Тактика ведения больныхс ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом

Блок рекомендаций
Эпидемиология
Диабет и ОКС
СД часто встречается у пациентов с ОКС – как при ОИМ, так и при нестабильной стенокардии. По данным Шведского регистра лечения коронарной патологии (Swedish Registry for Coronary Care), около 21% пациентов с ОИМ имели ранее диагностированный СД. Схожие данные, с вариациями от 19 до 23%, представлены и в недавних мультинациональных регистрах GRACE, OASIS и EHS-ACS.
При проведении пациентам с ОИМ и без известного СД перорального теста на толерантность к глюкозе (ПТТГ) у 65% из них была выявлена патология углеводного обмена (не диагностированный ранее СД – у 25%, нарушенная толерантность к глюкозе – у 40%), что значительно превышает частоту этих нарушений у сопоставимых по возрасту и полу лиц контрольной группы, среди которых у 65% была отмечена нормальная регуляция уровня глюкозы в крови. Оцениваемая по гипергликемии натощак распространенность диабета (ранее известного и выявленного впервые) в популяции лиц, участвовавших в исследовании EUROASPIRE II, составила 28%. В рамках проекта Euro Heart Survey исследование «Диабет и сердце» (Diabetes and the Heart), включившее пациентов из 25 стран, показало следующее: не диагностированный ранее СД после проведения ПТТГ по стандартам ВОЗ был выявлен у 22% больных, госпитализированных в экстренном порядке по поводу ишемической болезни сердца (ИБС). Исходя из этих данных, распространенность СД у больных с ОКС оценивается примерно в 45%.
Заболеваемость СД в общей популяции быстро возрастает. Соответственно можно прогнозировать, что в будущем диабет станет вносить существенный вклад в заболеваемость и смертность пациентов с ОКС, а также влиять на особенности оказания помощи этим больным.

