Корекція порушень обміну кальцію у хворих із поєднаним перебігом цукрового діабету та хронічного безкам’яного холециститу

За даними статистики, в усьому світі кількість хворих на цукровий діабет (ЦД) становить близько 200 млн осіб. В Україні офіційно зареєстровано 1 млн таких хворих. Однак, на думку фахівців, ця цифра значно занижена і таких пацієнтів є понад 3-4 млн [6]. Згідно з висунутими прогнозами, кількість хворих на ЦД в найближчий час значно збільшиться.
Патологія біліарного тракту, зокрема хронічний безкам’яний холецистит (ХБХ), зустрічається у 333,1 випадку на 100 тис. населення. Захворюваність ХБХ із 1997 р. в Україні зросла на 32,7% [7].
Дослідження зазначених нозологічних форм обумовлено їх високою розповсюдженістю, частим поєднанням, прогресуючим перебігом та розвитком ускладнень. Виникнення метаболічних порушень в організмі завжди супроводжується електролітними зрушеннями, серед яких особливе місце належить обміну кальцію [1, 3]. Кальцій виконує багато функцій в організмі: регулює проникність клітинних мембран; впливає на зміни провідності кальцієвих каналів; визначає електрогенез нервової, м’язової й залозистої тканин; підтримує тонус симпатичної, парасимпатичної та центральної нервової системи; забезпечує молекулярні механізми м’язового скорочення, контроль й активування ферментативної системи; забезпечує згортання крові, розвиток секреторних та інкреторних процесів у травних й ендокринних залозах, регенерацію кісткової тканини тощо [2, 5, 6]. Окрім того, кальцій є складовою частиною жовчі, що визначає її фізико-хімічні властивості [8]. Різноспрямована дія іонів кальцію визначає важливість його надходження до організму, перерозподіл у тканинах та екскрецію з організму.
Кальцій відіграє важливу роль у механізмі утворення жовчі. Обмін кальцію в жовчовивідній системі має низку характерних особливостей. Пузирна жовч містить у 1,5 разу більше кальцію, калію та білірубіну, ніж печінкова, а також у 3,0-3,5 разу більше жовчних кислот і холестерину [4, 7].
Основними патогенетичними чинниками гіпокальціємії є зменшення надходження жовчі до дванадцятипалої кишки, погіршання всмоктування кальцію у зв’язку з низьким вмістом жовчних кислот. Зміни вмісту кальцію та порушення кальцієвого обміну сприяють вимиванню його із депо та розвитку остеопорозу [10].
Відомо, що ЦД і ХБХ супроводжуються значними порушеннями кальцієвого обміну, передусім унаслідок розладів усмоктування. Отже, це є спільною ланкою патогенезу обох хвороб [10].
Мета нашого дослідження – визначення змін в обміні кальцію у хворих із поєднаним перебігом ЦД і ХБХ та розробка патогенетично обґрунтованої терапії.

Матеріали та методи дослідження
У дослідженні взяли участь 47 хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ХБХ, 20 пацієнтів із ХБХ без ЦД та 20 практично здорових добровольців, які склали групу лабораторного контролю. Групи порівняння були статистично однорідні за статтю та віком.
Окрім загальновизнаних лабораторних методів дослідження (загальний аналіз крові, сечі), визначали глюкозуричний та глікемічний профілі, загальний білок крові, виконували печінкові проби та протеїнограму. У всіх хворих досліджували рівень загального та іонізованого кальцію крові та загального кальцію сечі (набір реактивів PLIVA-Lachema, Чеська республіка). Наявність ХБХ підтверджували шляхом оцінки результатів багатомоментного фракційного дуоденального зондування та ультразвукового дослідження. За даними цих обстежень у 29 хворих визначена дискінезія жовчного міхура (ДЖМ) за гіпомоторним типом, у 18 – за гіпермоторним.

