Клинико-экономический анализ в медицинской организации

Перед главным врачом любой медицинской организации постоянно встает вопрос о том, как экономно расходовать имеющиеся деньги. Понятно, что коммунальные платежи, выплаты по аренде являются неизбежными и сэкономить на этих статьях расходов не удастся. Можно, конечно, перестать платить зарплату – но уже через месяц-другой некому будет вести прием пациентов. Можно перестать покупать лекарственные средства (ЛС) и расходные материалы, постельное белье и марлю – переложить эти траты на больных. Наверное, такие «гениальные» мысли приходили в голову в минуты отчаяния многим руководителям, некоторые даже пытались применить эти подходы на практике. Ничего хорошего не получается.
Руководители коммерческих медицинских организаций сталкиваются с похожими, хотя и несколько видоизмененными проблемами: проценты отчислений от поступлений на заработную плату, административные затраты, налоги и прибыль, теневые схемы «увода» денег, черный и серый «нал». Все это в конечном счете влияет на расценки на медицинскую помощь, но не способствует повышению ее качества.
Клинико-экономический анализ (КЭА) преподносит нам удивительные сюрпризы, вносит диссонанс в абсолютные истины, раскрывает парадоксы. Например, первый закон КЭА звучит так: «Не все то дешево, что дешево». Тут же на ум приходят поговорки, в частности, что мы не настолько богаты, чтобы покупать дешевые вещи и т. д. Конечно, не стоит перегибать палку и в другую сторону – покупать исключительно дорогое. В некоторой степени закупки дорогих приборов и ЛС отражают сложившиеся в стране отношения, связанные с правлением в экономике «Его Величества Отката»: процент нужно вернуть покупателю одинаковый, проще это сделать через руки одного знакомого и проверенного поставщика. Но это уже несколько иная история.
Знать-то мы все это знаем, только на практике часто поступаем наоборот, да и еще даем научные обоснования этим нелогичным поступкам. В первую очередь этот тезис касается закупок и применения препаратов-генериков – копий, воспроизведенных после окончания срока действия патента на оригинальный препарат. Генерики часто настолько дешевы, что возникает закономерный вопрос о стоимости субстанции, из которой их произвели, или сомнения в наличии в таблетке этой субстанции.
Реальная оценка и анализ затрат представляют интерес как для главных врачей государственных медицинских учреждений, так и для предпринимателей. Настоящее руководство не научит экономить, руководить, но оно поможет руководителю систематизировать свои ежедневные расходы, анализировать их и по-новому взглянуть на процессы оптимизации бюджета. В конечном счете КЭА нужен руководителю как один из действенных инструментов обоснования принятия решений.

Теория и практика принятия решений
Принимать решения трудно. Принимать решения легко. В значительной степени легкость принятия решений обусловлена ответственностью за их реализацию: врачу принять решение труднее и ответственнее, чем администратору, хотя решения последнего чаще имеют более значимые последствия. Врач принимает решение единолично, лишь изредка советуясь с консультантом, администратор нередко обкладывается бесчисленным множеством согласований, хотя в реальности это не коллективное мнение специалистов-экспертов, а лишь его видимость.
Формулируя некоторые положения математической (статистической) теории выбора решения, Е.С. Вентцель писала: «…в неопределенности ничего хорошего нет, и при отсутствии нужной информации никакая математика не поможет нам в однозначном выборе «оптимального» решения. Жизнь есть жизнь, будущее полно неопределенностей, и нам зачастую приходится принимать отнюдь не строго оптимальные, а «приемлемые» решения, при обсуждении которых разные «подходы» и «критерии» выступают в качестве как бы спорящих сторон». Теория принятия решения вытекает из математической теории игр: предполагается, что лицо, принимающее решение, играет в азартную игру, пытаясь добиться максимально хорошего результата. На самом деле лицо, принимающее решение, моделирует ситуацию, которая будет развиваться после принятия решения, и в соответствии с этой моделью строит свой выбор.
Человеческое поведение и, соответственно, принимаемые решения не всегда логичны, иногда они подчиняются логике, чаще – чувствам. Решения, принимаемые руководителями различного ранга, варьируют от ничем не объяснимых, спонтанных до высокологичных. Хотя любое конкретное решение редко однозначно относится к какой-то определенной категории, можно говорить о том, что процесс принятия решений (1) носит интуитивный характер, или (2) может быть основанным на суждениях, или (3) быть рациональным, научно обоснованным.
Интуитивное решение – это выбор, базирующийся только на основе ощущения того, что он правилен. При этом лицо, принимающее решение, не занимается сознательным взвешиванием всех «за» и «против» по каждой альтернативе, в крайнем выражении – не нуждается даже в понимании ситуации. Шансы на правильный выбор без какого-либо приложения логики невысоки. Такой выбор получил наименование «командно-административной системы»: ты начальник – я дурак.
