Проблема недержания мочи

Хорошее мочеиспускание – это единственное удовольствие,
которое можно получить, не испытывая потом угрызений совести. 
Иммануил Кант






Недержание мочи (НМ) – одна из частых форм нарушения мочеиспускания, относящаяся к числу важных общемедицинских проблем. Этой патологией страдают около 10% мирового населения. Частота случаев НМ повышается с возрастом (до 25% у всех больных старше 65 лет), среди взрослых пациентов превалируют женщины; частота НМ среди детей старше 5 лет – 8-12%.
НМ – это объективно доказанная непроизвольная потеря мочи в результате нарушения функции мочевого пузыря и/или его сфинктеров. Это весьма деликатная проблема, которая не позволяет пациентам вести полноценный образ жизни. Рассматривая проблему мочеиспускания, целесообразно упомянуть о нескольких связанных с ней синдромах.
Поллакиурия – учащение позывов к мочеиспусканию в течение дня (более 6-8 эпизодов мочеиспускания в сутки) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи. В зависимости от периода суток, в который преимущественно наблюдается это отклонение, поллакиурия может быть дневной или ночной (ноктурия).
Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспусканий; в норме соотношение дневного и ночного диуреза составляет 3:1. При никтурии это соотношение меняется в пользу ночного диуреза.
Императивный позыв – неожиданный непреодолимый (императивный) позыв к мочеиспусканию.
Ургентное НМ (ургентная инконтиненция) – непроизвольное выделение мочи вследствие неудержимого императивного позыва.
Ургентное мочеиспускание – произвольный акт мочеиспускания, который следует за императивным позывом.
К типам дисфункции мочевого пузыря относят арефлексию и гиперрефлексию. Арефлекторный мочевой пузырь развивается при поражении сегментарной вегетативной иннервации мочевого пузыря и его сфинктеров. Сократительная способность мочевого пузыря не приводит к достаточному открытию его шейки и, следовательно, к адекватному опорожнению.

Становление функции контроля над мочеиспусканием
1. Инфантильный мочевой пузырь. В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно, в условиях прямой парасимпатической стимуляции. Период наполнения мочевого пузыря сменяется неконтролируемым его опорожнением.
2. Незрелый мочевой пузырь. В возрасте 1-2 лет информация от спинального центра мочеиспускания достигает подкорковых центров головного мозга. Ребенок учится сознательно управлять мочеиспусканием.
3. Зрелый мочевой пузырь. К 3-5 годам увеличивается эффективный объем мочевого пузыря. Мочеиспускание становится полностью управляемым. Появляется возможность сознательно регулировать опорожнение мочевого пузыря.

Анатомо-физиологическое обоснование механизма мочеиспускания
Мочеиспускание – это рефлекторный процесс, характеризующийся двумя фазами (рис 1):
1. Фазой наполнения (при активном участии симпатической нервной системы).
2. Фазой изгнания мочи (обеспечивающейся активацией парасимпатической системы).
Контроль за деятельностью мочевого пузыря осуществляется вегетативной нервной системой (рис. 2).
Физиологию нормального акта мочеиспускания (рис. 3) можно описать следующим образом:
• когда мочевой пузырь наполняется, его мышцы расслаблены, однако в тонусе пребывают его сфинктеры;
• при заполнении пузыря мочой импульсы от его стенок по нервным волокнам достигают головного мозга, формируя осознаваемый человеком позыв к мочеиспусканию;
• далее следует сигнал к сокращению мочевого пузыря и расслаблению его сфинктеров;
• наблюдается быстрое и полное расслабление мышц сфинктера;
• снижается уретральное давление и повышается детрузорное;
• мышцы детрузора сокращаются;
• следует собственно мочеиспускание.
Произвольная регуляция мочеиспускания осуществляется корковыми импульсами, идущими к поперечно-полосатому мышечному наружному сфинктеру мочевого пузыря и мышцам тазового дна (рис. 4).

