Протокол надання медичної допомоги хворим на бронхіальну астму

Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України № 128 від 19.03.2007 р. 

Шифр МКХ-10: J45

Ознаки та критерії діагностики захворювання
Бронхіальна астма (БА) – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скутості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано-вранці. Ці епізоди звичайно пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії.
Діагноз БА встановлюється за наявності у хворого клінічних та функціональних проявів.
Клінічні симптоми БА:
• епізодична задишка з утрудненням при видиху;
• кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;
• епізодичні свистячі хрипи в легенях;
• повторна скутість грудної клітки.
Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого; виникають або посилюються при фізичному навантаженні, вірусній інфекції, впливі алергенів, палінні, перепаді зовнішньої температури, сильних емоціях (плачу, сміху), дії хімічних аерозолів, застосуванні деяких ліків (нестероїдних протизапальних препаратів, β-адреноблокаторів).
Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.
Критерії порушення функції зовнішнього дихання:
• значення пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШ_вид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) < 80% від належних;
• виражена зворотність бронхіальної обструкції – підвищення рівня ПОШ_вид та ОФВ₁ > 12% (або ≥200 мл) за результатами фармакологічної проби з β₂-агоністом короткої дії;
• добова варіабельність ПОШ_вид та ОФВ₁ > 20%.
Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:
Діагностичні дослідження:
1. Функція зовнішнього дихання [ФЗД] (ОФВ₁, ПОШ_вид).
2. Алергологічне дослідження (алергологічний анамнез – наявність у хворого алергічного риніту, атопічного дерматиту або БА чи атопічних захворювань у членів його родини; позитивні шкірні проби з алергенами; підвищений рівень загального та специфічного IgE).
3. Визначення гіперреактивності бронхів (проводиться у хворих з клінічними симптомами, характерними для БА, але за відсутності типових порушень ФЗД; вимірюється за результатом провокаційних тестів з гістаміном, метахоліном, фізичним навантаженням).

Класифікація БА
БА класифікують за ступенем тяжкості перебігу за результатами аналізу комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції, відповіді на лікування в період між приступами. Оцінку змін функціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводять у період відсутності епізодів експіраторної задишки. Класифікація БА за ступенем тяжкості особливо важлива при вирішенні питання ведення захворювання при первинній оцінці стану хворого.
Виділяють інтермітуючий (епізодичний), персистуючий (постійний) перебіг: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.
Інтермітуюча БА: симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень протягом не менше 3 місяців; короткотривалі загострення; нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями: ОФВ₁ або ПОШ_вид ≥ 80% від належних; добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ < 20%.
Легка персистуюча БА: симптоми виникають щонайменше 1 раз на тиждень, але рідше 1 разу на день упродовж більше 3 місяців; симптоми загострення можуть порушувати активність і сон; наявність хронічних симптомів, які потребують симптоматичного лікування, майже щоденно; нічні симптоми астми виникають частіше 2 разів на місяць; ОФВ₁ або ПОШ_вид ≥ 80% від належних; добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ 20-30%.
Середньої тяжкості персистуюча БА: симптоми щоденні; загострення призводять до порушення активності і сну; нічні симптоми астми частіше 1 разу на тиждень; необхідність у щоденному прийомі β₂-агоністів короткої дії. ОФВ₁ або ПОШ_вид у межах 60-80% від належних; добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ > 30%.
Тяжка персистуюча БА: наявність значною мірою варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення. Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання: постійна наявність тривалих денних симптомів; часті нічні симптоми; часті тяжкі загострення; обмеження фізичної активності, зумовлене БА. ОФВ₁ або ПОШ_вид < 60% від належних, добові коливання ПОШ_вид або ОФВ₁ > 30%. Досягнення контролю БА може бути неможливим.
З метою визначення можливих, найкращих результатів лікування, відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену терапію, введено поняття контролю БА. Виділяють: контрольований перебіг (відсутні або мінімальні (≤2 на тиждень) денні симптоми, відсутність обмеження активності, нічних симптомів, відсутня або мінімальна (≤2 на тиждень) потреба у бронхолітиках за необхідності для зняття симптомів, нормальні показники ФЗД, відсутність загострень); частковий контроль (будь-яка ознака може відмічатися у будь-який тиждень) та неконтрольований перебіг (≥3 ознак часткового контролю наявні у будь-який тиждень). Рівень контролю та обсяг лікування визначають вибір відповідної тактики подальшої терапії.