Прогностическое значение
Госпитальная и отдаленная летальность после перенесенного ОИМ за последние годы несколько снизилась. К сожалению, на пациентов с диабетом это не распространяется – улучшение качества оказания медицинской помощи не приносит им такую же пользу, как больным без СД. Как следствие, относительный вклад СД в кардиоваскулярную смертность не изменяется или даже возрастает. По данным регистра GRACE, у пациентов, имеющих ранее диагностированный СД и госпитализированных по поводу ОКС, отмечается более высокая госпитальная летальность (при ИМ с подъемом ST и без такового и при нестабильной стенокардии – 11,7; 6,3 и 3,9% соответственно), чем у лиц без СД (6,4; 5,1 и 2,9% соответственно). В дальнейшем прогноз остается неблагоприятным и также отражается на отдаленной летальности, даже несмотря на использование более совершенных методов лечения, как показано в таблице 1, где представлены исследования, выполненные в различные периоды времени.
СД ассоциируется с высокой общей летальностью: 7-18% – в первые 30 дней после перенесенного ОКС, 15-34% – в течение 1 года, более 43% – после 5 лет. Относительный риск общей летальности при СД (с учетом различий, обусловленных исходными характеристиками пациентов, сопутствующими заболеваниями или первоначальной терапией), по данным различных исследований, варьирует от 1,3 до 5,4%. Этот риск несколько выше у женщин по сравнению с мужчинами. У пациентов с впервые выявленным СД 2 типа частота инсульта, повторного инфаркта и однолетняя летальность после ОИМ такие же, как и у больных с ранее диагностированным диабетом.
Основные осложнения ОКС – повторные эпизоды ишемии миокарда, дисфункция левого желудочка, симптомная сердечная недостаточность, электрическая нестабильность (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярный блок и внезапная сердечная смерть), кардиогенный шок, повторный инфаркт, инсульт или смерть. Большинство из этих осложнений у пациентов с диабетом встречаются значительно чаще. Основываясь на данных, полученных в ходе наблюдения за более чем 11 тыс. пациентов, выживших после ОИМ, авторы исследования GISSI выделили 12 независимых предикторов отдаленной летальности (в круглых скобках указывается относительный риск (ОР), в квадратных – доверительный интервал [ДИ]). Факторами риска с наиболее выраженным негативным влиянием на прогноз были возраст 65-69 лет (для мужчин относительный риск составил 2,1 [1,7-2,7], для женщин – 3,3 [1,4-7,9]), дисфункция левого желудочка (для мужчин – 2,0 [1,8-2,3], для женщин – 2,0 [1,5-2,8]), перемежающаяся хромота (для мужчин – 1,6 [1,3-2,0], для женщин – 3,3 [1,9-5,8]), курение, продолжающееся в настоящее время (для мужчин – 1,5 [1,2-1,7], для женщин – 2,5 [1,4-4,4]) и сахарный диабет (для мужчин – 1,3 [1,1-1,5], для женщин – 1,9 [1,4-2,7]). Генерализованный атеросклероз – распространенная патология при СД 2 типа; клинически манифестный облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей у этой категории больных встречается в 3-4 раза чаще, а частота цереброваскулярной патологии – почти в 2 раза выше.
Заметное возрастание риска смерти в острую фазу коронарных событий, ассоциированное с СД, указывает на значительную роль нарушений обмена глюкозы в патогенезе заболевания. Дисгликемия любого уровня обусловливает изменения в метаболизме энергетических субстратов, включая резистентность к инсулину, повышение содержания неэтерифицированных жирных кислот и избыточный оксидативный стресс. Все эти процессы усиливаются при развитии ОИМ, когда боль в грудной клетке, ухудшение дыхания и беспокойство вызывают стресс-индуцированную адренергическую реакцию. У пациентов с СД часто имеют место распространенная и диффузная ИБС, меньший резерв вазодилатации, сниженная фибринолитическая активность, высокая предрасположенность тромбоцитов к агрегации, дисфункция автономной иннервации внутренних органов, а также диабетическая кардиомиопатия; все это необходимо учитывать при выборе терапии. Нарушения обмена глюкозы могут оказывать влияние и на отдаленные последствия. При СД 2 типа метаболический контроль, оцениваемый по уровню гликемии натощак или гликозилированного гемоглобина (HbA_1c), является ведущим фактором риска развития ИБС в дальнейшем. Кроме того, высокий уровень глюкозы в крови при госпитализации – мощный предиктор госпитальной и отдаленной летальности как у диабетиков, так и у лиц без СД.
Сердечная недостаточность – частое осложнение у выживших после острых коронарных событий больных; встречается с частотой, почти прямо пропорционально зависимой от времени (1,3% ежегодно), и составляет приблизительно 5% в первую неделю после перенесенного ОКС и 6,3% – через 6 мес после него. Развитие сердечной недостаточности – серьезный предиктор летальности; при наличии сердечной недостаточности риск смерти значительно (до 10 раз) возрастает, как отмечается в последних публикациях по результатам исследований OASIS-2 и CARE (Cholesterol and Recurrent Events Substudy).

Принципы терапии
Реваскуляризация
Мы располагаем ограниченным числом исследований, в которых приведены точные характеристики пациентов с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая информацию о том, как проводились диагностика и лечение. Крупные проспективные рандомизированные клинические исследования, в соответствии со свойственными им критериями включения и исключения пациентов, обычно охватывают небольшое количество больных СД, а испытания, выполненные в пределах диабетической популяции, редки. В связи с этим большая часть сведений о лечении диабетиков с ОКС получена из ретроспективных анализов в подгруппах и регистров. Несколько исследований, выполненных на основе регистров, показали, что эффективность лечения больных с СД ниже, чем пациентов без диабета (относительно использования доказательно обоснованных медикаментозной терапии и коронарных вмешательств). В частности, этой категории больных реже назначают гепарины, тромболитические препараты, меньше проводится коронарных вмешательств. Одним из объяснений этого факта может быть наличие у диабетиков автономной нейропатии, в связи с чем коронарная ишемия у них реже проявляется типичными симптомами. Подсчитано, что распространенность «немой» ишемии у диабетиков составляет 10-20%, в то время как у пациентов без СД – всего 1-4%. Соответственно «немые» инфаркты или инфаркты с атипичной клиникой также чаще встречаются у больных диабетом, что не только увеличивает время, затрачиваемое на принятие решения о госпитализации таких пациентов и саму постановку диагноза, но и понижает вероятность назначения адекватного лечения. Другим возможным объяснением является то обстоятельство, что больные СД воспринимаются врачами как более уязвимая категория пациентов, а наличие диабета расценивается как относительное противопоказание к использованию некоторых методов лечения. Тем не менее доказательно обоснованная стратегия терапии ОКС, подразумевающая раннее проведение коронароангиографии и, по возможности, реваскуляризации, является по крайней мере столь же эффективной у больных СД, как и у недиабетиков, и на сегодня нет данных о более высокой склонности лиц с диабетом к проявлению побочных эффектов этих методов лечения.

