Гостра лівошлуночкова недостатність у хворих на гострий інфаркт міокарда: взаємозв’язок клінічного перебігу та прогнозу з тривалістю синдрому

Гостра лівошлуночкова недостатність (ГЛШН) є частим ускладненням гострого інфаркту міокарда (ГІМ) з елевацією сегмента ST на електрокардіограмі (ЕКГ) [8, 17]. Ця патологія має широкий клінічний спектр проявів – від мінімальних до кардіогенного шоку. Синдром ГЛШН є результатом поєднання таких чинників як систолічна дисфункція, діастолічна дисфункція, механічні ускладнення чи екстракардіальні впливи [12, 13]. Наявність ознак ГЛШН асоціюється з 3-4-кратним підвищенням госпітальної летальності. Частота такого ускладнення ГІМ як кардіогенний шок, за даними різних авторів, коливається від 7% до 15%, а госпітальна летальність при цьому ускладненні сягає 78% [5, 6].
Проведено багато досліджень, в яких вивчалася частота та наслідки ГЛШН у хворих з ГІМ. Оскільки у більшості з них при аналізі всі пацієнти з ГЛШН включалися в одну групу, різниця між досить різними хворими (ГЛШН легкого та середнього ступеня тяжкості, кардіогенний шок) нівелювалася, що не давало змоги сформулювати чіткі клінічні рекомендації, в першу чергу для хворих з легкими та помірними проявами ГЛШН. Так, в дослідженні GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries, результати після 1 року спостереження) частота кардіогенного шоку становила лише 7,2%, тоді як його внесок в 30-денну смертність – 58% [9]. З іншого боку, в проведених раніше дослідженнях оcновна увага приділялася ГЛШН на момент госпіталізації хворих з інфарктом міокарда. У дослідженнях, в які включали пацієнтів з ГЛШН, що розвинулась після госпіталізації, не вивчали часову залежність розвитку цього ускладнення, а аналізували лише клінічні наслідки. Таким чином, наявні рекомендації, які стосуються хворих з ГІМ та ГЛШН, недостатньо висвітлюють різницю між хворими залежно від тривалості ознак ГЛШН протягом госпітального періоду [21].
Рання ідентифікація пацієнтів з високим ризиком розвитку ГЛШН або її прогресування є надзвичайно важливою, оскільки шляхом застосування цілеспрямованих терапевтичних стратегій в ранні терміни ГІМ можна попередити виникнення згаданого ускладнення і покращити прогноз.
У представленому дослідженні проведено клінічний аналіз перебігу ГІМ у хворих з різною тривалістю ГЛШН (II-III класів за Killip) протягом початкового госпітального періоду, оцінено можливі фактори її розвитку та 1-річний прогноз.

Матеріали і методи дослідження

В ретроспективне дослідження залучені дані пацієнтів з ГІМ з елевацією сегменту ST на ЕКГ, послідовно госпіталізованих у відділення реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска» АМН України за період з 1992 по 2007 рік.
Діагноз інфаркту міокарда встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних та лабораторних критеріїв, згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Асоціації кардіологів України [1, 20].
Серед 1104 хворих прояви лівошлуночкової недостатності (II-III класів за Killip) під час госпіталізації до стаціонару мали 334 особи (30,2%) [10]. Залежно від часу появи та тривалості ГЛШН, хворих розподілено на дві групи: I група – хворі, в яких симптоми ГЛШН були присутніми з 1 по 3 добу, II група – хворі, тривалість ГЛШН яких становила 5 і більше з моменту госпіталізації діб. Пацієнти з класом Killip IV протягом госпітального періоду були виключені з дослідження. Також у дослідження не залучали хворих з важкою печінковою недостатністю, бронхіальною астмою, порушеннями в системі гемостазу, гострим порушенням мозкового кровообігу, травмою або великим хірургічним втручанням, гострим запальним процесом або загостренням хронічного, онкологічними і системними захворюваннями.
Усім хворим проводилося загальноклінічне та біохімічне лабораторні дослідження крові.
Показники серцевої гемодинаміки оцінювалися за допомогою двомірної ехокардіографії, яку було проведено 241 хворому протягом перших 10 діб ГІМ. Ехокардіографію проводили за допомогою секторного двомірного ехокардіографа у В-режимі в чотирикамерній позиції із визначенням кінцево-систолічного, кінцево-діастолічного об’ємів та фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) [16].
Клінічні дані пацієнтів оцінювалися також через один рік від моменту госпіталізації. Тривале спостереження проводилося за 237 хворими. Аналізували жорстку кінцеву точку – кардіоваскулярну смертність.
Статистичний аналіз виконували за допомогою SPSS 11.0, з використанням непараметричного теста Вілкоксона, теста Фішера, x²-теста Мантела–Хенсела, методу Каплана–Мейера [15]. Критерієм достовірності відмінностей вважався р < 0,05.

