы причинять беспокойство, то состояние пациента не подходит под это определение [15, 21].
Если изжога – одна из диспептических жалоб (не основная) и нарушает качество жизни в меньшей мере, чем другие симптомы, то ГЭРБ не является основным диагнозом и пациента необходимо вести по одной из возможных стратегий при диспепсии:
1) эндоскопия с последующим соответствующим лечением;
2) тестирование на инфекцию Helicobacter pylori и соответствующее лечение;
3) эмпирическое лечение ингибитором протонной помпы (ИПП) в течение 1 месяца.
Необходимо помнить, что последние две стратегии приемлемы только у лиц, не имеющих в семейном анамнезе случаев рака желудка до 45 лет, и при отсутствии «тревожных» симптомов [4, 6].
Всегда лучшим видом лечения было и будет этиотропное. Этот факт и определяет следующий вопрос: каковы причины ГЭРБ? В настоящее время большинство рекомендаций дано в отношении патогенетической терапии ГЭРБ (антисекреторные препараты). Это во многом связано с тем, что каждый конкретный пациент имеет свой набор факторов, которые в итоге привели к развитию у него ГЭРБ. И установить их достаточно сложно. А повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода является основным итоговым механизмом возникновения симптомов и повреждения пищевода. В любом случае все причины ГЭРБ подразделяются на 3 группы:
1) факторы, увеличивающие частоту спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера (НПС) до более чем 50 в сутки;
2) факторы, ведущие к снижению тонуса НПС (менее 10 мм рт. ст. ) или его несостоятельности (менее 4 мм рт. ст.);
3) анатомические нарушения пищеводно-желудочного перехода (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
ГЭРБ – классический пример кислотозависимого заболевания, однако ее связь с желудочной гиперсекрецией, доказанная на популяционном уровне, нивелируется на индивидуальном. То есть значение кислотности желудочного сока само по себе не позволяет прогнозировать ГЭРБ у каждого отдельного пациента. И изжога, вопреки распространенному мнению, не является индикатором желудочной гиперсекреции. Отдельно хотелось бы остановиться на первой из вышеперечисленных групп причин ГЭРБ. Факторов, влияющих на частоту спонтанных (не индуцированных глотанием) релаксаций НПС, достаточно много. Это употребление острой, пряной, жирной пищи, алкоголя, кофе, бананов; избыточный вес и ожирение, переедание; нервно-психологические факторы. Поэтому, на наш взгляд, ключевым моментом, позволяющим добиться наиболее стабильного результата в лечении пациента с ГЭРБ, является, помимо курса медикаментозного лечения, модификация образа жизни и питания.
Какова же эффективность модификации образа жизни при ГЭРБ, согласно данным доказательной медицины? В общем, как известно, изменения образа жизни, рекомендуемые для пациентов с ГЭРБ, объединяют в 3 категории:
(1) избегание употребления пищи, которая может вызвать рефлюкс (кофе, алкоголь, шоколад, жирная пища);
(2) избегание употребления продуктов, способных вызвать изжогу (газированные напитки, кислые (например, цитрусовые) или пряные продукты);
(3) поведение, которое может уменьшить поражение пищевода кислотой (снижение массы тела, отказ от курения, сон на кровати с приподнятым изголовьем, избегание приемов пищи меньше чем за 2-3 часа до сна).
Проблема состоит в том, что рекомендации многочисленны, и далеко не каждая из них применима ко всем пациентам. То есть если у определенного пациента, например, нет изжоги в ответ на употребление кофе, то этот продукт можно ему не запрещать. Точно так же, если пациент испытывает изжогу, скажем, от карамельных конфет, то их ему следует избегать. Пациенту с выраженными симптомами изжоги или регургитации в ночное время, мешающими сну даже при применении кислотоснижающих средств, может помочь поднятие изголовья кровати. Точно так же, пациенту, страдающему изжогой после принятия алкоголя, кофе или пряной пищи поможет отказ от этих продуктов.
Наконец, если пациент страдает от избытка веса или ожирения, имеет смысл порекомендовать ему снижение веса для предупреждения или хотя бы отсрочки необходимости кислотоснижающей терапии.
