Фармакотерапія больового синдрому

Біль, без сумніву, є найчастішою скаргою, з якою доводиться мати справу лікарям.

Термін «біль» походить від латинського «poena», що перекладається як покарання.

За даними ВООЗ, виходячи з масштабів поширення у розвинених країнах, щодо болю цілком можна застосувати термін «пандемія». Больові відчуття становлять до 40% від усіх скарг при зверненнях за первинною медичною допомогою. З позицій філогенетики біль розглядається як захисна реакція, що сигналізує про наявність ушкодження, про необхідність усунення впливу патогенного чинника. Біль є стимулятором антистресової захисної реакції організму, що активізує системи підтримання гомеостатичної рівноваги в мінливих умовах зовнішнього чи внутрішнього середовища. До таких захисних структур належать гіпоталамо-гіпофізарна, адренергічна та симпатоадреналова системи, тобто вищі надсегментарні центри, мобілізатором яких в умовах патологічного впливу є біль.

За тривалістю розрізняють гострі та хронічні больові синдроми; за місцем виникнення – вісцеральні, віддзеркалені, центральні чи периферичні синдроми; за локалізацією – глибокі чи поверхневі.

Патофізіологічні механізми виникнення болю поділяють на два типи: ноцицептивний – внаслідок ушкодження тканин (шкіри, кісток, суглобів, м’язів тощо) і невропатичний, зумовлений ураженням чи втягненням у патологічний процес нервових структур на різних рівнях нервової системи (корінці, стовбури, ганглії, сплетіння). Больові синдроми, які виникають при активації ноцицептивних рецепторів при травмі, запаленні, ішемії, розтягненні тканин, відносять до соматогенних (або ноцицептивних). Клінічно серед них розрізняють: посттравматичний і післяопераційний больові синдроми, біль при запаленні суглобових структур, шкіри, м’язів, біль в онкологічних хворих, при ураженні внутрішніх органів. Розвиток невропатичного болю спричиняє ушкодження структур периферичної або центральної нервової системи, які беруть участь у проведенні ноцицептивних сигналів. Прикладами таких больових синдромів є невралгії (тригемінальні, міжреберні), фантомно-больовий синдром та ін.

Із метою лікування больового синдрому використовують такі групи медикаментів:

• наркотичні анальгетики (опіоїди);
• нестероїдні протизапальні засоби;
• міорелаксанти;
• антидепресанти.

Наркотичні анальгетики (опіоїди)

Наркотичні анальгетики, основним представником яких є морфін, проявляють болезаспокійливу та протишокову дії. При повторних прийомах вони спричиняють залежність (морфінізм). Їх використовують в онкологічних хворих у післяопераційному періоді. Для цих препаратів характерне пригнічення дихання, що при передозуванні призводить до смерті.

Морфілонг – лікарська форма морфіну гідрохлориду, що має пролонговану дію. Застосовується лише внутрішньом’язово. Болезаспокійливий ефект розвивається через 40 хв і триває 24 години. Використовують в онкологічних хворих. Форма випуску: ампули по 2,0 мл.

Омнопон (пантопон, дормопон). Розчин омнопону містить морфін, папаверин, кодеїн, тебаїн. Форма випуску: ампули по 1,0 мл 1 та 2% розчину.

Кодеїн (3-метилморфін) – це алкалоїд, який міститься в опії. Болезаспокійливий ефект препарату слабший, проте він має виражену протикашльову дію. У поєднанні з анальгіном, кофеїном, фенобарбіталом входить до складу таблеток Седалгін, Пенталгін, Солпадеїн, які використовують для зняття головного болю.

Налорфін. За хімічною будовою близький до морфіну, відрізняючись від останнього наявністю алільного залишку. Це призвело до створення цікавої сполуки, яка має не тільки агоністичні, але й антагоністичні властивості. Як агоніст він має знеболювальну дію, а як антагоніст його використовують при різкому пригніченні дихання, падінні артеріального тиску, аритміях, викликаних передозуванням морфіну. Форми випуску: ампули по 1,0 мл 0,5% розчину для дорослих та по 0,5 мл 0,05% розчину для дітей.