Решение, основанное на суждении, – это выбор, обусловленный знаниями и накопленным опытом лица, принимающего решение. Суждение всегда опирается на собственный опыт, опыт коллег, который может быть в значительной мере правильным и включать элементы научного подхода. Однако чрезмерная ориентация на опыт смещает решения в направлениях, знакомых лицам, принимающим решение по их прежним действиям. Из-за такого смещения можно упустить новую альтернативу, которая должна была бы стать более эффективной, чем знакомые варианты выбора. Решения, основанные на суждениях, приводят к фиксированию существующих ситуаций и фактически препятствуют движению вперед.
Значительное количество решений, принимаемых в отечественной системе здравоохранения (несмотря на появление новых направлений – клинической эпидемиологии, медицины доказательств, КЭА), базируются на интуиции, предыдущем опыте и мнении авторитетов. Более того, лица, принимающие решение, чаще всего не хотят (и не только потому, что не знают) использовать методы объективизации принимаемых решений.
Рациональное решение – выбор, основанный на объективном аналитическом процессе, использовании логических или математических подходов для объективного анализа и сравнения возможных альтернатив. В ситуации рационального выбора действия описываются алгоритмом принятия решения, который можно представить в виде «правила квадрата». Сформулированное правило подразумевает, что лицо, принимающее решение, испытывает воздействие нескольких различно направленных, иногда взаимоисключающих факторов. Лицо, принимающее решение, находится под прессом этих факторов, как бы внутри геометрической фигуры. Эта модель состоит из четырех плоскостей, грани которых образуют в проекции квадрат принятия решения:
1) информационная грань;
2) грань анализа и моделирования;
3) грань неспецифических воздействий;
4) грань субъект-объектных взаимоотношений.
Первым этапом на пути принятия решения становится выбор из всего «космоса» информационного пространства релевантной информации о конкретной позиции, по которой следует принять решение (англ. relevant – относящийся к делу), являющейся информационным полем и в конечном итоге – основой принятия решения.
Для удобства поиска и структурирования релевантной информации желательно разработать специальную форму, которая предполагает формализованное представление данных. Эту форму можно назвать своеобразным «информационным фильтром», позволяющим на первом этапе «фильтровать», «отсепаровывать» не относящиеся к принятию решения данные, оставляя при этом только релевантные сведения.
После формирования информационного поля для принятия решения проводится анализ информации, формируется научно обоснованная модель принятия решения (грань анализа и моделирования). Здесь проводится как математический анализ информации, так и логический.
Третья грань – грань неспецифических влияний. Это те параметры формируемой модели решения, которые трудно научно обосновать, просчитать или смоделировать, при этом их влияние на принятие решения может быть весьма значительным. Так, постоянное реформирование системы здравоохранения, изменения на политической арене заставляют принимать большинство управленческих решений в условиях неопределенности не столько ближайшей, сколько долгосрочной перспективы. Требующие учета факторы иногда настолько новы и сложны, что насчет них невозможно получить достаточно релевантной информации. В итоге вероятность эффективного внедрения принятого решения невозможно предсказать с достаточной степенью достоверности.
Ход времени обычно обусловливает изменения ситуации. Если изменения значительны, ситуация может преобразоваться настолько, что научно обоснованные критерии для принятия решения станут недействительными. Поэтому решения следует принимать и воплощать в жизнь, пока информация и допущения, на которых основаны решения, остаются релевантными и точными. Часто это затруднительно, поскольку время между принятием решения и началом действия может быть велико.
Наконец, четвертая грань этого правила – субъект-объектные взаимоотношения. Из физики известно, что сила действия равна силе противодействия. Решения, принятые субъектом (лицом, принимающим решения), будут воздействовать на объект, который (и это закон) будет сопротивляться. Сила сопротивления может быть очень большой – настолько, что принятые решения (хотя они правильны и научно обоснованны) никогда не будут реализованы.
Таким образом, менеджер оказывается в сложнейшей ситуации: принимая решения, он должен учитывать множество факторов. Проще (хотя и непривычно) использовать в этой ситуации «коллективный разум», создавая экспертные органы. Одним из таких органов, пришедшимся «ко двору» в отечественном здравоохранении, является формулярная (фармакотерапевтическая) комиссия.

Формулярная комиссия – «потребитель» результатов анализа
Проведение КЭА применения ЛС и медицинских услуг в медицинской организации является важнейшим элементом системы управления качеством – обеспечивает их доступность, эффективность и безопасность. Для реализации этой задачи медицинской организацией создается специальная формулярная («фармакотерапевтическая», хотя сфера ее деятельности не ограничивается фармацией) комиссия, отвечающая за проведение комплексной клинической и экономической оценки (мониторинга) использования ЛС и медицинских услуг. Формулярная комиссия (ФК) самостоятельно выбирает критерии комплексной оценки, которые могут зависеть от профиля организации и контингента пациентов. Вместе с тем она использует общие подходы к оценке и выбору технологий, сложившиеся в международной и отечественной практике и изложенные в данном руководстве.
