Мигрень

Головная боль (ГБ) является, пожалуй, одним из основных недомоганий человека. Многие испытывают ее достаточно часто, но не всегда по этому поводу обращаются к врачу. Считается, что ежегодно 80% населения переносят как минимум один приступ ГБ, а у 10-20% пациентов причиной обращения к врачу является именно ГБ.
Мёнше писал: «Человек, страдающий головной болью, является медицинским сиротой. Он проходит путь от офтальмолога к оториноларингологу, невропатологу, стоматологу, ортопеду и хиропрактику. Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а в конце концов он остается один на один со своей головной болью».
Причины ГБ весьма разнообразны. Традиционно они подразделяются на:
• идиопатические – случаи, когда не всегда возможно выявить причину возникновения ГБ;
• симптоматические – случаи, когда ГБ – проявление основного заболевания;
• самостоятельные – случаи, когда ГБ является не только симптомом, но и сущностью заболевания.
Одной из наиболее часто встречающихся форм самостоятельной ГБ является мигрень – заболевание, известное с давних времен. Первое упоминание о нем встречается еще в письменах шумерской цивилизации 3000 лет до Рождества Христова. Способы лечения ГБ, схожей с мигренью, находят свое отражение в трудах Гиппократа, Цельса и других древних врачей. Наиболее полно из них описал мигрень греческий врач Аретей Каппадокийский (I в. н. э.), который определил это заболевание как «гетерокранию» («иная голова»). Впоследствии римский врач Гален (II в.) изменил это название на «гемикранию», в котором подчеркнул одну из важных отличительных особенностей заболевания – локализацию болевых ощущений в половине головы.
Мигренью страдали многие выдающиеся люди – Карл Маркс, Эдгар По, Юлий Цезарь, Фредерик Шопен, Зигмунд Фрейд, Антон Чехов, Петр Чайковский и др., причем у некоторых их них заболевание сочеталось с эпилепсией, тем самым отражая общность этих патологий, а именно пароксизмальность их течения.
Сущность мигрени состоит в периодическом возникновении болевых приступов с характерными клиническими особенностями, т. е. не каждый приступ ГБ можно назвать мигренозным. Как правило, приступ мигрени не сопровождается никакими осложнениями, не представляет угрозы для жизни пациента и не приводит к устойчивой инвалидизации. Тем не менее это достаточно серьезная, хотя и не всегда правильно оцениваемая, врачебная и социальная проблема.
Что же представляет собой мигрень? Энтони Прусинский в своей книге «Мигрень» определяет это заболевание как генетически обусловленное нарушение, которое характеризуется периодически возникающими приступами ГБ под воздействием различных факторов (эмоциональных, климатических, пищевых) либо самостоятельно и имеет следующие особенности: боль преимущественно односторонняя, нередко ей предшествуют нарушения зрения или иные расстройства и сопутствуют разнообразные вегетативные реакции, особенно рвота. Несколько более широкое определение мигрени дал А.М. Вейн: пароксизмальное состояние, проявляющееся приступами интенсивной, периодически повторяющейся ГБ пульсирующего характера, которая локализуется чаще всего в одной половине головы (преимущественно в глазнично-лобно-височной области), сопровождается тошнотой и рвотой, непереносимостью яркого света и громких звуков, сонливостью и слабостью после приступа.
Приведем некоторые эпидемиологические данные. Распространенность мигрени в общей популяции колеблется, по данным разных источников, от 4 до 20%. Большинство авторов указывают на наследственную предрасположенность к мигрени, т. е. у 50-60% больных родители страдали истинной мигренью, у многих в семейном анамнезе имеются указания на другие формы вегетативной дисрегуляции. В 2/3 случаев неполноценность сосудистой регуляции передается по материнской линии и в 1/3 – по отцовской. Более чем у половины больных мигрень начинается в первые два десятилетия жизни, чаще всего в период полового созревания, обращаемость резко увеличивается к 20-25 годам и остается на пике до 40-летнего возраста. После 50 лет мигрень является редкостью.
Мигрень представляет собой заболевание, которое характеризуется многообразием клинических симптомов. В соответствии с этим Международным обществом по изучению головной боли (HIS, 1988) была предложена следующая классификация мигрени:
1. Мигрень без ауры (простая мигрень).   
2. Мигрень с аурой (ассоциированная мигрень).
    2.1. Мигрень с типичной аурой (классическая мигрень).
    2.2. Мигрень с пролонгированной аурой.
    2.3. Семейная гемиплегическая мигрень.
    2.4. Базиллярная мигрень.
    2.5. Аура без ГБ (обезглавленная мигрень)
    2.6. Мигрень с внезапно развивающейся аурой.
