Фармакоекономічний аналіз антигіпертензивної терапії хворих старечого віку в лікувальних закладах для ветеранів війни

Артеріальна гіпертензія (АГ) – одна з найбільш значущих медико-соціальних проблем сучасного суспільства. За даними епідеміологічних досліджень, поширеність АГ у світі становить близько 30% [1], а в Україні – 15,7% [2]. АГ є однією з основних причин серцево-судинної смертності й тяжких серцево-судинних ускладнень, таких як інсульт, ішемічна хвороба серця (ІХС), серцева недостатність. Щорічно у світі реєструється 3 млн летальних випадків унаслідок АГ, асоційованих із нею захворювань та ускладнень [3].
Висока поширеність АГ, її фатальних і нефатальних ускладнень призводить до величезних економічних і соціальних витрат. Так, наприклад, у США щорічні витрати, пов’язані з АГ, становлять понад 3 млрд дол. [4], у Швеції – 1,4 млрд дол. [5], в Іспанії – 1,61 млрд дол. [6]. Витрати на лікарські засоби (ЛЗ) в статті прямих витрат на лікування АГ сягають 60-70% і є найбільшими порівняно з усіма іншими серцево-судинними захворюваннями [1]. Вони зростають в усіх країнах світу, що зумовлено як збільшенням (у результаті покращання виявлення АГ, зміни стратегії медикаментозної терапії і т.п.) кількості хворих, які отримують антигіпертензивну терапію, так і створенням нових високовартісних ЛЗ [7]. Так, аналіз вартості ЛЗ для лікування одного хворого на АГ протягом року, проведений у Швеції, показав, що при використанні нових класів ЛЗ, таких як антагоністи кальцію та інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), витрати на препарати можуть збільшитися в 3-5 разів [8]. На думку авторів, додаткові витрати при використанні дорожчих ЛЗ можливі в окремих категорій хворих із високим ризиком, але не в пацієнтів із неускладненою АГ.
Фармакоекономічний аналіз мінімізації витрат при використанні нових класів антигіпертензивних ЛЗ (з них 93% – генерики і лише 4% – оригінальні) було проведено у 268 хворих літнього віку з АГ. Середня вартість ЛЗ на одного пацієнта становила 37,5 у.о. на рік, при цьому середня вартість генериків – 32,1 у.о., а оригінальних препаратів – 105 у.о. [9].
Таким чином, на мінімізацію витрат можна очікувати при порівнянні вартості лікування оригінальними ЛЗ і препаратами-генериками. Разом із тим еквівалентність генериків повинна бути доведена у дослідженнях з вивчення біоеквівалентності та терапевтичної еквівалентності. Наприклад, вивчення терапевтичної еквівалентності різних генеричних ЛЗ еналаприлу в порівнянні з Ренітеком показало, що для нормалізації артеріального тиску знадобляться в 1,25-3 рази більші дози генериків, аніж дози Ренітеку [10]. Розрахунки добової еквівалентної дози ЛЗ засвідчили, що найдешевший генерик Енап унаслідок відсутності терапевтичної еквівалентності обходився дорожче за оригінальний ЛЗ Ренітек.
Аналіз ефективності витрат при лікуванні АГ (фармакоекономічний аналіз), проведений шляхом вивчення економічної доцільності антигіпертензивних ЛЗ у нерозривному зв’язку з їх ефективністю і безпечністю, дозволяє здійснити науково обґрунтований вибір ліків і сприяє більш раціональному використанню обмежених матеріальних ресурсів [11-14].
Основними критеріями застосування антигіпертензивних ЛЗ у геріатрії є їх клінічна ефективність та безпечність. Низька вартість антигіпертензивних ЛЗ з меншою ефективністю не дає підстав говорити про їх переваги над високоефективними, але дорогими за вартістю ліками. Разом з тим у реальній клінічній практиці часто-густо перевагу віддають ЛЗ із низькою вартістю, що є менш ефективними та викликають низку побічних ефектів, на лікування яких витрачаються ще більші кошти.
Метою цього дослідження є фармакоекономічний аналіз комбінованої антигіпертензивної терапії особливої категорії хворих із високим ризиком – людей старечого віку – в умовах стаціонару з метою визначення найбільш ефективних, нешкідливих та економічно прийнятних ЛЗ для лікування АГ у геріатричній клініці.

