Ціанокобаламін та фолієва кислота: побічні реакції при медичному застосуванні

Наближається сторіччя з часу, коли доктор К. Функ виділив новий клас одних із найважливіших факторів життєдіяльності людини, яким дав назву «вітаміни» (1911), за що був удостоєний звання «батька вітамінів» (1916) та отримав Нобелівську премію (1921). За цей період були обґрунтовані та сформульовані фундаментальні положення про багатогранну роль цих біологічно активних речовин у забезпеченні функціонування організму людини та визначені їхнє місце і значення у лікувально-профілактичних заходах. Разом із тим суттєво збагатився арсенал препаратів вітамінів.
Останнє стало джерелом надій і водночас чинником певної міфологізації терапевтичної могутності та подекуди зловживання зазначеними лікарськими засобами (ЛЗ), що містять вітаміни, мікроелементи та інші природні компоненти. Певну роль у зловживанні відіграє недооцінка негативних наслідків – побічних реакцій (ПР), які можуть спостерігатися при медичному застосуванні будь-якого ЛЗ. Особливу загрозу, крім звичайних факторів (особливості стану організму людини, фармацевтичних, фармакокінетичних та фармакологічних властивостей препарату, впливу довкілля, шкідливих звичок тощо), становить самолікування, якому сприяють несумлінна реклама, недостатня просвітницька діяльність тощо.
Тому постійне ознайомлення лікарів та населення із сучасними даними про раціональне медичне застосування препаратів вітамінів не тільки сприятиме покращанню показників здоров’я, але й позитивно впливатиме на якість життя.
У 1925 р. було встановлено, що для лікування хворих із перніціозною анемією необхідні два фактори: один – міститься в продуктах харчування (зовнішній фактор – ціанокобаламін, виділений у 1948 р.), другий – у шлунку (внутрішній фактор – глікопротеїн, який виробляється клітинами, що продукують соляну кислоту, виконує функцію перенесення зовнішнього фактора, а останній всмоктується в тонкому кишківнику). Незначна кількість ціанокобаламіну при введенні його у високих дозах може всмоктуватися безпосередньо шляхом дифузії [1].
У 1940 р. E.E. Snell та W.H. Peterson ідентифікували фактор росту бактерій, котрий у 1941 р. був виділений з листя шпинату L.B. Stokstad і H.K. Mitchell, E.E. Snell та R.J. Williams і отримав назву фолієвої кислоти.
Ціанокобаламін (вітамін В₁₂) та фолієва кислота є незамінними компонентами їжі. Дефіцит кожного з цих вітамінів порушує синтез ДНК в усіх клітинах, які діляться, що зумовлює передусім ефективне застосування останніх при деяких тяжких порушеннях еритропоезу – мегалобластичній анемії (Аддісона – Бірмера), гіпохромній макроцитарній та гіпопластичній анемії, а також при гіпотрофії, радикулітах, дегенеративних змінах центральної нервової системи та низці інших захворювань. Разом із тим їм притаманні певні негативні властивості, що загалом характеризують групу вітамінів В (наприклад, різноманітні за формою та тяжкістю алергічні реакції) [2].
Акнеподібні та склероподібні зміни в шкірі розвиваються при застосуванні вітаміну В₁₂. Розвиток реакцій за типом феномена Артюса на місці введення спостерігається на фоні прийому вітамінів В₁₂ та В₁. Анафілактичний шок описаний при введенні вітамінів В₁, В₆ та В₁₂.
Узагалі, ні фолієва кислота, ні ціанокобаламіни при різних шляхах уведення в діапазоні лікувально-терапевтичних доз не чинять токсичного впливу [4]. Токсичні ефекти проявляються при введені їх у високих дозах або таких, що виходять за межі терапевтичного індексу.
Системні ПР при медичному застосуванні ціаноко-баламіну [3, 4]:
• алергічні реакції – шкірні прояви (кропив’янка, висипи, екзематозні ураження, вугрові висипи), анафілактичний шок;
• гематологічні порушення: при прийомі високих доз можуть спостерігатися поліцитемії, тромбози периферичних судин в осіб зі злоякісним недокрів’ям; порушення гемостазу: підвищення швидкості згортання крові;
• серцево-судинні порушення – тахікардія, біль у ділянці серця;
• гепатологічні ураження – ліпоїдна інфільтрація печінки.
