Розділи:
Огляд
Ингибиторы АПФ: современные аспекты назначения
сторінки: 89-91
В течение последнего десятилетия мы являемся свидетелями явного расцвета применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в различных областях внутренней медицины: из используемого ранее преимущественно кардиологами этот класс препаратов превращается в повсеместно назначаемый в самой широкой общетерапевтической сфере (при артериальной гипертензии, остром коронарном синдроме, хронической сердечной недостаточности (ХСН), хроническом заболевании почек, сахарном диабете). Успешное расширение применения ИАПФ обусловлено позитивными результатами многочисленных крупных рандомизированых плацебо-контролируемых исследований, представивших удивительные данные о наличии у ИАПФ разнопланового органопротекторнного потенциала, и, что особенно важно, способности улучшать прогноз вышеперечисленных патологических состояний.
Применение ингибиторов АПФ при сердечно-сосудистых заболеваниях
Острый инфаркт миокарда
Американские эксперты (T.J. Ryan et al., 1996; 1999) рекомендуют начинать лечение ИАПФ per os на протяжении первых суток при развитии острого инфаркта миокарда (ОИМ) в отсутствие противопоказаний (гипотензия, почечная недостаточность, гиперкалиемия и др.). Чаще всего их назначают после тромболизиса и первичной ангиопластики.
Кардиопротекторные и антиангинальные свойства ИАПФ заключаются в том, что они:
- уменьшают частоту и выраженность желудочковых аритмий (антиаритмическое действие);
- снижают пред- и постнагрузку на сердце;
- стимулируют синтез оксида азота (NO), улучшают функцию эндотелия;
- ограничивают зону некроза;
- проявляют антиатеросклеротическое действие;
- улучшают функцию левого желудочка у больных с ОИМ;
- повышают толерантность к физической нагрузке.
ИАПФ при ОИМ назначают по следующим показаниям:
- В первые 24 ч от начала развития ИМ пациентам с обширным передним поражением (подъем сегмента SТ более чем в двух грудных отведениях на ЭКГ) и/или с клиническими признаками СН (АД > 100 мм рт. ст.).
- Больным с ОИМ, а также после перенесенного ИМ, у которых наблюдаются признаки систолической СН и/или снижение фракции выброса левого желудочка < 40%.
Противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ при ОИМ являются:
- систолическое АД < 100 мм рт. ст.;
- признаки почечной недостаточности;
- двусторонний стеноз почечных артерий;
- аллергия к ИАПФ;
- принадлежность пациента к негроидной расе.
При ОИМ препарат Амприл (рамиприл, форма выпуска – таблетки), производитель KRKA, Словения, назначается по следующей схеме: 1,25 мг дважды в сутки с постепенным увеличением дозы в течение двух дней до 2,5 мг дважды в сутки.
Хроническая сердечная недостаточность
ИАПФ блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента, который способствует превращению неактивного ангиотензина І в ангиотензин ІІ, вследствие чего снижается активность ренин-ангиотензиновой системы. При этом развиваются следующие эффекты:
- системная артериальная вазодилатация;
- системная венозная вазодилатация;
- коронарная вазодилатация;
- снижение артериального давления;
- предупреждение прогрессирования дилатации левого желудочка;
- обратное развитие гипертрофии левого желудочка;
- улучшение кровотока в почках;
- уменьшение синтеза и секреции альдостерона;
- угнетение активности симпатико-адреналовой системы (угнетение образования норадреналина);
- торможение инактивации брадикинина, имеющего сосудорасширяющее действие;
- увеличение секреции и активности предсердного натрийуретического гормона;
- увеличение диуреза и натрийуреза.
Показания для назначения ИАПФ при ХСН
ИАПФ обязательно назначаются всем больным с ХСН (за исключением случаев непереносимости) с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 40%) независимо от функционального класса.
Противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ при СН являются:
- двусторонний стеноз ренальных артерий;
- стеноз артерии единственной почки;
- тяжелая почечная недостаточность (креатинин > 3,3 мг/дл);
- гиперкалиемия (К+ > 5,5 ммоль/л);
- детский возраст;
- ангионевротический отек или кашель при предшествующем применении;
- систолическое артериальное давление < 85 мм рт. ст.;
- беременность;
- лактация;
- принадлежность пациента к негроидной расе (препараты неэффективны).
|
Препарат |
Компоненты |
|
Амприл HD |
Рамиприла 5 мг, гидрохлортиазида 25 мг |
|
Энап HL |
Эналаприла 10 мг, гидрохлортиазида 12,5 мг |
|
Энап H |
Эналаприла 10 мг, гидрохлортиазида 25 мг |
|
Энап 20 HL |
Эналаприла 20 мг, гидрохлортиазида 12,5 мг |
Показания к назначению комбинированых препаратов (ИАПФ + диуретик):
- признаки СН;
- признаки гипертензивной энцефалопатии;
- задержка жидкости при легкой степени почечной недостаточности (тиазидные диуретики могут быть неэффективными при умеренной и тяжелой почечной недостаточности, если клиренс креатинина ≤ 80 мл/мин.
