Застосування препарату Флогоксиб-Здоров’я у лікуванні гострого подагричного артриту

Подагра – хронічне захворювання, пов’язане з порушенням сечокислого обміну – підвищенням вмісту в крові сечової кислоти та відкладенням у тканинах кристалів натрієвої солі сечової кислоти (уратів), що клінічно проявляється рецидивуючим гострим артритом та утворенням подагричних вузлів (тофусів).
Подагра – досить поширена хвороба. На неї хворіє 15% населення, головним чином чоловіки. Перший напад може статися в будь-якому віці, але здебільшого після 40 років. Серед чоловіків віком від 55 до 64 років частота подагри становить 4,3-6,1%. Останнім часом в усіх країнах світу спостерігається зростання захворюваності, а також збільшення кількості випадків розвитку подагри в молодому віці (20-30 років). У жінок це захворювання частіше виникає в період менопаузи.
Перебіг подагри варіабельний. У деяких пацієнтів хвороба тривалий час протікає відносно доброякісно, з нечастими нападами гострого інтермітуючого артриту, без тофусів із вираженою кістково-хрящовою деструкцією, що, як правило, не викликає втрати працездатності. В інших хворих напади повторюються дуже часто, швидко розвиваються хронічний подагричний артрит, тофуси, ураження нирок.
Виокремлюють такі варіанти перебігу подагри:
• легкий – напади артриту повторюються 1-2 рази на рік, охоплюють не більше 2 суглобів, на рентгенограмах немає ознак деструкції, тофуси відсутні або поодинокі, нирки не уражені;
• середнього ступеня тяжкості – напади 3-5 разів на рік, ураження 2-4 суглобів, помірно виражені кістково-суглобові деструкції, множинні тофуси, можлива сечокам’яна хвороба;
• тяжкий – напади більше 5 разів на рік, множинні ураження суглобів, виражена кістково-суглобова деструкція, множинні великі тофуси, виражена нефропатія.
Визначення тяжкості перебігу подагри необхідне при виборі лікарських засобів та їх доз для адекватної терапії.
Лікування подагри повинне бути спрямоване на попередження й купірування гострого нападу та відкладення уратів у тканинах і їх розчинення. Безсимптомна гіперурикемія потребує лікування лише у разі вмісту сечової кислоти в сироватці крові постійно більше 540 мкмоль/л.
Схема медикаментозного лікування подагри:
1. Препарати, що зменшують гіперурикемію:
• алопуринол (знижує синтез сечової кислоти);
• пробенецид, сульфінпіразон, бензобромарон (урикозурична дія);
• магурліт, ураліт (уриколітична дія).
2. Препарати для протизапальної терапії і купірування гострого нападу подагри:
а) нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ):
• неселективні (диклофенак);
• селективні (мелоксикам, німесулід, целекоксиб);
б) колхіцин;
в) глюкокортикостероїди.
3. Фізіотерапія.
Лікування гострого нападу подагри. Класичним засобом для усунення гострого приступу подагричного артриту є колхіцин, який чинить пригнічуючий вплив на функцію лейкоцитів – міграцію і фагоцитоз кристалів уратів. Також він впливає на екскрецію уратів та їх розчинність у тканинах. Колхіцин застосовують після початку нападу в дозі 1 мг через кожні 2 год або по 0,5 мг через 1 год, але не більше 4 мг за першу добу. На 2-й день дозу знижують на 1 г/добу, наступні 3 дні – по 0,5 г/добу. Препарат викликає побічні явища з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), у зв’язку з чим його слід відміняти до припинення нападу.
У терапії гострого нападу застосовують нестероїдні протизапальні засоби, що є досить ефективними, менш токсичними, мають виражену протизапальну дію, посилюють виділення уратів з організму, але їх ефект настає лише через 12-24 год. Розпочинають лікування з високих доз НПЗЗ упродовж 2 діб із наступним швидким зниженням дози до середньої терапевтичної.
Кортикостероїдні засоби з огляду на їх виражену протизапальну дію можна призначати при гострому подагричному артриті, зокрема тим хворим, у яких всі вищезазначені препарати не мали позитивного ефекту. При резистентності до інших засобів застосовують преднізолон у дозі 30-60 мг/добу із наступним її зниженням на фоні незначних доз НПЗЗ.
Лікування у період між нападами. Якщо загострення виникає нечасто, рівень сечової кислоти в крові залишається нормальним, то медикаментозне лікування не призначають, рекомендують дієту. При підвищеному рівні сечової кислоти слід застосовувати гіпоурикемічні препарати.
Важливим компонентом терапії подагри є спеціальна антиподагрична дієта, бідна пуринами, білками, ліпідами. З раціону слід виключити такі продукти: жирні сорти риби, бобові рослини, жирні молочні та м’ясні страви, алкогольні напої.
Базисна терапія подагри передбачає тривале застосування лікарських засобів, що нормалізують вміст сечової кислоти в крові.
Серед препаратів базисної терапії найбільш широко застосовується алопуринол, механізм дії якого полягає у пригніченні ферменту ксантиноксидази і зниженні синтезу нових пуринів. Препарат призначають у дозі 200-600 мг/добу, відповідно до зменшення гіперурикемії добову дозу алопуринолу знижують до підтримуючої – 100 мг/добу.
Механізм дії урикозуричних засобів полягає у зниженні канальцевої реабсорбції уратів, в результаті чого підвищується виділення сечової кислоти нирками. Це відбувається внаслідок зв’язування уратів білками плазми і збільшення їх фільтрації клубочками. Пробенецид призначають у дозі 250 мг 2 рази на добу або 500 мг 1 раз на день. Надалі дозу щотижня збільшують на 500 мг до нормалізації рівня сечової кислоти крові доти, доки добове виведення сечової кислоти із сечею не перевищить 800 мг (максимальна добова доза – 3000 мг). Початкова доза сульфінпіразону становить 50 мг 2 рази на добу, потім дозу збільшують на 100 мг щотижня до нормалізації вмісту сечової кислоти в крові (максимальна доза – 800 мг/добу, підтримуюча доза – 300-400 мг/добу). Бензобромарон призначають у дозі 100 мг/добу, можливо через день, часто його комбінують з алопуринолом.
Клінічна ефективність уриколітичних препаратів зумовлена їх здатністю зміщувати рН сечі в лужний бік, гальмувати утворення оксалатних каменів, розчинювати їх. Магурліт призначають по 6-8 г/добу.
З-поміж фізіотерапевтичних процедур використовують діатермію, іонофорез, фонофорез із гідрокортизону, діадинамічні струми, грязьові та парафінові аплікації, радонові та сірководневі ванни, що покращують місцевий обмін, трофіку тканин, кровообіг, сприяють зменшенню болю та запалення в навколосуглобових тканинах, покращують функцію суглобів, сприяють розсмоктуванню тофусів, поліпшенню загального самопочуття хворих.
При великих тофусах, виразкуванні шкіри над ними, наявності свищів рекомендується видалення уратних відкладень хірургічним шляхом.
Однією з фармакологічних груп лікарських засобів, що широко застосовуються у лікуванні подагри, є НПЗЗ. Вони чинять протизапальну, анальгезуючу, жарознижуючу дію, що обумовлено пригніченням синтезу простагландинів – медіаторів болю та запалення.
Мета роботи – розробити методику застосування препарату Флогоксиб-Здоров’я (капсули 200 мг № 10 виробництва ТОВ «Фармацевтична компанія «Здоров’я», м. Харків) у лікуванні гострого та хронічного подагричного артриту, дати клініко-лабораторну оцінку результатам дослідження.