При медичному застосуванні ціанокобаламіну ПР зустрічалися у світі в 7,26% випадків, переважно у вигляді висипів на шкірі (ВООЗ, 2004); у США (2002) в 1-10% випадків домінували шкірні та гастроінтестинальні (діарея) прояви, у близько 1% – анафілаксія та периферичні судинні тромбози (Ch.F. Lacy et al., 2002). В Україні 2006 р. ПР унаслідок призначення препаратів В₁₂ реєструвались у 2,07% випадків серед інших проявів усіх вітамінних ЛЗ.
Системні прояви ПР при медичному застосуванні фолієвої кислоти [3, 4, 6, 7]:
• диспептичні явища – як правило, при застосуванні високих доз, особливо в дітей;
• високі дози можуть викликати безсоння, а в осіб із підвищеною збудливістю центральної нервової системи – навіть судоми (внаслідок збільшення утворення глутамінової кислоти з гістидину під впливом фолієвої кислоти; подібно пікротоксину фолієва кислота блокує пресинаптичне гальмування передачі збуджувальних імпульсів). Використання високих доз може призводити до зростання частоти нападів судом у дітей, які страждають на епілепсію;
• порушення функції нирок у зв’язку з виникненням гіпертрофії та гіперплазії епітелію канальців нирок;
• слід дотримуватися відповідної обережності при призначенні особам літнього віку та хворим, які мають схильність до розвитку онкологічних захворювань;
• алергічні реакції (еритема, свербіж, нежить, бронхоспазм, анафілактичні реакції) зустрічаються рідко.
За даними ВООЗ (2004), при медичному застосуванні препаратів, що містять фолієву кислоту, частота ПР становила 6,37% з-поміж інших негативних проявів вітамінів, серед ПР переважали нудота та шкірні висипи. Згідно з інформацією, наданою Фармацевтичною асоціацією США (2002), в цій країні найчастіше спостерігались алергічні реакції у вигляді бронхоспазму та шкірних проявів – близько 1% випадків (Ch.F. Lacy et al., 2002). У нашій державі, за даними ДФЦ МОЗ України, ускладнення фармакотерапії реєструвались у 4,66% випадків.
За системними проявами при медичному застосуванні ціанокобаламіну домінували алергічні реакції різного характеру (90%), серед яких ураження шкіри та її похідних становили 84,1% випадків. Відмічалися поодинокі випадки порушень з боку серцево-судинної, дихальної і центральної та периферичної нервової систем. Серйозні очікувані ПР реєструвались у 27,9% хворих.
Вплив взаємодії одних ЛЗ з іншими на розвиток як фармакологічного ефекту, так і ПР не викликає сумнівів. Характерне це явище й для препаратів ціанокобаламіну (табл. 1) та фолієвої кислоти (табл. 2).

Література
1. Витамины и микроэлементы в клинической фармакологии / Под ред. В.А. Тутельян. – М.: Пауел, 2001. – 560 с.
2. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. – СПб.: Питер, 2001. – 248 с.
3. Побочное действие лекарственных средств: Пер. с англ. / Под ред. М.Н.Г. Дюкса. – М.: Медицина, 1983. – 560 с.
4. Чекман І.С. та ін. Фармакологія, 2001. – 598 с.
5. Взаємодія ліків та ефективність фармакотерапії. Довідковий посібник для лікарів та фармацевтів: Л.В. Деримедвідь, І.М. Перцев, Є.В. Шуванова, І.А. Зупанець, В.Н. Хоменко / За ред. проф. І.М. Перцева. – Харків: Мегаполіс, 2002. – 911 с.
6. Михайлов И.Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии, 2001. – 736 с.
7. Маркова И.В., Калиничева В.И. Педиатрическая фармакология. – Л.: Медицина, 1987. – 496 с.