3. Офтальмоплегическая мигрень.
4. Ретинальная мигрень.
5. Детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками мигрени или ассоциироваться с ней.
    5.1. Доброкачественное пароксизмальное вертиго у детей.
    5.2. Альтернирующая гемиплегия у детей.
6. Осложнения мигрени.
    6.1. Мигренозный статус.
    6.2. Мигренозный инфаркт.
7. Мигренозные расстройства, не вошедшие в приведенную классификацию.
Патогенез мигрени чрезвычайно сложен, многие его механизмы до конца не изучены. Современные исследователи полагают, что церебральные механизмы являются ведущими в возникновении мигренозного приступа. У пациентов с мигренью предполагается наличие генетически детерминированной лимбико-стволовой дисфункции, приводящей к изменению взаимоотношения ноцицептивной и антиноцицептивной систем с уменьшением влияния последней. Перед приступом возрастает уровень мозговой активации с его последующим снижением во время болевой атаки.
Одновременно происходит активация тригеминоваскулярной системы с той или другой стороны головы, что и определяет гемикранический характер боли. В периваскулярных окончаниях тройничного нерва при его активации выделяются вазоактивные вещества – субстанция Р и кальцитонин, вызывающие резкое расширение сосудов, нарушение проницаемости сосудистой стенки и инициирующие процесс нейрогенного воспаления (выделение в периваскулярное пространство из сосудистого русла ноцицептивных веществ: простагландинов, брадикининов, гистамина, серотонина и др.).
Особую роль в патогенезе мигрени отводят серотонину. Перед приступом усиливается агрегация тромбоцитов, из них высвобождается серотонин, что приводит к сужению крупных артерий и вен и расширению капилляров (важнейший фактор развития 1-й фазы приступа). В дальнейшем вследствие интенсивного выделения серотонина почками содержание его в крови снижается, что наряду с другими факторами обусловливает дилатацию и атонию сосудов. Боль при мигрени, таким образом, является следствием возбуждения афферентных волокон тройничного нерва в результате выделения ряда биологически активных ноцицептивных веществ, участвующих в формировании нейрогенного воспаления. Процесс этот циклический, в его генезе ведущая роль принадлежит церебральным механизмам.

Клиническая картина заболевания
Приступы мигрени, основу которых составляет ГБ, могут быть весьма многообразно окрашены дополнительными симптомами. Иногда эти симптомы выдвигаются на первый план, придавая приступу своеобразие, на основании чего можно выделить ряд форм мигрени, которые по сути своей являются проявлениями одного и того же заболевания. Приступ мигрени могут спровоцировать ряд факторов, среди которых чаще всего отмечаются психоэмоциональные перенапряжения, причем чаще они наступают не на высоте стрессовой нагрузки, а в период ее спада. Нередко провоцирующими факторами выступают погрешности в питании, употребление копченостей, шоколада, алкоголя, твердых сортов сыра и т. д. Метеорологические факторы могут усиливать тяжесть приступа, но их роль в провокации приступа несколько надуманна. Спровоцировать приступ могут громкий звук, яркий свет, ветер, длительное пребывание на солнце и пр.
В клинической картине мигренозного приступа можно выделить следующие фазы.
1. Период предвестников, или продромальный период. Он опережает болевую фазу на несколько часов или даже несколько суток и может проявляться сенсорными, вегетативными, органическими и соматическими симптомами. Нередко предвестником надвигающегося приступа служит смена настроения больного: он может ощущать усталость, сонливость, испытывать необъяснимый страх или, наоборот, быть раздражительным, беспокойным, возбужденным. Среди вегетативных симптомов может отмечаться изменение аппетита (от чувства «волчьего» голода до полной утраты аппетита), неутолимая жажда, повышенное слюноотделение или сухость во рту, неприятные вкусовые ощущения, диарея, полиурия, повышенная чувствительность к яркому свету, громким запахам или шуму.
2. Болевая фаза. Очень часто больные просыпаются с ГБ, которая постепенно усиливается, достигая значительной силы, или с самого начала достаточно выражена. Боль носит односторонний характер – в лобно-височной области, вокруг глазницы и в глазном яблоке, иногда в темени и затылке. Характер боли различен: от разламывающей, тупой до рвущей, сверлящей. При следующих один за другим приступах ГБ всегда локализуется в одной и той же области. Другими характерными симптомами являются тошнота и рвота, которые возникают, как правило, к концу болевой фазы, но иногда могут отмечаться с самого начала. Приступ может сопровождаться ознобом, усиленным потоотделением и сердцебиением, сухостью во рту, зевотой, полиурией и т. д. Больные бледные, со скудной мимикой, стремятся уединиться в темном помещении, лежат с закрытыми глазами. Длительность болевой фазы – от нескольких часов до 1-2 сут.