Пентазоцин (наприклад, Фортрал). Синтетична сполука, яка містить ядро молекули морфіну. Препарат має сильний знеболювальний ефект, але меншою мірою, ніж морфін, пригнічує дихання та викликає закрепи. Належить, як і налорфін, до препаратів агоністів-антагоністів. При тривалому вживанні та раптовій відміні викликає абстиненцію (збудження, нудоту, блювання). Форми випуску: таблетки по 0,05 г; ампули по 1,0 мл із вмістом 0,03 г діючої речовини.

Нальбуфін (наприклад, Нубаїн). Фармакологічно є агоністом-антагоністом опіатних рецепторів. За силою анальгетичного ефекту не поступається морфіну. Препарат не рекомендують використовувати більше трьох днів у зв’язку з вираженою пригнічувальною дією на дихальний центр. Форма випуску: ампули по 1,0 мл із вмістом 10 та 20 мг речовини.

Бупренорфін (наприклад, Норфін). Структурно подібний до нальбуфіну. Форма випуску: таблетки по 0,0002 г для приймання всередину та сублінгвально.

Тримеперидин (Промедол) – синтетичне похідне фенілпіперидину, за хімічною будовою є частиною молекули морфіну. Менше пригнічує дихальний центр. Використовується для знеболення пологів. Форма випуску: ампули по 1,0 мл 1 та 2% розчину.

Фентаніл. Синтетичний анальгетик. За анальгетичним ефектом у 80 разів сильніший за морфін. Має короткий період дії – 20 хв. Використовується для нейролептанальгезії. Форма випуску: ампули по 2,0 і 5,0 мл 0,005% розчину.

Трамадол (Трамал, Маброн). Має сильну анальгезуючу дію, але слабшу, ніж морфін. Належить до групи агоністів-антагоністів. Форми випуску: таблетки та капсули по 0,05 г; ампули по 1,0 мл (0,05 та 0,1 г) діючої речовини.

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)

Лікування ноцицептивних больових синдромів є одним із основних показань для призначення НПЗЗ.

Лікування гострого або хронічного болю починають із призначення парацетамолу, антипростагландиновий ефект якого ґрунтується на інгібуванні активності ферменту циклооксигенази. Разова доза – 0,5 г, максимальна добова доза – 1,6 г. Форма випуску парацетамолу: таблетки по 0,2 г.

При неефективності парацетамолу слід призначити ібупрофен. Цей препарат має добре виражений анальгетичний ефект при мінімальній протизапальній активності. Він особливо вартий уваги у зв’язку з доброю переносимістю хворими, а також мінімальною ушкоджувальною дією на шлунково-кишковий тракт. Разова доза – 200-400 мг, добова – 1200-1600 мг. Форма випуску: таблетки по 0,2 г.

Більш низька токсичність та ще менша ульцерогенна дія притаманна інгібіторам циклооксигенази-2. Численні дослідження показали, що в лікуванні больового синдрому одним із найбільш ефективних виявився мелоксикам.

Мелоксикам практично повністю (89%) абсорбується після внутрішньовенного введення, максимальна концентрація після внутрішньом’язового введення досягається через 1 годину. Препарат має тривалу дію, його достатньо вживати один раз на добу в дозі 7,5 або 15 мг. У разі загрози порушення видільної функції нирок його призначають лише в дозі 7,5 мг на добу. А для профілактики гастропатій рекомендовано застосовувати одночасно з мелоксикамом інгібітори протонової помпи (пантопразол, ланзопразол). При вираженому больовому синдромі вертеброгенного походження препарат призначають спочатку внутрішньом’язово в дозі 15 мг на добу протягом 5 днів, потім по 7,5-15 мг на добу в таблетках. Показаннями до застосування мелоксикаму в клінічній практиці є:

• помірний больовий синдром будь-якого генезу та локалізації;
• виражений больовий синдром радикулярного генезу;
• невралгії будь-якої локалізації та інтенсивності;
• симптоматичне лікування болю при системних запальних та дегенеративних захворюваннях;
• міофасціальний біль;
• післяопераційне знеболення;
• необхідність тривалого знеболення в онкохворих.

Форми випуску препарату: таблетки по 7,5 та 15 мг; ампули по 1,5 мл (15 мг).