Результати дослідження

Як показали результати дослідження (табл. 1, 2), досліджувану групу хворих становили здебільшого чоловіки (90,4%, n = 304). Куріння, наявність стабільної стенокардії, нестабільної стенокардії перед ГІМ та артеріальної гіпертензії в анамнезі були найпоширенішими факторами ризику. У хворих з ГЛШН тривалістю 5-10 перших діб (група ІІ) достовірно частіше відмічалася хронічна ГЛШН в анамнезі, артеріальна гіпертензія та цукровий діабет. Також хворі цієї групи були достовірно старшими та мали достовірно меншу ФВ ЛШ станом на першу добу ГІМ. Середній час від розвитку симптомів ГІМ до госпіталізації у групах хворих статистично не відрізнявся.
Реперфузійну терапію проведено 230 хворим (67,5%), зокрема тромболітичну терапію – 179 хворим (52,9%). Всі хворі отримували стандартну терапію, яка включала гепарини (100%), дезагреганти, в тому числі тієнопірідини (94,0%), β-адреноблокатори (96,8%), інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) (80,0%) або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ першого типу (11,9%), нітрати внутрішньовенно (81,8%). Частота призначення препаратів хворим з ГІМ показана в таблиці 3. Слід відмітити, що у хворих, у яких ГЛШН проявлялася пізніше третьої доби від початку ГІМ, внутрішньовенна тромболітична терапія проводилася у більш ранні терміни, а петльові діуретики, антагоністи альдостерону та нітрати застосовувалися достовірно частіше.
Серед ускладнень захворювання, які спостерігалися протягом першої доби від початку ГІМ слід відмітити достовірне збільшення частоти блокад ніжок пучка Гіса у другій групі (5,6%) порівняно з першою (15,9%) (р < 0,01). Фібриляція шлуночків, стійка шлуночкова тахікардія, рецидиви болю та атріовентрикулярні блокади зустрічалися з однаковою частотою в обох групах.
Ускладнення госпітального періоду наведені в таблиці 4. Протягом госпітального періоду у хворих IІ групи достовірно частіше виникали рецидиви інфаркту міокарда, блокади ніжок пучка Гіса, пароксизми миготливої аритмії. Також слід відмітити тенденцію до збільшення частоти виникнення ранньої післяінфарктної стенокардії, гострих аневризм ЛШ та атріовентрикулярних блокад.
Серед відмінностей в лабораторних показниках протягом госпітального періоду (табл. 5) привертає увагу достовірне підвищення рівня глюкози на першу добу у хворих ІІ групи, а також достовірна різниця в показниках кліренсу креатиніну між досліджуваними групами як на першу, так і на 10 добу захворювання. Тобто у хворих, у яких ГЛШН продовжувала персистувати на 5 добу і пізніше, була більш виражена вихідна ниркова дисфункція.
Параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки представлено в таблиці 6. Початковий рівень частоти серцевих скорочень (ЧСС) був достовірно вищим у хворих ІІ групи, але на десяту добу ЧСС достовірно знижувалась в обох групах. Статистичних розбіжностей систолічного АТ (САТ) не реєструвалося, на відміну від діастолічного АТ (ДАТ), який був достовірно нижчим на десяту добу у хворих І групи.
Кінцево-діастолічний індекс (КДІ) достовірно збільшувався на третю добу захворювання в обох групах, а на сьому добу цей показник статистично зменшувався тільки у хворих І групи, тобто об’єм порожнини ЛШ залишався більшим у хворих, в яких ГЛШН персистувала протягом раннього госпітального періоду. Кінцево-систолічний індекс (КСІ) у хворих ІІ групи був достовірно вищим протягом перших десяти днів ГІМ, тоді як у хворих І групи достовірне збільшення зафіксовано тільки на третю добу.
ФВ ЛШ у хворих I групи на першу добу ГІМ була достовірно вищою, на третю добу в цій же групі вона зменшилась на 4,5%, на сьому – почала збільшуватись, а приріст на десяту добу захворювання склав 5,5%. У хворих, в яких симптоми ГЛШН залишалися після п’ятої доби ГІМ, показники ФВ ЛШ практично не змінювались впродовж перших десяти діб захворювання.
Частоту летальних випадків у обстежених хворих оцінювали через 1 рік від часу розвитку ГІМ. За весь період спостереження померло 12 пацієнтів (20,3%) у IІ групі та 14 пацієнтів (7,9%) у І групі (р < 0,05). Отримані дані у вигляді кривої Каплана–Мейєра представлені на рисунку.

