Фармакоекономічний аналіз комплексної реабілітаційної терапії хворих на ішемічну хворобу cерця з постінфарктним кардіосклерозом

Сьогодні у всьому світі, і в Україні також, спостерігаються високі показники захворюваності та смертності від хвороб системи кровообігу, разом з цим, частота серцево-судинних захворювань постійно зростає. За даними Правління Українського наукового товариства кардіологів (2003 р.) показник смертності від хвороб системи кровообігу становить 61,3% відповідно до загального показника смертності в країні. Найбільш частими причинами смерті від зазначених хвороб є ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярні захворювання. Питома вага ІХС у структурі смертності від хвороб системи кровообігу становить до 65%. Щороку в середньому близько 6 млн хворих звертаються до лікарів з приводу ІХС. Причому понад 500 тис випадків ІХС на рік є первинно зареєстрованими. До 35–40% хворих з ІХС страждають на стенокардію. Показники поширеності ІХС та смертності від цього захворювання в Україні залишаються, на жаль, одними з найвищих в Європі. Економічні збитки внаслідок тимчасової непрацездатності та передчасної смерті від ІХС та її ускладнень, цереброваскулярних захворювань та артеріальної гіпертензії перевищують 2 млрд гривень. Суттєвими є також витрати на лікування та реабілітацію зазначеної категорії пацієнтів.
У комплексній терапії ішемічної хвороби серця та в реабілітаційних заходах значне місце посідають препарати метаболічної дії, серед яких є енергозабезпечувальні, анаболічні, антиоксидантні, селективні інгібітори f-каналів та інші (табл. 1). Ці препарати істотно нормалізують метаболічні порушення в міокарді, що безпосередньо пов’язані з патогенезом ІХС; мають не тільки виражений терапевтичний ефект, але й добре переносяться більшістю пацієнтів. У загальній вартості лікування вартість засобів метаболічної терапії становить 10–15%, тому доцільним є вибір оптимального метаболічного засобу на основі результатів фармакоекономічного аналізу. За даними літератури та результатами власних досліджень метаболічні препарати групи триметазидину сьогодні є найбільш використовуваними [2, 7] і виступають лідерами продажу серед інших серцево-судинних засобів.
Згідно з фармакологічною класифікацією триметазидин – метаболічний засіб, що забезпечує оптимізацію енергетичного метаболізму у клітинах в умовах гіпоксії та ішемії. Механізм дії триметазидину полягає у частковому пригніченні окиснення жирних кислот завдяки iнгiбуванню 3-кетоацил-СоА-тiолази (3-КАТ); частковому переключенні енергетичного обміну з окиснення жирних кислот (більш киснеємкого процесу) на окиснення глюкози (менш киснеємкий процес), що є оптимальнішим при ішемії; у підвищенні інтенсивності обміну фосфолiпiдiв та їх включення в мембрану, забезпеченні тим самим захисту мембран вiд ушкоджень. Результатом поліпшення енергетичного обміну в кардіоміоцитах в умовах гіпоксії є виражений антиангiнальний ефект триметазидину [6, 7, 8, 9, 11]. У ряді клінічних досліджень продемонстровано потенціювання дії антиангінального ефекту β-блокаторів, антагоністів кальцію, нітратів та інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) на фоні прийому триметазидину, що дає змогу знизити дози цих препаратів і таким чином нівелювати можливість виникнення небажаних ефектів при збереженні високої клінічної ефективності. Отже, комбінація триметазидину з традиційними антиангінальними препаратами доцільна при всіх формах ІХС [6, 7].
Мета дослідження: провести фармакоекономічний аналіз трьох схем реабілітаційної терапії пацієнтів з ІХС і постінфарктним кардіосклерозом із застосуванням препарату метаболічної дії триметазидину для економічного обґрунтування оптимального використання коштів.

Методи та об’єкти
Об’єктами дослідження були результати оригінального клінічного дослідження Д.М. Аронова, Н.К. Тартаковського, Н.К. Новикова зі співавт. «Значення триметазидину у фізичній реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця, що перенесли інфаркт міокарда, на поліклінічному етапі реабілітації» (журнал «Кардиология», 2002. – №11, с. 14-19) [3].
Для оцінки ефективності витрат різних схем реабілітаційної терапії хворих на ІХС після інфаркту міокарда використовували фармакоекономічний аналіз «витрати–ефективність» [1, 4, 5]. При розрахунку витрат на аналізовані схеми лікування використовували значення середніх оптових цін на препарати за даними інформаційно-пошукової системи «Моріон» на жовтень 2008 р. з урахуванням максимальної націнки в розмірі 25%. Вартість одного заняття лікувальною фізкультурою оцінювали в 20 грн. – середня ціна, що встановлена на основі аналізу прейскурантів цін лікувально-профілактичних закладів.