Стратификация риска
Пациенты с ОКС и сопутствующим СД (ранее диагностированным или впервые выявленным) имеют более высокий риск развития осложнений. Подробная оценка риска у таких больных важна для определения специфических опасностей и целей долгосрочной терапии. Ранняя оценка риска рекомендуется для идентификации возможных сопутствующих заболеваний и факторов, усугубляющих кардиоваскулярный риск.
Оценка риска включает в себя:
1) тщательное изучение анамнеза и поиск признаков облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, почечной и цереброваскулярной патологии;
2) тщательный анализ таких факторов риска, как содержание липидов в крови, уровень артериального давления, курение, особенности образа жизни;
3) оценку клинических предикторов риска, включая сердечную недостаточность, гипотензию, риск аритмии; особое внимание при этом следует обратить на дисфункцию автономной нервной системы;
4) исследования индуцированной ишемии с помощью ЭКГ-мониторинга уровня ST-сегмента, нагрузочных проб, стресс-эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда (исходя из того, какой метод наиболее приемлем для данного пациента в конкретных клинических условиях);
5) оценку жизнеспособности миокарда и функции левого желудочка с помощью допплерэхокардиографии и/или магнитно-резонансной томографии.
Достоверность (чувствительность/специфичность) нагрузочных проб, стресс-эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда чрезвычайно важна для выявления ишемии у пациентов, страдающих СД. Необходимо помнить о ряде обстоятельств, определяющих потенциально высокий болевой порог у диабетиков, как-то: дисфункция автономной нервной системы, множественное поражение коронарных сосудов при ИБС, исходно атипичные данные ЭКГ, часто плохое выполнение нагрузочных упражнений, сопутствующая патология периферических артерий, полипрагмазия. В этом контексте особое значение для оценки риска приобретают клиническая картина и данные лабораторных исследований.

Рекомендации
Ранняя стратификация риска должна быть частью оценки состояния пациентов с СД после ОКС (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C).

Цели терапии
Ведение пациентов-диабетиков с ОКС преследует прежде всего задачу предупреждения ряда осложнений – смерти, рецидива ИМ, прогрессирования поражения миокарда до развития необратимых изменений, других сердечно-сосудистых событий. Доступные в настоящее время методы лечения подразумевают предотвращение дальнейшего ухудшения и оптимизацию функции миокарда, стабилизацию уязвимых атеросклеротических бляшек, контроль системы свертывания крови для предупреждения повторных кардиоваскулярных событий и противодействие прогрессированию атеросклеротического поражения (табл. 2).
Основанные на доказательных данных рекомендации по вторичной профилактике в общих чертах сходны у пациентов с СД и без такового. Однако поскольку СД ассоциирован с более высоким абсолютным риском в отношении кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, стратегия ведения таких больных должна ориентироваться на более амбициозные цели. В связи с более высоким абсолютным риском при диабете для эквивалентного снижения риска в группах больных с СД и без такового (спасения одной жизни или предотвращения развития одной конечной точки) необходимо пролечить меньше пациентов с СД по сравнению с недиабетиками. Важные целевые показатели лечения представлены в таблице 3, суммирующей рекомендации по вторичной профилактике, основанные на накопленных доказательных данных, включая последние руководства и консенсусные документы.