Классификация НМ
Среди клиницистов получила распространение классификация НМ, предложенная в свое время специалистами Международного общества по удержанию мочи (ICS – International Continence Society, 1997):
1. Нарушения детрузора, являющиеся причиной НМ:
• гиперактивность детрузора (гиперактивный мочевой пузырь);
• нестабильность детрузора (непроизвольные сокращения детрузора, не связанные с неврологическими заболеваниями);
• гиперрефлексия детрузора (непроизвольные сокращения детрузора, вторичные на фоне неврологических заболеваний – инсульта, рассеянного склероза, паркинсонизма, травм и опухолей спинного мозга и др.);
• низкая эластичность стенки мочевого пузыря.
2. Нарушения сфинктерного аппарата (стрессовое НМ).
3. НМ от переполнения мочевого пузыря.
4. Экстрауретральная инконтиненция: выделение мочи ниже интактного сфинктерного механизма (врожденные аномалии устья мочеточника или мочеполовые свищи).
Выделяют следующие типы НМ:
1. Ургентное (императивное).
2. Стрессовое.
3. Смешанное.
Ургентное НМ возникает вследствие непроизвольных сокращений детрузора (так называемый гиперактивный мочевой пузырь). Стрессовое НМ представляет собой неконтролируемую потерю мочи при физическом усилии. Гиперактивный мочевой пузырь – это «непослушный» мочевой пузырь, который ведет себя так, как сам пожелает; другими словами, его сокращение и опорожнение практически не контролируются сознанием пациента.
Причины гиперактивного мочевого пузыря:
• нейрогенные;
• анейрогенные (2/3 случаев):
– ишемические нарушения детрузора вследствие возрастных изменений (например, апоптоза миоцитов и дегенерации интрамуральных нервов);
– доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
– инфекции мочевыводящих путей;
– атрофия уроэпителия у женщин в климактерический период и нарушение порога серотониновой медиаторной передачи в период гормональной перестройки организма.

Факторы риска и эпидемиология НМ
Факторы риска развития НМ у женщин и мужчин приведены в табл. 1.
НМ у женщин характеризуется следующими особенностями (рис. 5):
• 30% всех пациенток, обратившихся за различной медицинской помощью в женскую консультацию, страдают НМ той или иной выраженности;
• НМ наблюдается у 11% всех рожавших женщин;
• периодическое НМ встречается у 25-30% женщин;
• постоянное недержание мочи регистрируется у 10% женщин;
• НМ страдают около 50% пациенток в период менопаузы;
• развитию НМ способствует изменение состояния мочевого пузыря: повышение количества коллагеновых волокон в детрузоре и, как результат, снижение его эластичности;
• развитие НМ провоцируют различные воспалительные заболевания мочевыводящих путей, как то: атрофия эпителия, приводящая к нарушению состава микрофлоры, и инфекция;
• снижение симпатического влияния и усиление влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы также приводят к функциональной нестабильности мочевого пузыря.
У мужчин неуклонный рост частоты НМ происходит в возрасте старше 60 лет (рис. 6).

Фармакотерапия гиперактивного мочевого пузыря
С учетом вышеописанных механизмов осуществления акта мочеиспускания, терапевтическое влияние на процессы мочеиспускания преимущественно связано с воздействием на парасимпатические структуры, иннервирующие детрузор мочевого пузыря.
Лекарственные средства, применяемые при гиперактивности мочевого пузыря, представлены в табл. 2.
Первой линией фармакотерапии гиперактивного мочевого пузыря были и остаются на сегодняшний день антихолинергические (антимускариновые) препараты. Это единственное лечение с не вызывающей сомнения эффективностью.
Настоящая работа обобщает 12-летний опыт изучения эффективности холинолитика Дриптана (оксибутинина) как золотого стандарта лечения НМ нейрогенного происхождения в результате гиперактивности мочевого пузыря. Результаты ранее проведенных в мире плацебо-контролируемых исследований подтвердили достоверно высокую эффективность Дриптана при указанной патологии (рис. 7).
Дриптан имеет нижеследующие свойства:
• подавляет сокращение гладких мышц мочевого пузыря;
• увеличивает объем мочевого пузыря, что способствует накоплению мочи;
• увеличивает опорожняемый объем мочи;
• оказывает местное анестезирующее действие, способствующее полной реализации его антихолинергического эффекта.
Препарат Дриптан обладает доказанной эффективностью при гиперактивности мочевого пузыря за счет:
1) уменьшения числа эпизодов ургентного НМ и снижения частоты мочеиспусканий (как дневных, так и ночных);
2) уменьшения числа ургентных позывов;
3) увеличения эффективного объема мочевого пузыря.
Другие холинолитические препараты (троспий, толтеродин, детрузитол, энуран, минирин и пр.) по своей эффективности уступают брендовому препарату Дриптан, который является ведущим в комплексном лечении детей с ночным энурезом.
Важное достоинство Дриптана – его хорошая переносимость. Суточная доза 5 мг в стартовом варианте терапии может быть разделена на два приема. Гибкий режим дозирования позволяет пациентам достигать контроля над мочеиспусканием при оптимальном соотношении эффективности и переносимости препарата.
Такие побочные эффекты фармакотерапии Дриптаном, как запоры и сухость во рту, наблюдаются редко. Начало действия препарата – через 30-40 мин после приема, длительность эффекта при однократном применении – около 10 ч.
Все вышеперечисленное позволяет широко применять Дриптан при многочисленных неврологических заболеваниях, сопровождающихся НМ, в комплексе с терапией, направленной на устранение причины этой патологии. Следует отметить, что приблизительно 100 млн человек в мире ежедневно принимают Дриптан, который обладает хорошей переносимостью и высокой эффективностью.





Список литературы находится в редакции