Прежде всего, должен быть утвержден состав ФК, сформулированы четкие цели и задачи работы комиссии. Обычно первой задачей, которая встает перед ФК, является оптимизация лекарственного обеспечения в медицинской организации. Для этого формируется либо формулярный список организации, либо (что предпочтительнее) формулярный справочник (формуляр), куда наряду со списком входят правила отбора ЛС; принципы назначения ЛС, включенных и не включенных в список; информация об отдельных ЛС, группах риска и т. д.
ФК создается приказом руководителя медицинской организации. В приказе должно быть указано на постоянный, а не разовый (по потребности) характер работы ФК. Она должна стать фундаментом проведения политики больницы в области рациональной фармакотерапии. Важно, чтобы сотрудники и пациенты воспринимали программу рационального использования ЛС не как однократное мероприятие для решения временно возникающих проблем, а как глобальное изменение в политике обеспечения качества медицинской помощи. Менеджеры здравоохранения должны принять идею использования ограниченного числа ЛС, а врачи должны быть готовы изменить свои привычки в назначении ЛС.
Приказом устанавливаются цели и задачи ФК в соответствии с ее функциями:
• включение новых ЛС в формулярный перечень больницы или исключение из него устаревших или неэффективных;
• организация пересмотра и переиздания Формулярного перечня медицинского учреждения не реже чем 1 раз в год;
• введение правил и ограничений на использование некоторых ЛС (антибиотиков, гормонов, препаратов железа для внутривенного введения и пр.);
• рассмотрение и анализ статистических данных по заболеваемости, анализ фармакоэпидемиологических данных, спектра закупаемых медицинским учреждением ЛС и иных данных в пределах своей компетенции;
• мониторинг осложнений лекарственной терапии, учет и анализ побочных эффектов применения ЛС;
• анализ степени рациональности использования ЛС в медицинском учреждении;
• организация дополнительной экспертизы Формулярного перечня или его разделов в случае возникновения необходимости;
• проведение КЭА.
Позже эти задачи могут быть распространены на сферу медицинских услуг, так как принципы выбора услуг едины с правилами выбора ЛС.
В состав ФК входят заместитель руководителя больницы по лечебной работе, который назначается председателем комиссии, и специалисты, определяющие использование ЛС в клинической практике (руководители отделениями терапевтического и хирургического профиля, реаниматологии и анестезиологии, клинический фармаколог, главная медицинская сестра больницы, руководитель больничной аптеки). Важно, чтобы в составе ФК были представлены руководители всех клинических подразделений. В случае наличия на базе клиники кафедр медицинских вузов желательно привлечь к участию руководителей кафедр. В крупном медицинском учреждении необходимо включить в работу представителей товаропроводящей фармацевтической сети, общественных профессиональных организаций, организаций пациентов и всех страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность по медицинскому страхованию в данном учреждении.
Полнота представительства позволяет достигать консенсуса и делает решения ФК не только легитимными, но и исполнимыми. В ФК должен быть лидер – лицо, формулирующее вопросы и подводящее итоги обсуждения (нередко диктующее решения для протокола). Лидером может быть не только формальный руководитель комиссии. По отдельным сложным вопросам можно создавать подкомиссии или рабочие группы, оптимальным числом членов такой группы является три человека.
Секретарем ФК назначается клинический фармаколог больницы, а в случае его отсутствия – провизор больничной аптеки. Секретарь отвечает за делопроизводство, ведение архива ФК, оглашение ее решений.
Правила и регламент работы ФК являются важнейшей составляющей приказа о ее создании. На начальных этапах могут потребоваться ежемесячные заседания: постановка задач, пути их решения, проблемы внедрения и корректировка задач. В дальнейшем заседания должны проводиться по мере необходимости, но не реже чем ежеквартально.
Оптимальным способом принятия решений является консенсус. Подразумевается, что ФК должна прийти к единодушному решению, что, в свою очередь, требует привлечения доказательств высказанного каждым экспертом – членом ФК мнения. В этих случаях голосование является отрицательным способом принятия решения, так как всем участникам процесса принятия решения придется его исполнять, а подчинившийся большинству – исполнитель плохой! На консенсуальность принятия решения необходимо обратить особое внимание, так как такой подход не привычен в нашей среде, приученной к голосованиям. Спорные вопросы всегда проще отрегулировать консенсусом.
Для принятия решений консенсусом рекомендуется использовать метод «липки», разработанный в процессе создания протоколов ведения больных и включающий в себя элементы «мозгового штурма». Суть метода состоит в том, что все участники готовятся к обсуждаемому вопросу, подбирают доводы «за» и «против», изыскивают доказательства, готовят иллюстративный материал (таблицы, графики, схемы). Рассмотрение вопроса строится по типу доклада одного эксперта и подразумевает свободное и корректное обсуждение непосредственно в ходе доклада высказанных им тезисов. Важно, чтобы обсуждение не носило антагонистического характера. Прямо в процессе обсуждения формируется текст документа (если обсуждается документ) или окончательное решение. Возможным результатом может быть и откладывание принятия решения до следующего заседания, в процессе подготовки к которому предполагается изыскать дополнительные аргументы и доказательства.