Обговорення результатів та висновки

Аналіз отриманих результатів свідчить, що ГЛШН є досить частим ускладненням ГІМ, зустрічається у третини пацієнтів з цією патологією та погіршує прогноз захворювання. На нашу думку, аналізуючи клінічні дані хворих з ГІМ на момент госпіталізації, можливо оцінити потенційний ризик ускладненого перебігу ГЛШН. За результатами нашого дослідження, розвиток ГЛШН та її тривалість протягом 5-10 перших діб ГІМ асоціювалися зі старшим віком, наявністю цукрового діабету, підвищеним рівнем глюкози, зниженим кліренсом креатиніну, вищою ЧСС та ФВ ЛШ < 45% на момент госпіталізації.
Клінічну значущість ГЛШН протягом ГІМ вперше описано Killip та Kimball ще в 1967 році [10]. Аналіз даних 4 рандомізованих досліджень показав, що частота виникнення цього ускладнення становить 30%, що повністю збігається з результатами нашого дослідження [7]. Розвиток ГЛШН у першу добу ГІМ асоціюється зі збільшенням частоти ускладнень, госпітальної летальності та поганим віддаленим прогнозом [19]. Як показано у низці робіт, ГЛШН є незалежним предиктором госпітальної летальності. Ми не змогли цього продемонструвати у власному дослідженні, що, очевидно, пов’язано з невеликою вибіркою пацієнтів.
Таким чином, стратифікація ризику в пацієнтів з ГІМ є важливою з огляду на запобігання ускладненням і оцінку віддаленого прогнозу. Проведені нещодавно дослідження підтверджують, що раннє виявлення пацієнтів з ризиком розвитку ГЛШН протягом ГІМ можливе за допомогою оцінки клінічних, демографічних та лабораторних показників під час госпіталізації [2, 19, 22]. Зокрема, у нашій роботі продемонстрована клінічна значущість таких показників, як рівень глюкози та кліренс креатиніну.
Відомо, що навіть легкі форми ниркової дисфункції асоціюються з підвищеним ризиком кардіоваскулярних ускладнень і летальністю у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, гіпертензією, діабетом, хронічною серцевою недостатністю [3]. Так, за даними дослідження VALLIANT (Valsartan In Acute Myocardial Infarction Trial), у хворих з нирковою дисфункцією статистично значуще збільшувались летальність та кардіоваскулярні ускладнення [22]. Виходячи з цього, було б цілком доречним до рутинних обстежень включити оцінку стану ниркової функції (за показниками швидкості клубочкової фільтрації чи кліренсу креатиніну) в усіх пацієнтів, госпіталізованих з гострим коронарним синдромом.
Підсумовуючи результати роботи, можна дійти висновку, що ГЛШН, яка персистує понад 5 діб, має більш ускладнений госпітальний перебіг та гірший віддалений прогноз, тоді як хворі з ГЛШН з 1 по 3 добу мають відносно легкий перебіг захворювання. Це повинно мотивувати лікарів максимально призначати ІАПФ, β-адреноблокатори, антагоністи альдостерону в оптимальних дозах та в максимально ранні терміни. На практиці, за даними реєстрів NRMI (National Registry of Myocardial Infarction), GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), пацієнти з ГЛШН менше отримують аспірин, гепарин, β-адреноблокатори, фібринолітичну терапію чи перкутанні втручання [18, 19, 23].
Не викликає сумніву, що сучасні стратегії лікування ГІМ із ширшим впровадженням фармако-інвазивних підходів поліпшують клінічний перебіг та прогноз цього захворювання [4]. Але, нажаль, це стосується переважно хворих з неускладненим перебігом. Тому очевидною є необхідність розробити нові підходи щодо покращання віддаленого прогнозу хворих на ГІМ та ГЛШН.

Список літератури знаходиться в редакції