А что говорит об этом доказательная медицина? Во-первых, согласно рекомендациям АГА, похудение необходимо рекомендовать для пациентов с лишним весом или ожирением и синдромами ГЭРБ (уровень доказательств В). Во-вторых, поднятие изголовья кровати необходимо для пациентов, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении (В). Другие же модификации образа жизни, включая избегание поздних приемов пищи, употребления специфических продуктов питания или специфической деятельности должны быть подобраны индивидуально для каждого пациента с ГЭРБ [15].

Как уже говорилось, основным видом лечения ГЭРБ является кислотоснижающая терапия. По телевидению и радио вовсю рекламируются антациды и препараты альгиновой кислоты как «эффективные и быстрые» или как средства, купирующие изжогу «быстро и надолго». У многих практикующих врачей за годы работы сложилось мнение, что блокаторы Н₂-рецепторов гистамина лечат изжогу ничуть не хуже, чем ИПП, чему во многом, на наш взгляд, поспособствовало обилие на фармацевтическом рынке относительно дешевых генериков ИПП сомнительного качества и без доказанной биоэквивалентности. Как же различные виды антисекреторной терапии отличаются по эффективности?
Место антацидов и альгинатов в клинической практике определяется тем, что это безрецептурные быстродействующие препараты для купирования симптомов, вызванных повреждающим действием кислоты. Однако если обратиться к доказательной медицине, то уже в Генвальских рекомендациях 1999 г. по лечению ГЭРБ указано, что большинство пациентов применяют их вместе с коррекцией диеты еще до обращения к врачу, причем эффект от этих мер недостаточен [13]. Таким образом, в настоящее время эти препараты являются наиболее приемлемым вариантом лечения в том случае, когда назначение ИПП противопоказано (беременность, идиосинкразия, аллергические реакции), но следует помнить, что продолжительность действия однократной дозы антацида не превышает 1 часа. Что касается Н₂-гистаминоблокаторов, то более 10 лет назад достоверно доказано превосходство ИПП над Н₂-блокаторами как в скорости купирования симптомов, так и в конечном клиническом результате, переносимости лечения и профиле межлекарственных взаимодействий. Практические рекомендации АГА 2009 г. в этом отношении говорят следующее:
• ИПП более эффективны, чем блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, которые являются более эффективными, чем плацебо (уровень доказательств А).
• Может быть рекомендован короткий курс или терапия «по требованию» антисекреторными препаратами у пациентов с симптоматическим пищеводным синдромом без эзофагита, когда контроль симптомов достаточен. Для короткого курса терапии ИПП более эффективны, чем блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, которые более эффективны, чем плацебо (В).
• Несмотря на это, данные доказывают, что применение ИПП (или блокаторов Н₂-рецепторов гистамина) в дозах, превышающих стандартные, неэффективно. Также нет доказательств улучшения эффективности с помощью добавления ночной дозы блокаторов Н₂-рецепторов гистамина к терапии ИПП, принимаемым дважды в день [15].
Следовательно, нет сомнений, что препаратами выбора для кислотоснижающей терапии являются ИПП. Однако этот тезис, которому уже более 10 лет, вызывает иногда сомнение среди врачей. Одна из возможных причин этого – рассуждение о том, что если непосредственной причиной рефлюкса является дисфункция НПС, то воздействие на его тонус с помощью прокинетиков и должно быть основной стратегией лечения. Но так ли это? Каково истинное место прокинетиков в лечении ГЭРБ, исходя из мирового опыта? Рекомендации АГА 2009 г. четко определяют: метоклопрамид в качестве монотерапии или дополнительной терапии у пациентов с пищеводными синдромами ГЭРБ или с подозрением на экстрапищеводные синдромы неэффективен. Сегодняшний уровень доказательств эффективности прокинетиков при ГЭРБ – D, то есть доказана их неэффективность [15]. Еще в 2002 г. они были названы «препаратами, не оправдавшими надежд» [12]. Точно так же правомочным является высказывание I. Modlin в 1996 г. о том, что «...Н₂-блокаторы – это воспоминание о прошлом, а ИПП – понимание настоящего...» И эти два тезиса пора усвоить практикующим врачам, поскольку они уже не вызывают сомнений.
Согласно Генвальским рекомендациям, пациентам с изжогой без тревожных симптомов может быть сразу назначено эмпирическое лечение, без предшествующей эндоскопии. Используется один из препаратов группы ИПП, который назначается 1 раз в день. Данный подход создан с целью более рационального использования эндоскопии «по показаниям». В связи с этим актуальным стал вопрос: до каких пор можно проводить эмпирическую терапию для пациентов с подозрением на типичную эзофагеальную ГЭРБ, прежде чем выполнить эзофагогастродуоденоскопию? Естественно, решение о ее проведении врач должен принимать индивидуально в каждом случае, однако знания, которыми он должен руководствоваться, также суммированы в современных рекомендациях по терапевтическому лечению ГЭРБ [15].
