Вторичный остеопороз

Остеопороз (ОП) – наиболее распространенное системное заболевание скелета, характеризующееся низкой костной массой и микроструктурными повреждениями костной ткани (КТ), которые приводят к повышенной хрупкости кости и увеличению риска переломов. В последние десятилетия проблема ОП приобрела особое значение вследствие двух тесно связанных демографических процессов: резкого увеличения в популяции числа пожилых людей и, в частности, женщин в постменопаузальном периоде [2, 5, 75, 90]. Приблизительно у каждой третьей женщины после 65 лет случается как минимум один перелом костей [54]. Остеопоротические переломы существенно влияют на общую заболеваемость и смертность. Старение населения, увеличение количества людей пожилого и старческого возраста, изменение способа жизни указывают на то, что социально-экономические последствия ОП будут только возрастать.

Классификация остеопороза
Выделяют первичный (вследствие основного заболевания) и вторичный (во всех остальных случаях) ОП. В последние годы увеличился перечень клинических состояний, сопровождающихся потерей КТ и развитием ОП, что в первую очередь связано с разработкой и широким внедрением в практику медицинской аппаратуры для определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). На сегодняшний день ОП представляет собой гетерогенную группу состояний с различными причинами и патогенетическими механизмами, которые часто взаимосвязаны, что обусловливает некоторые трудности при клиническом определении ОП вообще и различия между первичным и вторичным типами заболевания в особенности. Как правило, термин «первичный ОП» применяется в тех случаях, когда причиной ОП выступают менопауза и старение. Он объединяет два различных типа: 1) постменопаузальный ОП, развивающийся вследствие дефицита эстрогенов; 2) сенильный ОП, главной причиной которого (как у мужчин, так и у женщин) является старение. Термин «вторичный ОП» применяется ко всем пациентам с ОП, вызванным иными причинами.
В настоящее время вторичные формы ОП настолько многочисленны, что их систематизация затруднена и до некоторой степени условна. Обычно они классифицируются в соответствии с причиной, названием болезни, фактором риска или видом медикаментозной терапии, которые приводят к снижению костной массы. Вместе с тем эти состояния зачастую представляют собой факторы, ухудшающие течение первичного ОП в большей мере, нежели являющиеся непосредственной причиной вторичного ОП.
Результаты гистологического исследования при каждом из этих видов нарушений свидетельствуют о дефиците КТ вследствие множества различных патогенетических механизмов. Потеря КТ, отмеченная в большинстве вариантов ОП, объясняется ее ремоделированием и последующим дисбалансом между ее формированием и резорбцией.

Классификация системного ОП
І. Первичный ОП:
1) идиопатический ювенильный;
2) идиопатический в среднем возрасте;
3) инволюционный:
• тип I (постменопаузальный);
• тип II (сенильный).
ІІ. Вторичный ОП и его причины:
1) лекарственные средства:
• глюкокортикоиды;
• гепарин;
• гормоны щитовидной железы;
• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона;
• карбамазепин;
2) эндокринные нарушения:
• гипертиреоз;
• гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко – Кушинга);
• сахарный диабет;
• гипогонадизм;
• гиперпаратиреоз;
• заболевания гипофиза;
3) болезни органов пищеварения:
• гастрэктомия;
• воспалительные заболевания кишечника;
• синдром мальабсорбции;
• заболевания гепатобилиарной системы;
4) заболевания крови:
• лейкоз;
• лимфомы;
• системный мастоцитоз;
• миеломная болезнь;
• талассемия;
• анемии;
• болезнь Гоше;
5) заболевания соединительной ткани:
• несовершенный остеогенез;
• синдром Элерса – Данлоса;
• синдром Марфана;
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
6) заболевания почек:
• хроническая почечная недостаточность;
• почечный канальцевый ацидоз;
• синдром Фанкони;
7) разное:
• беременность и лактация;
• иммобилизация;
• злоупотребление алкоголем;
• нервно-психическая анорексия;
• гиперфосфатемия;
• злокачественные новообразования;
• семейная вегетативная дисфункция (синдром Рейли – Дея).

Другие виды патологии, при которых данные гистологического исследования указывают на нарушение минерализации остеоида в зрелой кости, не должны определяться как ОП. В этом случае диагноз по данным гистологического исследования звучит как остеомаляция.
Вторичный ОП определяется как заболевание, причиной которого является важный идентифицируемый фактор, отличающийся от менопаузы и старения. Используя это определение, данный термин прилагают не только к женщинам в пременопаузальном периоде и молодым мужчинам, но и к старшим людям независимо от пола.