3. Фаза, завершающая приступ. Больные обычно засыпают и просыпаются с хорошим самочувствием. У некоторых может сохраняться умеренно выраженная ГБ.
Частота приступов колеблется от одного в течение года или даже всей жизни (в первую очередь это относится к глазничной мигрени) до нескольких в неделю.
Непосредственно перед приступом могут наблюдаться преходящие неврологические симптомы, отражающие клиническую гетерогенность заболевания и формирующие еще одну фазу приступа – фазу ауры. На основании этого выделяются клинические особенности отдельных видов мигрени, формирующие нозологическую принадлежность приступа.
Чаще всего встречается простая мигрень без ауры (в 65-80% случаев). Для этой формы характерно отсутствие симптомов, присущих фазе ауры. В остальном клиническая картина соответствует вышеописанной.
Мигрень с типичной аурой чаще всего проявляется зрительными нарушениями в период ауры. Они достаточно разнообразны. Это может быть мерцающая скотома, распространяющаяся из центра поля зрения к периферии, которая трансформируется в зигзагообразные, волнистые линии или гемианопсию; могут наблюдаться различные иллюзии (искаженное восприятие окружающих предметов), дефекты поля зрения и галлюцинации. Чаще всего у одного и того же больного аура повторяется стереотипно, удерживаясь в течение нескольких минут (до получаса).
Офтальмоплегической мигренью страдают пациенты, у которых достаточно долгое время отмечались приступы простой мигрени. В определенный период жизни интенсивность боли возрастает, приступы становятся более продолжительными, и, наконец, случается приступ с характерной клинической картиной. В период ауры развиваются симптомы, которые свойственны поражению мышц, иннервируемых глазодвигательным (в 90% случаев) или отводящим и блоковым (в 10% случаев) нервом. Отмечаются односторонние птоз и мидриаз, косоглазие.
Ретинальная мигрень характеризуется преходящей слепотой на один или оба глаза, которая удерживается в течение нескольких минут (до 1-2 часов), после чего присоединяются ГБ и рвота.
Для гемиплегической мигрени характерно возникновение в период ауры преходящих мозговых кризов, которые протекают в виде двигательных, сенсорных нарушений и расстройств речи. Моторные расстройства носят пирамидный характер с преимущественным вовлечением верхних конечностей. Если у пациента отмечаются нарушения речи, то чаще всего – по типу моторной афазии.
Базиллярная мигрень, или мигрень основной артерии, встречается у девочек в период полового созревания и клинически проявляется выраженным головокружением, шумом в ушах, слепотой на оба глаза, дизартрией, атаксией, парестезиями в конечностях и потерей сознания (в 30% случаев) на 15-20 с. Далее приступ развивается по вышеописанной картине.
Мигрень с лицевыми параличами, или фациоплегическая мигрень, – приступы мигрени, которым предшествуют преходящие параличи мышц, иннервируемых лицевым нервом.
Лицевая мигрень характеризуется пароксизмальной односторонней болью, охватывающей нижнюю часть лица, подбородок, половину носа, ухо, небо, шею. Длительность пароксизма – несколько часов.
Брюшная мигрень проявляется в основном у детей. Представляет собой боли в животе, локализующиеся в области пупка и сопровождающиеся тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов, замедлением пульса, похолоданием конечностей, общим беспокойством.
Мигрень без ГБ, или обезглавленная мигрень, проявляется непродолжительными мозговыми кризами, чаще всего зрительными нарушениями, без фазы ГБ.
К осложнениям мигрени относят: 1) мигренозный статус, представляющий собой тяжелые, следующие друг за другом приступы мигрени с неоднократно повторяющейся рвотой, приводящей к обезвоживанию организма; 2) мигренозный инфаркт, который сопровождается развитием неврологической сиптоматики, удерживающейся длительное время после окончания приступа.

Лечение
Лечение мигрени включает в себя следующие основные направления: профилактические мероприятия, купирование приступа и терапия в межприступный период.
Не только пациенты, но зачастую и врачи не придают должного значения профилактическим мероприятиям при лечении мигрени. Эти меры предусматривают адекватный распорядок дня со сменой труда и отдыха, регулярный прием пищи, исключение или уменьшение влияния факторов, провоцирующих приступ. Рациональная психотерапия, раскрывающая в доступной форме основные механизмы приступа, тоже может существенно влиять на улучшение состояния больных, снизить частоту приступов, улучшить качество жизни пациента в межприступный период. Можно предположить, что в основе эффективности психотерапии лежат такие биохимические изменения в головном мозге, которые повышают активность центральной антиноцицептивной системы, улучшают регуляторные процессы и повышают порог боли.
