Розділи:
Фармаконагляд
Аналіз безпеки медичного застосування лікарських засобів в Україні: за результатами здійснення фармаконагляду 2010 року
сторінки: 72-83
Управлінням післяреєстраціного нагляду (далі – Управління) ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі – Центр) проведено аналіз інформації про побічні реакції на лікарські засоби (ПР ЛЗ), отриманої від лікарів України протягом 2010 р.
У 2010 р., як і в попередні роки, спостерігається тенденція до зростання кількості повідомлень про ПР ЛЗ, які надходили до Центру. Це свідчить про усвідомлення лікарями важливості проблеми нагляду за безпекою ЛЗ, а також про відповідний рівень роботи співробітників регіональних відділень Центру з питань фармаконагляду.
Так, у 2008 р. було отримано 7 115, у 2009 р. – 8 291, а у 2010 р. – 8 673 карт-повідомлень про ПР ЛЗ. За даними аналізу звітів Обласних управлінь охорони здоров’я, а також міських управлінь охорони здоров’я Києва та Севастополя за формою № 69 «Звіт про випадки побічних реакцій при медичному застосуванні лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах», усього у 2010 р. у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) сталося 10 107 випадків ПР ЛЗ, що на 14,2% більше, ніж реальна кількість карт-повідомлень, які надійшли до Управління Центру протягом 2010 р. Загалом, згідно з даними звітів за формою № 69, ПР виникли у 22,5% ЗОЗ України.
Після проведення аналізу отриманих карт-повідомлень не усі карти були введені до бази даних про ПР ЛЗ Управління Центру (далі – база даних), аналогічна ситуація була і у попередні роки. Так, у 2008 р. було введено 6949, у 2009 р. – 7242, а в 2010 р. – 7347 карт-повідомлень про ПР ЛЗ з 25,7; 26,2; 27,2% ЗОЗ відповідно. Серед причин, які унеможливлюють введення інформації про випадки ПР ЛЗ у базу даних, основною є невідповідна якість заповнення карт-повідомлень та їх дублювання.
Загалом рівень надходження повідомлень про ПР ЛЗ в Україні відповідає критеріям Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) (кількість повідомлень, яка була введена до бази даних, у 2010 р. сягнула рівня 157 повідомлень на один мільйон населення).
Минулого року найбільш активно сповіщали про ПР ЛЗ лікарі АР Крим, Харківської, Вінницької, Житомирської, Хмельницької, Луганської, Івано-Франківської областей. Знизилося надходження повідомлень про ПР ЛЗ від лікарів Дніпропетровської області. Надзвичайно низькою була активність лікарів Волинської, Донецької, Закарпатської, Рівненської, Сумської та Одеської областей. Підтвердженням цьому є отримана Центром кількість повідомлень та їх відповідність критеріям ВООЗ
.
Регіональне відділення |
2009 р. |
2010 р. |
Критерії ВООЗ, кількість за місяць |
Відхилення від критеріїв ВООЗ, кількість за місяць |
||||
всього |
в середньому за місяць |
всього |
в середньому за місяць |
2009 р. |
2010 р. |
|||
|
1 |
АР Крим |
1056 |
88 |
852 |
71 |
17 |
71 |
54 |
|
2 |
Вінницьке |
454 |
38 |
557 |
46 |
14 |
24 |
32 |
|
3 |
Волинське |
|
|
16 |
1 |
9 |
|
-8 |
|
4 |
Дніпропетровське |
273 |
23 |
326 |
27 |
29 |
-6 |
-2 |
|
5 |
Донецьке |
357 |
30 |
340 |
28 |
39 |
-9 |
-11 |
|
6 |
Житомирське |
430 |
36 |
456 |
38 |
11 |
25 |
27 |
|
7 |
Закарпатське |
81 |
7 |
246 |
21 |
10 |
-3 |
11 |
|
8 |
Запорізьке |
247 |
21 |
265 |
22 |
16 |
5 |
6 |
|
9 |
Івано-Франківське |
296 |
25 |
330 |
28 |
12 |
13 |
16 |
|
10 |
Київське |
195 |
16 |
193 |
16 |
15 |
1 |
1 |
|
11 |
Кіровоградське |
192 |
16 |
181 |
15 |
9 |
7 |
6 |
|
12 |
Луганське |
453 |
38 |
404 |
34 |
20 |
18 |
14 |
|
13 |
Львівське |
336 |
28 |
265 |
22 |
22 |
6 |
0 |
|
14 |
м. Київ |
433 |
36 |
331 |
28 |
22 |
14 |
6 |
|
15 |
м. Севастополь |
75 |
6 |
64 |
5 |
3 |
3 |
2 |
|
16 |
Миколаївське |
125 |
10 |
161 |
13 |
10 |
0 |
3 |
|
17 |
Одеське |
63 |
5 |
129 |
11 |
20 |
-15 |
-9 |
|
18 |
Полтавське |
151 |
13 |
199 |
17 |
13 |
0 |
4 |
|
19 |
Рівненське |
48 |
4 |
74 |
6 |
10 |
-6 |
-4 |
|
20 |
Сумське |
98 |
8 |
67 |
6 |
10 |
-2 |
-4 |
|
21 |
Тернопільське |
191 |
16 |
206 |
17 |
9 |
7 |
8 |
|
22 |
Харківське |
1067 |
89 |
777 |
65 |
24 |
65 |
41 |
|
23 |
Херсонське |
101 |
8 |
124 |
10 |
9 |
-1 |
1 |
|
24 |
Хмельницьке |
127 |
11 |
391 |
33 |
12 |
-1 |
21 |
|
25 |
Черкаське |
145 |
12 |
127 |
11 |
11 |
1 |
0 |
|
26 |
Чернівецьке |
133 |
11 |
114 |
10 |
8 |
3 |
2 |
|
27 |
Чернігівське |
115 |
10 |
152 |
13 |
10 |
0 |
3 |
|
Україна |
7242 |
604 |
7347 |
612 |
394 |
211 |
218 |
|
У
подано розподіл ПР за кількістю у фармакологічних групах ЛЗ (за класифікацією АТС), а також дані щодо обсягів продажу препаратів відповідних АТС-груп у аптечному та госпітальному сегментах загалом.
Фармакотерапевтична
група ЛЗ (ATC) |
За кількістю ПР (%) |
За обcягом продажу (%) |
|||
2009 |
2010 |
2009 |
2010 |
||
|
J |
Антимікробні засоби для системного застосування |
32,9 |
35,9 |
8,9 |
9,2 |
|
C |
Засоби, що впливають на серцево-судинну систему |
15,9 |
15,6 |
10,3 |
10,6 |
|
N |
Засоби, що діють на нервову систему |
11,1 |
11,2 |
22,2 |
21 |
|
A |
Засоби, що впливають на систему травлення і метаболізм |
10,7 |
10,9 |
19,6 |
19,4 |
|
M |
Засоби, що впливають на опорно-руховий апарат |
7,6 |
8,2 |
4,9 |
5,3 |
|
B |
Засоби, що впливають на систему крові та гемопоез |
10,9 |
8,1 |
6,8 |
6,7 |
|
R |
Засоби, що діють на респіраторну систему |
5,6 |
5,4 |
13,2 |
13,4 |
|
L |
Антинеопластині та імуномодулюючі засоби |
1,1 |
1,1 |
0,7 |
0,6 |
|
D |
Дерматологічні засоби |
1,4 |
0,8 |
8,5 |
8,9 |
|
G |
Засоби, що впливають на сечостатеву систему і статеві гормони |
0,6 |
0,8 |
1,5 |
1,5 |
|
S |
Засоби, що діють на органи чуття |
0,8 |
0,7 |
1,9 |
1,8 |
|
V |
Різні засоби |
0,7 |
0,5 |
0,3 |
0,4 |
|
H |
Препарати гормонів для системного застосування (крім статевих гормонів) |
0,5 |
0,5 |
0,6 |
0,6 |
|
P |
Протипаразитарні засоби, інсектициди і репеленти |
0,2 |
0,3 |
0,6 |
0,6 |
За міжнародними непатентованими назвами (МНН) найчастіше ПР виникали під час застосування ЛЗ, які представлені у
.