Остеопороз при эндокринных нарушениях
Эндокринный ОП составляет самую обширную группу вторичного ОП [1, 3]. Однако истинная частота этого грозного осложнения эндокринопатий до настоящего времени не установлена. По мнению специалистов [1], наиболее удачной классификацией эндокринного ОП является классификация M.J. Favus [34], выделяющая следующие его причины:
1) заболевания коры надпочечников:
• болезнь Кушинга;
• болезнь Аддисона;
2) гонадные дисфункции (гипогонадизм);
3) заболевания гипофиза:
• акромегалия;
• гипопитуитаризм;
4) болезни поджелудочной железы (сахарный диабет);
5) заболевания щитовидной железы:
• гипертиреоз;
• гипотиреоз;
6) болезни паращитовидных желез (гиперпаратиреоз).
Гипертиреоз. Гормоны щитовидной железы стимулируют резорбцию КТ. Вследствие этого у больных с тиреотоксикозом, как правило, отмечаются низкие уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) и кальцитриола, а также гиперкальциемия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия и пониженная кишечная абсорбция кальция. Поскольку гормоны щитовидной железы стимулируют как формирование КТ, так и ее резорбцию, не наблюдается результирующей потери кости при непродолжительном течении болезни [66, 96]. При длительном течении заболевания гипертиреоз часто сопровождается потерей трабекулярной и компактной КТ [74, 76]. Ускоренный метаболизм КТ, развивающийся при тиреотоксикозе, характеризуется увеличением активности ее резорбции по отношению к формированию, что в конечном результате приводит к потере костной массы [33]. Несмотря на это патологические переломы у больных гипертиреозом встречаются относительно редко [38, 104]. По-видимому, данный факт обусловлен тем, что дефицит КТ может быть полностью восстановлен при терапии заболеваний щитовидной железы [92]. Главную клиническую проблему составляет лечение гормонами щитовидной железы. Изменения МПКТ у пациентов, получающих длительную терапию L-тироксином, в большинстве случаев незначительны и не должны служить противопоказанием к ее проведению [39]. Кроме того, отрицательные эффекты терапии L-тироксином на КТ могут быть минимизированы путем тщательного подбора дозы в соответствии с нормальными уровнями концентрации тиреотропного гормона в сыворотке крови [97]. Статистически значимая потеря КТ отмечена лишь при использовании высоких доз L-тироксина у больных раком щитовидной железы, в том числе принимающих эстрогены [85]. В таких случаях необходимо рассматривать вопрос о дополнительной терапии антирезорбентами.
Гиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратиреоз – относительно распространенное заболевание у женщин в постменопаузальном периоде, которое может осложнять либо усугублять течение первичного ОП, является главной причиной гиперкальциемии. Изменения в скелете отличаются от тех, которые ведут к компрессионным переломам тел позвонков. При избыточном содержании ПТГ потеря трабекулярной кости менее выражена по сравнению с таковой компактной КТ. Следовательно, для диагностики необходимо производить измерения МПКТ в участках скелета, где доминирует компактная КТ, например в области предплечья.
Важно идентифицировать первичный гиперпаратиреоз у пациентов с ОП, поскольку лечение, включающее удаление аденомы паращитовидной железы, часто приводит к существенному увеличению костной массы. Вторичный гиперпаратиреоз наблюдается у лиц более старшего возраста и способствует ухудшению течения некоторых болезней, которые вызывают вторичный ОП, особенно заболеваний кишечника, обусловливающих мальбсорбцию, и почек, связанных с нарушением метаболизма витамина D.
Сахарный диабет. ОП – частое осложнение сахарного диабета. В большинстве исследований, посвященных изучению состояния КТ у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД), сообщается об остеопении как о проявлении основного заболевания.
В случае ИЗСД потеря КТ обычно незначительна и вносит вклад в объяснение несоответствия между частотой пониженной МПКТ и количеством остеопоротических переломов при длительном течении ИЗСД. Проведенные нами исследования [3] выявили выраженные изменения структурно-функционального состояния КТ у девочек и подростков 11-17 лет с ИЗСД.
Противоречивые результаты были получены у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНЗСД), у которых установлено как увеличение [13, 91], так и снижение [52] костной массы. Частота переломов выше у пациентов с ИНЗСД по сравнению со здоровой популяцией, риск переломов увеличен в среднем в 2 раза. Однако необходимо учитывать наличие осложнений у больных с ИНЗСД, таких как нейропатия, гипогликемия или сосудистые нарушения, которые предрасполагают к падениям [21]. Для объяснения механизмов диабетической остеопении было предложено несколько гипотез. Вероятно, дефицит самого инсулина может влиять на клетки КТ непосредственно либо опосредованно, путем воздействия на другие факторы роста кости.
Эндогенный гиперкортицизм. Эндогенный избыток глюкокортикоидов (синдром Кушинга) встречается гораздо реже по сравнению с экзогенным гиперкортицизмом, однако его важно вовремя диагностировать, так как он может приводить к быстро прогрессирующему и тяжелому ОП, зачастую вызванному нарушениями, которые хорошо поддаются терапии. Кроме того, у некоторых пациентов лечение может полностью восстанавливать утраченную КТ.
Гипогонадизм. Наряду с менопаузой, способствующей развитию первичного ОП, гипогонадизм может быть причиной ОП у больных, которые не имеют дополнительного риска его развития. Гипогонадотропный (первичный) гипогонадизм, гиперпролактинемия, гемохроматоз, синдром Кляйнфелтера, преждевременное нарушение овуляции или орхит после паротита – потенциальные причины ОП.
Гипогонадизм также возникает при нервно-психической анорексии и интенсивных физических нагрузках (спортивная аменорея). Андрогены и эстрогены активно влияют на скелет через рецепторы, представленные в КТ [114]. Эстрогены, по-видимому, являются более важными гормонами для КТ, что определяется развитием ОП с высоким метаболизмом у мужчин, имеющих дефицит эстрогенов из-за дефектов рецепторов к ним или недостатка ароматазы [15]. Необходимо оценивать функциональное состояние гонад у нетипичных остеопоротических пациентов путем определения уровней тестостерона, эстрогенов, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Показано, что тестостероновая и эстрогенная терапия весьма эффективна при гипогонадизме [15, 55]
Гипофизарные нарушения. Гипопитуитаризм может приводить к ОП не только вследствие вторичного дефицита половых гормонов, но и по причине недостатка гормона роста (соматотропина). Уменьшение костной массы у больных с дефицитом соматотропного гормона может сочетаться с общим снижением их веса, однако при этом КТ отвечает на лечение гормоном роста увеличением своей минеральной плотности. Вместе с тем при акромегалии, для которой характерно повышение секреции соматотропина, ремоделирование КТ, по-видимому, может возрастать в результате увеличения продукции инсулиноподобного фактора роста 1 [67] и в связи с гипогонадизмом [50]. У большинства пациентов с акромегалией не изменяется плотность КТ до момента развития гипогонадизма. При гиперпролактинемии наблюдается незначительная редукция КТ, что, вероятно, связано со снижением функции гонад [32, 56].
У детей и подростков с эндокринными заболеваниями нарушается формирование пика костной массы, что в дальнейшем может приводить к развитию ОП [3, 72]. Так, установлено существенное снижение МПКТ при ИЗСД [63, 86] и задержке полового развития [65, 79]. Проведенные нами совместно с сотрудниками Института охраны детей и подростков АМН Украины исследования выявили существенное уменьшение МПКТ, замедление развития костной системы у мальчиков и девочек с ИЗСД и у мальчиков с задержкой полового развития. Подобные изменения ранее были отмечены у девочек [3].