Рекомендации
Для каждого пациента с СД и ОКС должны учитываться целевые показатели, перечисленные в таблице 3 (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C).

Специфическое лечение
Тромболизис
Важнейшей задачей лечения ОИМ является восстановление проходимости пораженной венечной артерии. Эта цель может быть достигнута либо с помощью тромболитических препаратов, либо посредством механического вмешательства. Проведение тромболизиса у пациентов с СД как минимум так же эффективно, как и у больных без диабета. Метаанализ исследований с общим числом пациентов с ИМ 43 343, из которых 10% страдали диабетом, показал, что в когорте диабетиков использование тромболизиса позволило спасти 37 жизней из 1000 пролеченных больных, в то время как для остальных пациентов (без СД) количество спасенных составило 15 на 1000 пролеченных. Таким образом, поскольку для лиц с СД характерен более высокий риск, применение тромболитической терапии у этих больных приносит значительно большую абсолютную пользу, чем у пациентов без СД, позволяя спасти больше жизней при меньшем числе пролеченных больных. Бытующее представление о том, что тромболизис противопоказан при диабете в связи с более высоким риском кровоизлияния в сетчатку глаза или внутричерепного кровотечения – не более чем миф.

Рекомендации
Для пациентов с диабетом и острым инфарктом миокарда решение о тромболитической терапии должно приниматься на тех же основаниях, что и для недиабетиков (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности А).

Ранняя реваскуляризация
Реваскуляризация направлена на противодействие ишемии миокарда, защиту жизнеспособных участков миокарда, предупреждение прогрессирования ИМ и гибели больного. Недавний метаанализ рандомизированных исследований, включивших пациентов с ИМ без подъема ST или с нестабильной стенокардией, показал, что стратегия ранней реваскуляризации, подразумевающая проведение коронароангиографии с последующей реваскуляризацией, обеспечивает уменьшение летальности с 4,9 до 3,8% (ОР 0,76; ДИ 0,62-0,94), снижает риск развития комбинированной конечной точки (смерть + ИМ) с 11,0 до 7,4% (ОР 0,64; ДИ 0,56-0,75) и на 33% уменьшает риск тяжелой стенокардии и повторной госпитализации в последующие 17 мес, по сравнению со стратегией, при которой инвазивные вмешательства практиковались только в случае наличия индуцируемой ишемии или рецидивирования симптоматики.
Реваскуляризация, проведенная в течение 14 дней после ОИМ (с подъемом ST или без такового), обеспечивает снижение однолетней летальности на 53% у пациентов без СД и на 64% – у больных диабетом (15 vs 5%; ОР 0,36; ДИ 0,22-0,61). Ранняя инвазивная реперфузионная стратегия лечения пациентов с СД и нестабильной стенокардией или ИМ без подъема ST в исследовании FRISC-II обусловила значительное снижение риска развития комбинированной конечной точки (смерть + повторный ИМ) – с 29,9 до 20,6% (ОШ 0,61; ДИ 0,36-0,54).
Относительная эффективность стратегии раннего инвазивного вмешательства была одинаковой у пациентов с СД и без такового. Это значит, что, с учетом значительно более высокого абсолютного риска, относительная польза такой стратегии у диабетиков будет значительно выше, чем у лиц без СД. Количество больных, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить одну смерть или один случай ИМ, составляет 11 для популяции диабетиков и 32 – для популяции лиц без СД.

Рекомендации
По возможности пациентам с диабетом и ОКС необходимо проводить раннюю ангиографию и механическую реваскуляризацию (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B).