Виды клинико-экономического анализа
Что же могут проанализировать современные менеджеры, как сделать такой анализ и какие решения принять по результатам КЭА? На эти вопросы должно ответить данное практическое руководство. Здесь будут рассматриваться проблемы, которые относятся к разряду микроэкономических, но от того не менее важных, чем макроэкономические. «Все определяется деталями» – это также один из принципов КЭА.
В руководстве основное внимание уделено трем видам КЭА: ABC, VEN и частотному. Все эти три вида объединяются термином «совокупный анализ затрат» и могут быть использованы в каждой медицинской или страховой организации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ОМС) или органом управления здравоохранения. В зависимости от того, кто проводит КЭА, обозначается «угол зрения исследования», так как цели исследования, а главное, выводы и применение результатов могут быть принципиально различными.
Для проведения этих видов КЭА выбираются объекты – медицинские услуги, ЛС, болезни, организационные технологии и т. д. Для каждой позиции в выбранной номенклатуре приводятся ее характеристики – числовые, описательные.
Суть АВС-анализа состоит в ранжировании выбранных позиций по уровню затрат от наибольших к наименьшим. Этот КЭА является обычной процедурой при оценке затрат и планировании расходов в любой коммерческой организации, даже не имеющей отношения к медицине. Вместе с тем применение этого анализа заслуживает пристального внимания не только бизнесменов, но и управленцев государственных организаций, так как позволяет быстро и наглядно изучить распределение затрат, выявить наиболее затратные технологии.
VEN-анализ используется для ранжирования ЛС по предложению Всемирной организации здравоохранения около 20 лет. VEN-анализ предполагает присвоение определенного «индекса важности»: V (англ. vital) – жизненная необходимость; E (англ. essential) – важность, значимость; N (англ. non-essential) – отсутствие значимости каждой анализируемой позиции.
Частотный анализ предполагает ранжирование выбранных позиций по частоте применения – от наиболее частых к наименее частым. Такой подход помогает сразу вычленить характеристику, связанную с частотой: например, затраты связаны с часто повторяющимися, но дешевыми услугами или с редкими, но имеющими очень высокую стоимость. Частотный анализ привел на интуитивном уровне к формированию положения о «сиротских ЛС» (англ. orphan drugs – перевод не удачен, но точен): ЛС относят к этой группе в случае их крайне редкого применения, т. е. при редких, но тяжелых болезнях, по абсолютным, жизненным показаниям. Сюда могут попасть и дорогие ЛС (например, бетаферон для лечения рассеянного склероза или НовоСэвен для терапии редкой формы гемофилии с недостатком фактора VII свертывания крови), и относительно дешевые (такие как гемин для лечения порфирии или хинин для терапии малярии).
Для наглядности некоторые позиции будем комментировать реальным примером.
К нам за помощью обратилась некая благотворительная организация, которая осуществляет оплату ЛС для пенсионеров (благотворительная дотация). Пожилые пациенты приходят в офис организации с рецептом от своего лечащего врача, менеджер организации оформляет им бланк-заказ. Этот заказ «отоваривается» в аптеке, с которой имеется определенная договоренность и в которую организация переводит денежные средства. В 2003 г. организация потратила на оплату рецептов 5 118 764 руб., оплатив 859 наименований ЛС.

Первый этап: планирование
Первым этапом КЭА является разработка протокола исследования, даже в том случае, если исследование носит исключительно прикладной, а не научный характер. Строгое соблюдение всех высказанных здесь предложений – залог точности результатов и их дальнейшего использования в практике. КЭА подразумевает прозрачность и воспроизводимость, повторяемость исследования как по времени (например, раз в год), так и по месту (например, в соседней аналогичной организации).
В протоколе исследования (анализа) должна быть указана следующая информация:
• Актуальность КЭА – для чего он затеян, описание проблемы. К проблемам могут быть отнесены бездумные врачебные назначения и полипрагмазия, перерасход денег, низкое качество лечения из-за использования устаревших, малоэффективных ЛС, приверженность пациентов неверным схемам лечения, избыточное назначение ненужных диагностических мероприятий и лечебных процедур, оценка затрат по видам помощи и нозологиям, анализ затрат по статьям расходов, изменение спектра заболеваний или групп пациентов, увеличение числа граждан, имеющих льготы и т. д. Можно изучить спектр всех ЛС, использованных у пациентов определенной группы. Группировка пациентов возможна по нозологическому признаку, по признаку пребывания в определенном отделении, лечения у определенного врача и т. д. Группировка зависит от задач исследования, от тех вопросов, которыми задавался исследователь, создавая протокол КЭА.
В нашем примере основная проблема в том, что даже при беглом анализе выясняется нецелесообразность многих проплат – за биологически активные добавки, дешевые анальгетики и поливитамины, которые пациенты вполне могут оплатить сами. Возникает резонное замечание о том, что, сэкономив некие суммы на дешевых и ненужных ЛС и их суррогатах, можно перераспределить «вырученные» деньги на более необходимые медикаменты.