Остеопороз при заболеваниях органов пищеварения
ОП часто наблюдается у лиц с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта во всех возрастных группах. В большинстве случаев клинические признаки первичной патологии умеренно выражены, однако иногда первым проявлением является ОП или остеомаляция. Дифференцировать ОП и остеомаляцию у таких пациентов довольно трудно, так как возможно сочетание этих двух нарушений. Поскольку ныне большое внимание уделяется нормальному питанию, особенно употреблению витамина D, вероятность развития остеомаляции у таких больных ниже, чем ОП. Небольшое снижение уровня кальция и существенное снижение фосфата в сыворотке крови, повышение уровня общей или костноспецифической щелочной фосфатазы служат диагностическими признаками для выявления остеомаляции. В случае неопределенности лучшим способом решения проблемы является биопсия КТ. В качестве альтернативы может быть полезным исследование с соответствующими дозой и формой витамина D, в том числе введенного парентерально.
Гастрэктомия – фактор риска развития вторичного ОП. Наибольшая вероятность возникновения мальбсорбции и ОП наблюдается при тотальной гастрэктомии или при операции II типа по Бильроту [27, 68]. Отдаленные метаболические эффекты неполной гастрэктомии до конца не изучены. Отмечено нарушение абсорбции кальция в кишечнике [22]. В то же время могут играть роль нарушения, связанные не только с кальцием, но и с магнием [40]. Другие исследования указывают на то, что гастрэктомия способна приводить к резкому снижению уровня фосфора и уменьшению абсорбции витамина D из пищи при наличии или отсутствии стеатореи [81]. Фактически метаболические нарушения КТ после гастрэктомии могут наблюдаться по типу остеомаляции или носить смешанный характер (остеопороз/остеомаляция) [6]. У многих из таких пациентов после гастрэктомии отмечается не только мальабсорбция кальция и витамина D, но также сниженное потребление кальция. Антациды также могут усугублять течение заболевания. Наличие кишечного анастомоза или резекции ведет к ухудшению абсорбции витамина D и кальция, а также к дефициту других нутриентов (например, витамина K). Часто наблюдается гипоальбуминемия, которая может быть показателем тяжести заболевания.
Воспалительные заболевания кишечника. Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит нередко сочетаются с потерей КТ [7, 107]. Патогенез остеопении, вызванной воспалительными заболеваниями кишечника, требует дальнейшего изучения. Кишечная мальабсорбция кальция, недостаточное питание, дефицит витамина D и высокие циркулирующие уровни провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли, были предложены в качестве механизмов потери КТ [70, 100]. В любом случае терапия кортикостероидами является способствующим развитию ОП фактором. В то же время потеря КТ при болезни Крона выявляется независимо от терапии глюкокортикоидами, а при неспецифическом язвенном колите последняя, по-видимому, играет важную роль.
Глютенчувствительная энтеропатия. В тяжелой форме данное заболевание обусловливает клиническую картину мальбсорбции, довольно легко определяемой [12]. Кроме того, в тяжелых случаях отмечается остеомаляция с типичными биохимическими изменениями. Также определенную роль играет дефицит магния [93]. При потере массы тела или диарее у пациентов с ОП следует провести диагностический тест на антитела к глиадину или даже биопсию тощей кишки. Это нарушение может эффективно излечиваться с помощью безглютеновой диеты на фоне обычной терапии ОП.
Заболевания печени. Печеночная патология, особенно билиарный цирроз и хронический активный гепатит [37, 113], сочетаются с ОП. Алкоголизм, сопровождаемый циррозом и недоеданием, также является причиной ОП. Однако умеренное употребление алкоголя фактически сочетается с увеличенной костной массой. Печеночная остеодистрофия – метаболическое заболевание КТ, возникающее у больных с хроническими заболеваниями печени [6]. При этом наблюдаются два вида нарушений: ОП и остеомаляция. Изменения в КТ приводят к переломам или выраженному болевому синдрому в костях [110]. Чаще всего данная остеодистрофия отмечается у пациентов с первичным или вторичным билиарным циррозом, хотя встречается и среди лиц с алкогольной болезнью печени. Лечение ОП может быть эффективным у данной категории больных, однако эти пациенты зачастую невосприимчивы к терапии [49, 116]. Трансплантация печени вначале может отягощать течение ОП, но если у пациента не наблюдаются осложнения в раннем периоде, костная масса в конечном итоге восстанавливается.
Недостаточность поджелудочной железы. Данная патология может развиваться вследствие панкреатической обструкции, хронического воспаления или муковисцидоза. Во всех подобных случаях наблюдается мальабсорбция, которая в тяжелой стадии способствует развитию остеомаляции. Также может определяться вторичный гиперпаратиреоз [78]. Поскольку сегодня эффективность лечения пациентов с муковисцидозом существенно возросла, а срок их выживаемости пролонгирован, ОП, вероятно, станет вызывать более пристальное внимание в отношении данной группы больных.