Фармакотерапія хворих на БА
Медикаментозну терапію хворих на БА проводять із використанням різних шляхів уведення препаратів – інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів у легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.
Контролюючі медикаменти
Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення й підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди [ГКС] (перший вибір), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотрієнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні β₂-агоністи пролонгованої дії, оральні β₂-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спаринг терапію.
ГКС системної дії (орально) можуть призначатися у вигляді базисної контролюючої терапії у деяких хворих із тяжкою БА, однак їх використання має бути обмеженим з огляду на ризик розвитку значних побічних ефектів такої терапії. Довготривалу терапію пероральними ГКС варто призначати тільки у тому разі, коли виявляються неефективними інші методи лікування БА, у тому числі інгаляційні стероїди у високих дозах в поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії, і продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику, ступінь обструкції та частоту виникнення тяжких загострень захворювання. Рекомендують використовувати препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вранці і, якщо можливо, переходити на інтермітуючий спосіб лікування. Бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а за можливості рекомендується зменшити їхню дозу чи цілком припинити їх прийом, перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і бронхолітиків пролонгованої дії.
Кромони можуть застосовуватися у вигляді контролюючої терапії при легкій персистуючій БА, хоча їхній ефект значно менший, ніж при застосуванні інгаляційних ГКС.
Ксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії при застосуванні у високих дозах і деяку протизапальну дію при призначенні низьких доз у довготривалій терапії БА.
β₂-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотеролу фумарат) справляють довготривалий (протягом більше 12 год) бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію. Призначаються додатково (замість підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандартними дозами інгаляційних ГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням.
Застосування фіксованих комбінацій (флютиказону пропіонат + сальметерол або будесонід + формотеролу фумарат) робить можливим досягнення високого рівня контролю захворювання у більшості хворих з БА середньої тяжкості, тяжкою персистуючою БА.
Фіксована комбінація будесонід + формотеролу фумарат завдяки швидкому початку дії (початок дії формотеролу – через 1-3 хв після інгаляції) може застосовуватись також за потреби.
Симптоматична терапія: препарати «швидкої допомоги» застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед β₂-агоністи короткої дії (сальбутамолу сульфат, фенотеролу гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати – β₂-агоністи короткої дії + холінолітик короткої дії (фенотеролу гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамолу сульфат + іпратропію бромід).

Ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих на БА
Ступінь 1 – інтермітуюча БА
Лікування – симптоматичне, за потреби: інгаляційні β₂-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів) – перший вибір. Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед імовірним впливом алергену. Інші бронхолітики: інгаляційні холінолітики короткої дії, оральні β₂-агоністи короткої дії, ксантини короткої дії – мають більш повільний початок дії і/або вищий ризик розвитку небажаних проявів.
Якщо є потреба в бронхолітиках більше 1 разу на тиждень протягом більше 3 місяців або якщо ФЗД у періоди між загостреннями не повертається до норми, необхідно переглянути ступінь тяжкості (можливо, у пацієнта легка персистуюча БА).
Ступінь 2 – легка персистуюча БА
Лікування – симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб: щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення й підтримання контролю БА. Перевагу віддають призначенню інгаляційних ГКС у низьких добових дозах. Добова доза може бути призначена за 1 прийом для деяких із них.
Альтернативні контролюючі медикаменти – кромони, модифікатори лейкотрієнів – менш ефективні, ніж інгаляційні ГКС; ксантини пролонгованої дії – мають слабку протизапальну дію, їх застосування пов’язано із значними побічними ефектами.
Ступінь 3 – середньої тяжкості персистуюча БА
Лікування – симптоматична терапія плюс один або два контролюючі засоби. Щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення й підтримання контролю БА.
Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС у низьких дозах та інгаляційних β₂-агоністів пролонгованої дії, як в окремих доставних пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС та інгаляційного β₂-агоністу пролонгованої дії покращує комплаєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоекономічні показники). Необхідно пам’ятати, що β₂-агоністи пролонгованої дії в монотерапії, без інгаляційного ГКС не призначаються!!!
Інший вибір – призначення середніх/високих добових доз інгаляційних ГКС.
Інший вибір – комбінація інгаляційних ГКС у низьких дозах з модифікаторами лейкотрієнів або ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів).
Ступінь 4 – тяжка персистуюча БА
Лікування – симптоматична терапія плюс два або більше контролюючих засобів. Переваги має поєднаний прийом інгаляційних ГКС у середніх/високих добових дозах у комбінації з інгаляційними β₂-агоністами пролонгованої дії, можливо в одній лікарській формі.
При недостатній ефективності цієї комбінації – додаткове призначення модифікаторів лейкотрієнів і/або ксантинів пролоногованої дії.
У разі необхідності при тяжкій неконтрольованій БА із щоденним обмеженням активності з частими загостреннями додатково довготривало призначають пероральні ГКС у мінімально можливих для досягнення ефекту дозах. Якщо пацієнтів переводять із прийому оральних ГКС на високі дози інгаляційних ГКС, необхідно ретельно моніторувати ознаки надниркової недостатності.
При тяжкій БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів рекомбінантних людських антитіл до IgE (анти-IgE) (за наявності реєстрації).
При низькому клініко-функціональному ефекті оральних ГКС, виражених системних побічних ефектах їх застосування, відсутності ефекту від інших препаратів призначають спаринг-терапію із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота). При цьому оцінюється їхня ефективність у пробному курсі. Однак це лікування низькоефективне, а побічні ефекти, що виникають, можуть бути більш тяжкими, ніж при застосуванні стероїдів. Стероїд-спаринг терапія може застосовуватися тільки при чітко доведеній вигоді у лікуванні БА. Про співвідношення ризику й користі від проведення цього виду лікування необхідно інформувати хворого, а лікування проводити в центрах під наглядом фахівців, які мають досвід і засоби контролю для проведення такої терапії, моніторингу загального стану пацієнта.
Необхідно пам’ятати, що важка для лікування персистуюча БА може бути провісником недіагностованих, небезпечних для життя захворювань (синдром Черджа–Строс, інші форми системних васкулітів), які потребують відповідних схем терапії.
За наявності протягом 3 місяців контролю за перебігом захворювання від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого ступеню контролю БА, можна поступово ослабити підтримуючу терапію, обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеня, що дасть змогу визначити мінімальний необхідний для підтримання контролю обсяг терапії.
Якщо в пацієнта за призначеного лікування не отримано належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід перейти до лікування за схемою більш вищого класифікаційного ступеня, попередньо впевнитись у правильності виконання хворим призначень лікаря. Пацієнта необхідно інформувати про ранні симптоми загострення БА, навчити його контролювати свій стан, проводити пікфлоуметрію, виробити правила поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки від їх порушень.
Критерії ефективності лікування: досягнення контролю захворювання.
Тривалість лікування: базисна терапія проводиться постійно.