Матеріали і методи дослідження
Робота виконувалася відповідно до рекомендацій щодо проведення фармакоекономічних досліджень [15, 16]. Проведено порівняльне вивчення терапевтичної ефективності та вартості комбінованої антигіпертензивної терапії у хворих старечого віку в умовах стаціонару. Ефективність лікування АГ і обсяг використаних ресурсів визначали в ретроспективному клініко-економічному дослідженні, проведеному на базі Українського державного медико-соціального центру ветеранів війни – лікарняного закладу з оптимальним рівнем фінансування витрат на ЛЗ. Опрацьовано 610 історій хвороб пацієнтів віком понад 75 років з АГ і супутніми захворюваннями, які лікувалися в кардіологічних відділеннях протягом 2005-2006 рр. Середній вік обстежених становив 82,5 ± 5,2 року. У карти обстеження вносили інформацію про пацієнта: вік, стать, основні й супутні захворювання, медикаментозну терапію, добову дозу антигіпертензивних ЛЗ та тривалість лікування. Карта також уключала дані, необхідні для оцінки ефективності лікування (рівень артеріального тиску – систолічного [САТ] та діастолічного [ДАТ] перед початком і наприкінці лікування). Залежно від ступеня АГ хворих розподіляли таким чином: АГ ІІ ст. – «помірна АГ» (САТ 160-179 мм рт. ст., ДАТ 100-109 мм рт. ст.) – 307 осіб; АГ ІІІ ст. – «тяжка АГ» (САТ > 180 мм рт. ст., ДАТ > 110 мм рт. ст.) – 303 особи.
У всіх пацієнтів виявлено супутні захворювання, частота яких становила 6,3 ± 0,3 на одного хворого, з них 3,8 ± 0,7 припадали на хвороби органів кровообігу (ІХС, хронічна серцева недостатність, цереброваскулярна патологія, порушення серцевого ритму, захворювання судин), а 2,6 ± 0,5 – на хвороби інших органів і систем (органів дихання і травлення, кістково-м’язової системи, ендокринної системи, органів чуття, нирок).
Із приводу супутніх захворювань пацієнти отримували ЛЗ різних фармакотерапевтичних груп. Відповідно до мети дослідження фармакоекономічну оцінку проводили лише стосовно антигіпертензивних ЛЗ.
Виходячи з того, що підвищення рівня артеріального тиску є доведеним показником несприятливого перебігу АГ [17], при фармакоекономічному аналізі з метою оцінки ефективності антигіпертензивної терапії використовують визначення динаміки САТ і ДАТ.
Лікування вважали ефективним, якщо до кінця періоду спостереження (21 день перебування хворих у стаціонарі) було досягнуто зниження артеріального тиску до цільового рівня (САТ < 140 мм рт. ст., ДАТ < 90 мм рт. ст.).
При проведенні фармакоекономічного аналізу враховували прямі витрати на антигіпертензивну терапію. Для розрахунку витрат на ЛЗ користувалися прейскурантом, за яким здійснюється закупівля ЛЗ конкретним лікувальним закладом.
Фармакоекономічний аналіз проводили методом «витрати/ефективність», що дозволяє зіставити витрати з отриманими результатами лікування й порівняти використані ЛЗ за цим показником [15, 16].
Показник «витрати/ефективність» розраховували за формулою:
де CER – показник «витрати/ефективність», що відображає суму витрат на антигіпертензивні ЛЗ на курс лікування для одного хворого з досягнутим терапевтичним ефектом;
    C – витрати на антигіпертензивні ЛЗ на курс лікування для одного пацієнта;
    Ef – ефективність лікування (співвідношення числа хворих із досягнутим ефектом до загальної кількості пролікованих пацієнтів).
Статистичну обробку результатів виконували на персональному комп’ютері за допомогою програми Statistica 6.0. Розраховували середні величини, стандартне відхилення, коефіцієнти кореляції. Вірогідність різниці результатів визначали за t-критерієм Стьюдента, χ²-критерієм Пірсона [18].

Результати дослідження та їх обговорення
Обстеженим хворим призначали антигіпертензивні ЛЗ першого ряду, що їх згідно з вимогами доказової медицини рекомендовано для лікування АГ у хворих старечого віку: діуретики, ІАПФ, антагоністи кальцію, β-адреноблокатори (табл. 1) [19-23].
Призначення антигіпертензивних ЛЗ здійснювали в режимі комбінованої терапії. Середня частота призначень у групі хворих з АГ ІІ ст. становила 2,1 ± 0,2 ЛЗ на одного хворого, у групі з АГ ІІІ ст. – 2,8 ± 0,4 ЛЗ.
Характер і частоту поєднання антигіпертензивних ЛЗ, що призначалися хворим старечого віку з АГ, та їх дози ілюструє табл. 2.
Як видно з табл. 2, переважна більшість хворих старечого віку з АГ ІІ ст. отримували комбінації ІАПФ і діуретиків, з них 79,5% – у вигляді генеричних вітчизняних ЛЗ Каптопресу та Еналозиду. Деяким пацієнтам додатково призначали антагоніст кальцію Норваск (35%) та b-адреноблокатор Небілет (10,1%). Комбіновану терапію Диротоном та Індопресом отримували 6,3% хворих, Престаріумом та Індопресом – 6,1%.
У групі хворих з АГ ІІІ ст. оригінальні ЛЗ високої вартості призначали більшій кількості хворих: Норваск – 48,5%, Небілет – 15,5%, Диротон – 12,5%, Престаріум – 11,9%.
Фармакоекономічний аналіз медикаментозної терапії проводили шляхом зіставлення ефективності лікування з витратами на ЛЗ, оскільки основним критерієм економічної оцінки певного ЛЗ або медичної технології є не його вартість, а відношення суми коштів, витрачених на ліки, до відсотка вилікуваних хворих [11-13].