МНН |
Кількість |
|
Ceftriaxone |
337 |
|
Amoxicillin and enzyme inhibitor |
213 |
|
Diclofenac |
177 |
|
Levofloxacin |
168 |
|
Amoxicillin |
144 |
|
Electrolytes in combination with other drugs |
142 |
|
Lamivudine/Zidovudine |
130 |
|
Enalapril |
116 |
|
Ciprofloxacin |
114 |
|
Pentoxifylline |
112 |
Серед антимікробних засобів для системного застосування найбільша кількість повідомлень надійшла про ПР на антибактерільні засоби для системного застосування (75,4%), які у більшості випадків проявлялися анафілактичними ПР. Подальший аналіз показав, що найчастіше ПР виникали при застосуванні таких ЛЗ (за МНН): цефтриаксон (12,6%), амоксицилін в комбінації з клавулановою кислотою (8,0%), левофлоксацин (6,3%).
Серед засобів, що впливають на серцево-судинну систему, повідомлення про ПР найчастіше надходили щодо препаратів еналаприлу (10,0%), пентоксифіліну (9,7%) та амлодипіну (8,1%).
Серед засобів, що впливають на нервову систему, найбільша кількість повідомлень про ПР надійшла щодо галоперидолу (7,4%), метамізолу натрію (7,4%) та парацетамолу (7,0%). Щодо групи анальгетиків надійшло 27,8% повідомлень, анестетиків – 16,5%, психолептичних засобів – 25,3%, психоаналептиків – 20,8%, інших засобів, що діють на нервову сиситему систему – 5,7%, протиепілептичних засобів – 3,4%, протипаркінсонічних препаратів – 0,5% повідомлень.
Серед засобів, що впливають на шлунково-кишковий тракт (ШКТ), найбільша кількість повідомлень про ПР надійшла щодо препаратів вітамінів групи В (11,4%), дещо менша – щодо тіотриазоліну (9,1%), комбінації пітофенону з анальгетиками (7,2%) та аргініну (4,2%).
Серед засобів, що впливають на опорно-руховий апарат, найбільша кількість повідомлень про ПР надійшла щодо диклофенаку (28,8%), ібупрофену (14,5%), німесуліду (9,1%) та мелоксикаму (8,5%).
Серед засобів, що впливають на систему крові та гемопоез, лідерами були кровозамінники та перфузійні розчини (61,5%), антитромботичні препарати (16,0%), антианемічні засоби (10,0%), антигеморагічні (гемостатичні) засоби (9,5%%) та інші гематологічні засоби (3,0%). Найбільша кількість повідомлень про ПР надійшла щодо препаратів електролітів та їх комбінацій з іншими препаратами (23,6%), декстрану (10,1%), розчину натрію хлориду (7,5%).
Те, що кількість випадків ПР засобів, які впливають на нервову систему, систему крові та гемопоез, є порівнянною з такою груп препаратів, які діють на серцево-судинну систему та на систему травлення, можна пояснити застосуванням перших у багатьох галузях медицини, адже саме ці групи включають знеболювальні ЛЗ, перфузійні розчини та кровозамінники, які широко використовуються для лікування багатьох нозологічних форм, а не однієї патології за МКХ.
Для аналізу спонтанних повідомлень використовують також епідеміологічні методи. Зокрема, за допомогою визначення такого показника, як частота рапортування (ЧР – кількість повідомлень, поділена на кількість призначень або обсяг продажу), можна порівняти один з одним декілька препаратів [1]. Значну різницю у значеннях ЧР щодо аналогічних препаратів можна розцінювати як аргумент на користь зв’язку між ПР та певним препаратом. Звичайно, на результативність такого підходу негативний вплив справляє низький рівень рапортування, який є загальною проблемою (навіть у США його оцінюють у 1-10%) [2]. Застосування цього методу має й інші важливі обмеження зі статистичної точки зору, тому використовують його лише як орієнтовний.
За оцінкою показника ЧР лідерами серед цефтриаксонів у 2010 р. стали два препарати іноземного виробництва, друге та третє місця поділили препарати вітчизняного виробництва. Щодо ЛЗ, діючою речовиною яких є амоксицилін, то показник ЧР був вищим у амоксициліну вітчизняного виробництва. Серед препаратів амоксициліну/клавуланової кислоти лідерами за ЧР були препарати закордонного виробництва. ЧР ципрофлоксацину вітчизняного виробника була майже у 2 рази вища, ніж у ципрофлоксацинів закордонного виробництва. У групі «електроліти у комбінації з іншими препаратами» за показником ЧР препарат російського виробництва суттєво випереджав інші препарати цієї групи.
Наявні дані потребують більш глибокого вивчення та вживання відповідних заходів щодо безпеки, зокрема, подальшого медичного застосування зазначених препаратів загалом.
За підсумками діяльності системи охорони здоров’я України у 2010 р. структура захворюваності та поширеності хвороб серед усього населення України не змінилася у порівнянні з попередніми 2008 та 2009 рр.
У структурі захворюваності найбільша частка належить хворобам органів дихання, системи кровообігу, травмам та отруєнням, хворобам сечостатевої системи, шкіри та підшкірної клітковини, ока та його придаткового апарату, кістково-м’язової системи та сполучної тканини, деяким інфекційним та паразитарним хворобам.
Під час лікування хвороб органів дихання найчастіше про ПР лікарі повідомляли у разі терапії гострих респіраторних інфекцій верхніх дихальних шляхів (10,5%), нижніх дихальних шляхів (7,4%), грипу та пневмонії (5,0%). Лікуючи хвороби системи кровообігу, про ПР ЛЗ лікарі інформували найчастіше у разі ішемічної хвороби серця (8,3%), артеріальної гіпертензії (5,2%) та цереброваскулярних захворювань (3,4%). Щодо деяких інфекційних захворювань та паразитарних хвороб, то серед них найбільша кількість повідомлень про ПР надходила щодо ВІЛ-інфекції (4,2%) та туберкульозу (4,1%). При лікуванні органів травлення повідомлення про ПР найчастіше надходили у випадках хвороби жовчного міхура, жовчовивідних шляхів і підшлункової залози (2,3%), хвороби стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки (2,1%), захворювань порожнини рота (1,4%). Щодо патологій кістково-м’язової системи і сполучної тканини, відсоток повідомлень про ПР стосовно деформуючої дорсопатії становив 2,4%, інших дорсопатій – 1,8%, артрозів – 1,7% від загальної кількості отриманих повідомлень. При лікуванні хвороб нервової системи відсоток надісланих повідомлень про ПР становив 0,5% для епізодичних пароксизмальних розладів, 0,9% – для інших порушень нервової системи
.