• Актуальность КЭА определяет его позицию (угол зрения), которую желательно именно так и формулировать, отдельной строкой: позиция исследования – анализ затрат с точки зрения главного врача или с позиции страховой медицинской организации. Позиция исследования, в первую очередь, определяется плательщиком – тем, кто несет анализируемые затраты.
Плательщиком является благотворительная организация, чей бюджет жестко лимитирован, и на ЛС не может быть отпущено больше денег, чем имеется в наличии. Следовательно, позиция данного исследования – интересы благотворительной организации.
• Актуальность предопределяет цель и задачи исследования: анализ издержек, наведение порядка в назначениях врачей, обоснование разработки формуляра больницы, экономия средств при оптимизации расходования, расчет тарифов на медицинские услуги, внедрение системы управления качеством.
В данном случае целью является КЭА дотируемых благотворительной организацией ЛС. Задачами исследования стали: проведение АВС-анализа, VEN-анализа и частотного анализа дотируемых ЛС; формирование рекомендаций по составлению формулярного перечня ЛС, дотируемых за счет благотворительной организации; составление такого формулярного перечня.
• Анализируемый период – квартал, год, месяц, сравнение показателей зимних и летних месяцев и т. д.
В нашем примере анализу подвергается период всего 2003 г., во время которого проходила дотация ЛС пенсионерам.
• Уже на первом этапе должны быть четко определены источники информации:
– о ЛС;
– о медицинских услугах;
– о ценах на ЛС;
– о ценах на медицинские услуги.
В рассматриваемом примере анализируются ЛС, дотируемые организацией. Поэтому в анализ включена сводная распечатка прейскуранта всех оплаченных за анализируемый период ЛС. Их реализация предусматривается через аптечное учреждение, поэтому в анализ включались цены на ЛС в аптечной сети.
• Кто проводит КЭА, а при участии нескольких специалистов – распределение зон ответственности. Например, ординатор вводит информацию в таблицу, оператор – в таблицу Excel, а заведующий отделением формирует отчет.
В данном случае за реализацию проекта нес ответственность автор данного пособия, определявший технологию проведения работ; расчеты выполнялись сотрудниками; а в качестве экспертов привлекались менеджеры благотворительной организации – заказчика работы и руководство компании, осуществляющей поставки дотируемых ЛС.
• Описание методики:
– сплошная выборка из карт стационарного больного за определенный период времени; выборка по 10 карт пациентов за месяц, проходивших лечение с 1-го числа каждого месяца года (всего 120 карт, хотя, очевидно, может получиться и меньше); все накладные по бухгалтерии на ЛС за год; все выписки из журналов лабораторных исследований и др.;
– предполагаемое число наблюдений: 100 карт, 200 карт, 40 накладных и т. д.;
– какие показатели будут выбираться и в какой форме.
Методика настоящего исследования состоит в выборке данных из представленного списка дотируемых заказчиком в 2003 г. ЛС, сведении этого списка в таблицу (матрицу), проведении формального VEN-, АВС- и частотного анализов, разработке правил выбора ЛС для формуляра благотворительной организации, написании проекта формуляра, его экспертизе и создании окончательной версии формуляра.
• Кто и как проводит VEN-анализ, какой метод выбрать (экспертный, формальный, по отдельным ЛС или по их группам); при этом для формального VEN-анализа необходимо оговорить заранее источник информации – с какими нормативными документами будет производиться сравнение. Важно и то, кто будет выступать экспертом при проведении VEN-оценки экспертным путем. Желательно, чтобы такую оценку независимо давали несколько человек.
VEN-анализ в данном примере будет проводиться  сотрудниками исполнителя формальным образом по сравнению с федеральным Перечнем жизненно необходимых и важнейших ЛС.
• Первичная документация исследователя – карты, которые будут заполняться; их формы; виды таблиц (матриц); графы и их наименования. Таблицы могут уже содержать определенные графы, но всегда не менее 10% табличного поля должно быть дано исследователю на самостоятельное заполнение («другие позиции, указать»). Желательно персонифицировать карты, обозначив, кто и когда собирал информацию. Обычно одна карта соответствует одному источнику информации (например, на каждую историю болезни заполняется своя карта, или карта заполняется на каждую накладную, каждый учетный журнал).
Первичной документацией будет являться файл, переданный организацией исследователю, содержащий информацию о ЛС и частоте их отпуска (точнее – количество выписанных на каждое ЛС заявок). Файл был составлен бухгалтерией заказчика на основании собственных первичных документов по учету оплаты ЛС. Переданный для анализа материал выглядел следующим образом (табл. 1):
• Каким образом будут учтены и применены результаты КЭА: в работе администрации, доводиться до врачей, обсуждаться со страховыми компаниями; в какой форме – сообщения, беседы, памятки, подписание договора, издание документа (приказа, формуляра) и др.
Результаты настоящего исследования будут оформлены в виде формуляра благотворительной организации, по которому будут осуществляться закупки ЛС фирмой-дистрибьютором и их оплата (взаиморасчеты между благотворительной организацией и поставщиком ЛС).