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА

Загострення БА
Загострення БА – епізоди прогресуючого утрудненого із скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів, характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ₁ та ПОШ_вид). Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легкий, середньої тяжкості, тяжкий та загрозу зупинки дихання.
Легкої та середньої тяжкості захворювання можуть лікуватись амбулаторно. Якщо пацієнт відповідає на збільшення інтенсивності терапії, потреби в лікуванні у відділенні невідкладної допомоги немає, хворий залишається під наглядом дільничого лікаря. Рекомендуються навчання пацієнта, перегляд терапії, що проводиться.
Тяжкі загострення потенційно загрожують життю хворого, їх лікування потребує ретельного медичного моніторингу. Більшість пацієнтів з тяжким загостренням повинні лікуватися в умовах стаціонару.
Лікування та відповідь на нього необхідно безпосередньо моніторувати (клінічні симптоми, об’єктивні ознаки), поки функціональні показники (ОФВ₁, ПОШ_вид) не повернуться до найкращих для пацієнта (в ідеалі) або не стабілізуються.
На амбулаторному етапі початкова терапія: збільшення дози інгаляційних β₂-агоністів – 2-4 вдихи кожні 20 хв упродовж першої години. Після 1 години необхідно переглянути дозу залежно від тяжкості загострення. Лікування необхідно коригувати з урахуванням також індивідуальної відповіді пацієнта. Рекомендується застосування дозованих інгаляторів через спейсер або, за можливості, розчинів бронхолітиків через небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на бронхолітичну терапію повна (ПОШ_вид зростає > 80% від належного або кращого для хворого і триває 3-4 год), потреби у введенні інших ліків немає. При неповній відповіді: продовжити прийом інгаляційних β₂-агоністів – 6-10 вдихів кожні 1-2 год; додати оральні ГКС (0,5-1 мг/кг преднізолону або еквівалентні дози інших оральних ГКС протягом 24 год, додати інгаляційні холінолітики; можливе застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні β₂-агоністи; консультація лікаря).
При низькому ефекті: продовжити прийом інгаляційних β₂-агоністів – до 10 вдихів (краще через спейсер) або повну дозу через небулайзер з інтервалами менше години; додати інгаляційні холінолітики; можливе застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні β₂-агоністи; додати пероральні ГКС; негайно звернутися за невідкладною допомогою, викликати «швидку допомогу».
Тяжкі загострення загрожують життю хворого і потребують лікування у стаціонарі (відділенні невідкладної допомоги). Початкова терапія: киснетерапія, інгаляційні β₂-агоністи швидкої дії постійно протягом 1 год (рекомендується через небулайзер); системні ГКС. Повторна оцінка через 1 год із коригуванням терапії: якщо загострення відповідає середньотяжкому ступеню – киснетерапія; інгаляційні β₂-агоністи + холінолітики щогодини; оральні ГКС; продовжувати лікування впродовж 1-3 год до покращання стану.
За наявності в анамнезі факторів ризику біляфатальної БА, ПОШ_вид < 60% від належного або кращого для хворого, виражених проявів симптомів у стані спокою, ретракції грудної клітки; відсутності клінічного покращання після початкового лікування – киснетерапія; інгаляційні β₂-агоністи + холінолітики; системні ГКС.
Повторна оцінка через 1-2 год: при гарному ефекті протягом 1-2 год після останньої лікарської маніпуляції – виписати додому. В домашніх умовах: продовжити лікування інгаляційними β₂-агоністами; рекомендуються у більшості випадків оральні ГКС, комбіновані інгалятори; освіта пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану терапії, активне медичне спостереження).
При неповній відповіді: киснетерапія; інгаляційні β₂-агоністи ± холінолітики; системні ГКС; рекомендуються ксантини в/в; моніторинг ПОШ_вид, сатурації кисню в артеріальній крові, частоти пульсу.
При неефективній терапії протягом 1-2 год направити до відділення інтенсивної терапії: киснетерапія; інгаляційні β₂-агоністи + холінолітики; ГКС в/в; β₂-агоністи п/ш, в/м, в/в; ксантини в/в; можливі інтубація та штучна вентиляція легень.