Купирование приступа. Целый ряд препаратов, которые используются для купирования приступа мигрени, можно разделить на три группы.
1. К средствам специфической терапии относят агонисты 5-НТ₁-рецепторов. Они подразделяются на селективные и неселективные. К селективным агонистам 5НТ₁-рецепторов принадлежат триптаны (суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан, алмотриптан и др.) – препараты, обладающие сродством к группе 5-НТ₁-рецепторов, высокой биодоступностью и способностью купировать приступы даже в развернутой фазе и потому являющиеся препаратами выбора. Несколько слов о некоторых из них.
Первый препарат из группы триптанов, введенный в клиническую практику, – суматриптан. Выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг; в виде назального спрея по 5 и 20 мг, а также раствора для подкожного введения (в дозе 6 мг).
Суматриптан для подкожного введения обладает высокой биодоступностью и эффективностью (соответственно 96% и 82% в течение 2 часов), действие препарата начинается в течение 10 мин, поэтому эта лекарственная форма показана при стремительно развивающейся головной боли. При подкожном введении суматриптана могут наблюдаться побочные эффекты – так называемые триптановые симптомы, которые включают дискомфорт, ощущение тяжести в грудной клетке и горле, парестезии головы, шеи и конечностей, ощущение тревоги, нехватки воздуха. Эти симптомы менее выражены при применении препарата в виде таблеток и назального спрея. Суматриптан, в отличие от других триптанов, не вызывает расстройств со стороны центральной нервной системы (сонливость, астению, раздражительность).
Рекомендуемая начальная доза суматриптана в таблетках – 50 мг; в течение 24 ч разрешается прием не более 200 мг. Таблетированый препарат, в отличие от формы подкожного введения, действует медленнее (начало действия – через 30 мин). Двухчасовая эффективность составляет около 56-58%. Начальная доза суматриптана в виде спрея для взрослых – 20 мг, начало действия – через 15-20 мин. Применение спрея рекомендуется при быстро развивающемся приступе.
Золмитриптан обладает способностью быстро проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать как периферическое, так и центральное действие. Механизмы его влияния опосредованы через серотониновые рецепторы и включают:
– блокирование нейрогенного воспаления;
– вазоконстрикцию;
– ингибирование деполяризации терминалей тройничного нерва в сосудистой стенке с последующим уменьшением болевой афферентации;
– ингибирование структур ствола мозга, участвующих в перцепции боли.
Золмитриптан быстро всасывается при приеме внутрь, имея при этом большую биодоступность (40%) и меньшую эффективную дозу (2,5 мг), чем суматриптан в той же лекарственной форме. Максимальная концентрация препарата в крови наблюдается между 2 и 4 ч после его приема внутрь, причем 75% максимальной концентрации достигается в течение первого часа. Золмитриптан выпускается в таблетках по 2,5 мг. Препарат обычно принимается сразу после развития приступа мигрени, однако он эффективен и при отсроченном начале приема, когда ГБ продолжается 4 и более часа. Наиболее частыми побочными эффектами являются общая слабость, сухость во рту, головокружение, сонливость, парестезии.
Клинический анализ данных по применению прочих триптанов не выявил существенной разницы в их эффективности, поэтому на описании других препаратов этой фармакологической группы мы останавливаться не будем.
2. Препараты второго ряда при лечении мигрени – неселективная группа, которая включает эрготамин и дигидроэрготамин. Эти препараты имеют широкий спектр действия вне системы 5-НТ1-рецепторов, обладают вазоконстрикторным влиянием на расширенные во время болевой фазы сосуды: угнетают синтез вазодилататорных простагландинов, потенцируют эффекты циркулирующего серотонина, оказывают антиагрегантное влияние, снижают уровень нейрокинина плазмы и восстанавливают микроциркуляцию
Эрготамин необходимо назначать в адекватной дозе, не разделяя ее на несколько приемов с получасовым или часовым интервалом. Если первоначальная доза неэффективна, то последующие также не приведут к положительному эффекту. Разовая доза эрготамина при подкожном или внутримышечном введении составляет 0,25-0,5 мг (максимальная доза – 2 мг/сут), при пероральном приеме – 1-2 мг (максимальная доза – 4 мг/сут). Не рекомендуется однократный прием препарата внутрь в дозе более 2 мг. В ректальных суппозиториях препарат назначают по 2-4 мг; первый суппозиторий вводят в начале приступа, второй – через 2-3 ч; используют не более 8-10 мг препарата в сутки. Передозировка эрготамина приводит к возникновению явлений эрготизма – тошноты, рвоты, диареи, парестезий, побледнения кожи конечностей, мышечных спазмов. Эрготамин противопоказан при беременности, периферических васкулопатиях, артериальной гипертензии, заболеваних печени и почек.