В настоящее время исследуется большое число новых препаратов, способных усовершенствовать лечение кислотозависимых заболеваний. Некоторые из них (калий-конкурентные блокаторы кислоты и антагонисты рецепторов гастрина) уже проходят клинические испытания, другие (антигастриновая вакцина, лиганды Н3-рецепторов и антагонисты рецепторов к гастрин-рилизинг пептиду) все еще в доклинической фазе и требуют множества исследований. Особо привлекательным представлялся быстрый эффект калий-конкурентных блокаторов – полная блокада секреции с первой дозы. Однако вторая фаза испытаний одного из представителей этого класса (AZD0865) не показала преимуществ перед ИПП. Кроме того, быстрое развитие толерантности к этим препаратам, скорее всего, поставит их в ряд вспомогательных средств, используемых совместно с ИПП для предотвращения гипергастринемии [18].
Таким образом, в нашей практике самыми лучшими кислотоснижающими препаратами пока что остаются ИПП. Среди присутствующих на фармацевтическом рынке представителей этой группы практическому врачу приходится выбирать препарат, который будет назначен пациенту с конкретной целью – подавить секрецию кислоты, поэтому достаточно давно был поставлен вопрос, который актуален среди практикующих врачей и по сей день: какому препарату из группы ИПП следует отдать предпочтение? Одинаково ли они эффективны? В основном данные многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований тяготеют к тому, что все имеющиеся ИПП при кислотозависимых заболеваниях в сопоставимых дозах одинаково эффективно приводят к заживлению дефекта слизистой пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки к концу курса лечения [17, 20, 22]. Ссылаясь на опыт Великобритании, следует отметить, что рекомендации Национального института здоровья и качества медицинской помощи (NICE) не отмечают различий между ИПП, кроме цены и преимущественных показаний. В этом контексте выбор практическим врачом того или иного ИПП должен основываться на клинической важности в целом небольших отличий между ними [14]. Точно так же ни один из консенсусов, ни одна из практических рекомендаций по диагностике и лечению ГЭРБ не отдает предпочтения какому-то конкретному препарату из группы ИПП.
В Украине, как и в других странах, существует следующая проблема: многие практикующие гастроэнтерологи имеют негативный опыт использования дешевых генериков ИПП, когда реальный эффект препарата оказывается хуже ожидаемого. Нами был проведен ряд исследований, результаты которых показывали более слабый непосредственно антисекреторный и итоговый клинический эффекты генериков без доказанной биоэквивалентности [5, 7, 9, 10]. Кроме того, было показано, что, несмотря на более низкую розничную цену генериков, курс лечения ими пациентов с кислотозависимыми заболеваниями обходится дороже, чем при использовании оригинального препарата [5, 7, 9]. До тех пор, пока лекарства в нашей стране пациент будет вынужден покупать сам, актуальным останется вопрос стоимости лечения, а уровень жизни наших граждан таков, что терапия оригинальными препаратами для большинства из них является просто «неподъемной». В связи с вышесказанным врач должен выбрать для таких пациентов с ГЭРБ препарат, являющийся «золотой серединой» с позиции соотношения цены и качества. Мы, как и каждый практический врач в Украине, имеем опыт работы с подавляющим большинством имеющихся на рынке ИПП. Если в отношении оригинальных препаратов нареканий не было, то в отношении генериков сформировались определенные предпочтения, которые объединяет одно: должна быть доказана биоэквивалентность. И желательно, чтобы доказана она была в одной из развитых стран Европейского союза. В частности, наш позитивный опыт назначения пантопразола производства Турции (препарат «Пульцет», компания «Нобель Фарма»), который был изложен ранее [8], во многом объясняется высоким качеством препарата и его доказанной биоэквивалентностью (Швейцария, 2001 г.). Предпочтения могут быть у каждого доктора, но вопрос относительно доказанности биоэквивалентности нужно задавать медицинскому предствителю фирмы – дистрибьютора лекарства и просить предоставить документальное подтверждение.