Результати дослідження та їх обговорення
Аналіз результатів дослідження показав, що у пацієнтів обох груп як з одноосібним перебігом ХБХ, так і при його поєднанні з ЦД спостерігаються зміни в показниках загального та іонізованого кальцію крові (табл. 1).
У разі поєднаного перебігу ХБХ та ЦД відзначаються прогресування гіпокальціємії та подальше збільшення надходження кальцію до клітин. Це, у свою чергу, призводить до його перерозподілу між клітиною та позаклітинним простором: у загальному показнику рівня кальцію крові збільшується фракція іонізованого кальцію, що сприяє накопиченню останнього в клітинах. Отже, можна припустити, що такий перерозподіл кальцію може сприяти порушенню молекулярних механізмів м’язового скорочення. Чим вище показник відносного вмісту іонізованого кальцію, тим більше виражені процеси нервово-м’язової передачі [9].
Водночас було показано, що вміст як іонізованого, так і загального кальцію крові залежить від стадії ЦД. Так, у хворих із субкомпенсованим ЦД 2 типу спостерігалося посилення змін у цих показниках, хоча вони й були незначними та мали тенденційний характер. Більш виражені зміни в показниках кальцію крові були визначені при їх зіставленні з типом ДЖМ. Так, у пацієнтів із ДЖМ за гіпомоторним типом порівняно з ДЖМ за гіпермоторним типом показники обох фракцій кальцію були більш вираженими (табл. 2).

Якщо взяти до уваги, що гіпомоторний тип ДЖМ, окрім змін фізико-хімічних властивостей жовчі, характеризується порушенням моторної функції міхура, що призводить до застою жовчі, то формування каменів у жовчному міхурі у таких хворих має безумовні підстави.
Проведено вивчення показників вмісту кальцію в сечі з урахуванням строку визначення хвороби та передування одного із захворювань. Аналіз отриманих даних не виявив залежності вмісту загального та іонізованого кальцію крові від передування виникнення ХБХ або ЦД. Разом із тим було констатовано, що тривалість поєднаного перебігу захворювання впливала на зазначені показники. Так, у хворих з анамнезом до 5 років ХБХ та ЦД зміни в показниках обміну кальцію були менш вираженими, ніж у пацієнтів із тривалістю захворювання від 5 до 10 років та більше (р<0,1).
При визначенні кальційурії було відмічено її збільшення у хворих із поєднаною нозологією до 23,9±0,9 ммоль/л/добу проти 18,9±0,7 ммоль/л/добу в пацієнтів з одноосібним перебігом ХБХ (у контрольній групі – 12,7±1,14 ммоль/л/добу). Таким чином, одночасний перебіг ЦД та ХБХ сприяє порушенню кальцієвого обміну, зміни в якому залежать не тільки від нозологічної форми, а й від типу дискінезії жовчного міхура при ХБХ, а також від стадії ЦД.
Підвищення відносного вмісту іонізованого кальцію є важливим маркером порушень кальцієвого гомеостазу та тяжкості перебігу захворювання.
В експерименті доведено, що іони кальцію різко підвищують секрецію жовчі, концентрацію в ній ліпідних сполук, жовчних кислот та вміст білірубіну. Зв’язування вільних іонів кальцію з жовчними кислотами – значущий фактор, що запобігає утворенню нерозчинних комплексів у жовчному міхурі [10].
Гіпокальціємія – важливий чинник порушення не тільки кінетики жовчовивідних шляхів, але й секреції жовчі. В умовах гіпокальціємії змінюються кількісні та якісні характеристики жовчоутворення, підвищується коефіцієнт літогенності жовчі й порушується процес її виділення, особливо на фоні запального процесу в жовчному міхурі. Таким чином, гіпокальціємія є одним із головних факторів каменеутворення в жовчному міхурі [10].
Отримані дані стали підставою для призначення препаратів кальцію в терапії хворих на ХБХ у поєднанні з ЦД 2 типу. Препаратом вибору був Кальцемін серії Health Life – засіб нового покоління, до складу якого входять дві форми кальцію (цитрат та карбонат), вітамін D₃ та мікроелементи: цинк, мідь, бор та марганець, кожний з яких відіграє важливу роль в обміні кальцію.
Кальцемін призначали по 1 таблетці двічі на день упродовж 2 місяців. Наприкінці лікування проводили повторне дослідження вмісту кальцію у крові. Показано, що призначення Кальцеміну в комплексній терапії ЦД 2 типу у пацієнтів із ХБХ сприяло покращанню показників вмісту кальцію (табл. 3). Слід зазначити, що кількісне зростання вмісту як іонізованого, так і загального кальцію крові мало тенденцію до нормалізації їх співвідношення.
Водночас спостерігалося зменшення кальційурії (до 16,8±1,1 ммоль/л/добу), що давало змогу констатувати позитивний вплив препарату на обмін кальцію у хворих на ЦД 2 типу у поєднанні з ХБХ.
Отримані результати дають підстави рекомендувати препарати кальцію як базисну остеотропну терапію. Зокрема, призначення Кальцеміну є патогенетично обґрунтованою складовою в схемах лікування хворих із цією патологією.
Висновки
Перебіг ЦД 2 типу і ХБХ супроводжується змінами в показниках кальцієвого обміну, що значно порушуються у разі поєднаного перебігу захворювань.
Зміни в показниках обміну кальцію залежать від стадії цукрового діабету (більш виражені при його субкомпенсації), типу дискінезії жовчного міхура (більш значні при гіпомоторному типі) та тривалості анамнезу.
Для їх корекції необхідно призначати препарати кальцію, а саме Кальцемін, застосування якого протягом двох місяців сприяє покращанню показників обміну кальцію.