Противопоказания к назначению комбинированных препаратов (ИАПФ + диуретик):
- почечная недостаточность умеренной и тяжелой степени;
- нарушение функции печени (угроза печеночной комы);
- подагра;
- повышенная чувствительность к компонентам препарата;
- ангионевротический отек в анамнезе;
- системная красная волчанка (обострение болезни при приеме тиазидных диуретиков);
- больные, находящиеся на гемодиализе по поводу почечной недостаточности;
- беременность (гипотензия, гипоплазия черепа у новорожденных);
- грудное вскармливание.
Артериальная гипертензия (АГ)
Показания к назначению ИАПФ больным с АГ
- сопутствующая СН;
- сочетание АГ с ишемической болезнью сердца, в том числе и с перенесенным инфарктом миокарда;
- ренопаренхиматозная гипертензия;
- сопутствующий сахарный диабет и диабетическая нефропатия;
- гипертрофия левого желудочка;
- отрицательные изменения в показателях липидного обмена, увеличение уровня мочевой кислоты при лечении АГ β-адреноблокаторами и диуретиками;
- бессимптомное нарушение функции левого желудочка;
- сочетание АГ с хроническими обструктивными заболеваниями бронхов.
Лечение больных АГ рекомендуют начинать с небольших доз ИАПФ, чтобы предупредить развитие «эффекта первой дозы» – гипотензии.
Схемы дозирования ингибиторов АПФ при лечении АГ
Эналаприл (Энап) 2,5 > 5 > 10 > 20 > 40 мг.
Рамиприл (Амприл) 2,5 > 5 мг.
Периндоприл (Пренеса) 2 > 4 > 8 мг.
Показания к назначению комбинированных препаратов при АГ (ИАПФ + диуретик)
- признаки СН;
- признаки гипертензивной энцефалопатии;
- задержка жидкости при легкой степени почечной недостаточности (тиазидные диуретики могут быть неэффективными при умеренной и тяжелой почечной недостаточности, если клиренс креатинина от 80 мл/мин и ниже).
Противопоказания к назначению комбинированных препаратов при АГ (ИАПФ + диуретик)
- почечная недостаточность умеренной и тяжелой степени;
- нарушение функции печени (угроза печеночной комы);
- подагра;
- повышенная чувствительность к компонентам препарата;
- ангионевротический отек в анамнезе;
- системная красная волчанка (обострение болезни при приеме тиазидных диуретиков);
- больные, находящиеся на гемодиализе по поводу почечной недостаточности;
- беременность (гипотензия, гипоплазия черепа у новорожденных);
- грудное вскармливание.
|
Препарат |
Доза, мг |
|
|
начальная |
целевая |
|
|
Эналаприл |
2,5 × 1-2 раза в сутки |
10 × 1-2 раза в сутки |
|
Рамиприл |
1,25 × 1-2 раза в сутки |
5 × 2 раза в сутки |
|
Периндоприл |
2 × 1 раз в сутки |
4 × 1 раз в сутки |
Таким образом, позиции класса ИАПФ при рассмотренных выше патологических состояниях характеризуются как базисные. Без назначения этих препаратов сложно представить лечение многих пациентов.
Характеристика препаратов ИАПФ
Рамиприл (Амприл)
Фармакокинетика. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Метаболизируется в печени с образованием активного вещества – рамиприлата, который в 6 раз активнее ингибирует АПФ по сравнению с рамиприлом. Максимальный уровень рамиприлата в плазме крови наблюдается через 2-4 часа после приема. При СН наблюдается повышение его концентрации в крови в 1,5-1,8 раза.
После однократного приема гипотензивный эффект достигает максимума через 3-6 часов и длится 24 часа. Систематическое лечение стабилизирует АД через 3-4 недели. Не вызывает «синдром отмены». Заболевание печени служит причиной замедленной трансформации рамиприла в рамиприлат.
Схемы назначения. При СН рекомендуется начальная доза 1,25 мг 1-2 раза в сутки с постепенным увеличением в два раза один раз в 3-5 дней. Целевая доза – 5 мг 2 раза в сутки.
При АГ начальная доза обычно составляет 2,5 мг 1 раз в сутки (утром). При нестабильном гипотензивном эффекте дозу постепенно повышают каждые 2-3 недели до эффективной. Максимальная суточная доза – 10 мг, поддерживающая – 2,5-5 мг. Некоторые больные лучше переносят двукратный прием.