Антиишемическое лечение

β-блокаторы
Cистематический обзор исследований за 1966-1997 гг. показал, что использование β-блокаторов после ИМ способствует снижению общей летальности. По данным этого метаанализа, снижение летальности в целом составило 23% (ДИ 15-31%), что в пересчете обозначает следующее: для того чтобы спасти одну жизнь, необходимо пролечить 42 пациентов в течение 2 лет. β-блокаторы – высокоэффективные препараты для снижения летальности постинфарктных больных, а также для предупреждения развития ИМ у лиц с СД.
Основываясь на доказательных данных, свидетельствующих об улучшении выживаемости больных, предупреждении повторных инфарктов и внезапной сердечной смерти, снижении риска поздних желудочковых аритмий, следует рекомендовать назначение β-блокаторов перорально всем пациентам с СД и ОКС, если на то нет противопоказаний. Кроме того, эти больные более склонны к развитию сердечной недостаточности, а в ряде недавно проведенных исследований был четко доказан благоприятный эффект β-блокаторов в лечении сердечной недостаточности. Соответственно широкое использование β-блокаторов при ИМ у пациентов с СД следует считать оправданным: хотя такой подход в значительной степени основывается на данных анализов подгрупп, благоприятный эффект указанных препаратов у этой категории больных имеет глубокие патофизиологические обоснования. При этом выбор конкретного препарата среди различных β-блокаторов целесообразно производить индивидуально, учитывая сопутствующую патологию и характер противодиабетической терапии. Селективные β₁-блокаторы предпочтительны в случае инсулинотерапии, а неселективные α₁- и β-адреноблокаторы, например карведилол, могут дать дополнительную пользу пациентам с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей или выраженной инсулинорезистентностью. Однако современные данные свидетельствуют, что пациенты с СД и ИБС редко получают такую жизнеспасающую терапию. β-блокаторы необходимо назначать в адекватных дозах, в соответствии с последними консенсусными документами по применению этих препаратов.

Рекомендации
Прием β-блокаторов способствует снижению заболеваемости и смертности у пациентов с диабетом и ОКС (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B).

Другие лекарственные средства
К антиишемическим препаратам относятся нитраты и антагонисты кальциевых каналов. Недавний метаанализ не показал эффективности этих средств в отношении выживаемости больных, хотя дилтиазем у пациентов с ИМ без подъема ST оказывал некоторые благоприятные эффекты. В связи с этим блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия и нитраты в целом не рекомендуются, хотя они могут быть полезными для симптоматической терапии у пациентов, которые уже принимают β-блокаторы, и у тех, кому β-блокаторы противопоказаны.

Антитромбоцитарные препараты и антагонисты тромбина
Уменьшение агрегации тромбоцитов с помощью ацетилсалициловой кислоты – доступный и эффективный способ снижения заболеваемости и смертности пациентов с ИБС, и не только в случае ОКС. Считается, хотя и не подтверждено до настоящего времени, что больные СД нуждаются в значительно более высоких дозах аспирина для эффективной супрессии продуцируемого тромбоцитами тромбоксана А₂. Систематический анализ 195 исследований с общим числом пациентов более чем 135 тыс. (из них 4961 – с СД) с высоким риском сосудистой патологии обнаружил, что антитромбоцитарная терапия аспирином, клопидогрелем, дипиридамолом или антагонистом гликопротеиновых рецепторов IIb/IIa (отдельно или в виде комбинаций друг с другом) снижает риск инсульта, ИМ или сосудистой смерти примерно на 25%. Однако эффективность такой терапии для больных СД оказалась несколько ниже. Исследователи сделали вывод, что оптимальной эффективной дозой аспирина следует считать 75-100 мг/сут, а в случае, когда необходим немедленный эффект, показана нагрузочная доза 150-300 мг.