Назва хвороб за МКХ |
Кількість ПР |
|
Абс. |
% |
|
|
Пов’язані з вагітністю, пологами і післяпологовим періодом |
153 |
2,15 |
|
Вроджені аномалії (вади крові), деформації і хромосомні порушення |
14 |
0,20 |
|
Деякі інфекційні та паразитарні хвороби |
735 |
10,31 |
|
Зовнішні причини захворюваності і смертності |
1 |
0,01 |
|
Новоутворення |
239 |
3,35 |
|
Окремі стани, що виникають у перинатальному періоді |
8 |
0,11 |
|
Психічні розлади і розлади поведінки |
334 |
4,69 |
|
Симптоми, ознаки та відхилення від норми, виявлені при клінічних дослідженнях, не класифіковані в інших рубриках |
40 |
0,56 |
|
Травми, отруєння та деякі інші наслідки впливу зовнішніх причин |
144 |
2,02 |
|
Фактори, які впливають на стан здоров’я населення і звернення до закладів охорони здоров’я |
27 |
0,38 |
|
Хвороби вуха і його соскоподібного відростка |
41 |
0,58 |
|
Хвороби ендокринної системи, розлади харчування і порушення обміну речовин |
185 |
2,60 |
|
Хвороби кістково-м’язової системи і сполучної тканини |
547 |
7,67 |
|
Хвороби крові, кровотворних органів і окремі порушення, що залучають імунний механізм |
35 |
0,49 |
|
Хвороби нервової системи |
170 |
2,38 |
|
Хвороби ока і його придаткового апарату |
68 |
0,95 |
|
Хвороби органів дихання |
1984 |
27,83 |
|
Хвороби органів травлення |
567 |
7,95 |
|
Хвороби сечостатевої системи |
375 |
5,26 |
|
Хвороби системи кровообігу |
1363 |
19,12 |
|
Хвороби шкіри і підшкірної клітковини |
98 |
1,37 |
За поширеністю хвороби системи кровообігу в Україні знаходяться на першому місці, органів дихання – на другому, органів травлення – на третьому, кістково-м’язової системи – на четвертому (рис. 1). Поширеність деяких інфекційних захворювань, включаючи ВІЛ/СНІД, знаходиться на 12, а новоутворень – на 14 місці.
Частка повідомлень про випадки ПР, що сталися при застосуванні ЛЗ, які впливають на серцево-судинну систему, ШКТ, опорно-руховий апарат, респіраторну систему сягнула відповідно 15,6; 10,9; 8,2; 5,4%. Для антиретровірусних препаратів цей показник становив 5,6%, протитуберкульозних – 2,9% та антинеопластичних ЛЗ – 1,1% (див. табл. 2).
Існує пряма залежність між рівнем поширеності хвороб та кількістю надісланих повідомлень: чим поширеніше захворювання, тим більшу кількість ПР зареєстровано
.
Основні класи хвороб та нозології |
Поширеність захворювань, абсолютні дані |
Реєстрація ПР, абсолютні дані |
||
2009 |
2010 |
2009 |
2010 |
|
|
Хвороби системи кровообігу |
25 865 422 |
26 193 083 |
1369 |
1363 |
|
Хвороби органів дихання |
17 529 753 |
17 598 193 |
1789 |
1985 |
|
Хвороби органів травлення |
8 160 183 |
8 208 922 |
528 |
568 |
|
Хвороби кістково-м’язової системи та сполучної тканини |
4 633 870 |
4 623 532 |
488 |
547 |
|
Хвороби сечостатевої системи |
4 551 056 |
4 585 827 |
351 |
375 |
Тим не менш значна кількість повідомлень про ПР, що сталися на фоні застосування певних груп ЛЗ, на нашу думку, не є прямим свідченням їх небезпечності. Більш значущим у плані оцінки ризиків застосування ЛЗ є показник поширеності ПР серед випадків захворювань та співвідношення випадків серйозних ПР із несерйозними у відповідних фармакологічних групах ЛЗ. З огляду на це, приховані ризики більш характерні для антинеопластичних препаратів та ЛЗ, які застосовуються для лікування інфекційних захворювань, особливо для антиретровірусних та протитуберкульозних ЛЗ. Так, при застосуванні антинеопластичних ЛЗ один випадок ПР припадає на 4 156 хворих з новоутвореннями, а щодо ЛЗ для лікування інфекційних хвороб, включно з ВІЛ/СНІДом, туберкульозом – на 2 466 випадків захворювань. У той самий час при лікуванні серцево-судинних захворювань, ШКТ і органів дихання один випадок ПР ЛЗ стається відповідно на 19 308, 14 547, 8 912 випадків захворювань
.
Назва хвороб, відповідно до МКХ |
Поширеність хвороб на 100 тис. населення |
Кількість випадків ПР на 100 тис. населення |
Кількість випадків захворювань, на яку припадає 1 ПР |
|
Деякі інфекційні та паразитарні хвороби |
3940,7 |
1,6 |
2466 |
|
Новоутворення |
2159,4 |
0,5 |
4156 |
|
Психічні розлади і розлади поведінки |
4651,2 |
0,7 |
6406 |
|
Хвороби кістково-м’язової системи і сполучної тканини |
10 098,9 |
1,2 |
8493 |
|
Хвороби органів дихання |
38 438,6 |
4,3 |
8912 |
|
Хвороби сечостатевої системи |
10 016,5 |
0,8 |
12 287 |
|
Хвороби нервової системи |
4898 |
0,4 |
13 253 |
|
Хвороби органів травлення |
17 930,2 |
1,2 |
14 547 |
|
Травми, отруєння та деякі інші наслідки впливу зовнішніх причин |
5142,8 |
0,3 |
16 428 |
|
Хвороби системи кровообігу |
57 211,9 |
3,0 |
19 308 |
|
Хвороби ендокринної системи, розлади харчування і порушення обміну речовин |
8365,1 |
0,4 |
20 800 |
|
Хвороби шкіри і підшкірної клітковини |
4990,2 |
0,2 |
23 423 |
|
Хвороби вуха і його соскоподібного відростка |
3502,9 |
0,1 |
39 301 |
|
Хвороби ока і його придаткового апарату |
9235,6 |
0,1 |
62 476 |
Співвідношення серйозних із несерйозними ПР у групі антинеопластичних ЛЗ та антиретровірусних ЛЗ становить 1:2, протитуберкульозних препаратів – 1:3, а тих, що впливають на серцево-судинну систему, ШКТ, дихальну систему – відповідно 1:9, 1:6, 1:6.
Таким чином, частота виникнення ПР серед випадків захворювань є значно більшою при застосуванні антинеопластичних, антиретровірусних та протитуберкульозних ЛЗ, коли на кожні два чи три випадки несерйозних ПР виникає одна серйозна ПР. Представлене вище свідчить про необхідність більш пильного спостереження за безпекою антиретровірусних, протитуберкульозних, антинеопластичних препаратів, що узгоджується з позицією ВООЗ щодо нагляду за безпекою ЛЗ. ВООЗ вважає, що реалії сьогодення потребують зосередження сил систем фармаконагляду навколо проблем застосування ЛЗ при лікуванні особливо небезпечних інфекційних захворювань (туберкульозу, ВІЛ/СНІДу, малярії).
Натомість за обсягами продажу у вартісному вираженні лідерами фармринку України у 2010 р. стали Актовегін, натрію хлорид, Ессенціалє, Мілдронат, Цефтріаксон, Но-шпа, Предуктал, Реосорбілакт, Тіотриазолін, Аугментин.
Результати аналізу структури фармринку України у 2009 та 2010 рр. за кількістю реалізованих упаковок показали, що лідерами продажу (за торговою назвою) були переважно безрецептурні препарати низького цінового діапазону
. Особливо це прослідковується у аптечному сегменті фармацевтичного ринку, де серед ТОП-10 брендів перші місця посіли цитрамон, вугілля активоване та анальгін
.