Остеопороз при хронической почечной патологии
Почечная остеодистрофия имеет много форм [47]. Нередко наблюдается вторичный гиперпаратиреоз, сочетающийся с задержкой фосфатов и нарушением продукции 1,25-дигидроксивитамина D [41, 108]. Длительная стимуляция клеток паращитовидной железы способна приводить к ее стойкой гиперплазии в терминальной стадии почечной недостаточности или к третичному гиперпаратиреозу с автономной секрецией ПТГ [10]. Адинамическое заболевание кости (адинамическая, или «ленивая» кость) также возникает у пациентов в последней стадии хронической почечной недостаточности и связано с алюминиевой интоксикацией [44] и недостаточной остеобластической функцией. Однако встречаются случаи адинамического заболевания кости без избыточного накопления алюминия в КТ. Механизм несостоятельности остеобластов у таких больных не установлен, однако этому может способствовать чрезмерное использование метаболитов витамина D.
Профилактика почечной остеодистрофии требует тщательного ведения больного для поддержания нормальных уровней ПТГ, фосфора и адекватной абсорбции кальция. У пациентов с установленным диагнозом важно проводить биопсию КТ для определения природы поражения. Несмотря на разработку новых подходов к лечению вторичного гиперпаратиреоза с использованием аналогов витамина D или кальцимиметиков, тяжелую гиперплазию не всегда удается предупредить, в связи с чем может потребоваться хирургическое вмешательство. Тубулярная патология почек также может приводить как к вторичному ОП, так и к остеомаляции. Последняя отмечена при синдроме Фанкони. Почечная гиперкальциурия способна вызывать потерю КТ, которая не сочетается с мочекаменной болезнью, особенно у женщин.