Поява на вітчизняному фармакологічному ринку представника НПЗЗ останньої генерації – еторикоксибу (препарат Аркоксія) дає змогу ще більш успішно допомагати хворим із больовим синдромом у ревматології. Ефективність препарату доведено в дослідженні MEDAL, у якому було проліковано 34 тисячі пацієнтів. Високий анальгетичний потенціал еторикоксибу спостерігався у хворих на деформуючий остеоартроз, подагру, ревматоїдний артрит. Тривалий час «золотим стандартом» у лікуванні гострого подагричного артриту вважався індометацин у дозі 50 мг три рази на добу. Призначення Аркоксії дає такі ж знеболювальні та протизапальні ефекти, але зі значно меншою кількістю ускладнень (кровотечі та виразки шлунка). Окремо слід відзначити те, що еторикоксиб добре зарекомендував себе як засіб ургентного знеболення при ортопедичних та порожнинних операціях, а також при гострих травмах. Загальноприйнятими слід вважати такі схеми призначення: при остеоартриті – 60 мг 1 раз на добу; при ревматоїдному артриті та анкілозуючому спондиліті – 90 мг 1 раз на добу; при гострому подагричному артриті – 120 мг 1 раз на добу (у дозі 120 мг – не більше ніж протягом 8 днів). Форми випуску: таблетки по 30, 60, 90 та 120 мг.

Декскетопрофену трометамол (препарат Дексалгін) являє собою розчинну у воді сіль правоповоротного ізомеру добре відомого кетопрофену. В сучасній хірургії, стоматології, ортопедії і травматології перевага віддається НПЗЗ короткої дії з коротким періодом напіввиведення та сильним анальгетичним ефектом, до яких і належить Дексалгін (виробник – «Берлін-Хемі АГ/Менаріні Груп», Німеччина). Період напіввиведення препарату – 1,65 год для таблетованої форми та 1-2,7 год для ін’єкційної. Порівняно з трамадолом Дексалгін показав однакову, а у деяких випадках і більш виражену анальгетичну дію при болях, спричинених запаленням або набряком. У післяопераційному періоді препарат зменшував потребу в морфіні. Уживання таблетованих форм викликає знеболення через 30 хв, а ін’єкційної – через 15 хв.

При больовому синдромі середньої інтенсивності призначають Дексалгін у дозі 25 мг 3 рази на добу. У разі наявності сильного та дуже сильного болю доцільно використовувати комбінацію Дексалгіну і наркотичних анальгетиків.

Схему призначення болезаспокійливих засобів наведено в таблиці.

Міорелаксанти

Підвищення м’язового тонусу, спастичні скорочення м’язів часто є одним із компонентів виникнення так званого міофасціального больового синдрому, для лікування якого використовують препарати, що мають антиконвульсивні властивості.

Толперізон (Мідокалм) проявляє пригнічувальну дію на каудальну частину ретикулярної формації мозку, що сприяє зменшенню спастичності. Застосовують у хворих із підвищеним м’язовим тонусом при спинномозкових паралічах, контрактурах кінцівок, так званому «плече-лопатковому синдромі». Призначають усередину, починаючи з одного драже 0,05 г 2-3 рази на день, поступово підвищуючи дозу до двох драже 2-3 рази на день. Препарат можна призначати тривало або курсами по 3-4 тижні з подальшою перервою на 2-3 місяці. Форма випуску: драже по 0,05 г.

Баклофен є агоністом ГАМКB-рецепторів із основним фармакологічним ефектом – антиспастичною дією. Викликає зменшення виділення збуджувальних амінокислот (глутамату, аспартату), пригнічуючи моно- та полісинаптичну активність на спінальному рівні, що спричиняє зниження м’язового тонусу. Призначають баклофен під час прийому їжі по 5 мг 3 рази на день, у разі необхідності добову дозу збільшують до 30 мг (по 2 таблетки 3 рази на добу). Форма випуску: таблетки по 10 і 25 мг.

Одним із найбільш широко вживаних є міорелаксант із центральним механізмом дії тизанідин (Тизанідин-ратіофарм, виробник TEVA, Ізраїль), який пригнічує полісинаптичну передачу сигналів на рівні міжнейронних зв’язків спинного та головного мозку, що відповідають за надмірний м’язовий тонус. Болезаспокійливий та міорелаксуючий ефекти при гострому м’язовому спазмі спостерігаються при пероральному вживанні препарату в дозі 6 мг на добу (по 2 мг 3 рази) протягом трьох днів, у разі потреби дозу підвищують до 12-24 мг на добу. Форма випуску: таблетки по 2 і 4 мг.