Рекомендации
Назначать аспирин диабетикам следует на тех же основаниях и в тех же дозах, что и пациентам без СД (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B).
Добавление к аспирину тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрель), блокирующих АДФ-опосредованную агрегацию тромбоцитов, оказывает благоприятный эффект у больных с нестабильной стенокардией или с ИМ без подъема ST, снижая частоту кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта с 11,4 до 9,3% (ОР 0,8; ДИ 0,72-0,9). По результатам исследования CURE был сделан вывод о том, что на протяжении 9-12 мес после острого коронарного события необходим прием клопидогреля (75 мг/сут) в комбинации с аспирином (75-100 мг/сут). А данные исследования CAPRIE позволяют утверждать, что у больных с СД и сосудистой патологией клопидогрель обеспечивает лучшую защиту от серьезных событий (смерть от сосудистой патологии, повторный ИМ, инсульт, повторная госпитализация по поводу ишемии), чем аспирин (ОР 0,87; ДИ 0,77-0,88).

Рекомендации
В дополнение к аспирину пациентам с СД и ОКС может быть назначен ингибитор АДФ-опосредованной агрегации тромбоцитов – клопидогрель (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C).

Ингибиторы АПФ
Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы АПФ) не продемонстрировали до сих пор какого-либо значимого преимущества, связанного с ИМ, у больных СД по сравнению с пациентами без диабета, за исключением данных, полученных в исследовании GISSI-3. При анализе в подгруппах в рамках этого испытания было обнаружено, что раннее назначение лизиноприла способствует снижению летальности у пациентов с СД, хотя подобного эффекта для лиц без СД не наблюдалось. Возможности ингибитора АПФ рамиприла в предупреждении кардиоваскулярных событий у больных с диабетом изучали в исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation). В подгруппу СД были включены 3654 пациента, страдающих диабетом и имеющих сердечно-сосудистую патологию или один или более факторов кардиоваскулярного риска. Оказалось, что в этой подгруппе имело место уменьшение комбинированной конечной точки (ИМ, инсульт и кардиоваскулярная смерть) на 25%, а также снижение риска каждого из компонентов этой конечной точки в отдельности.
Позже результаты исследования EUROPA (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) подтвердили эти результаты и в популяции пациентов, имеющих более низкий кардиоваскулярный риск, чем в испытании HOPE. Снижение кардиоваскулярной заболеваемости и смертности при назначении периндоприла оказалось независимым от назначения других средств, используемых для вторичной профилактики. При этом относительная польза лечения в группе диабетиков была сравнима с таковой в общей популяции. Абсолютная польза, однако, была больше среди лиц с диабетом, поскольку этой группе свойствен более высокий риск.
В связи с наличием артериальной гипертензии более чем 50% пациентов с СД 2 типа подвержены значительно более высокому кардиоваскулярному риску. Строгий контроль артериального давления – эффективный метод вторичной профилактики у этих больных.

Рекомендации
У пациентов с СД и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями добавление в схему лечения ингибиторов АПФ способствует снижению риска кардиоваскулярных событий (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Гиполипидемическая терапия
Использование гиполипидемических средств обсуждается в разделе по дислипидемии, перевод которого опубликован в № 2 (03) 2007 журнала «Рациональная фармакотерапия».