Остеопороз при хронических заболеваниях легких
Пациенты с хроническими обструктивными заболеваниями легких и бронхиальной астмой имеют риск развития ОП. Отмечена высокая частота компрессионных переломов позвонков у мужчин пожилого возраста с хронической легочной болезнью, однако тяжелые клинические проявления переломов встречаются наиболее часто у тех, кто принимает глюкокортикоиды [73]. Использование ингаляционных стероидов приводит к снижению неблагоприятных влияний на скелет, но не предотвращает их полностью [109]. Следовательно, плотность КТ должна измеряться у всех пациентов с хроническими заболеваниями легких. Определенные профилактические режимы необходимо установить для тех больных, которые имеют низкие начальные значения МПКТ или получают лечение глюкокортикоидами.

Остеопороз при аутоиммунных заболеваниях
С ОП сочетается большое количество хронических заболеваний, главным образом аутоиммунных. Патогенез ОП в этом случае сложный и многофакторный. Само заболевание может оказывать влияние на скелет, особенно если при этом продуцируются провоспалительные цитокины. Лечение с использованием цитотоксических препаратов и глюкокортикоидов может приводить к нарушению функции клеток КТ. Наконец, многие пациенты с хроническими заболеваниями страдают от недостаточного питания, а двигательная активность у некоторых из них понижена. Актуальность развития ОП при тяжелых хронических заболеваниях отмечена в ходе обследования реципиентов после трансплантации. Успешная пересадка органа может ликвидировать первичное заболевание, однако у значительного числа больных обнаруживается ОП с последующими переломами. Нарушения в скелете, по-видимому, являются результатом объединенного влияния на КТ болезни, которая привела к трансплантации органа, и неблагоприятных эффектов терапии, применяемой для обеспечения выживания трансплантата.

Остеопороз при ревматических заболеваниях
Ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит и ревматическая полимиалгия сочетаются с местным и системным ОП. Местная потеря КТ, вероятно, связана с синовитом. Синовиальная ткань производит в изобилии цитокины и может также содержать мультиядерные клетки, которые фенотипически являются остеокластами [36, 45]. Кроме того, иммобилизация, дефицит питания и особенно терапия глюкокортикоидами предрасполагают к развитию ОП у этих пациентов. Частота остеопоротических переломов у больных ревматоидным артритом, леченных глюкокортикоидами, существенно выше по сравнению с согласованным по возрасту контролем.

Остеопороз при гранулематозных заболеваниях
Саркоидоз, туберкулез, гранулематоз Вегенера, силиконовый гранулематоз и диссеминированный кандидоз сочетаются с нарушениями кальциевого метаболизма, включая гиперкальциемию и гиперкальциурию, которые могут приводить к нефрокальцинозу и почечной недостаточности [98]. У таких больных активизированные макрофаги принимают участие в синтезе активных метаболитов витамина D. Фермент α-гидроксилаза этих клеток не контролируется ПТГ или уровнем фосфатов, однако чувствителен к стимуляции цитокинами и может быть ингибирован глюкокортикоидами, а также другими средствами, уменьшающими активацию макрофагов. У подобных пациентов может иметь место низкая костная масса при постоянном использовании терапии глюкокортикоидами. При гиперкальциемии следует уменьшить употребление кальция и витамина D. Для снижения концентрации кальция в сыворотке крови у этих больных эффективны низкие дозы глюкокортикоидов. При снижении гиперкальциемии в процессе лечения необходимо снять ограничения при приеме витамина D и кальция и приступить к выполнению программы профилактики ОП.

