Профілактика ураження нирок у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями і цукровим діабетом

Класична нефрологія розглядає появу артеріальної гіпертензії (АГ) як наслідок хвороб нирок. Але за спостереженнями із сучасної клінічної практики наявність артеріальної гіпертензії і цукрового діабету (ЦД) здебільшого є причиною розвитку ниркової патології. За даними дослідження NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) 37% пацієнтів із ЦД і 26% із АГ мають хронічну хворобу нирок (ХХН). Вважається, що 10-12% населення страждають на ХХН. Проте лише 4% осіб знають, що хворі на ХХН. Поширеність ураження нирок значно менша, ніж серцево-судинних захворювань, але у 3-4 рази більша, ніж, наприклад, ЦД. Разом із тим, 97% пацієнтів із АГ і 95% із ЦД мають ризик розвитку ХХН [2].
Нещодавно закінчене в Україні дослідження СКІФ показало, що серед 1802 пацієнтів із ЦД 2 типу, які спостерігаються в ендокринологічних установах, цільового рівня артеріального тиску (АТ) не досягнуто у 95% хворих, функція нирок за розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) порушена у 80%, мікроальбумінурія наявна у 75%. Ці дані свідчать про великий відсоток осіб, які страждають на ХХН, серед пацієнтів з ЦД в Україні.
На сьогодні при визначенні ураження нирок за наявності діабету, гіпертензії або атеросклерозу послуговуються термінологією, представленою в таблиці 1.
Пацієнти із ХХН мають у кілька разів більший ризик померти від серцево-судинних подій, ніж від ХХН. І лише у близько 1% осіб, у яких ШКФ становить 15-30 мл/хв (дуже приблизно відповідає рівню креатиніну крові 0,238-0,352 ммоль/л), виникає необхідність проведення нирково-замісної терапії (трансплантації або діалізу).
При активному виявленні ураження нирок слід звертати увагу на такі показники:
• АТ понад 130/80 мм рт. ст.; при АТ понад 135/80 мм рт. ст. слід додатково провести один з таких тестів (на вибір): вимірювання концентрації глюкози натще чи після навантаження глюкозою або визначення рівня НbА_1с (рекомендації USPSTF² 2008 р.; рівень доказовості B);
• мікроальбумінурія/протеїнурія будь-якої вираженості;
• креатинін крові понад 107 мкмоль/л у жінок або понад 115 мкмоль/л у чоловіків (що приблизно відповідає розрахунковій ШКФ менше 90 мл/хв);
• гемоглобін менше 120 г/л у жінок та менше 135 г/л у чоловіків;
• наявність метаболічного синдрому, ЦД, серцево-судинних захворювань (в тому числі таких, перебіг яких характеризується нормальним АТ);
Послідовність розвитку уражень нирок залежно від маркерів, що вказують на ХХН, можна представити таким чином (рис. 1).
Первинна профілактика уражень нирок при АГ або ЦД полягає в активному виявленні маркерів, що свідчать про розвиток ХХН, та проведення:
• модифікації способу життя з метою зменшення впливу факторів ризику ниркової патології;
• лікування АГ або ЦД препаратами зі сприятливим впливом на нирки;
• оцінки необхідності призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), якщо препарати цієї групи попередньо не призначались;
• генної діагностики при підозрі на спадковий характер захворювання (індивідуально за показаннями).
Суто нефрологічні рекомендації містять обмежений об’єм інформації щодо застосування препаратів, які впливають на фактори ризику серцево-судинних захворювань і діабету. Тому вказані дані нефрологічна практика черпає з багатьох настанов із лікування серцево-судинних захворювань. В Люксембурзькій декларації (2006), Європейській хартії здорового серця, Європейських рекомендаціях з лікування серцево-судинної патології визначені фактори, що сприяють профілактиці кардіоваскулярних захворювань:
– відмова від куріння;
– фізичні навантаження щонайменше 30 хвилин 5 разів на тиждень;
– раціональне харчування;
– відсутність надлишкової маси тіла;
– АТ менший за 140/90 мм рт. ст.;
– рівень холестерину менший 5 ммоль/л.
Очевидно, що всі вищенаведені заходи можна застосовувати і для первинної профілактики ураження нирок. Щодо інструментальних досліджень, які використовують для діагностики серцево-судинної патології (УЗД серця, Холтерівський моніторинг ЕКГ та АТ, стрес-тести), то отримані з їх допомогою дані не є зайвими і в оцінці ризику розвитку ХХН.