Второй этап: сбор информации
Выборка ЛС может проводиться из карт стационарного или амбулаторного больного (истории болезни или амбулаторные карты), из накладных аптек. Выборка медицинских услуг проводится либо из историй болезни (амбулаторных карт), либо из журналов, ведущихся в отделениях функциональной диагностики, лаборатории, операционных и др., либо из баз данных страховых медицинских организаций. Источник информации определяется углом зрения исследования, так как изучаться могут все расходы, или расходы, связанные с определенной патологией, или расходы подразделения.
Тщательность, правильность заполнения первичной документации является главным залогом точности дальнейшего КЭА.
В настоящем исследовании первичная информация выбиралась из бухгалтерских документов сотрудниками заказчика сплошным методом, поэтому следует предположить, что в документы вошли все наименования ЛС, оплаченных заказчиком за указанный период времени.

Третий этап: расчеты
На этом этапе необходимо выписать в таблицу все анализируемые показатели в натуральных единицах – составить перечень услуг, ЛС, болезней. Для удобства заполнения лучше выстраивать этот список в виде таблицы и в алфавитном порядке. Желательно выписывать из первичной документации информацию в тех формулировках, в которых она была изначально внесена.
Если анализируются ЛС, то в таблицу вначале вносятся все торговые наименования лекарств, которые встречаются исследователю. Затем к торговым наименованиям, в отдельной графе, приписываются непатентованные наименования согласно Государственному реестру ЛС. Если реестра нет на руках, то эту информацию можно получить в Интернете. Процедура необходима для дальнейшего анализа – можно сгруппировать все синонимы по родовому имени (например, если в клинике использовались разные генерики эналаприла) или все терапевтические аналоги – в укрупненную группу (например, все ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, или все антиаритмические ЛС, или все сердечно-сосудистые ЛС). Такое укрупнение может быть обусловлено углом зрения исследования (табл. 2).
В нашем примере всего в списке оказалось 859 торговых наименований ЛС, однако среди них довольно много – 96 лекарств – имели общее генерическое наименование. При этом под общим генерическим именем значилось от 2 до 6 торговых наименований. Например: а) Энап, Ренитек, Эднит, Энам, Эналаприл; б) Аспирин Кардио и Тромбо АСС. Для дальнейшего анализа необходимо было вычленить эти группы, объединенные общим наименованием, что делается в автоматическом режиме в таблице Exel путем сортировки по алфавиту международных наименований.
Аналогично выписываются медицинские услуги – в том виде, в котором они занесены в первичную карту. При этом допускается второй столбец, в котором услуга приводится в соответствии с теми или иными классификаторами, тарифами и т. д. Например, в первичной документации записаны результаты ультрасонографии органов брюшной полости (чаще всего «брюшная полость» вообще не указывается, а лишь подразумевается). Исследователь должен расшифровать это как ультразвуковое исследование органов брюшной полости или же только печени и желчного пузыря. Желательно, трактуя те или иные записи, не слишком отдаляться от истины, используя элементы логического моделирования (табл. 3).
Далее в таблицу вносятся количественные показатели. Для ЛС – это лекарственная форма, дозы (суточные, затем, если необходимо для дальнейшего анализа, – суммарные за курс лечения). Такая процедура проводится в случае выборки сведений из карт больных (табл. 4). Последняя часть не нужна при другом угле зрения исследования, если выборка информации проводилась из бухгалтерских документов.
В обсуждаемом примере задача определения суточной или курсовой дозы не стояла, поэтому таблица приобрела следующий вид (табл. 5).
В таблицу вносится количество выполненных медицинских услуг, желательно с указанием числа больных, которым они были предоставлены. Последняя позиция позже будет использована при проведении частотного анализа, она касается и ЛС.
В табл. 6 представлена частотная характеристика для обсуждаемых ЛС (количество человек, получивших дотацию на каждое из них).
После внесения всей предыдущей информации можно приступить к внесению стоимостных показателей. Для этого используют несколько источников информации. Если ЛС используются в амбулаторных условиях, то необходимо рассчитывать затраты по розничным ценам. Желательно использовать усредненные цены аптек (среднюю или медиану), так как разница в цене может быть существенной. Чаще выписывают все цены на анализируемый препарат с последующим определением среднего арифметического значения или же цену, оказавшуюся в середине ценовой матрицы (медиана). Использование медианы оправдано в том случае, если имеется бимодальная кривая распределения цен: цены оказываются в очень дорогой и очень дешевой группе. В табл. 7 представлен вымышленный пример, в котором цены на один препарат составляют как бы две ценовые группы – от 21 до 28 руб. и от 38,5 до 41,5 руб. При таком раскладе цен более правильно использовать медиану, а не среднюю величину.
При этом целесообразно для дальнейшего анализа чувствительности выписать самые большие и самые малые значения цены на лекарственный препарат. На том, что собой представляет анализ чувствительности и какова методика его проведения, мы подробно остановимся далее.
