Сообщения Интернационального центра ВОЗ по мониторингу лекарственных средств(2007, выпуск № 1)

Ритуксимаб

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия со смертельным исходом вследствие применения препарата при системной красной волчанке
Швейцария, США. Roche Pharma совместно с Swissmedic, Швейцарским регуляторным агентством [1] и Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) [2] информирует медицинских работников о двух случаях смертельных исходов прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), вирусной инфекции центральной нервной системы, у пациентов, получавших ритуксимаб (Ритуксан, Genentech, США; MabThera, Roche Pharma, Швейцария) с целью лечения системной красной волчанки (СКВ). Ритуксимаб не одобрен к применению при СКВ; этот препарат показан только больным с неходжкинской лимфомой или ревматоидным артритом, которые не отвечают на обычную терапию и у которых отмечено подавление функций В-лимфоцитов на протяжении от 6 до 9 мес.
Риск развития ПМЛ существует у всех пациентов, применяющих ритуксимаб, независимо от причины назначения препарата. Зарегистрировано 23 подтвержденных случая ПМЛ у пациентов с лимфомами, получавших ритуксимаб. Большинство из них также принимали другие лекарства, влияющие на функции иммунной системы. Врачам и больным рекомендовано обратить внимание на риск возникновения ПМЛ при терапии ритуксимабом. В случае появления симптомов ПМЛ, таких как нарушения зрения, равновесия и координации или угнетение сознания, пациенты должны немедленно обратиться к лечащему врачу.
Эта информация о ПМЛ была внесена в инструкцию по применению препарата ритуксимаб. (Постмаркетинговые сообщения об обструкции и перфорации кишечника привели к внесению предыдущих изменений в аннотацию к препарату (см. WHO Pharmaceuticals Newsletter № 6, 2006)).

Lettre au medecin. Roche Pharma (Schweiz), le 24 janvier 2007 (www.swissmedic.ch)
FDA News. U.S. Food and Drug Administration, 18 December 2006 (www.fda.gov)

Обструкция и перфорация кишечника
Канада. Фармацевтическая компания Hoffman-La Roche по согласованию с Министерством здравоохранения подготовила письмо-предостережение, адресованное медицинским работникам и населению, относительно препарата ритуксимаб, в котором сообщается о зарегистрированных случаях тяжелых осложнений в результате его применения. В частности, у больных наблюдались абдоминальная боль, обструкция и перфорация кишечника, у некоторых пациентов осложнения имели летальный исход.
Ритуксимаб (Ритуксан) представляет собой рекомбинантные моноклональные антитела, предназначенные для лечения В-клеточной неходжкинской лимфомы и ревматоидного артрита.
Согласно информации Hoffman-La Roche:
• В базе данных отдела фармаконадзора содержится 47 сообщений об обструкции (9 летальных исходов) и 37 – о перфорации кишечника (4 летальных исхода) на 730 000 принимавших препарат. Эти сообщения основывались на данных спонтанных извещений и клинических испытаний.
• В большинстве этих случаев больные получали ритуксимаб (Ритуксан) в комбинации с химиотерапией по поводу неходжкинской лимфомы.
• При интерпретации наблюдаемых явлений учитывались факторы риска у больных, включавшие лимфому желудочно-кишечного тракта и сопутствующее лечение стероидами, химио- и радиотерапию. При этом не исключалась связь указанных осложнений с применением ритуксимаба.
• Появление симптомов перфорации наблюдалось в среднем через 6 дней после начала терапии. Сведения о риске возникновения этих серьезных осложнений внесены в монографии по канадским препаратам.
• Больным рекомендуется немедленно обращаться за медицинской помощью в случае появления у них на фоне лечения таких симптомов, как тошнота, боль в брюшной полости, рвота, диарея, запоры, высокая температура и др.
В базе данных ВОЗ имеется 8 сообщений об обструкции кишечника, 84 – об абдоминальной боли, 100 – о летальных исходах осложнений вследствие применения ритуксимаба.

Dear Health-care Proffesional’s letter from Roche Limited. 10 November 2006 (www.hc-sc.gc.ca)
Public Communication, Health Canada, 10 November 2006 (www.hc-sc.gc.ca)

Средства против кашля и простуды
Летальные исходы у детей
Канада. В отделении интенсивной терапии проведен анализ 1519 случаев госпитализации (за период 2004-2005 гг.) детей в связи с возникшими у них лекарственными осложнениями, включая передозировку. Осложнения были обусловлены применением препаратов для лечения кашля и простуды. В результате специалистами Центра по контролю заболеваний и их профилактике выявлено 3 случая летальных исходов осложнений вследствие применения этих препаратов у детей младше 6 мес. У 3 детей в крови (после смерти) было обнаружено повышенное содержание псевдоэфедрина. Один ребенок получал средство против кашля и простуды по предписанию врача и дополнительно – комбинированный препарат, находящийся в свободной продаже.
Общая доза лекарств, которые получал ребенок в возрасте до 2 лет, точно неизвестна.
Управление по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами США рекомендует родителям и другим лицам, ухаживающим за больными, не применять эти средства без ведома врача из-за риска развития токсических осложнений и передозировки. Кроме того, медицинские работники и пациенты нуждаются в точной инструкции по режиму дозирования препаратов. Врачи должны соблюдать осторожность при назначении средств против кашля и простудных заболеваний детям в возрасте до 2 лет, осведомляться у пациентов о том, какие препараты безрецептурного отпуска, содержащие эти ингредиенты, они принимают по собственной инициативе.
Дополнительные меры по обеспечению безопасности применения препаратов для лечения кашля и простуды включают:
• запрещение использования неразрешенных лекарственных средств, содержащих карбиноксамин, в инструкциях по применению которых указывается на возможность их назначения у детей, несмотря на отсутствие данных о безопасности этих средств у детей до 2 лет;
• запрет безрецептурной продажи препаратов для лечения простудных заболеваний и кашля, содержащих псевдоэфедрин (что также будет способствовать предупреждению получения метамфетамина из псевдоэфедрина);
• замену псевдоэфедрина на другие деконгестанты в составе лекарственных препаратов, предназначенных для лечения кашля и простуды.