Остеопороз при мастоцитозе
Системный (или костномозговой) мастоцитоз – это редкое полиорганное заболевание, обычно проявляющееся повреждениями кожи в виде пигментной крапивницы. Скелетные осложнения возникают у 75% пациентов [29]. Полагают, что изменения КТ обусловлены веществами, которые секретируются тучными клетками. Они могут включать гистамин, гепарин, факторы роста (например, фактор роста фибробластов) и простагландины [29, 52]. Лечение основного заболевания вызывает определенные трудности, в комплекс терапевтических мероприятий целесообразно включать антирезорбенты.

Остеопороз при злокачественных новообразованиях и пролиферации
Взаимодействие между костным мозгом и клетками КТ имеет важное значение в патогенезе ОП. Результаты исследований на животных свидетельствуют о том, что цитокины, которые вырабатываются костным мозгом, играют существенную роль в стимуляции резорбции КТ. Клинически нарушения в костном мозге могут имитировать первичный ОП. Определение таких нарушений особенно важно, поскольку во многих случаях при них показано соответствующее лечение. Кроме того, нарушения в костном мозге, ведущие к деструкции КТ, можно лечить неспецифическими методами, применяя антирезорбтивные средства. С этой целью широко используется внутривенное введение бисфосфонатов.
Миеломная болезнь. Скелетные нарушения при миеломной болезни, зачастую тяжелые и прогрессирующие, связаны с продукцией как остеокластстимулирующих факторов, так и ингибиторов остеобластической функции миеломными клетками [8]. У пациентов с миеломной болезнью обычно отмечаются повышение значений маркеров резорбции и снижение значений маркеров формирования КТ. Наряду с частыми фокальными повреждениями кости может иметь место и диффузный ОП позвоночника, нередко напоминающий быстро прогрессирующий первичный ОП. Миеломная болезнь преимущественно сопровождается анемией и повышенной скоростью оседания эритроцитов. У всех пациентов с тяжелым синдромом прогрессирующего компрессионного перелома необходимо определять наличие патологических иммуноглобулинов. Умеренная макроглобулинемия, по-видимому, не связана с ОП, однако такие больные должны находиться под тщательным наблюдением из-за угрозы злокачественной трансформации. У лиц с миеломной болезнью часто отмечается клинический ответ на комбинацию соответствующей химиотерапии и антирезорбтивных средств, в частности внутривенно вводимых бисфосфонатов. Эта комбинация также быстро уменьшает гиперкальциемию у данных пациентов.
Лимфомы и лейкемии. При острой и хронической лейкемии, неходжкинской лимфоме и лимфоме Беркитта могут продуцироваться факторы, способствующие резорбции КТ. Гиперкальциемия наблюдается вследствие не только секреции цитокинов, но и повышенной активации витамина D [95]. ОП отмечается у многих пациентов с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями. У этих больных также может быть нарушена регуляция кальций-фосфорного гомеостаза. В пролиферативной стадии гипофосфатемия возникает предположительно вследствие поглощения фосфата размножающимися клетками [31]. При проведении терапии выделение фосфата из клеток может приводить к гиперфосфатемии и гипокальциемии.
Метастатические поражения костной ткани. Злокачественные новообразования могут вызывать разнообразные повреждения скелета. Ограниченные метастазы в позвоночник нередко приводят к компрессионным переломам, которые иногда ошибочно диагностируются как проявления первичного ОП. Пациенты, у которых определяется компрессия позвонков с нормальной МПКТ или имеющие в анамнезе злокачественные новообразования, способные метастазировать в кости, должны быть тщательно обследованы, по возможности с использованием аппаратуры для магнитно-резонансного исследования или игольчатой аспирации. Активно изучается роль антирезорбентов в профилактике метастазов в кости скелета. Результаты свидетельствуют о том, что такая терапия может уменьшать выраженность болевого синдрома в костях и другие скелетные осложнения и даже увеличивать выживаемость [30].