Література
1. Бабич Л.Г. Мембранні механізми регуляції концентрації іонів кальцію у гладеньком’язових клітинах // Український біохімічний журнал. – 1999. – Т. 71. – № 5. – С. 10-21.
2. Бабич Л.Г., Шлыков С.Г., Борисова Л.А. Влияние этанола на внутриклеточный обмен Са2+ // Український біохімічний журнал. – 2002. – Т. 74. – № 1. – С. 19-25.
3. Ковалев Д.И. Регуляция обмена кальция в организме человека // Проблемы эндокринологии. – 1991. – Т. 37. – № 6. – С. 61-66.
4. Кравцов А.В., Кравцова В.В. Регуляция Na+ , К+-АТР-азы: Эффекты ионов Mg и Ca // Український біохімічний журнал. – 2001. – Т. 73. – № 2. – С. 5-23.
5. Пищулина С.В. Гомеостаз кальция и циклические нуклеотиды в раннем посттравматическом периоде // Буковинський медичний вісник. – 2003. – Т. 7. – № 1-2. – С. 126-128.
6. Тронько Н.Д. Государственная комплексная программа «Сахарный диабет» // Doctor. – 2003. – № 5. – С. 9-12
7. Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю. Епідеміологічні особливості хвороб органів травлення та гастроентерологічна служба в Україні: здобутки, проблеми та шляхи їх вирішення // Гастроентерологія: міжвідомчий збірник. – Вип. 36. Матеріали III Українського конгресу гастроентерологів, Дніпропетровськ, 2005. – С. 9-17.
8. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний. – Пермь, 2003. – 288 с.
9. Мицюра Д.И. Взаимосвязь уровня кальция в плазме крови и выраженности клинических симптомов перфоративной гастродуоденальной язвы // Клін. хірургія. – 1995. – № 4. – С. 26-28.
10. Пасиешвили Л.М., Власенко Е.В., Бобро Л.Н. Возможные механизмы формирования резорбции костной ткани при сочетании хронического бескаменного холецистита и гипертонической болезни // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 5. – С. 30-33.