Завдання дослідження:
1) вивчити ефективність препарату Флогоксиб-Здоров’я у лікуванні гострого та хронічного подагричного запалення;
2) вивчити переносимість та можливі побічні ефекти досліджуваного лікарського засобу.
Під час спостереження застосовували препарати Флогоксиб-Здоров’я (капсули по 200 мг) та Диклофенак натрію (таблетки по 50 мг). Дослідження проводили при нападі гострого подагричного артриту та протягом наступних 6 місяців.
Диклофенак натрію – еталонний препарат, так званий золотий стандарт сучасних НПЗЗ, засіб групи фенілоцтової кислоти, ефекти якого викликані здатністю інгібувати фермент циклооксигеназу (ЦОГ). Диклофенак натрію – неселективний НПЗЗ, тобто блокує синтез як ЦОГ-2, що бере участь у біосинтезі простагландинів, які ініціюють і підтримують запалення, так і ЦОГ-1, що каталізує синтез простагландинів, які регулюють нормальні життєві функції організму, зокрема чинять протекторну дію на слизову оболонку шлунка, яка обумовлена їх здатністю знижувати шлункову секрецію соляної кислоти і підвищувати синтез цитопротекторних речовин. Це дозволяє пояснити природу основних побічних ефектів препарату – гастропатій (ерозивні зміни слизової оболонки шлунка і відділів тонкого кишечника, а в низці випадків поява виразок, перфорацій, кровотеч, що супроводжується диспепсією, болем в епігастрії, нудотою, блюванням).
Відкриття нових селективних інгібіторів ЦОГ-2, одним з яких є целекоксиб, дало перспективний початок більш безпечному застосуванню НПЗЗ.
Флогоксиб-Здоров’я – препарат із групи целекоксибів, механізм дії якого зумовлений високоселективним інгібуванням ЦОГ-2, що веде до пригнічення синтезу прозапальних простагландинів у вогнищі запалення. За рахунок низької спорідненості з ЦОГ-1 препарат у терапевтичних дозах не впливає на фізіологічні процеси в тканинах ШКТ, пов’язані з ЦОГ-1.
Побічні явища: можливі біль в епігастрії, діарея, диспепсія, нудота, метеоризм, тахікардія.
Фармакокінетика препарату. При застосуванні всередину препарат швидко та повністю всмоктується в ШКТ, розподіляючись у органах і тканинах, проникає через гематоенцефалічний і плацентарний бар’єри. Максимальна концентрація його в крові досягається через 2-3 год. Прийом їжі знижує швидкість адсорбції та виведення препарату. Зв’язування з білками плазми становить 97% (незалежно від дози), флогоксиб практично не сполучається з еритроцитами. Терапевтична концентрація в плазмі крові досягається після 5 днів застосування препарату в добовій дозі 400 мг. Флогоксиб метаболізується в печінці шляхом гідроксилювання, окислення і наступного глюкуронування до неактивних метаболітів. Період напіввиведення препарату при курсовому застосуванні становить 8-12 год, кліренс – близько 500 мл/хв. Виведення флогоксибу відбувається за допомогою печінки, кишківника, головним чином у вигляді метаболітів.