Ефективність антигіпертензивної терапії оцінювали за відсотком хворих, у яких наприкінці лікування САТ знизився до цільового рівня (< 140 мм рт. ст.).
Проведений аналіз ефективності лікування показав (табл. 3), що у групі хворих старечого віку з АГ ІІ ст. відсоток пацієнтів із цільовим рівнем САТ наприкінці лікування становив у середньому 61,6%. Найбільшого значення (79,8%) цей показник досягав у групах хворих, які отримували комбінацію Каптопрес + Норваск + Небілет. У пацієнтів, лікованих Каптопресом (40,2%) та Еналозидом (42,1%), ці показники були вірогідно нижчими від середнього рівня.
Ефективність антигіпертензивної терапії у хворих з АГ ІІІ ст. була вірогідно нижчою порівняно з хворими на АГ ІІ ст. Цільовий рівень САТ у цій групі наприкінці лікування зареєстровано у 34% осіб.
У згаданій групі при призначенні вітчизняних генериків Каптопресу та Еналозиду цільового рівня САТ за весь час лікування вдалося досягти лише у 12,7-14,8% хворих, тоді як при включенні до схеми лікування Норваску та Небілету – у 43,7-47,3%.
Згідно з даними багатоцентрових досліджень [18-20], антагоністи кальцію є ЛЗ вибору при лікуванні АГ у хворих старших вікових груп. Уключення кальцієвого антагоніста тривалої дії останнього покоління амлодипіну (Норваску) до схеми лікування хворих, які отримували Каптопрес та Еналозид, збільшувало кількість хворих із позитивним ефектом лікування при АГ ІІ ст. у 1,5-2,0 разу, а при АГ ІІІ ст. – у 3,5-3,6 разу.
Небілет (небіволол) – кардіоселективний β-адреноблокатор ІІІ покоління з вазодилатуючою активністю, має антигіпертензивну й антиангінальну дію [37], що зумовило включення його до схеми лікування хворих з АГ та супутньою ІХС. Цільовий рівень САТ у хворих, які отримували Небілет в комбінації з Норваском та Каптопресом, зареєстровано при АГ ІІ ст. у 79,8% випадків і при АГ ІІІ ст. – у 47,3%.
При призначенні хворим з АГ ІІІ ст. ІАПФ лізиноприлу (Диротону) та периндоприлу (Престаріуму) в комбінації з діуретиком індапамідом (Індопресом) цільовий рівень САТ наприкінці лікування зареєстровано відповідно у 66,4 і 65,3% хворих на АГ ІІ ст. і у 36,3 і 38% хворих на АГ ІІІ ст., що вірогідно перевищувало ефективність лікування Каптопресом і Еналозидом.
Результати фармакоекономічного аналізу вказують на значну варіабельність вартості антигіпертензивної терапії при використанні окремих схем лікування (табл. 4).
Так, якщо при призначенні хворим на АГ ІІ ст. вітчизняного ЛЗ Каптопресу витрати на курс лікування становили 8,46 грн. на одного хворого, то при включенні до схеми терапії оригінального антагоніста кальцію Норваску вони зросли до 62,05 грн. Додаткове введення b-адреноблокатора Небілету збільшувало витрати до 90,91 грн. У групі хворих з АГ ІІІ ст. ці показники становили відповідно 12,37; 72,72 та 79,06 грн.
На основі отриманих даних щодо ефективності лікування і витрат на антигіпертензивну терапію при використанні різних схем лікування хворих на АГ ІІ ст. і АГ ІІІ ст. було розраховано (за вищенаведеною формулою) значення показника «витрати/ефективність», який відображає вартість витрат на антигіпертензивні ЛЗ для одного вилікуваного хворого (табл. 5).
Зіставлення показників «витрати/ефективність» продемонструвало, що у хворих на АГ ІІ ст. при включенні до схеми лікування оригінальних ЛЗ значно підвищувалася його вартість за незначного збільшення ефективності, про що свідчить зростання показника «вартість/ефективність» у 8-9 разів порівняно з пацієнтами, які приймали тільки Каптопрес та Еналозид. У хворих на АГ ІІІ ст. при використанні оригінальних ЛЗ поряд зі зростанням вартості лікування суттєво підвищувалася його ефективність, унаслідок чого збільшення показника «вартість/ефективність» не перевищувало 1,1-1,9 разу порівняно з хворими, які отримували Каптопрес та Еналозид.
Таким чином, результати проведеного фармакоекономічного аналізу свідчать про економічну перевагу використання вітчизняних генеричних ЛЗ Каптопресу та Еналозиду при лікуванні хворих старечого віку з АГ ІІ ст. Високовартісні оригінальні та генеричні ЛЗ із доведеною ефективністю доцільно включати до схем лікування хворих на АГ ІІІ ст., що дозволяє при порівняно меншому зростанні вартості значно підвищити ефективність антигіпертензивної терапії таких пацієнтів.


Список літератури знаходиться в редакції