Концепция лечения «от одного производителя». По материалам конференции «Актуальные вопросы лечения осложнений сахарного диабета», 7 сентября 2007 г., Ялта

Седьмого сентября текущего года в отеле «Пальмира Палас» состоялась ежегодная и уже ставшая традиционной конференция компании «Фармак», посвященная вопросам терапии сахарного диабета (СД). Ведущими учеными Украины и России были представлены современные знания о СД, лечении и предупреждении осложнений, возникающих при этом заболевании. С позиций заботы о пациенте, повышения приверженности к терапии и позитивного восприятия прикладных рекомендаций врача прозвучала идея лечения «от одного производителя». Основаниями для такой формулировки явились:
• одна из лидирующих позиций компании «Фармак» в производстве широкого ассортимента препаратов, отвечающих стандартам GMP;
• наличие перечня препаратов, составляющих основу для лечения одной нозологии, в данном случае СД;
• разработки научного отдела по расширению номенклатуры лекарственных средств для терапии СД и корректность продвижения продукции;
• доступная стоимость.
Развитие осложнений СД определяет качество жизни и выживаемость пациентов. Существуют две основные причины, уменьшающие продолжительность жизни больных, – это кардиоваскулярные и почечные осложнения СД. При этом диабетическое поражение почек неотступно следует за эндотелиальной дисфункцией, являющейся причиной сердечно-сосудистых и мозговых событий. Возрастание риска в зависимости от длительности заболевания представлено на рисунке 1.
Диабетическая болезнь почек (ДБП) – новый термин, пришедший на смену «диабетической нефропатии» (рис. 2).
По мере увеличения длительности СД возрастают риски и появляются клинические проявления осложнений (рис. 3).
Прогрессирование ДБП сопровождается развитием осложнений, требующих коррекции по многим направлениям. Пути решения данной проблемы, предлагаемые в руководствах KDOQI, ESC/ESH 2007, представлены на рисунке 4.
Коррекция перечисленных нарушений позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов и увеличить их выживаемость. Однако развитие ДБП на фоне СД требует приема до 15 различных препаратов в сутки. Как со стороны пациента, так и со стороны врача, естественно, возникают вопросы о необходимости таких комбинаций, совместимости препаратов и отношении к их производителю. Суммарная стоимость лечения остается в нашей стране едва ли не важнейшим мотивом выполнения медицинских назначений.
С учетом этих факторов на конференции была предложена концепция лечения «от одного производителя». Хорошее качество продукции компании «Фармак» в сочетании с приемлемой ценой, очевидно, позволит реализовать задуманное. Положительным моментом может стать также система лояльности к потребителю – пациенту, для которого действуют специальные цены при использовании нескольких продуктов компании (например, по системе карточных накопительных скидок).
Какие препараты могут применяться в терапии больных СД «от одного производителя» с позиций нефрологических знаний?
Эналозид – комбинированный препарат эналаприла и гидрохлоротиазида. Эналаприл имеет отличную доказательную базу в лечении АГ (исследования ANBP, STOP-2, SLIP), СД (ABCD), ДБП (DETAIL), хронической сердечной недостаточности (CASSIS, SOLVD, V-HeFT-II) и ишемической болезни сердца (PRACTICAL, CONSENSUS). Согласно Европейскому алгоритму лечения АГ (см. рис. 4), при ДБП или ХБП комбинированная терапия сартаном или ИАПФ с тиазидным диуретиком предполагается с уровня систолического АД свыше 150 мм рт. ст.
Следуя приведенной рекомендации, при недостижении целевого АД необходимо использовать БКК или ББ. Стоит заметить, что в нефрологии чаще назначается комбинация сартана и ИАПФ (например, теветен+эналаприл, телмисартан+моэксиприл). Среди БКК препаратами выбора являются лерканидипин и фелодипин, селективно дилатирующие дистальную часть артериального русла и поэтому проявляющие ренопротекторные свойства. Вместе с тем у больных без сниженной функции почек (СКФ свыше 90 мл/мин, креатинин крови у лиц мужского пола менее 115 ммоль/л, женского – менее 107 ммоль/л) возможно применение амлодипина. Отсутствие сниженного функционального резерва почек, что имеет место в начале СД, возраст пациента старше 55 лет (BHS, 2004, 2006) и плохо корригируемая систолическая АГ позволяют использовать амлодипин. Последний также представлен в линейке продуктов компании «Фармак».