Дигидроэрготамин (DHE), несмотря на сходную с эрготамином химическую структуру, имеет минимальные побочные эффекты, обладает сильным вазоконстрикторным действием. Применяется перорально и в виде назального спрея. Преимуществом этого препарата является то, что он реже провоцирует тошноту и рвоту и не вызывает физической зависимости.
Терапевтическая концентрация препарата в крови достигается быстро, через 15-20 мин после подкожного введения, через 30 мин – после внутримышечного, через 2-11 мин – после внутривенного и через 30-60 мин – после интраназального. При уже развившемся сильном приступе мигрени рекомендуется медленное (в течение 2-3 мин) внутривенное введение 0,75 мг DHE. Если приступ не начал купироваться в течение 30 мин, вводят еще 0,5 мг DHE.
Довольно эффективны комбинации эрготамина с кофеином, амидопирином, фенобарбиталом, анальгетиками.
3. Препараты третьего ряда включают ингибиторы простагландинов – нестероидные противовоспалительные средства, применяемые обычно при средней и легкой степени тяжести приступа. Базовым препаратом в данном контексте является ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая оказывает антисеротониновое, антикининовое, антиагрегантное действие, а также подавляет проведение болевых импульсов. Рекомендуемая доза – 500 мг. Хороший эффект дает сочетание аспирина с кофеином, который оказывает вазопрессорное действие, а также с метоклопрамидом. Препарат назначают в первые минуты или часы болевой атаки (но не позднее 2-3 ч от начала приступа) в дозе 20 мг в форме суппозиториев. В комплексе лечения рекомендуется также назначение мочегонных и седативных препаратов, глюкокортикостероидов (которые применяются в основном при лечении мигренозного статуса) и антиагрегантов.
Терапия в межприступный период. В зависимости от частоты (не реже 2-3 раз в месяц) и тяжести мигренозных атак, нарушающих трудоспособность пациентов, рекомендуется проведение лечения в межприступный период. Лечение должно быть систематическим и продолжительным (около 3 мес).
В первую очередь используют агонисты серотонина, которые применяются для профилактики приступа, но в высоких дозах могут купировать развившуюся ГБ. Среди препаратов этой группы можно назвать пизотифен (3 мг/сут), диваксан (15 мг/сут) и метисергид. Они назначаются курсом на 24 нед. Положительный эффект (прекращение приступов) наблюдается в 70% случаев.
Серотонинергическим действием обладает предшественник серотонина – 5-гидрокситриптофан, который характеризуется высокой проницаемостью через гематоэнцефалический барьер и повышает синтез серотонина. При приеме этого препарата в дозе 1,5 мг/сут у 20% больных приступы прекращаются полностью, а у 45% их частота снижается в 2 раза.
К числу серотонинергических препаратов относится ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин (внутрь 20-40 мг 1 раз сутки). После приема препарата в течение 2-3 мес улучшение наступает у 60% больных. Из β-адреноблокаторов наиболее эффективным является пропранолол (внутрь 10 – 20 мг 4 раза в день).
С профилактической целью применяют также некоторые антидепрессанты, такие как амитриптилин (12,5-25 мг/сут). Назначение этой группы препаратов предпочтительно, если в клинической картине приступа отмечаются панические атаки. В этом же контексте целесообразно применение таких атипичных бензодиазепинов, как альпразолам (0,25-0,5 мг 2-3 раза в сутки).
В последнее время все чаще встречаются сообщения об эффективности назначения при лечении мигренозных приступов противоэпилептических препаратов (ламотриджин, вальпроат натрия, карбамазепин и др.).
Кроме того, для профилактики мигрени рекомендуют синтетические производные спорыньи – ницерголин и сермион, а также антагонисты кальция – нимодипин (до 100-120 мг/сут) и верапамил (до 160 мг/сут).

Таким образом, мигрень – достаточно серьезная медицинская и социальная проблема. В отношении этого заболевания остается много важных теоретических и практических вопросов, требующих дальнейшей разработки и детального изучения. Однако уже сейчас при своевременном выявлении больных, уточнении диагноза, опираясь на знание клинических особенностей заболевания и применяя комплексные медикаментозные меры, можно облегчить самочувствие и улучшить качество жизни данной категории пациентов.