Остеопороз при анемии
Любые заболевания, при которых наблюдается пролиферация эритропоэтических клеток, могут вызывать потерю КТ. Разрастание костного мозга приводит к истончению как трабекулярной, так и компактной КТ. У некоторых пациентов возникает дополнительная проблема, связанная с гемосидерозом, который способен оказывать влияние на функцию гонад, гипофиза и печени. Снижение костной массы выявлено при гомозиготной P-талассемии и у отдельных больных с признаками талассемии, при которой отмечается только умеренная гемолитическая анемия [24, 35]. Повреждения КТ также наблюдаются у лиц с серповидноклеточной анемией.

Остеопороз при генетических нарушениях
Иногда у пациентов с клиническими признаками, характерными для первичного ОП, обнаруживаются генетические нарушения. Кроме того, несомненно, существуют генетические детерминанты костной массы и прочности при первичном ОП, которые в настоящее время интенсивно исследуются. Вместе с тем имеется ряд специфических генетических нарушений, которые способны предрасполагать к ОП. Эти случаи, как правило, очевидны, однако иногда их рассматривают как первичный ОП.
Несовершенный остеогенез. Это так называемое заболевание хрупкой кости является наследственной патологией соединительной ткани, характеризующейся нарушениями коллагена I типа [112]. Заболевание связано с мутациями в гене коллагена, которые приводят к тяжелым нарушениям синтеза последнего. Несовершенный остеогенез I типа представляет собой невыраженную форму, связанную с нулевыми аллелями, которые способствуют снижению синтеза нормального коллагена. Несовершенный остеогенез IV типа связан с формированием дефектного коллагена и может приводить к замедленному развитию скелетных деформаций. Пренатальный диагноз устанавливается при соответствующем генетическом исследовании [111]. В прошлом лечение было ограничено, однако недавние исследования указывают на то, что прерывистая внутривенная терапия бисфосфонатами способна заметно снижать частоту переломов [43].
Гомоцистинурия. Это редкое нарушение обмена веществ возникает вследствие снижения активности цистотионинсинтетазы. В результате могут нарушаться поперечные связи молекулы коллагена, что приводит к ослаблению скелетной структуры и к эктопии хрусталика [69]. Уровни метионина в плазме повышены, что может использоваться для скрининга [103]. Терапия пиридоксином в начале заболевания уменьшает выраженность метаболических нарушений.
Синдром Элерса – Данлоса. Данный синдром объединяет группу заболеваний соединительной ткани, главной особенностью которых является наличие хрупкой, гиперэластичной, легко ранимой кожи и гипермобильности суставов. При этом имеет место снижение активности специфических энзимов, вовлеченных в посттрансляционную модификацию коллагена [60, 87]. У пациентов отмечается повышенная восприимчивость к переломам, а также сколиоз, кифоз и боль в пояснице из-за слабости позвоночных связок [48].
Синдром Менке. Это редкое наследственное нарушение, связанное с X-хромосомой, при котором отмечаются изменения в центральной нервной системе, сосудистой сети и КТ. В сыворотке крови снижена концентрация церулоплазмина и меди, однако более ранний диагноз у младенцев до 1 мес может быть установлен путем определения уровня катехоламинов [53]. Используется внутривенная терапия медью, хотя она не всегда предупреждает развитие нарушений. Высказано предположение, что недостаточность меди играет определенную роль при первичном ОП, однако сведения об этом ограничены [94].
Синдром Марфана. Дефекты в гене фибриллина считают ответственными за это наследственное нарушение соединительной ткани. Обычно определяются изменения в сосудистой сети, связках, поддерживающих тканях и костях скелета. Могут выявляться изменения в поперечных сшивках коллагена [26]. Данные в отношении частоты ОП при синдроме Марфана противоречивы [46, 62].
Болезнь Гаучера. Этот липидоз приводит к пролиферации жировых клеток в костном мозге. Возникают потеря КТ, боль в костях, а также патологические переломы. Механизм этого явления полностью не выяснен, однако литические повреждения объясняют продукцией провоспалительных цитокинов [7]. Замена клеток остеобластической линии клетками Гаучера может быть ведущим механизмом развития ОП при данной патологии.