№ п/п |
Торгова назва |
Обсяг продажу (млн. упаковок) |
|
2009 р. |
2010 р. |
||
|
1 |
Цитрамон |
54,9 |
54,6 |
|
2 |
Натрію хлорид |
42,9 |
45,9 |
|
3 |
Вугілля активоване |
33,4 |
37,8 |
|
4 |
Анальгін |
31,8 |
30,4 |
|
5 |
Ацетилсаліцилова кислота |
24,1 |
21,1 |
|
6 |
Аскорбінова кислота |
21,3 |
21,0 |
|
7 |
Цефтриаксон |
13,5 |
20,0 |
|
8 |
Валідол |
17,1 |
17,1 |
|
9 |
Корвалол |
13,6 |
15,2 |
|
10 |
Перекис водню |
13,5 |
13,8 |
№ п/п |
Торгова назва |
Обсяг продажу (млн. упаковок) |
|
2009 р. |
2010 р. |
||
|
1 |
Цитрамон |
53,6 |
53,7 |
|
2 |
Вугілля активоване |
31,9 |
37,1 |
|
3 |
Анальгін |
26,8 |
26,6 |
|
4 |
Натрію хлорид |
18,5 |
21,7 |
|
5 |
Ацетилсаліцилова кислота |
22,9 |
20,6 |
|
6 |
Аскорбінова кислота |
19,4 |
20,0 |
|
7 |
Валідол |
16,1 |
16,4 |
|
8 |
Корвалол |
12,4 |
14,3 |
|
9 |
Перекис водню |
12,0 |
12,9 |
|
10 |
Нафтизин |
12,2 |
12,6 |
Госпітальний сегмент
, звичайно, відрізняється за структурою від аптечного, але він відносно невеликий за обсягом і тому суттєво не впливає на загальну картину споживання ліків. Проте і в структурі госпітальних закупівель переважають низьковартісні препарати, які давно знаходяться на фармацевтичному ринку, серед яких 4 – протимікробні ЛЗ, 3 – перфузійні розчини для довенного введення, тіопентал, анальгін та димедрол.
№ п/п |
Торгова назва |
Обсяг продажу (млн. упаковок) |
|
2009 р. |
2010 р. |
||
|
1 |
Натрію хлорид |
24,4 |
24,2 |
|
2 |
Цефтриаксон |
5,9 |
9,0 |
|
3 |
Глюкоза |
7,7 |
8,4 |
|
4 |
Анальгін |
5,0 |
3,8 |
|
5 |
Цефотаксим |
2,7 |
3,7 |
|
6 |
Бензилпеніцилін |
2,7 |
3,4 |
|
7 |
Димедрол |
4,1 |
3,3 |
|
8 |
Тіопентал |
2,7 |
3,2 |
|
9 |
Реосорбілакт |
4,0 |
3,2 |
|
10 |
Цефазолін |
1,9 |
3,1 |
Незмінна вже протягом 5 років структура захворюваності та поширеності хвороб в Україні, щорічне зростання показників поширеності хвороб системи кровообігу, органів дихання, органів травлення, хвороб кістково-м’язової тканини та сечостатевої системи певною мірою пов’язані з застосуванням певних підходів до лікування та зі значним поширенням в Україні самолікування. Застосування препаратів, що усувають лише симптоми захворювань, не впливаючи на їх причину чи патогенез, а також ЛЗ без належної доказової бази не може сприяти поліпшенню здоров’я української нації.
У наших попередніх публікаціях вже було продемонстровано відмінності у структурі фармринку України та Естонії [3, 4].
Естонія – маленька країна, але на охорону здоров’я там витрачають 5,3% ВВП (4% – громадські витрати, 1,3% – приватні) (дані Організації економічної співпраці та розвитку [Organisation for Economic Cooperation and Development – OECD]). Що ж до України, то на потреби галузі охорони здоров’я у 2010 р. планувалося виділити 3,6% ВВП [5], а у цьому році – 3,2% ВВП [6]. Щодо лідерів продажу в Україні, то як у 2009, так і у 2010 році перші місця посіли Актовегін, Натрію хлорид, Мілдронат, Цефтріаксон та Ессенціалє
. У той же час в Естонії лідерами продажу були Герцептин, Беталок ЗОК, Лантус, Крестор та Тритаце. Згідно з принципами доказової медицини, ці препарати використовують для лікування онкологічних, серцево-судинних захворювань та цукрового діабету.
Україна |
Естонія, 2009 р. |
||
2009 р. |
Рейтинг, 2010 р. |
||
|
1 |
Актовегін |
1 |
Герцептин (trastuzumab) |
|
2 |
Натрію хлорид |
2 |
Беталок ЗОК (metoprolol) |
|
3 |
Мілдронат |
4 |
Лантус (insulin glargine) |
|
4 |
Цефтріаксон |
5 |
Крестор (rosuvastatin) |
|
5 |
Ессенціалє |
3 |
Тритаце (ramipril) |
|
6 |
Мезим |
11 |
Глівек (imatinib) |
|
7 |
Амізон |
13 |
Серетид Дискус (salmeterol + fluticasone) |
|
8 |
Реосорбілакт |
8 |
Мабтера (rituximab) |
|
9 |
Но-шпа (drotaverine) |
6 |
Симбікорт Турбухалер (budesonide + formoterol) |
|
10 |
Тіотриазолін |
9 |
Левемір ФлексПен (insulin detemir) |
|
11 |
Лазолван (ambroxol) |
14 |
НовоРапід ФлексПен (insulin aspart) |
|
12 |
Предуктал (trimetazidine) |
7 |
Авастин (bevacizumab) |
|
13 |
Кетанов (ketorolac) |
17 |
Візипак (iodixanol) |
|
14 |
Аугментин (amoxicillin and enzyme inhibitor) |
10 |
Пегасис (peginterferon alfa-2a) |
|
15 |
Колдрекс |
32 |
Норваск (amlodipine) |
|
16 |
Анаферон |
30 |
Таксотер (docetaxel) |
|
17 |
Арбідол |
35 |
Кселода (capecitabine) |
|
18 |
Лінекс |
15 |
Енбрел (etanercept) |
|
19 |
Канефрон |
19 |
Косопт (timolol + dorzolamide) |
|
20 |
Енап (enalapril) |
23 |
Моноприл (fosinopril) |
При цьому майже половина препаратів в українському ТОП-20 не зареєстрована у більшості розвинутих країн. У таких препаратів доказова база обмежена та неповна, і, відповідно, недостатньо підстав для широкого застосування при захворюваннях системи кровообігу, органів дихання, травлення, опорно-рухового апарату, які лідирують у структурі захворюваності та поширеності хвороб. Отже, в Україні сучасна фармакотерапія на основі доказової медицини використовується дуже обмежено, переважно – в умовах стаціонару, тому основна маса населення отримує малоефективне, за сьогоднішніми мірками, лікування.
Щоб не обмежуватися Естонією, ми також проаналізували дані фармацевтичного ринку Данії (за МНН), представлені Данським агентством з лікарських засобів [7]. Їх порівняння (за DDD-методикою1) з вітчизняними даними свідчить не на користь України
. У Данії лідерами аптечних продажів за DDD є, знову ж таки, препарати з доведеною ефективністю, які відповідають медико-технологічним документам системи стандартизації медичної допомоги.