Не имеет смысла учитывать цены в одной аптеке, если только все пациенты, оказавшиеся в анализируемой группе, не приобретали ЛС именно в ней (например, если все они проживают в одном поселке). Строго говоря, в тех случаях, когда граждане получают ЛС с полной или половинной государственной дотацией (так называемые льготные категории граждан), медикаменты могут оплачиваться по оптовым ценам. Однако при отсутствии персонифицированного учета затрат на дотируемые ЛС, если данные эти не компьютеризированы, заниматься таким тщательным анализом не имеет большого смысла. КЭА – это не бухгалтерский учет, а выявление закономерностей и тенденций с целью изменения сложившейся ситуации.
Если анализируется применение ЛС в стационаре, то можно:
• сделать выкопировку из накладных и счетов, проставив реальные цены, по которым приобретались ЛС;
• провести выборку прайс-листов нескольких дистрибьюторов и заложить усредненные цены.
И в том и в другом случае цены не точны, так как даже при выкопировке окажется, что использовались препараты, закупленные недавно и приобретенные год или два назад (а это могут быть дорогие, но редко использующиеся ЛС), цены на которые в настоящее время сильно изменились. Общим правилом является одномоментный выбор цен: все цены на ЛС должны быть определены в короткий период. Для обсуждаемого вида КЭА важна именно единовременность, а не точность. Впрочем, если медицинская организация ведет компьютеризированный учет лекарственной терапии, то можно использовать эти данные.
В анализируемом примере расчет затрат уже был проведен заказчиком, так как он использовал бухгалтерские документы по оплате ЛС. Следовательно, для исследователя задача была уже облегчена. Вероятно, бухгалтерия проставила реальные затраты, а не занималась вычислениями по средним ценам, изменениям цен в течение года и т. д.
Для определения показателей цены медицинской услуги можно использовать несколько подходов. Можно использовать тарифы ОМС на услуги, но, как выяснилось, не во всех регионах такие тарифы есть. В ряде областей оплата производится по посещениям или по количеству пролеченных больных (а это, в общем, в контексте КЭА все равно что оплата по койко-дню). Кроме того, в тариф ОМС включаются лишь 4-5 статей, из которых формируется стоимость услуги: например, заработная плата, начисления на нее, ЛС, питание, мягкий инвентарь (куда отнесены перевязочные средства, шприцы и др.).
Соотношение между затратами бюджета на медицинскую помощь и средствами ОМС на протяжении многих лет составляет приблизительно 2:1, т. е. для более или менее точного определения затрат на выполнение медицинской услуги можно увеличить тариф ОМС в 3 раза.
Наконец, можно использовать тарифы на платные медицинские услуги. Однако они могут значительно различаться в государственных и коммерческих организациях, в связи с чем, по возможности, правильнее будет определить среднее значение цены на услугу.
Только не стоит думать, что где-то есть «правильные» цены – как обычно, правильность цен определяется рынком, его насыщенностью, спросом и предложением, а не какими-то экономическими выкладками. Этот факт – «правильных цен» – проверенный: даже в крупных клиниках Москвы, использующих высокие медицинские технологии, цены устанавливаются произвольно, без проведения экономических расчетов. Хотя такая «методичка» выпускалась Минздравом Российской Федерации и Российской академией медицинских наук, опросы экономистов клиник показали, что они использовали методы ценообразования, далекие от точной науки: опрос врачей-экспертов, аналогии с другими клиниками или подразделениями и т. д. Поэтому для КЭА важно, чтобы цены были взяты из одного источника, одномоментно, – это позволит провести сопоставления.
Следующим шагом является перерасчет цены на ЛС или медицинскую услугу в затраты на применение медицинской технологии. Для этого необходимо вычислить стоимость единицы препарата (таблетки, ампулы или миллиграмма действующего вещества). Затем наложить эту цифру на курсовую дозу, рассчитанную также в таблетках, ампулах или миллиграммах соответственно. Информация о затратах на ЛС, получаемая при анализе бухгалтерских документов, может вноситься в таблицу без промежуточных расчетов и анализа суточных и курсовых доз.
Для медицинских услуг это действие более простое – число услуг умножается на стоимость каждой услуги. В зависимости от угла зрения исследования рассчитываются затраты на отдельного больного или на всю совокупность больных. Реализация этих различных расчетов осуществляется путем составления карт, матриц и таблиц на первом этапе исследования – планировании. Можно рассчитать затраты на определенное ЛС у определенного больного. Сложив затраты на препарат у отдельных больных, можно получить суммарные затраты на него в группе однотипных пациентов.
Важным, но не всегда учитываемым источником дополнительных затрат на ЛС являются системы введения медикаментов – шприцы, капельницы, небулайзеры, шприц-насосы и т. д. Кроме собственно цены на эти приспособления, необходимо учитывать и стоимость трудозатрат медицинского персонала на инъекции, сбор и установку систем для переливания и пр. Цены на шприцы и системы нетрудно уточнить по прайс-листам, другие средства часто являются многоразовыми, и их стоимость, даже будучи исходно значительной, становится ничтожно малой составляющей в затратах на каждую процедуру из-за амортизации. В таких случаях этой стоимостью можно пренебречь. Впрочем, и стоимость шприцев относительно стоимости вводимых с их помощью ЛС настолько мала, что ею также можно пренебречь (если только речь не идет о совсем дешевых ЛС, когда это соотношение может быть не столь низким).