Остеопороз вследствие других причин
Иммобилизация. Проведенные гораздо ранее исследования у пациентов с паралитическим полиомиелитом [115] и последующие наблюдения над больными с гемиплегией или гемипарезом показали, что длительная иммобилизация приводит к существенной потере КТ [80]. Развитие системного ОП, по-видимому, имеет тесную связь с продолжительностью гемиплегии [64]. Потеря весовой нагрузки из-за иммобилизации или в космическом полете ведет к ускоренной резорбции и нарушению формирования КТ [28, 71, 99, 83]. Между тем после космических полетов относительно краткой продолжительности у астронавтов наблюдали нормализацию костной массы после возобновления физической деятельности. Иммобилизационный ОП также описан у постинсультных пациентов, при деменции [75] и болезни Паркинсона [89].
Нервно-психическая анорексия. Данное нарушение наблюдается у девушек с чрезмерным страхом ожирения. В связи с этим они ограничивают себя в питании, что приводит к потере веса и может быть фатальным в 10-15% случаев [8]. Наличие патологии у них часто ассоциируется с ОП и высоким риском переломов. Гипогонадизм и выраженное уменьшение массы тела являются наиболее важными факторами, способствующими снижению МПКТ [16]. Однако в связи с тем, что нервно-психическая анорексия наблюдается в первые три десятилетия жизни, низкий пик костной массы может способствовать развитию ОП в более молодом возрасте [11].
Злоупотребление алкоголем. Сочетается с ОП, хотя умеренное употребление спиртного ассоциируется с увеличенной костной массой. Потеря КТ может быть обусловлена непосредственным подавляющим влиянием алкоголя на функцию остеобластов [61]. Гистоморфометрические и абсорбциометрические исследования указывают на то, что злоупотребление алкоголем способно индуцировать развитие ОП. При хроническом алкоголизме отмечено повышение частоты переломов костей скелета [14, 25, 106]. Установлена достоверная связь между потерей массы КТ и длительностью периода злоупотребления алкоголем [84].
ОП при беременности. Этот необычный синдром был впервые описан более 50 лет назад [82]. Распространенность данной формы вторичного ОП неизвестна, однако полагают, что она встречается не так часто [9, 23, 42, 57-59, 77, 88, 101, 102, 105]. До настоящего времени все еще существует противоречие, является ли ОП у беременных осложнением самой гестации либо беременность – только пусковой фактор у предрасположенных к заболеванию женщин, уже имевших прежде структурно-функциональные изменения КТ.
В отношении МПКТ при беременности имеются противоречивые данные.
Результаты проведенных нами исследований [4] свидетельствуют, что индекс МПКТ достоверно понижался во втором (І триместр – 97,5 ± 4,2%; динамика показателя – (–3,8) ± 1,08%; t=3,5; р<0,01) и третьем (ІІ триместр – 96,9 ± 5,7%; динамика показателя – (4,1) ± 0,9%; t=4,5; р<0,01) триместрах беременности. Также было установлено, что частота воспалительных и воспалительно-дистрофических заболеваний в тканях пародонта возрастала в зависимости от срока беременности. Так, при завершении І и в начале ІІ триместра гингивит и генерализованный пародонтит выявляли соответственно у 40 и 25% женщин, а при завершении ІІ и в начале ІІІ триместра – у 60 и 30%.
Сложная эндокринная система поддерживает концентрацию кальция в сыворотке крови во время беременности в пределах очень узкого физиологического диапазона. Повышение в этом периоде уровней эстрогенов, прогестерона и андрогенов, по-видимому, оказывает большое протекторное действие на материнскую кость, приводя к потере КТ. Влияние некоторых плацентарных гормонов – человеческого хориального гонадотропина и человеческого плацентарного лактогена на метаболизм КТ и их роль в развитии ОП окончательно не выяснены.
ОП часто отмечается при первой беременности и может не повторяться при последующих. Также вероятна семейная предрасположенность, поскольку матери пациенток с ОП при беременности имеют высокую частоту переломов. Ввиду быстрого улучшения после беременности и во многих случаях отсутствия патологии при последующих гестациях, можно предположить, что существуют определенные факторы, связанные с плодом, которые приводят к возникновению данного синдрома.

Заключение
Таким образом, нарушения структурно-функционального состояния костной системы, в том числе остеопения и ОП, могут быть вызваны различными заболеваниями и патологическими состояниями. Последние также способствуют развитию вторичных заболеваний, в комплексном лечении которых необходимо учитывать наличие и особенности предшествующей патологии, ее влияние на метаболизм КТ.

Список литературы находится в редакции

Продолжение следует