Данія
|
Україна
|
||||
МНН
|
Застосування
|
DDD (у дужках – вартість, дол. США)
|
МНН
|
Застосування
|
DDD (у дужках – вартість, дол. США)
|
| Simvastatin |
Гіполіпідемічний |
153 |
Нафазолін |
Протинабряковий засіб при захворюваннях носа |
321 |
| Acetylsalicylic acid |
Антитромботичний |
147 (0,09) |
Аскорбінова кислота |
Вітамінний ЛЗ |
260 |
| Paracetamol |
Анальгетик |
124 |
Ціанокобаламін |
Вітамінний ЛЗ |
209 |
| Amlodipine |
Антигіпертензивний |
110 (0,01) |
Кислота ацетилсаліцилова |
Антитромботичний, антипіретичний ЛЗ |
199 (0,03) |
| Furosemide |
Антигіпертензивний |
96 (0,07) |
Еналаприл |
Антигіпертензивний |
172 (0,07) |
| Bendroflumethiazide + potassium |
Антигіпертензивний |
92 |
Фолієва кислота |
Вітамінний ЛЗ |
151 |
| Enalapril |
Антигіпертензивний |
72 (0,06) |
Оксиметазолін |
Протинабряковий |
122 |
| Ramipril |
Антигіпертензивний |
70 |
Ксилометазолін |
Протинабряковий |
118 (0,1) |
| Citalopram |
Антидепресант |
54 |
Ранітидин |
При кислотозалежних захворюваннях ШКТ |
77 |
| Gestagen + estrogen |
Гормони статевих залоз |
50 |
Фуросемід |
Сечогінний |
77 (0,02) |
| Ibuprofen |
Протизапальний та протиревматичний |
46 |
Диклофенак |
Протизапальний та протиревматичний |
74 |
| Metoprolol |
Антигіпертензивний |
40 |
Дротаверин |
Спазмолітичний ЛЗ |
69 |
| Desogestrel + estrogen |
Гормони статевих залоз |
32 |
Триметазидин |
64 |
|
| Glucosamine |
Протизапальний та протиревматичний |
31 |
Тамсулозин |
При гіперплазії передміхурової залози |
60 |
| Metformin |
Цукрознижувальний |
28 |
Амлодипін |
Антигіпертензивний |
54 (0,15) |
| Atorvastatin |
Антигіпертензивний |
25 |
Натрію пікосульфат |
Послаблювальний |
53 |
| Lansoprazole |
При кислотозалежних захворюваннях ШКТ |
25 |
Лізиноприл |
Антигіпертензивний |
53 |
| Xylomethazoline |
Протинабряковий засіб при захворюваннях носу |
25 (0,49) |
Сальбутамол |
Бронхолітик |
52 |
| Levothyroxine sodium |
Гормон щитоподібної залози |
24 |
Метамізол натрію |
Ненаркотичний анальгетик |
47 |
| Escitalopram |
Антидепресант |
24 |
Апротинін |
46 |
|
| Omeprazole |
При кислотозалежних захворюваннях ШКТ |
23 |
Бісопролол |
Антигіпертензивний |
41 |
| Cetirizine |
Антигістамінний |
23 |
Глібенкламід |
Цукрознижувальний |
40 |
| Potassium chloride |
Електроліти |
22 |
Лоратадин |
Антигістамінний |
38 |
| Candesartan |
Антигіпертензивний |
22 |
Цинаризин |
При порушенні мозкового кровообігу |
37 |
| Enalapril + diuretic |
Антигіпертензивний |
22 |
Дигоксин |
Серцевий глікозид |
37 |
Так, тільки 5 із 25 МНН в українському та данському рейтингах збігаються.
За кількістю у обох рейтингах переважають антигіпертензивні засоби, проте у данському їх більше (8), ніж в українському (5). При цьому у Данії широко використовують раміприл та кандесартан, а в Україні – амлодипін та лізиноприл.
Із нестероїдних протизапальних та протиревматичних засобів данці широко застосовують ібупрофен та глюкозамін, українці – диклофенак.
При кислотозалежних захворюваннях ШКТ у Данії використовують омепразол та лансопразол, в Україні – ранітидин.
Рейтинги подібні за наявністю по одному анальгетику/антипіретику (парацетамол – Данія, метамізол – Україна), цукрознижувальному (метформін – Данія, глібенкламід – Україна) та антигістамінному ЛЗ (цетиризин – Данія, лоратадин – Україна).
Однак слід додати, що за наявності певних збігів у рейтингу існують і розбіжності. Так, серед вітчизняних ТОП-25 є 3 вітамінні ЛЗ, 3 – протинабрякові, що застосовують при захворюваннях носа, та 2 кардіологічні препарати. Також в українському переліку є по одному спазмолітичному (дротаверин), протиастматичному (сальбутамол) та проносному (натрію пікосульфат) ЛЗ; препарат, що використовують при доброякісній гіперплазії простати (тамсулозин); інгібітор фібринолізу (апротинін) та засіб, що діє на нервову систему (цинаризин).
Натомість у данському топ-переліку – 2 інгібітори ГМК-КоА-редуктази, 2 антидепресивні засоби, 2 препарати гормонів статевих залоз, 1 – щитоподібної залози, 1 – препарат електролітів (хлорид калію).
Таким чином, рейтинги щодо споживання ЛЗ за DDD також відображають переважання безрецептурних ЛЗ для симптоматичного лікування неважких захворювань у нашій країні порівняно з Данією.
Наведене вище свідчить, що в Естонії та Данії переважно застосовують ЛЗ, які відповідають принципам раціональної фармакотерапії та доказової медицини, що зумовлено рядом причин. Зокрема, за підтримки МОЗ Данії функціонує північне відділення Кокранівської співдружності (Nordic Cochrane Centre), що дає змогу використовувати достовірні дані про ефективність та безпеку ЛЗ під час підготовки медико-технологічних документів системи стандартизації медичної допомоги [8].
Також слід зауважити, що у цих країнах понад 20 років функціонує формулярна система, яка, безперечно, сприяла гармонізації структури ринку (його можливостей) та потреб галузі охорони здоров’я. На жаль, неможливо сягнути у глибину двадцятилітньої давності та прослідкувати, як швидко відбувся цей процес в Естонії та Данії. Однак необхідність подальшого впровадження формулярної системи в Україні є очевидною. Ґрунтуючись на досвіді впровадження системи фармаконагляду в Україні, не слід сподіватися на негайне отримання результатів. Підтвердженням цьому є незмінна структура фармринку та захворюваності/поширеності хвороб в Україні у 2009 та 2010 рр. На нашу думку, в Україні структура фармринку почне відповідати потребам галузі охорони здоров’я, якщо складові формулярної системи (формуляри, клінічні протоколи та стандарти) набудуть реальної значущості при здійсненні фармакотерапії на усіх рівнях надання медичної допомоги – від первинної до спеціалізованої.
У 2010 р. кількість випадків ПР при застосуванні ЛЗ вітчизняного виробництва становила 44,2%, а іноземного – 55,8% (рис. 2).
Системними проявами ПР ЛЗ, інформація про які надійшла у 2010 р., найчастіше були алергічні реакції (52,28%), порушення з боку ШКТ спостерігались у 13,3%, нервової системи – у 11,2%, серцево-судинні розлади – у 6,8% випадків
.
Системні ураження |
Випадків |
|
Абс. |
% |
|
|
Алергічні реакції |
3869 |
52,2 |
|
Порушення з боку шлунково-кишкового тракту |
989 |
13,3 |
|
Порушення з боку центральної і периферичної нервової системи |
828 |
11,2 |
|
Серцево-судинні розлади |
501 |
6,8 |
|
Порушення організму в цілому (загальні порушення) |
372 |
5,0 |
|
Порушення з боку органів дихання |
279 |
3,8 |
|
Інші порушення |
577 |
7,8 |
Збільшенню імовірності розвитку ПР можуть сприяти і такі фактори, як фізіологічні особливості організму (вік пацієнта, стать, вагітність), патологічні стани (захворювання нирок, печінки тощо), алергологічний статус, генетична схильність, прийом алкоголю, тютюкуріння тощо.