Следующий вопрос в отношении ГЭРБ, интересующий всех без исключения врачей, касается поддерживающего лечения: каким препаратом его проводить, в каком режиме и как долго?
Необходимость поддерживающей терапии у пациентов с ГЭРБ зависит от проявлений болезни, и наиболее достоверными являются данные, касающиеся эрозивного эзофагита. Пациенты, не получающие продолжительной кислотоснижающей терапии, имеют высокий риск рецидива эрозивной ГЭРБ. Пантопразол можно рекомендовать длительно, до 12 месяцев. Несколько рандомизированных исследований показали, что риск рецидива эрозивного эзофагита у пациентов с ГЭРБ значительно снизился при использовании терапии ИПП [13, 15, 16, 22]. Такими же достоверными были результаты сравнительных рандомизированных исследований блокаторов Н₂-рецепторов гистамина и ИПП в лечебных или поддерживающих дозах (обычно половина дозы). У пациентов, применяющих блокаторы Н2-рецепторов гистамина, риск возникновения рецидива оказался в два раза выше [16, 19]. Поэтому в отношении выбора препаратов ответ однозначен – это ИПП. Роль каждодневной поддерживающей терапии при неэрозивной болезни менее ясна. Пациенты с эзофагеальными синдромами ГЭРБ без эзофагита, которые первоначально отвечали на терапию ИПП, имеют меньшую вероятность возвращения симптомов при использовании ИПП, чем при терапии блокаторами Н₂-рецепторов гистамина или плацебо [19, 22]. Вопрос о том, необходимо ли проводить продолжительную терапию ИПП или терапию «по требованию», также изучался, и больные с неисследованной ГЭРБ (которым эндоскопия не проводилась) или с эзофагеальными синдромом ГЭРБ без эзофагита чувствовали себя хорошо при режиме «по требованию». Принимая все во внимание, можно сделать вывод, что терапия «по требованию» – подходящая стратегия для пациентов с эзофагеальным синдромом ГЭРБ без эзофагита в случае, когда контроль симптомов объективный. И наоборот, среди больных с эрозивным эзофагитом в анамнезе, которые проходят основной курс (4-12 нед) лечения ИПП, а потом получают непрерывную поддерживающую терапию либо терапию «по требованию», риск рецидива эрозивной болезни остается высоким у находящихся на терапии «по требованию» по сравнению с непрерывной. Связано это во многом с тем, что пациенты все-таки склонны какое-то время «потерпеть» и попытаться обойтись без препарата, прежде чем его принять, а этого времени может быть достаточно для повреждения слизистой пищевода. В связи с этим в настоящее время рекомендовать для таких пациентов терапию «по требованию», с одной стороны, является неправильным, ибо врач в таком случае заведомо подвергает пациента риску рецидива. С другой стороны, вышеописанные доказательства позволяют сказать, что продолжительная терапия ИПП рекомендована для поддержания вылеченной слизистой, непродолжительная терапия, вероятно, может привести к возвращению изжоги. Однако нет достоверных данных, чтобы предположить, что продолжительная антисекреторная терапия изменяет природное течение рефлюксной болезни. Также нет данных относительно опасности перемежающих эрозий или остаточных симптомов. Поэтому главным определяемым риском, связанным со снижением дозы или отменой терапии ИПП, является повышение степени выраженности симптомов. Из этого следует, что решение касательно необходимости (и дозирования) поддерживающей терапии принимается в большей мере исходя из влияния остаточных симптомов на качество жизни пациента, чем из критериев контроля болезни. Практически это означает, что большинство пациентов, начиная лечение ИПП, должны будут получать эту терапию постоянно, но некоторые – периодически.
Таким образом, у большинства пациентов с симптомами ГЭРБ настолько сильными, чтобы назначить начальную терапию ИПП, постоянная терапия ИПП будет необходимой для адекватного контроля симптомов. Несмотря на то, что у многих пациентов возможно сниженными дозами ИПП поддерживать адекватный контроль симптомов, вероятность долгосрочных спонтанных ремиссий болезни при этом низкая [15]. Кроме рецидива симптомов и/или эрозивной болезни, риск, связанный с отменой терапии, включая возможное развитие пищевода Барретта, оказывается минимальным. Итак, для поддерживающего лечения пациентов с эзофагитом рекомендовано долгосрочное использование ИПП. Долгосрочная терапия должна быть проведена с использованием самой низкой эффективной дозы, которая обеспечивает контроль симптомов (уровень доказательств А). В случае неэрозивной или неисследованной ГЭРБ приемлема терапия «по требованию» в подобранном индивидуально режиме, который избавляет пациента от изжоги.