Теза про «необхідність лікування АГ та ЦД препаратами, що «доброзичливі» до нирок, або оцінки доцільності призначення ІАПФ, якщо препарати цієї групи ще не призначались» на сьогодні не має під собою твердої доказової бази. На відміну від рекомендацій в кардіології, в нефрології первинна медикаментозна профілактика базується на оцінці потенційних ризиків для нирок. Відомо про нефропротекторні властивості ІАПФ, тому їх призначення для корекції АТ є більш доцільним, ніж використання інших антигіпертензивних препаратів, за умови відсутності суттєвих заперечень кардіолога. З цього погляду Британські рекомендації з лікування АГ (2006, www.nice.org.uk/CG034), які передбачають застосування ІАПФ як препарату вибору в терапії гіпертензії у пацієнтів молодше 55 років, повністю збігаються із розумінням первинної профілактики уражень нирок. Серед діуретиків, імовірно, кращим вибором є тіазидоподібні (індапамід, ксипамід).
У пацієнтів з ЦД призначення ІАПФ показано вже при нормальному АТ за наявності гіперфільтрації (першої стадії діабетичної нефропатії). Гіперфільтрація встановлюється при проведенні проби Реберга-Тареєва або реносцинтиграфії; розрахунковий показник ШКФ не дозволяє задокументувати підвищену швидкість клубочкової фільтрації.
Дослідження JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) показало, що у практично здорових осіб без наявності основних факторів ризику із нормальним холестерином ліпопротеїдів низької щільності, але із позитивними результатами тесту на С-реактивний білок, визначений кількісним методом, призначення розувастатину знижує як загальну смертність, так і смертність від інфаркту міокарда та інсульту, а також частоту раптової кардіальної смерті. Таким чином, це дослідження свідчить, що терапія розувастатином суттєво знижує відносний ризик серцево-судинних ускладнень, тобто в первинній профілактиці цей препарат є досить ефективним. Імовірно, ці дані можуть бути використані і для первинної профілактики уражень нирок.
Заходи вторинної профілактики ХХН, тобто запобігання втраті ниркових функцій вже за наявності їх ураження (ренопротекція), досить чітко сформульовані у низці настанов, в тому числі і нефрологічних. Останнім широковідомим документом стали січневі рекомендації комітету експертів Всеросійського наукового товариства кардіологів і Наукового товариства нефрологів Росії (2009) [1]. Цей документ цікавий тим, що висловлює спільну думку фахівців щодо лікування і профілактики ураження нирок при кардіоваскулярній патології та ризику розвитку серцево-судинних ускладнень залежно від функціонального стану нирок зокрема. Базуючись на цих рекомендаціях, а також на керівництвах ESH/ESC³ (2007, 2008), KDOQI (2007) можна виділити таке:
• за наявності ХХН гіпертензією вважається систолічний АТ понад 130 мм рт.ст.; 2 ступінь гіпертензії починається при систолічному АТ понад 150 мм рт.ст.;
• цільовим при ХХН (діабетичній, гіпертензивній) є АТ, менший за 130/80 мм рт. ст, а за наявності протеїнурії – менший за 125/75 мм рт. ст.;
• при гострому коронарному синдромі, АГ 3 ступеня та супутній ХХН [3] швидке зниження АТ загрожує розвитком ішемічної нефропатії, тому хворий може потребувати введення допаміну (левосимендану) задля відновлення ниркового транзиту крові;
• стартовим препаратом за наявності ХХН при артеріальній гіпертензії (за винятком окремих причин вторинної гіпертензії) або діабетичного ураження нирок є ІАПФ. При їх непереносимості показано призначення блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) (можливо, прямих інгібіторів реніну);
• у запобіганні розвитку жорстких кінцевих точок ІАПФ ефективні тільки в максимально переносимих дозах [5]. Очевидно, слід ширше використовувати ІАПФ із нирковим шляхом виведення разом із тіазидоподібним діуретиком (за результатами дослідження ADVANCE – Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) та уникати комбінації ІАПФ+БРА (можливо, ІАПФ + прямі інгібітори реніну);
• для досягнення цільового АТ можна застосувати будь-які препарати з доведеною ефективністю, але перевагу слід надавати антигіпертензивним препаратам зі сприятливим впливом на нирки – селективним β-адреноблокаторам (небіволол, карведілол), кальцієвим блокаторам, що діють через низьковольтні рецептори (як можливий варіант – леркандипін), тіазидоподібним діуретикам, агоністам імідазолінових рецепторів (моксонідин).