Morbidity and mortality weekly report 2007, 12 January; 56 (01): 1-4

Местные анестетики в кремах
Предостережение фармацевтам
США. Управление по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами предупреждает работников фармацевтической промышленности о недопустимости приготовления и распространения стандартных кремов, содержащих местные анестетики, без учета индивидуальной потребности в анестезирующих средствах. В состав таких кремов входят местные анестетики в высоких дозах, включая лидокаин, бензокаин, прилокаин и тетракаин.
FDA напоминает, что применение этих кремов может сопровождаться нарушениями сердечного ритма и судорогами. В Управление поступило два сообщения об осложнениях, повлекших за собой летальные исходы. Данное предупреждение адресовано всем аптекам и фирмам, которые производят стандартные варианты кремов, содержащих местные анестетики.

WHO Pharmaceuticals newsletter 2007; 1: 3

Ингибиторы фактора некроза опухолей-α
Повышенный риск возникновения злокачественных новообразований
Австралия. Согласно сведениям Комитета по оценке побочных реакций (ADRAC), ингибиторы фактора некроза опухолей(TNF)-α могут повышать риск возникновения злокачественных новообразований или провоцировать усиление их развития. TNF-α (белок, продуцируемый клетками иммунной системы) является важным медиатором патогенеза многих заболеваний, включая воспалительный артрит и воспалительное заболевание кишечника. На сегодняшний день в Австралии зарегистрировано три препарата, блокирующих функцию TNF-a: инфликсимаб (Ремикейд) – для лечения болезни Крона, ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита; этанерцепт (Энбрел) – ревматоидного артрита, ювенильного хронического полиартрита, псориатического артрита и анкилозирующего спондилита; адалимумаб (Хумира) – ревматоидного артрита. С начала 2000 г. в Комитет поступило 319 сообщений о неблагоприятных последствиях применения ингибиторов TNF-α. Наиболее серьезными из них были: злокачественная меланома (3 случая), туберкулез (4), лимфома (5), анафилаксия (9), сепсис (10), волчанка или волчаночноподобный синдром (22) и пневмония/инфекции нижних дыхательных путей (23). Эта информация предостерегает врачей быть предельно внимательными при применении блокаторов TNF-α у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе или продолжении лечения этими препаратами больных, у которых появились новообразования.

Australian Adverse Drug Reactions Bulletin, December 2006; 25 (6): 22-23 (www. tga.gov.au)

Фосфат натрия
Электролитные расстройства и нарушения функции почек у лиц пожилого возраста
Франция. Фосфат натрия в виде раствора для приема внутрь используется в качестве слабительного средства для очищения кишечника перед хирургическими операциями или рентгенологическим и эндоскопическим обследованиями. Опыт его применения показал, что этот препарат может вызывать редкие, но очень тяжелые электролитные нарушения у лиц пожилого возраста, которые иногда заканчиваются летальными исходами.
Соответствующие органы, осуществляющие контроль за безопасностью лекарств во Франции, призывают гастроэнтерологов и нефрологов соблюдать особую осторожность при назначении фосфата натрия у пациентов данной возрастной группы, больных, у которых могут отсутствовать симптомы почечной недостаточности, а также у лиц, перенесших инфаркт миокарда и страдающих нестабильной стенокардией.
С использованием данного лекарственного средства связаны случаи отложения фосфата кальция в канальцах почек, которые приводили к острой или хронической почечной недостаточности. Факторами риска в этих случаях являлись возраст больных, лечение гипотензивными или другими средствами, которые вызывают дегидратацию (например, диуретики). В связи с этим у пациентов группы риска рекомендуется оценивать исходный уровень электролитов до и после введения раствора фосфата натрия с целью своевременной профилактики дегидратации и серьезных электролитных нарушений.

WHO Pharmaceuticals Newsletter 2007; 1: 3

Трамадол
Реакции на отмену препарата возникают чаще, чем предполагалось ранее
Швеция. В базе данных Швеции зарегистрировано 71 сообщение (с 1996 по 2005 гг.) о реакциях на отмену трамадола. В 25 случаях реакции синдрома отмены классифицировались как зависимость, привыкание или повышение толерантности. Продолжительность лечения до их возникновения в 71 случае составляла от 1 нед до 3 лет и более, доза – от 50 до 2000 мг. Кроме того, синдром отмены наблюдался через 6 нед или ранее после прекращения терапии. Признаки синдрома отмены могут возникать и на фоне лечения препаратом в низких и нормальных дозах.
В некоторых наблюдениях отмечено появление признаков, сходных с симптомами, вызываемыми опиоидами (тошнота, боль, парестезии, нарушения сна, потливость), в том числе и атипичных, таких как беспокойство, галлюцинации, мышечные судороги, тремор.
Шведское медицинское общество акцентирует внимание на риске развития зависимости и злоупотребления трамадолом даже при коротких курсах терапии, что требует соответствующей врачебной тактики.
В базе данных ВОЗ зарегистрировано 648 случаев синдрома отмены (с 1990 г.) при прекращении приема трамадола.

WHO Pharmaceuticals newsletter 2007; 1: 4