Метаболическая поддержка и контроль
Интенсивный метаболический контроль при ОИМ полезен в силу ряда причин. Благодаря ему метаболизм миокарда может перестроиться с β-окисления свободных жирных кислот на менее энергозатратную утилизацию глюкозы. Одним из способов достижения такого эффекта являются инфузии инсулина и глюкозы. Строгий контроль гликемии, основанный на инсулинотерапии, также способен улучшать функции тромбоцитов, корригировать нарушенный липопротеидный профиль и понижать активность ИАП-1 (ингибитора активатора плазминогена 1 типа), тем самым улучшая спонтанный фибринолиз.
Вопросы неотложного и/или длительного метаболического контроля изучались в двух исследованиях DIGAMI. DIGAMI-1 включило 620 пациентов с СД и ОИМ, которые случайным образом были распределены на две группы: в одной из них больным проводили интенсивную инсулинотерапию, которая начиналась с введения глюкозо-инсулиновой смеси в первые 24 ч после начала инфаркта; вторая группа являлась контрольной. Согласно результатам исследования, в группе интенсивной метаболической терапии однолетняя летальность снизилась на 30% по сравнению с контрольной группой, что обусловлено благоприятным влиянием такого лечения на все кардиоваскулярные причины смерти. При долгосрочном наблюдении (в среднем более 3,4 года) в группе интенсивной инсулинотерапии отмечено абсолютное снижение летальности на 11%, что обозначает 1 спасенную жизнь на 9 пролеченных больных. Особый интерес представляет тот факт, что наибольшую пользу от такого лечения получали пациенты без предыдущей инсулинотерапии в анамнезе и с относительно низким риском. В этой группе показатель HbA_1c, который использовался в качестве критерия улучшения метаболического контроля, понижался в среднем на 1,4%. Любопытным открытием стало то, что четко установленная эпидемиологическими исследованиями взаимосвязь между уровнем гликемии в момент госпитализации и смертностью больных была справедлива только для контрольной группы пациентов, указывая на то, что надлежащий метаболический контроль в периинфарктном периоде нивелирует негативный эффект высокого содержания глюкозы в крови при госпитализации.
В исследовании DIGAMI-2 (n=1253) сравнивали три стратегии ведения больных с СД 2 типа и подозрением на ОИМ: неотложную инфузию глюкозо-инсулиновой смеси с последующей долгосрочной инсулинотерапией; неотложную инфузию глюкозо-инсулиновой смеси с последующим долгосрочным стандартным контролем гликемии; обычные мероприятия по метаболическому контролю в соответствии с местными стандартами лечения. В DIGAMI-2 не было доказано, что первая стратегия (неотложная инфузия глюкозы и инсулина с последующей долгосрочной интенсивной инсулинотерапией) улучшает выживаемость у пациентов с СД 2 типа и ИМ и что инициальная терапия с помощью инфузии глюкозо-инсулиновой смеси предпочтительна для рутинной практики ведения таких больных. Однако общая летальность в DIGAMI-2 оказалась ниже, чем ожидалось. Кроме того, контроль гликемии в этом исследовании был лучше, чем в DIGAMI-1, с самого начала лечения, и три изучаемые стратегии ведения больных не имели существенных отличий в гликемическом контроле. В группе интенсивной инсулинотерапии целевой уровень глюкозы не был достигнут, а в остальных двух группах оказался лучше, чем предполагалось. Таким образом, уровень глюкозы в крови в исследовании DIGAMI-2 контролировался несколько лучше, чем в DIGAMI-1, даже с учетом того, что в группе долгосрочной инсулинотерапии не были достигнуты целевые уровни гликемии. Принимая во внимание сопоставимый уровень контроля гликемии во всех трех группах DIGAMI-2, следует полагать, что инсулин per se не улучшал прогноз в сравнении с другими сахаропонижающими средствами. Результаты исследования DIGAMI-2 подтвердили, что уровень гликемии – мощный независимый предиктор отдаленной смертности у пациентов с СД 2 типа после перенесенного ИМ; при этом повышение содержания глюкозы в плазме крови на каждые 3 ммоль/л сверх нормы ассоциируется с возрастанием отдаленной смертности на 20%.
Метанализ нескольких ранее проведенных исследований по применению глюкозо-инсулиново-калиевой смеси (ГИК) в лечении ОИМ, с общим числом больных 1932 (преимущественно без СД), обнаружил, что подобная стратегия обусловливает снижение летальности в острый период инфаркта на 28%. При этом эффект такого лечения был пропорционален применяемой дозе ГИК: он оказался даже выше в тех исследованиях, где практиковалось введение высоких доз ГИК. В испытании ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica Trial), включившем 400 пациентов, была отмечена тенденция к незначительному снижению риска «больших» и «малых» событий во время стационарного лечения у тех больных, которым назначали ГИК. Однако в подгруппе из 252 пациентов, где использовалась также реперфузионная терапия, имело место существенное снижение летальности по сравнению с контролем. В недавнем исследовании CREATE-ECLA, включившем более чем 20 тыс. больных ОИМ с подъемом ST, из которых 18% также страдали СД 2 типа, пациенты были рандомизированы на две группы: получающие высокие дозы ГИК в дополнение к стандартной терапии или только стандартную терапию. При этом неотложная реперфузионная терапия была проведена более чем 80% больным. Результаты этого крупномасштабного исследования показали, что использование ГИК не влияет на смертность, риск внезапной остановки сердца и кардиогенного шока. Необходимо подчеркнуть, что ни одно из приведенных выше испытаний не было рассчитано исключительно на популяцию диабетиков и не преследовало цели нормализации гликемии per se. Кроме того, в исследовании CREATE-ECLA отмечено значительное повышение уровня глюкозы в крови, что позволяет трактовать полученный результат как нейтральный. Вполне логичные результаты этого испытания однозначно свидетельствуют о том, что неотложным метаболическим вмешательствам, таким как применение ГИК, нет места в современной терапии больных с ОИМ, если при этом не нормализуется уровень гликемии.
Напротив, бельгийское исследование ICU, в котором был достигнут «нормальный» уровень гликемии (4,5-6,1 ммоль/л, или 80-110 мг/дл) в группе активного лечения, продемонстрировало существенное снижение смертности и риска инфекционных осложнений в этой группе по сравнению с традиционной тактикой ведения больных.
Исходя из имеющихся данных, целесообразно с самого начала госпитализации лиц с СД по поводу ОИМ осуществлять контроль гликемии с помощью инфузий инсулина при высоких уровнях глюкозы в крови, с тем чтобы достичь нормогликемии как можно ранее. Пациенты, поступившие в стационар с относительно нормальным уровнем гликемии, могут продолжать прием пероральных сахаропонижающих препаратов. Как подтверждают эпидемиологические данные и недавние клинические исследования, предпочтителен и продолжающийся в дальнейшем (долгосрочный) строгий контроль гликемии. Режим лечения, преследующий эту цель, может включать диету, мероприятия по изменению образа жизни, прием пероральных сахаропонижающих препаратов и инсулинотерапию. В то же время пока нет четкого ответа на вопрос о том, какой вариант фармакотерапии является наилучшим для этой категории больных; окончательное решение должно приниматься лечащим врачом в сотрудничестве с пациентом. Наиболее важно при этом долгосрочно контролировать уровень гликемии, добиваясь как можно более близких к нормальным значений. В настоящее время продолжается ряд исследований, изучающих инновационные препараты и режимы терапии; их результаты будут опубликованы в ближайшем будущем.