Крім антигіпертензивних препаратів, при ХХН використовують антитромбоцитарні (аспірин, тиклопедин, клопідогрель), еритропоетинстимулювальні агенти (еритропоетини, мірцера), активні метаболіти вітаміну D; при цьому призначають дієту з обмеженням білка до 0,8 г/кг та зменшенням вмісту амінокислот тваринного походження (найбільш безпечні – соєвий та молочний протеїни). Слід відзначити, що ці препарати призначаються вже за наявності ХХН, а не тільки при термінальній нирковий недостатності. Цільові значення показників наведені в таблиці 2.
Рекомендації ESH/ESC з лікування артеріальної гіпертензії (2007) передбачають, що ацетилсаліцилова кислота повинна призначатися пацієнтам із АГ та серцево-судинними ускладненнями в анамнезі, а також хворим без серцево-судинних ускладнень віком понад 50 років із помірним підвищенням рівня креатиніну крові (понад 115 мкмоль/л) або високим серцево-судинним ризиком. При цьому слід пам’ятати, що для мінімізації ризику геморагічного інсульту ацетилсаліцилову кислоту призначають після досягнення контролю за АТ.
Корекція рівня ліпідів проводиться відповідно до кардіологічних настанов, але слід враховувати, що при цукровому діабеті та ХХН зростає ризик лактатацидозу (для його корекції в Україні використовують цитруліну малат), тому статини необхідно призначати обачливо.
Наявність ХХН вносить корективи в призначення гіпоглікемічних препаратів через підвищення ризику розвитку гіпоглікемії. За наявності 1-2 стадії ХХН (хронічна ниркова недостатність 0-1) корекція медикаментозного лікування не потрібна. При 3-5 стадії ХХН рекомендують таку тактику:
• препарати сульфонілсечовини: глібенкламід, глімепірид не застосовуються, гліпізид і гліклазид – із застереженням;
• глініди: натеглінід – не застосовується, репаглінід та натеглінід – із застереженням;
• агоністи глюкагонподібного поліпептиду: ексенатид і ситагліптин – не застосовуються;
• бігуаніди: метформін – не застосовується;
• тіазолідиндіони: розиглітазон і піоглітазон – не потребують корекції дози, але вимагають контролю водного балансу;
• інгібітори a-глюкозидази – не застосовуються;
• інсуліни: необхідне проведення корекції дози у межах 25-50% [4].
Таким чином, значний відсоток пацієнтів з артеріальною гіпертензією та/або цукровим діабетом страждають на хронічну хворобу нирок. Оскільки це захворювання асоційоване з дуже високим ризиком кардіоваскулярної смертності, застосування профілактичних заходів у таких хворих набуває першочергового значення. Первинна профілактика розвитку уражень нирок за наявності артеріальної гіпертензії або цукрового діабету складається із модифікації способу життя та використання (якщо немає застережень кардіолога) ІАПФ як превентивного засобу. Вторинна профілактика передбачає призначення ІАПФ як препарату першого вибору та використання всіх можливостей ренопротекторної терапії з метою гальмування втрати функції нирок.

Литература

1. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. Рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России (2009) и комментарий специалиста // Мистецтво лікування. – 2009. – № 1. – С. 7-14.
2. Bakris G.L., Ritz E. The message for World Kidney Day 2009. Hypertension and kidney disease: a marriage that should be prevented. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 695-7.
3. McCullough P.A. Treatment disparities in patients with acute coronary syndromes and kidney disease. Eur Heart J 2009; 30: 526-527.
4. Haneda M., Morikawa A. Which hypoglycaemic agents to use in type 2 diabetic subjects with CKD and how? Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 338-341.
5. Strippoli G.F.M., Bonifati C., Craig M.E., et al. Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists for preventing the progression of diabetic kidney disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue 1.

¹Kidney Disease Outcome Quality Initiative – Ініціативна група з якості лікування ниркових захворювань (США).
²The United States Preventive Services Task Force – Робоча група з профілактичних заходів США
³European Society of Hypertension – Європейське товариство з вивчення гіпертензії; European Society of Cardiology – Європейське товариство кардіологів.
⁴American Diabetes Association – Американська асоціація з вивчення діабету.