Обратная ситуация с имплантируемыми протезами: их цена может быть столь высока, что в несколько раз перекрывает затраты на процедуру установки. Например, дорогостоящими имплантатами являются искусственные водители ритма, протезы суставов, сосудистые шунты.

Четвертый этап: АВС-анализ
АВС-анализ предполагает распределение расходов на три группы: А – наиболее затратную (80% всех расходов), В – среднезатратную (15% всех расходов) и С – малозатратную (5% всех затрат). Распределить по этим группам можно как затраты на ЛС, затраты на медицинские услуги, так и затраты на заболевания в целом.
Все ЛС или медицинские услуги (отдельные списки), примененные в группе больных с определенным заболеванием в отделении или в целом по организации, выстраиваются в таблицу в порядке от наиболее ресурсоемких к наименее ресурсоемким. Обычно используют так называемый накопительный (кумулятивный) процент.
Сначала все затраты выстраиваются в порядке друг за другом, суммируются в последней строке, а затем против каждого ЛС (услуги, болезни) выписывается накопительный процент. Первая позиция – процент затрат на ЛС от общих затрат, вторая позиция – процент затрат на 1-е ЛС + процент затрат на 2-е ЛС, третья позиция – сумма процента затрат на 1-е и 2-е ЛС + процент затрат на 3-е ЛС (и так далее, к предыдущей сумме процентов прибавляется очередной процент).
Когда сумма процентов достигает 80%, подводят черту под группой А и начинают формировать аналогичным путем группу В, добирая кумулятивный процент до 95. Все остальное (5% затрат) составит группу С.
В примере группу А составили 87 ЛС, список которых приведен ниже (табл. 8). Благотворительной организацией на них затрачено 80,11% всех денежных средств. Обращает на себя внимание, что эта группа включает лишь около 10% от всех дотируемых ЛС (859 наименований). Нужно сказать, что 10% входящих в группу А наименований, – общая закономерность, так бывает при всех проведенных АВС-анализах.
В зависимости от позиции исследования можно проводить АВС-анализ ЛС следующих видов:
1. Анализ закупок различных ЛС (препаратов) на уровне подразделения, медицинской организации, региона, в отдельной группе (например, льготного отпуска), отдельной службы или ведомства, страны в целом (например, по ввозу в Россию).
2. Анализ ЛС, применяемых при определенной патологии.
3. Анализ закупок и применения ЛС определенных групп, при этом оптимально сведение ЛС в фармакотерапевтические группы.
4. Анализ использования определенных ЛС внутри одной фармакотерапевтической группы (например, антибиотиков или гипотензивных ЛС).
5. Сравнительный анализ оригинальных и генерических форм одного ЛС.
Каждый из видов АВС-анализа имеет самостоятельное значение.
Для анализа медицинских услуг следует использовать самостоятельные подходы. Выполняют следующие виды АВС-анализа медицинских услуг:
1. Анализ медицинских услуг на уровне подразделения, медицинской организации, региона в целом.
2. Анализ медицинских услуг, выполняемых при определенном заболевании.
3. Анализ медицинских услуг определенного типа (лабораторных или инструментальных исследований, операций) или иных групп (платных медицинских услуг).
Если встает вопрос об АВС-анализе заболеваний, то здесь правила расчета остаются прежними, однако на верхней строке оказывается заболевание, потребовавшее больше всего затрат. Очевидно, что в зависимости от того, какие затраты на заболевание учитываются, будут различаться и полученные из анализа выводы. Так, если учитываются затраты на заболевание, леченное в больнице, то иерархия одна; если затраты на заболевание, курируемое в амбулаторных условиях, – другая; если учитываются все затраты, включая «скорую помощь», – третья.
Также очевидно, что если к прямым медицинским затратам прибавить немедицинские затраты, связанные с обеспечением социальной помощи, оплатой дней нетрудоспособности и т. д., то общие затраты на заболевание могут вырасти кратно. Так, например, госпитальное лечение инсульта относительно недорого, не очень дорого и лечение последствий инсульта амбулаторно. Но если пациент, перенесший инсульт, не может обеспечить элементарный самоуход, то его экономическое бремя для общества возрастает в 4 раза: либо сиделка, либо родственники должны ухаживать за таким больным. У лиц с хронической обструктивной болезнью легких самой затратной составляющей оказалась не госпитализация, а вызовы «скорой помощи».
Таким образом, учет всех затрат при различных ситуациях, для которых проводится АВС-анализ заболеваний, будет оказывать значительное влияние на стоимость заболевания, его бремя для общества и, соответственно, на его положение в матрице АВС-анализа.

Продолжение следует

Статья П.А. Воробьева «Клинико-экономический анализ в медицинской организации» опубликована в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (2004; 7: 82-114), печатается с разрешения редакции