Еще один важный момент (вопреки сложившемуся у многих наших коллег мнению) – это промежуток времени между приемом ИПП и едой. Оптимальным является прием ИПП за 30-60 мин до еды. Пантопразол применяется независимо от приема пищи. К тому времени, как прием пищи активирует протонные помпы, лекарство уже будет в плазме крови. Такой режим приема обеспечит максимальный антисекреторный эффект и уменьшит вероятность взаимодействия препарата с пищей [16].
Как уже говорилось, в отношении ГЭРБ доказано, что наиболее полное подавление желудочной секреции является лучшим методом лечения. Однако любой врач, назначающий ИПП, задавался вопросом: каковы последствия длительного подавления кислотообразования? Ответ на него резюмирован в таблице. [17, 18, 20]

Общепринятым является тот факт, что большинство пациентов с ГЭРБ должны лечиться терапевтически. Несмотря на это, традиционно поднимается вопрос относительно альтернативного метода лечения ГЭРБ, которым является антирефлюксная хирургия.

Каждое из приведенных показаний, опять-таки, трактуется в случае с каждым отдельным пациентом индивидуально. В настоящее время достоверно доказано следующее:
• учитывая то, что антирефлюксная операция и терапия ИПП имеют приблизительно одинаковую эффективность у пациентов с эзофагеальным синдромом ГЭРБ, в качестве начального лечения, как более безопасная, рекомендуется терапия ИПП (уровень доказательств A);
• антирефлюксную операцию необходимо рекомендовать в качестве альтернативного лечения в том случае, если пациент с эзофагеальным синдромом ГЭРБ отвечает на кислотоснижающее лечение, но не переносит его (уровень доказательств А) [15].
Потрясающий успех, достигнутый в вопросах медикаментозного подавления кислотности, заживления пептических язв и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, нашел свое отражение в фактической нецелесообразности кислотоснижающих хирургических вмешательств, уменьшении числа гастропатий, ассоциированных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также в общепринятом мнении, что подавляющее большинство пациентов с симптомами ГЭРБ должны лечиться терапевтически, не подвергаясь хирургическим вмешательствам. Естественно, остается значительное число нерешенных вопросов, касающихся лечения кислотозависимых заболеваний. Они включают:
• тактику ведения больных с ГЭРБ, не отвечающих на лечение ИПП;
• лечение больных с ГЭРБ и неисследованной изжогой;
• ведение больных с неварикозным верхним желудочно-кишечным кровотечением;
• профилактику стресс-зависимых кровотечений;
• оптимальное лечение и профилактику НПВП-зависимых повреждений;
• оптимальное сочетание антисекреторных средств и антибиотиков для эрадикации H. pylori.
Однако развитие гастроэнтерологии в эпоху доказательной медицины происходит очень быстрыми темпами, и вскоре, будем надеяться, станут известны однозначные пути решения и этих проблем.
Еще больше вопросов приходится решать практикующим гастроэнтерологам, которые ежедневно лицом к лицу сталкиваются с пациентами, каждый из которых индивидуален как личность и как клинический случай. И подчас требуется немало сил и искусства, чтобы суметь экстраполировать научные данные на конкретного пациента. Это касается как больных с органической диспепсией, когда известна причина жалоб, так и пациентов с функциональными заболеваниями, когда морфологический субстрат болезни выявить не удается. Что касается последних, то на долю синдрома раздраженной кишки приходится 28-50% причин обращений пациента к гастроэнтерологу и 12% – к врачу общей практики, в то время как функциональную диспепсию имеет каждый 3-й больной с жалобами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта [3, 4]. Уровень плацебо-эффекта при лечении функциональной диспепсии может достигать 40%. Учитывая большое количество таких пациентов, можно объяснить, почему отечественная гастроэнтерология стала хорошим плацдармом для использования препаратов без доказанной эффективности и, соответственно, продажи лекарств, эффект которых сравним с плацебо, то есть препаратов без реального эффекта за реальные деньги. Поэтому только непрерывное профессиональное развитие врача, знание современных мировых данных и умение их применять на практике сможет обеспечить успех в лечении пациентов.

Список литературы находится в редакции