Матеріали і методи дослідження
Нами проліковано 62 хворих із гострим подагричним артритом. Всі пацієнти скаржилися на інтенсивний різкий біль у суглобах кінцівок (вираженість больового синдрому за шкалою VAS становила 8-9 балів), обмеження рухів у них. Під час огляду хворих виявлені припухлість, почервоніння, гіпертермія та біль при пальпації уражених суглобів, болючість та обмеження рухів у них. Також оцінювали лабораторні дані – показники запалення в загальному аналізі крові: лейкоцити, ШОЕ, сіромукоїди та сечову кислоту. Основну групу склали 30 хворих, яким призначали Флогоксиб-Здоров’я по 200 мг через 8 год – 600 мг/добу, контрольну групу – 32 пацієнти, які отримували Диклофенак натрію по 50 мг через 8 год – 150 мг/добу (табл. 1). До проведення дослідження 1 пацієнт основної групи та 3 хворих контрольної групи відмічали періодичний біль в епігастрії та нудоту при недотриманні дієти.

Результати дослідження
У хворих контрольної групи відмічено припинення гострого болю в суглобах (4-5 балів за шкалою VAS), незначне зменшення їх припухлості й болючості при пальпації через 2-3 дні, у 24 з них спостерігалися такі побічні явища, як нудота, біль в епігастрії, діарея. У пацієнтів, які отримували Флогоксиб-Здоров’я, гострий біль та місцеві ознаки запалення в суглобах (вираженість больового синдрому за шкалою VAS становила 4-5 балів) зникали через 2-3 дні, у 3 хворих відмічалися побічні явища у вигляді діареї. Помітних відмінностей лабораторних показників в обох групах після лікування не виявлено (табл. 2).
Отже, препарат Флогоксиб-Здоров’я:
• має знеболювальний і протизапальний ефекти;
• не чинить негативного впливу на фізіологічні процеси в тканинах ШКТ;
• практично не викликає побічних явищ;
• є препаратом вибору для хворих із патологією ШКТ та для тих, хто потребує тривалого застосування НПЗЗ;
• рекомендовано використовувати у лікуванні гострого подагричного артриту в дозі 600 мг/добу (по 200 мг через 8 год).

Література
1. Свінцицький А.С., Яременко О.Б., Пузанова О.Г., Хомченко Н.І. Ревматичні хвороби та синдроми. – К.: Книга плюс, 2006.
2. Середюк Н.М. Госпітальна терапія. – К.: Здоров’я, 2002.
3. Насонова В.О., Астапенко М.Г. Клінічна ревматологія. – М.: Медицина, 1989.
4. Шуба Н.М., Коваленко В.М. Патогенетичне обґрунтування протизапальної терапії ревматичних захворювань // Укр. ревматолог. журнал. – 2001. – № 3-4.
5. Дзяк Г.В. Нові напрямки і перспективи протизапальної терапії в ревматології // Матеріали укр. ревматолог. школи. – К., 2002.