Рекомендации
В лечении диабетиков с ОИМ эффективен жесткий контроль гликемии, который может быть осуществлен с помощью различных стратегий терапии (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B).

Стратегия, направленная на достижение полного контроля диабета
Во время и после лечения острых коронарных событий необходимо эффективное ведение СД, поскольку для удовлетворительных результатов терапии требуется устранение различных факторов риска, в том числе и контроль гликемии. Предпочтительной при этом является агрессивная мультидисциплинарная и многофакторная терапевтическая стратегия. В исследовании STENO-2 такой подход наполовину уменьшал риск кардиоваскулярных событий у диабетиков, относящихся к группе высокого риска в связи с наличием микроальбуминурии. В исследовании DIGAMI-2 ранняя агрессивная терапия больных ИМ стала возможной причиной неожиданно низкого уровня двухлетней летальности (18%), которая наблюдается в когорте пациентов без СД.

Статья подготовлена редакцией журнала по материалам руководства ESC/EASD 2007 г. «Сахарный диабет, предиабет и сердечно-сосудистые заболевания» (Guidelines on diaetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases), раздел «Ишемическая болезнь сердца» (Coronary artery disease). Оригинальный текст документа опубликован в журнале European Heart Journal 2007; 28 (1): 88-136

¹ESC – European Society of Cardiology (Европейское кардиологическое общество).
²EASD – European Association for the Study of Diabetes (Европейская ассоциация по изучению диабета).