Другой группой препаратов, применяемых для коррекции АД и достижения антипротеинурического эффекта, являются селективные ББ (бисопролол, небиволол), ББ меньшей селективности (метопролола сукцинат) и αβ-адреноблокатор карведилол. Целесообразность назначения именно этих лекарств регламентируется руководствами по лечению сердечной недостаточности (основная причина смерти при СД и ДБП) и ESC/ESH 2007 (для карведилола и небиволола). Бисопрол (бисопролол) компании «Фармак» занимает прочные позиции на украинском рынке.
Результаты ряда исследований свидетельствуют, что достигнуть целевых значений СКФ в ренопротекции помогают глитазоны (рис. 5). Диаглитазон (розиглитазон) – новый продукт от компании «Фармак», относящийся к данной группе препаратов. Лечение гипергликемии, согласно ADA/EASD 2006, имеет два сценария (рис. 6).
Таким образом, может быть использована терапия Диаформином (метформином), Диапиридом (глимепиридом), Диаглитазоном (розиглитазоном) [в более ранних схемах – также Диаглизидом (гликлазидом)] производства компании «Фармак» либо одним из Фарминсулинов (человеческих инсулинов) (с возможной комбинацией с пероральным препаратом при СД типа 2). Какому из пероральных препаратов отдать предпочтение? Возможный ответ на этот вопрос содержится в систематическом обзоре 63 рандомизированных клинических исследований (таблица).
Согласно приведенным в таблице данным, не наблюдается явного преимущества какого-либо из препаратов в стартовой терапии гипергликемии. Вероятно, нелишним будет напомнить о возможности декомпенсации сахаров при СД типа 2 и наличии тиреоидита. Безусловно, выбор тактики диагностических и лечебных процедур остается за эндокринологом. При этом стоит отметить, что в арсенале компании «Фармак» имеется L-тироксин-Фармак (левотироксин натрия).
Следующая составляющая терапии ДБП – фармакологический контроль анемии. Европейские рекомендации EBPG 2004 предполагают назначение эритропоэтинстимулирующих агентов при снижении уровня гемоглобина менее 110 г/л и отсутствии железодефицитной анемии. Ввиду того что терапия эритропоэтинами является очень дорогоcтоящей, хотелось бы обратить внимание читателей на препарат компании «Фармак» – Эповитан (эритропоэтин-альфа). Эповитан более доступен по цене в сравнении с зарубежными аналогами и выпускается в удобной форме – шприц-тюбиках по 2000, 4000 и 10 000 МЕ. Его применяют как внутримышечно, так и подкожно. Последний способ особенно приемлем в клинической практике, так как может использоваться у додиализных пациентов и дает возможность снижать дозу препарата на 20-30%. Эповитан имеет доказанную биоэквивалентность с оригинальным эритропоэтином-альфа, а его производство сертифицировано согласно стандартам GMP. Резюмируя, можно с уверенностью сказать, что Эповитан компании «Фармак» на сегодняшний день является одним из наиболее доступных и удобных в применении препаратов на рынке эритропоэтинов.
Итак, в лечении ДБП имеется достаточно широкий выбор (40-60%) медикаментов «от одного производителя»: Эналозид (эналаприла малеат + гидрохлоротиазид), Бисопрол (бисопролол), Амлодипин-Фармак (амлодипин), Диаформин (метформин), Диапирид (глимепирид), Диаглитазон (розиглитазон), Диаглизид (гликлазид), Эповитан (эритропоэтин-альфа), Фарминсулины (человеческие инсулины).
Компания также производит препараты, используемые в нефрологии, но не имеющие прямого отношения к диабетическому поражению почек: Диалипон (альфа-липоевая, или тиоктовая кислота) (при диабетической полинейропатии), Ципрофарм (ципрофлоксацин), Фитолизин Плюс (комбинированный фитопрепарат, паста), Уропрес (десмопрессин, аналог вазопрессина), Ремесулид (нимесулид) и Ревмоксикам (мелоксикам) (следует применять с ограничениями и осторожностью).
В заключение хотелось бы отметить, что терапия СД требует внимания и определенного усердия со стороны врача и пациента, знаний, обновляемых каждые 1,5-2 года, а также корректного использования препаратов. Фармацевтические компании, во многом определяющие прогресс врачебных дисциплин, решая коммерческие задачи, несомненно, улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни больных. На современном этапе инновационные решения предлагаются не только в терапии болезней, но и в логистике и социальной сфере. Концепция лечения «от одного производителя» под силу лишь мощным высокотехнологичным фармацевтическим предприятиям. В этой связи, безусловно, приятно, что Украина заявляет о себе в таком секторе современной фармацевтической индустрии. Представленный выше материал призван не служить рекламой отдельной компании и ее продуктам, а акцентировать внимание на украинском прецеденте в этой отрасли знаний.