Антидепресанти

Наявність у пацієнтів із хронічним болем симптомів депресії є показанням до призначення психотропних препаратів, зокрема трициклічних антидепресантів.

Амітриптилін – інгібітор зворотного нейронального захвату медіаторних моноамінів, включаючи норадреналін, серотонін та дофамін. Має значно виражену внутрішню холінолітичну активність, що вимагає обережності при призначенні хворим із аритміями, ішемічною хворобою, артеріальною гіпертензією, після перенесених інсультів. У комбінованій терапії больового синдрому достатньою вважається добова доза 50-75 мг у три прийоми. Форми випуску: таблетки по 0,025 г та ампули по 2,0 мл 1% розчину (20 мг).

Менше побічних ускладнень спричиняють селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну флуоксетин та пароксетин, що призначаються в середньодобовій дозі 20 мг.

І.С. Зозуля та співавт. (2011) у комплексному лікуванні нейропатичного болю рекомендують використовувати карбамазепін (Фінлепсин, TEVA, Ізраїль). Цей препарат має помірну антидепресивну дію та виявляє анальгетичний ефект. Максимальна концентрація в крові після перорального вживання спостерігається через 4-16 год. Період напіввиведення – 36 год.

Фінлепсин спочатку призначають у добовій дозі 200-300 мг, поступово підвищуючи її до 600-1200 мг. Препарат короткої дії вживають три рази на добу, а пролонгованої – 1-2 рази.

Форми випуску: таблетки по 200 мг, таблетки пролонгованої дії (ретард) по 200 та 400 мг.

Отже, використання комбінованої медикаментозної терапії наркотичними та ненаркотичними анальгетиками, НПЗЗ, міорелаксантами та антидепресантами при лікуванні больових синдромів дає змогу отримати максимальний лікувальний ефект та звести до мінімуму побічні реакції.

Література
1. Бутров А.В., Кондрашенко О.М., Бут-Гусаїм О.Б. та співавт. Сучасні підходи до фармакотерапії післяопераційного болю з затосуванням ненаркотичних анальгетиків в травматології та ортопедії // «Consilium medicum», Ukraina. – 2010. – № 4. – том 4. – С. 17-19.
2. Головач І.Ю. Ефективність та безпечність мелоксикаму в лікуванні больових синдромів в неврологічній практиці // Ліки України. – 2009. – № 7 (133). – С. 77-82.
3. Головач Ю.Л. Комбіновані анальгетичні препарати в симптоматичній терапії больового синдрому у ревматологічних хворих // Мистецтво лікування. – 2008. – № 2 (48). – С. 72-75.
4. Давидович О.В., Давидович Н.Я. Клінічна фармакологія з рецептурою / О.В. Давидович, Н.Я. Давидович. – Київ: Здоров’я, 2004. – 279 с.
5. Зозуля І.С., Зозуля А.І. Біль та знеболення // Матеріали наукового симпозіуму «Сучасні проблеми медицини невідкладних станів 21-22 травня 2009». – 2009. – С. 73-75.
6. Зозуля І.С., Бредихін А.В. Міофасціальний больовий синдром: діагностика, лікування // Український медичний часопис. – 2011. – № 3 (83). – С. 51-56.
7. Самосюк І.З., Самосюк Н.І. Основні принципи та методи застосування фізичних факторів для лікування больових синдромів у післяінсультних пацієнтів // Практична ангіологія. – 2008. – № 5 (16). – С. 61-65.
8. Федотова А.В., Вознесенська Т.Г. Баклофен у лікуванні болей в спині при м’язево-тонічних та міофасціальних больових синдромах // Лечение нервных болезней. – 2004. – С. 19-22.
9. Шостак Н.А., Клименко А.А., Правдюк Н.Г. Боль в спине – некоторые аспекты диагностики и лечения // Русский медицинский журнал (РМЖ). – 2006. – № 14 (2). – С. 1-3.