У переважній більшості повідомлень (52,2%) про ПР ЛЗ будь-яких груп йшлося про алергічні/анафілактичні ПР, як і у попередні роки (2007-09 рр.) Проблеми, виявлені при аналізі таких повідомлень, були аналогічні тогорічним. Типовими можна вважати помилки при проведенні проб на визначення індивідуальної чутливості організму до ЛЗ, неврахування алергоанамнезу. Такі помилки зазвичай призводять до сенсибілізації організму до препарату, а його введення у терапевтичній дозі спричиняє маніфестацію алергічних ПР. Хибна оцінка результатів проби може призвести до помилкових рішень щодо проведення фармакотерапії, її неефективності.
Отримані у 2010 р. карти-повідомлення ми проаналізували на предмет медичних помилок. Серед наявного загалу повідомлень про ПР у 2,7% було виявлено медичні помилки. При цьому у 10% з них саме медичні помилки стали причиною виникнення ПР, з яких 2 випадки мали летальні наслідки.
Найчастіше лікарі під час призначення ЛЗ не враховували протипоказання (56,7%), у 25,9% випадків мало місце передозування, у низці випадків ліки використовували не за показаннями (2%), нераціонально одночасно використовували декілька ЛЗ (0,5%), не враховували дані алергоанамнезу (6,5%), не визначали індивідуальну чутливість (0,5%). Щодо технічних помилок, то у картах-повідомленнях було виявлено неправильний шлях уведення (6,5%), помилки у техніці введення (1%), неправильне розведення ЛЗ (0,5%)
.
Помилка |
% |
|
Застосування ЛЗ попри наявні протипоказання, з них: |
56,7 |
|
при застосуванні ЛЗ дітям |
67,5 |
|
при вагітності чи лактації |
15,8 |
|
при цукровому діабеті |
4,4 |
|
при виразковій хворобі |
2,6 |
|
при бронхіальній астмі |
2,6 |
|
при серцевій недостатності |
1,8 |
|
при наявності трофічних виразок |
0,9 |
|
при відшаруванні плаценти |
0,9 |
|
при епілепсії |
0,9 |
|
при геморагічному інсульті |
0,9 |
|
при патологічних змінах нирок |
0,9 |
|
при грипоподібному стані |
0,9 |
|
Передозування |
25,9 |
|
Неправильний шлях уведення |
6,5 |
|
Неврахування даних алергоанамнезу |
6,5 |
|
Застосування ЛЗ не за показаннями |
2,0 |
|
Помилки у техніці введення |
1,0 |
|
Нераціональне одночасне застосування ЛЗ з іншими препаратами |
0,5 |
|
Неправильне розведення |
0,5 |
|
Невизначена індивідуальна чутливість організму до ЛЗ |
0,5 |
Враховуючи, що інформація про ПР ЛЗ у 2010 р. надходила лише з 27% ЗОЗ, можна припустити, що кількість медичних помилок та їх несприятливі наслідки є значно масштабнішими. На нашу думку, пошук системної помилки є набагато більш значущим не на глобальному, а на локальному рівні. Як свідчить досвід проведення моніторингу стаціонарів ЗОЗ Житомирського регіону (2009-10 рр.), здійснювати таке моніторування ПР цілком реально. Аналіз повідомлень про ПР ЛЗ на предмет наявності медичних помилок безпосередньо у лікувальному закладі дозволить якнайшвидше їх виявляти та усувати, зменшуючи несприятливі наслідки.
Слід зазначити, що 97,9% ПР, інформація про які надійшла у 2010 р. до Центру, були передбаченими, тобто зазначеними в інструкції для медичного застосування (далі – інструкція) ЛЗ, лише 2,1% ПР були непередбаченими, тобто на момент надходження повідомлення вони не були зазначені в інструкції.
Серед непередбачених ПР 32,3% викликали кровозамінники і перфузійні розчини, 9,5% – засоби, що застосовуються при захворюваннях печінки і жовчовивідних шляхів, 8,9% – антибактерільні засоби для системного застосування, 5,1% – ЛЗ, що застосовуються у офтальмології.
Серед кровозамінників та перфузійних розчинів найбільша частка повідомлень надійшла щодо 0,9% розчину натрію (53%). У всіх випадках проявом цих ПР була гіпертермія та її наслідки. Такі ПР не зумовлені фармакологічними властивостями ЛЗ, а є результатом або невідповідної якості, або порушень техніки введення препарату, а тому не можуть бути внесені в розділ «Побічні реакції» інструкції. Слід зазначити, що частота надходження повідомлень про непередбачені ПР при застосуванні 0,9% розчину натрію хлориду майже у 2 рази знизилась у 2010 р. у порівнянні з 2008 р. Така динаміка певною мірою зумовлена проведеною виробниками у 2009 р. інформаційною та просвітницькою кампанією серед медичних працівників щодо правил застосування перфузійних розчинів та кровозамінників.
Під час ретроспективного аналізу частоти надходження непередбачених ПР виявилося, що у переважній кількості випадків (60%) непередбачені ПР, виявлені у 2010 р., трапилися вперше. Це пояснюється тим, що в інструкції до низки препаратів (розчин Рінгера, реополіглюкін, реосорбілакт, L-лізину есцинат, Актовегін та Тіотриазолін), щодо яких найчастіше надходили повідомлення про непередбачені ПР у 2008 та 2009 рр., були внесені відповідні зміни в розділ «Побічні реакції». Однак зросла кількість повідомлень про непередбачені ПР при застосуванні препаратів Тівортін (L-аргініну гідрохлорид): 7 повідомлень у 2009 р. та 10 – у 2010 р. та Антраль: 2 повідомлення у 2008 р. та 5 – у 2010 р.; при застосуванні ЛЗ Афлубін (краплі для перорального застосування) протягом цих років надійшло 6 повідомлень (по 2 у 2008, 2009 та 2010 рр.).
Виробник препарату Антраль у квітні 2011 р. вніс зміни в інструкцію, де зазначив раніше невідомі ПР. Тому станом на сьогодні усі раніше непередбачені ПР цього ЛЗ розцінюються як передбачені.
Стосовно препаратів Тівортін та Афлубін, за результатами проведеного аналізу, на локальному рівні в Україні сформовано сигнали:
– Тівортін – нудота, коливання артеріального тиску, біль у ділянці серця, тахікардія, озноб;
– Афлубін – шкірні висипання.
Оскільки кількість повідомлень про інші непередбачені прояви ПР при застосуванні цих та інших ЛЗ, які були зареєстровані в Україні, не перевищує двох, то за ними поки що продовжується пильне спостереження.
За результатами післяреєстраційного нагляду у 2010 р. в інструкції близько 200 ЛЗ було внесено зміни та доповнення у розділи, де відображується інформація про безпеку. Зокрема, це стосувалося ЛЗ, про які надходили повідомлення щодо непередбачених ПР. У зв’язку з отриманням достатнього обсягу інформації та встановленням причинно-наслідкового зв’язку між ПР і застосуванням ЛЗ Глутаргін виробництва ФК «Здоров’я» (Україна) та Ереспал виробництва компанії «Серв’є» (Франція) усіх форм випуску у розділ «Побічні реакції» інструкцій було внесено зміни та доповнення. Щодо Ереспалу, то ці зміни було внесено не лише в Україні, а й в усіх країнах, де він маркетується компанією.
Переважна більшість ПР (79,5%) були несерйозними, 20,5% – серйозними. Виникнення ПР у 7,3% випадків стало причиною госпіталізації пацієнтів; у 5,2% – призвело до тимчасової непрацездатності; у 4,7% – становило загрозу життю пацієнта; у 3,9% випадків ПР призвело до подовження термінів госпіталізації хворих; у 0,1% – закінчились летально.