Пациентам с нарушенной функцией почек и людям старшего возраста назначают 1,25 мг, после перенесенного инфаркта миокарда – по 2,5 мг рамиприла 2 раза в сутки.
Формы выпуска: таблетки по 1,25; 2,5; 5 и 10 мг.
Периндоприл (Пренеса)
Фармакокинетика. Максимальная концентрация наблюдается через час после приема таблеток. 20% периндоприла в организме трансформируется в активный метаболит – периндоприлат, который выделяется с мочой. Начало действия – через 1-2 часа, пик эффекта достигается через 4-8 часов. Биодоступность – 65%. Период полувыведения периндоприла – 1 час, а периндоприлата – до 25 часов. При СН элиминация замедляется. При сниженной функции почек и у лиц пожилого возраста период полувыведения может увеличиваться до 120 ч.
Схемы назначения. Для лечения СН рекомендуется начальная доза 2 мг/сутки утром. При необходимости через 1 месяц лечения дозу можно увеличить до 4 мг/сутки (при одноразовом употреблении).
При АГ пациенты должны принимать 4 мг 1 раз в сутки (утром). При отсутствии эффекта через месяц лечения дозу препарата повышают до 8 мг/сутки. До назначения периндоприла следует отменить диуретики, а лечение таких больных начинать с дозы 2 мг в сутки. Такая же доза должна быть установлена пациентам пожилого возраста и при нарушении функции почек.
Формы выпуска: таблетки по 2; 4 и 8 мг.
Эналаприл (Энап)
Фармакокинетика. Эналаприл при применении внутрь гидролизируется и превращается в эналаприлат. Биодоступность – 40%. При пероральном поступлении определяется в крови через 1 час, концентрация его достигает максимума через 6 часов. Максимальный гипотензивный эффект наблюдается через 4-6 часов, продолжительность его – до 24, а по данным некоторых авторов и до 35 часов. Период полувыведения равняется 4-11 (до 35) часов. В плазме на 50% связывается с белками. Экскретируется с мочой, причем 70% выводится в виде активного метаболита.
Схемы назначения. При СН начинают лечение с 2,5 мг 1-2 раза в сутки, повышая дозу вдвое каждые 3-7 дней к целевой – 20 мг 2 раза в сутки.
При АГ начальная доза – 2,5 мг 1 раз в сутки внутрь. При необходимости дозу постепенно повышают до 5 мг/сутки, а при тяжелой АГ – до 20-40 мг/сутки при 1-2-разовом приеме. В случае назначения в сочетании с диуретиком суточная доза эналаприла составляет 2,5 мг.
Формы выпуска: таблетки по 2,5; 5; 10 и 20 мг.
Класификация ингибиторов АПФ по длительности действия
Препараты І поколения – короткого действия, содержат SH-группу: каптоприл, алацеприл.
Препараты ІІ поколения – длительного действия, содержат карбоксильную и фенольную группы: эналаприл, периндоприл, рамиприл.
Фармакологические особенности ингибиторов АПФ
- Предупреждение развития толерантности к нитратам и суммирование вазодилатирующего эффекта нитратов.
- Задержка калия в организме.
- Улучшение метаболизма глюкозы (повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина).
- Уменьшение на 1/3 частоты возникновения желудочковых аритмий.
- Нефропротекторное действие (улучшение кровообращения в почках).
- Снижение активности перекисного окисления липидов.
- Предупреждение развития дилатации левого желудочка.
- Антиишемическое действие (улучшение кровообращения в сердечной мышце, мозге, почках, других органах).
- Уменьшение протеинурии у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом (благодаря способности снижать высокое внутригломерулярное давление, которое поддерживается ангиотензином ІІ).
- Метаболическая нейтральность.
- Повышение тонуса блуждающего нерва.
- Возрастание фибринолитической способности крови (за счет повышения содержания тканевого активатора плазминогена).
Литература:
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. – М., 2001.
2. Глезер М.Г. Современная тактика терапии при артериальной гипертензии / Материалы 1-го национального конгресса кардиологов России. – М., 2002. – С. 21-28.
3. Свищенко Е.П., Коваленко В.М. Гипертоническая болезнь, 2002, С. 484-493.
4. Давидович О.В., Давидович Н.Я. Клиническая фармакология и фармакотерапия в кардиологии, 2009, С. 270-319.
/thumbs/widget_RFT2011_04_21_9abfaad1ce858eba7abdcd53604c9a3b.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_03_92e5f95fa6cbb282cb6ae68f861ff60a.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_02_96a985ad3475b615b4176c7c2a6eba65.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_01_07e9f2a1b57e3f5c817688d0a66ff8a0.jpg)