Результати дослідження та їх обговорення
На першому етапі дослідження був проведений аналіз фармацевтичного ринку всіх метаболічних засобів для лікування захворювань серцево-судинної системи за 2008 р. Проведений аналіз показав, що фармацевтичний ринок України насичений засобами метаболічної дії. Найбільша кількість найменувань спостерігається у таких препаратів, як аденозин, інозин, триметилгідразинію пропіонат, триметазидин та тіотриазолін (табл. 1). Ціни на препарати варіюють у широкому діапазоні, що дає можливість оптимізації витрат на лікування хворих з серцево-судинними захворюваннями.
На наступному етапі були проаналізовані такі схеми реабілітаційного лікування хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом:
• 1 схема (20 пацієнтів): базова терапія + лікувальна фізкультура двічі на тиждень (БТ + ЛФ);
• 2 схема (20 пацієнтів): базова терапія + триметазидин (60 мг/добу) (БТ+Тр);
• 3 схема (20 пацієнтів): базова терапія + триметазидин (60 мг/добу) + лікувальна фізкультура (двічі на тиждень) (БТ + Тр + ЛФ).
Для усіх груп хворих базова терапія включала: органічні нітрати – нітрогліцерин; β-блокатори – бісопролол; ІАПФ – каптоприл; антиагреганти – кислоту ацетилсаліцилову. Курс лікування тривав 6 місяців.
У всіх групах пацієнтів підраховували кількість нападів стенокардії і вираховували середній показник на одного хворого до і після лікування (табл. 2). Наведені в таблиці 2 дані свідчать, що через півроку спостерігали зменшення кількості нападів стенокардії в усіх 3-х групах хворих. Як показник ефективності у фармакоекономічному аналізі використали різницю між кількістю нападів стенокардії у одного хворого до лікування та після лікування за тиждень, тобто кількість відвернутих нападів стенокардії у одного хворого. Оскільки всі витрати розраховували на весь період лікування (6 місяців), то показник ефективності (Ef) розраховували також на півроку: кількість відвернутих нападів стенокардії на тиждень х 24 (кількість тижнів лікування) = кількість відвернутих нападів хвороби протягом півроку. Розраховані показники ефективності для кожної схеми лікування наведені в таблиці 3.
Непрямими показниками ефективності можна вважати зменшення курсової дози препаратів базової терапії (БТ): бісопрололу (β-адреноблокаторів) та нітрогліцерину (органічних нітратів). Під час лікування для кожної групи хворих були використані певні дози цих препаратів, що вплинуло і на вартість лікування, яку розраховували.
Наведені результати свідчать про те, що найбільш ефективним є лікування хворих за 3-ою схемою: базова терапія сумісно із застосуванням триметазидину та лікувальної фізкультури. Дані цієї роботи підтверджують результати багатьох доклінічних та клінічних досліджень про посилення ефективності метаболічних препаратів на тлі фізичних тренувань.
Виходячи з того, що аналізовані схеми лікування хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом мають різну ефективність, для фармакоекономічного аналізу використали метод «витрати – ефективність». Ціль даного методу – здійснити вартісну оцінку ефективності, а саме: оцінити ефективність витрат, тобто визначити вартість одиниці ефективності для тієї чи іншої медичної технології і, врешті, виявити не найдешевше лікування певного захворювання, а оптимальне за ефективністю і вартістю [1, 4, 5].
Під час аналізу «витрати – ефективність» враховували перший рівень витрат, тобто вартість базової терапії, курсу лікування триметазидином та лікувальної фізкультури. Отримані результати аналізу «витрати–ефективність» наведені в таблиці 4.
Результати аналізу «витрати–ефективність» свідчать про те, що з фармакоекономічної точки зору найоптимальнішою для лікування ІХС з постінфарктним кардіосклерозом є третя схема лікування, тому що значення показника ефективності витрат для неї найменше і становить 6,62 грн. на один відвернутий напад стенокардії. Ця схема лікування також є найефективнішою, але і найдорожчою, тобто вона не є домінантною, тому необхідно розрахувати інкрементальний показник (ICER) – вартість додаткової одиниці ефективності для третьої схеми відносно другої та першої (табл. 5).
Результати визначення інкрементального показника для третьої схеми лікування щодо другої та першої свідчать, що при використанні третьої схеми замість другої на один попереджений напад стенокардії у одного хворого необхідні додаткові витрати в розмірі 3,94 грн., а при використанні третьої схеми замість першої – 1,42 грн.

Висновки
1. Засоби метаболічної терапії для лікування хворих на ІХС на ринку України представлені як іноземними, так і вітчизняними виробниками, з них триметазидин має найбільшу кількість найменувань.
2. Аналіз клінічної ефективності трьох схем реабілітаційної терапії хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом (1 схема: базова терапія і лікувальна фізкультура [БТ + ЛФ]; 2 схема: базова терапія і триметазидин [БТ + Тр]; 3 схема: базова терапія, триметазидин, лікувальна фізкультура [БТ + Тр + ЛФ]) показав, що за кількістю відвернутих нападів стенокардії у одного хворого протягом шести місяців найбільш ефективною є третя схема.
2. За показником «ефективності витрат» оптимальною є схема реабілітаційної терапії, що включає базову терапію, триметазидин та лікувальну фізкультуру (БТ + Тр + ЛФ), оскільки вартість одиниці ефективності за цією схемою найменша.

Список літератури знаходиться в редакції
Матеріали були представлені на ІІ науково-практичній конференції «Фармакоекономіка в Україні: стан і перспективи розвитку» (21–22 травня 2009 р., м. Харків)