Протягом 2010 р. до Управління надійшло 9 повідомлень про летальні наслідки ПР у результаті медичного застосування ЛЗ. У всіх випадках було встановлено причинно-наслідковий зв’язок між ПР та застосуванням ЛЗ. Усі ПР були передбаченими, тобто про ймовірність їх виникнення було зазначено в інструкціях. У 5 випадках причиною смерті стало застосування двох препаратів
.
|
МНН |
|
|
1. |
Nimesulide, ciprofloxacin |
|
2. |
Ceftriaxone, procaine |
|
3. |
Lidocaine, sodium chloride |
|
4. |
Suxamethonium |
|
5. |
Ceftriaxone, procaine |
|
6. |
Bupivacaine |
|
7. |
Alteplase |
|
8. |
Diclofenac, diclofenac |
|
9. |
Paracetamol |
Слід зазначити, що у 3-х випадках (33%) летальні наслідки виникли в результаті самолікування та допущених при цьому помилок, як свідчать результати проведеного аналізу.
Так, в одному випадку хвора старечого віку (79 р.) застосовувала одночасно два препарати диклофенаку натрію. У результаті виник токсичний епідермальний некроліз з летальним наслідком. Кількість прийнятих хворою за добу таблеток перевищила рекомендовану дозу (замість 2 таблеток диклофенаку натрію було використано 5 таблеток). При цьому в інструкції зазначено, що одночасне системне застосування диклофенаку з іншими нестероїдними протизапальними ЛЗ (НПЗЛЗ) може збільшити частоту ПР. Тим не менш хвора лікувалася два дні двома НПЗЛЗ у дозах, які перевищують рекомендовані.
У другому випадку препарат парацетамол застосовувала вагітна жінка (кратність та доза препарату невідомі), що призвело до розвитку токсичного гепатиту з летальним наслідком.
У третьому випадку летальний наслідок ПР виник у хворої 89 років, яка одночасно використовувала німесулід і ципрофлоксацин. У результаті цього виникла токсична нефропатія, анурія та розвинулася ниркова недостатність.
У двох випадках летальні наслідки ПР були результатом медичних помилок.
У одному з них препарат бупівакаїн було введено субарахноїдально, а не перидурально, як зазначено в інструкції, що призвело до різкого зниження артеріального тиску і сатурації, брадикардії, розвитку серцево-судинних розладів, зупинки серця, асистолії. Слід зазначити, що в інструкції до цього ЛЗ не зазначено субарахноїдального шляху введення.
У випадку, в якому у виникненні летального наслідку ПР підозрювали препарат суксаметоній, виявилося, що розвиток тяжкого клінічного стану та смерть пацієнтки були результатом хибних дій лікаря, а не несприятливим наслідком застосування препарату. У цій ситуації лікар не врахував анатомічних особливостей будови нижньої щелепи вагітної жінки (31 р.) при проведенні інтубації трахеї за одночасного застосування деполяризуючого міорелаксанту суксаметонію. При спілкуванні з лікарем вдалося з’ясувати, що проведення інтубації трахеї було утруднене анатомічними особливостями будови нижньої щелепи пацієнтки. Було здійснено три спроби інтубації, перед кожною з них вводився суксаметоній. Після другого введення суксаметонію і повторної спроби інтубації трахеї виникли: ларингоспазм, бронхоспазм, гостра серцево-легенева недостатність, яка проявилася гіпотонією, дихальною недостатністю, набряком головного мозку, агональним станом. Отже, стан пацієнтки був зумовлений хибними діями лікаря, який самостійно тричі намагався інтубувати пацієнтку, незважаючи на наявність обставин, які утруднюють проведення цієї маніпуляції та потребують при її проведенні участі двох спеціалістів-анестезіологів. Після другої невдалої спроби інтубувати хвору відбулася активація рецепторів рефлексогенних зон, що призвело до збудження центрів довгастого мозку з наступним розвитком тяжкого клінічного стану та смерті пацієнтки. Тому стверджувати, що саме суксаметоній став причиною виникнення ПР не можна. Таким чином, для цього випадку причинно-наслідковий зв’язок між ПР та підозрюваним ЛЗ не встановлено.
У решті випадків летальні наслідки ПР були результатом передбачених ПР, зумовлених фармакологічними властивостями ЛЗ або особливостями індивідуальної відповіді організму на введення ЛЗ.
В одному випадку анафілактична реакція сталася у дитини 5 років, якій в умовах маніпуляційного кабінету поліклініки було введено цефтриаксон, розведений у 5 мл 0,5% новокаїну. При цьому алергологічний анамнез був необтяжений.
В іншому випадку анафілактичний шок, що стався у жінки 27 років після введення розчину лідокаїну (2 мл 10% розчину якого було розведено у 20 мл 0,9% розчину NaCl), мав летальні наслідки. Попередньо жінці було проведено пробу для визначення індивідуальної чутливості, яка була оцінена негативно.
Ще один випадок анафілактичного шоку також мав летальний наслідок у дитини віком 1 рік 6 місяців в результаті застосування цефтриаксону (1,0 г), розведеного у 2 мл 0,5% розчину новокаїну. З анамнезу відомо, що дитина мала харчову алергію, алергічний дерматит. Перед застосуванням зазначених ЛЗ проба на визначення індивідуальної чутливості не проводилася. В усіх трьох випадках (як для антибіотика, так і для місцевого анестетика) алергічні/анафілактичні ПР були передбаченими.
Застосування альтеплази у пацієнтки 77 років мало летальний наслідок у результаті зупинки дихання, виражених порушень серцево-судинної діяльності, спричинених крововиливом у мозок. Слід зазначити, що у цьому випадку препарат було введено за показаннями (ішемічний інсульт), вчасно (через 3 год 40 хв від моменту встановлення діагнозу) з урахуванням того, що його терапевтична користь є більшою в групі пацієнтів літнього віку. Однак в інструкції також зазначено, що при гострому ішемічному інсульті на фоні застосування цього препарату майже у 10% пацієнтів може виникнути внутрішньочерепний крововилив, що і трапилося у наведеному випадку.
Анестетики (місцеві та засоби для наркозу) стали причиною летальних наслідків ПР у 28,6% випадків. На антибактеріальні засоби для системного застосування та протизапальні і протиревматичні ЛЗ припало по 21,4%, а на анальгетики, антитромботичні ЛЗ, кровозамінники і перфузійні розчини та міорелаксанти – по 7,1% (рис. 3).
Летальні наслідки сталися з причини виникнення алергічних ПР у переважній кількості випадків (78%), а також ниркової недостатності та крововиливу в мозок (по 11%).
Частота випадків ПР також залежить і від способу уведення підозрюваного ЛЗ. Найчастіше ПР виникали при пероральному, внутрішньовенному та внутрішньом’язовому уведенні. Значною мірою це зумовлено високим ступенем системного впливу ЛЗ при таких способах уведення. Набагато рідше ЛЗ застосовують місцево (у вигляді мазей, лініментів), інгаляційно, ректально, вагінально, що теж, своєю чергою, зумовлює низький рівень випадків ПР при таких способах уведення (рис. 4).
Слід відзначити, що розвиток ПР найчастіше спостерігався протягом першої доби від початку застосування підозрюваного ЛЗ. Це можна пояснити тим, що більшість проявів ПР мали алергічний характер. Доволі рідко ПР є наслідком кумулятивного ефекту, крім того, тривале застосування ЛЗ супроводжується розвитком адаптаційних механізмів організму з подальшим зменшенням ризику розвитку ПР (рис. 5).
Сучасний підхід до фармакотерапії передбачає використання мінімальної кількості ЛЗ, що знижує ризик негативних наслідків поліпрагмазії. Однак достатньо поширеною є ситуація, коли у одного хворого діагностують декілька захворювань одночасно, що не завжди дає змогу проводити монофармакотерапію. У більшості випадків хворому призначають 2-3 ЛЗ, рідше – 4-5 і зовсім рідко – понад 5 ЛЗ.
За даними проведеного аналізу, у 24,0% випадків ПР підозрюваний ЛЗ призначався як монофармакотерапія. Проте у 12,5% випадків ПР виникали на фоні застосування від 6 до 18 ЛЗ (рис. 6).
Як і у минулі роки (2008, 2009), у жінок ПР спостерігали в 1,7 рази частіше, ніж у чоловіків, найбільша кількість повідомлень (44,4%) стосувалася ПР ЛЗ у дорослих пацієнтів, вік яких коливався від 31 до 60 років. Щодо дітей, то ПР найчастіше виникали у хлопчиків віком 28 днів – 11 років
.
Вік, роки |
Дорослі |
Вік |
Діти |
||
жінки |
чоловіки |
дівчатка |
хлопчики |
||
|
19-30 |
9,3 |
5,1 |
0-27 днів |
0,04 |
0,1 |
|
31-45 |
12,4 |
7,7 |
28 днів – 23 місяці |
2,3 |
2,8 |
|
46-60 |
17,4 |
10,1 |
2-11 років |
2,6 |
3,0 |
|
61-72 |
10,0 |
5,6 |
12-17 років |
1,7 |
1,2 |
|
73-80 |
4,5 |
1,8 |
|
|
|
|
Від 80 |
1,6 |
0,9 |
|
|
|
|
Усього |
55,2 |
31,1 |
Усього |
6,6 |
7,0 |
У випадках, у яких застосування ЛЗ супроводжувалося виникненням ПР, визначали причинно-наслідковий зв’язок між проявами ПР та використанням підозрюваних ЛЗ: у 4,95% випадків він був він був достовірний, у 85,65% – вірогідний; у 9,35% випадків – можливий; у 0,05% – сумнівний.
Висновки
Здійснення в Україні фармаконагляду дало змогу прийняти важливі рішення щодо убезпечення подальшого медичного застосування в Україні деяких препаратів.
Так, у 2010 р. в Україні було заборонено застосування:
– препаратів, які містили діючу речовину сибутрамін (наказ МОЗ України від 15.04.2010 р. № 334);
– препаратів, діючою речовиною яких є розіглітазон (наказ МОЗ України від 20.10.2010 р. № 917). Заборона була пов’язана із зростанням ризиків з боку серцево-судинної системи при медичному застосуванні цих препартів, і ці ризики переважали над користю від його застосування.
За результатами післяреєстраційного нагляду у 2010 р. в інструкції близько 200 ЛЗ були внесені зміни та доповнення у розділи, де відображується інформація щодо безпеки.
З січня 2010 р. на сайті Центру (www.pharma-center.kiev. ua) у розділі «Фармаконагляд» рубрика «Зміни та доповнення інструкцій для медичного застосування ЛЗ») була створена та регулярно ведеться сторінка, де кожен, хто має відношення до процесу застосування ЛЗ, може дізнатися про те, які зміни внесені в інструкції щодо протипоказань, особливостей застосування, побічних реакцій відповідних ЛЗ. Так, у 2010 р. було внесено зміни в інструкції ЛЗ Глутаргін та Ереспал, а за препаратами Тівортін та Афлубін проводять пильне спостереження, про що йшла мова вище.
Як і минулого року, групами ризику при проведенні фармакотерапії залишилися діти віком 28 днів – 11 років, особливо хлопчики, та дорослі, особливо жінки, віком 46-60 років.
Аналіз випадків ПР виявив типові медичні помилки, які стали причиною виникнення ПР ЛЗ, що дало змогу спланувати подальшу роботу щодо їх усунення. Одним із запобіжних заходів стала розробка та надання до МОЗ України нової редакції наказу МОЗ та НАМН України щодо профілактики, виявлення та лікування медикаментозної алергії.
Також разом з регіональним бюро ВООЗ в Україні заплановано проведення у 2011 р. низки семінарів серед лікарів, які здійснюють профілактику та лікування ВІЛ/СНІДу. Планується, що в такий спосіб підвищать кваліфікацію усі ці спеціалісти з питань фармаконагляду.
Крім того, заплановано проведення навчальних семінарів для лікарів у регіонах, звідки, за результатами 2009-10 рр., надходить недостатня кількість повідомлень про ПР ЛЗ, а саме в Одеському, Сумському, Рівненському, Львівському, Волинському, Донецькому та Дніпропетровському регіонах. Існує необхідність посилити склад Волинського та Сумського регіональних відділень.
Результати проведеного аналізу показали, наскільки серйозними є несприятливі наслідки безвідповідального самолікування. Це зумовило необхідність активізації просвітницької роботи співробітників регіональних відділень Управління Центру з потенційними споживачами ЛЗ. На жаль, ініціатива Центру з публікації просвітницьких матеріалів для споживачів ліків у популярних мас-медіа не знайшла відгуку у керівництва видань.
Надзвичайно важливим напрямком подальшої роботи системи фармаконагляду є впровадження моніторингу стаціонарів закладів охорони здоров’я. Це сприятиме розбудові формулярної системи, подальшій гармонізації фармацевтичного ринку із потребами галузі охорони здоров’я, проведенню раціональної фармакотерапії, своєчасному виявленню, усуненню та профілактиці виникнення системних медичних помилок у лікувальних закладах.
Література
1. Brinker A, Beitz J. Use of a spontaneous adverse drug events database for identification of unanticipated drug benefits. Clin Pharmacol Ther. 2002; 71: 99-102.
2. GAO US, 2000.
3. Матвєєва О.В., Вікторов О.П., Логвіна І.О., Яйченя В.П., Полякова Д.С. Аналіз безпеки медичного застосування // Аптека. – 2010. – № 18 (739) – С. 14-15.
4. Матвєєва О.В., Вікторов О.П., Логвіна І.О. та ін. Аналіз безпеки медичного застосування лікарських засобів в Україні (2009) // Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація. – 2010 – №1-2. – С. 120-127.
5. http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=2154-17, http://medprof.org.ua/socialno-ekonomichnii-zakhist/informacija-pro-socialno-ekonomichnu-informaciju-v-galuzi-okhoroni-zdorovja/)
6. http://www.apteka.ua/article/64887
7. http://www.laegemiddelstyrelsen.dk
8. http://www.cochrane.org/contact/centres
1Міжнародний метод визначення кількості прийнятих встановлених добових доз (DDD — defined daily dose, встановлена добова доза) лікарського препарату (з певним класифікаційним кодом АТС) за певний період часу. Вираження споживання лікарського препарату в уніфікованій міжнародній одиниці DDD з урахуванням терапевтичного призначення (АТС-коду) дає змогу порівнювати обсяг та структуру споживання лікарського препарату в різних регіонах та країнах, а зіставляючи ці дані зі статистичними або встановленими даними про захворюваність або інші наслідки використання препарату (наприклад, виникнення резистентності мікроорганізмів до певного антибіотика), можна виявляти причинно-наслідкові зв’язки, робити висновки про ступінь раціонального використання лікарського препарату.
/thumbs/widget_RFT2011_04_21_9abfaad1ce858eba7abdcd53604c9a3b.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_03_92e5f95fa6cbb282cb6ae68f861ff60a.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_02_96a985ad3475b615b4176c7c2a6eba65.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_01_07e9f2a1b57e3f5c817688d0a66ff8a0.jpg)
_1.gif){kind=link}
_2.gif){kind=link}
_3.gif){kind=link}
_4.gif){kind=link}
_5.gif){kind=link}