Розділи:
Лекція
Фармакологічні і нефармакологічні напрямки сучасної стратегії профілактики остеопорозу і остеопоротичних переломів кісток
сторінки: 27-36
Епідеміологічні дослідження, проведені в різних країнах у ХХ столітті, продемонстрували значне збільшення поширеності захворювань неінфекційної природи. Окрім серцево-судинних недуг, які справедливо називають епідемією ХХ століття, у другій половині цього століття ще одне захворювання набуло характеру епідемії, щоправда «німої», – остеопороз. «Мовчазний» спочатку, перебіг остеопорозу часто завершується переломами кісток, інвалідністю і смертю пацієнтів літнього віку. Висока поширеність цього захворювання, тяжкі соціальні наслідки, зниження якості життя, величезні витрати на лікування переломів і відновну терапію – все це послугувало приводом для визнання остеопорозу значущою соціальною проблемою у розвинених країнах [31]. За даними ВООЗ, остеопороз посідає четверте місце серед захворювань, що завдають значної шкоди суспільному здоров’ю, після серцево-судинних захворювань, онкологічних недуг і цукрового діабету [7, 38]. Лікування остеопорозу становить складне завдання; з одного боку це зумовлено багатофакторністю його патогенезу та прогресуючим перебігом, з іншого – прихованим початком та розгортанням повної клінічної картини лише за появи ускладнень – деформацій скелета, хронічного больового синдрому, переломів.
Профілактиці остеопорозу надається в наш час особливе значення: згідно з офіційним висновком Європейського товариства з остеопорозу (European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease – EFFO) [18], вона повинна бути головним пріоритетом у розвитку охорони здоров’я. ВООЗ вбачає потребу розробити глобальну стратегію контролю захворюваності на остеопороз, вирізняючи 3 основні напрямки: профілактику, лікування, обстеження [22].
Прагнення віднайти ефективні способи профілактики виправдано при будь-якому патологічному стані, оскільки запобіжні заходи дозволяють уникнути розвитку захворювання, його ускладнень і зберегти працездатність та якість життя пацієнта, зменшити витрати на лікування [3, 12, 14]. На сьогодні маємо значний обсяг знань про системний остеопороз, що дають можливість говорити при нього як про мультифакторіальне захворювання, яке викликає прикрі медичні й соціально-економічні наслідки, зумовлені переломами кісток [4]. Разом із тим створення нових дієвих лікарських препаратів дає надію щодо ефективного зниження швидкості втрати кісткової маси, запобігання переломам, поліпшення якості життя та уможливлює думку про те, що це захворювання не є вироком.
Стратегію профілактики розробляють з урахуванням формування кісткової маси в нормі, її еволюції впродовж всього життя і патофізіології остеопорозу. Виділяють декілька вікових періодів, пов’язаних із досягненням оптимальної мінералізації, фіксацією цього рівня і потім його зниженням [3, 5, 7, 12]:
- від народження до 25-27-річного віку – період активного процесу росту, активного кісткоутворення, що призводить до формування піку кісткової маси – найвищого значення маси кісткової тканини. У період пубертату цей процес може бути настільки інтенсивним, що відкладання органічного матриксу суттєво перевищуватиме темпи мінералізації, що призводить до юнацької остеопенії;
- вік від 25-27 до 45 років – період підтримання піку кісткової маси з мінімальними щорічними втратами, які за відсутності хронічних захворювань, здатних впливати на кістковий метаболізм, не перевищують 0,3-0,5% на рік. Чим вищий досягнутий пік кісткової маси, тим краще людина захищена від крихкості кісток і переломів у майбутньому;
- 45-70 років – період постменопаузи у жінок, згасання функції яєчників, при якому значно активізуються резорбтивні процеси в кістці, суттєво перевищуючи остеосинтетичні. Відповідно до цього зростає й ризик переломів кісток. Розрізняють 2 фази втрати кісткової маси: швидка фаза спостерігається впродовж перших 5 років постменопаузи, коли щорічна втрата мінеральної щільності кісткової тканини становить близько 3%, і повільна, яка починається приблизно в 55 років і становить приблизно 1,0-1,5% на рік залежно від ділянки скелета.
Старше 70 років – вік підвищеної крихкості скелета; в цей період остеопороз пов’язаний з втратою мінералів і погіршенням мікроархітектоніки кісток, період можливих ускладнень остеопорозу у вигляді переломів кісток різної локалізації, серед яких найнебезпечнішим за наслідками є перелом шийки стегнової кістки.
Стратегія профілактики остеопорозу передбачає 2 основні напрямки. Перший напрямок – це вплив на всю популяцію людей з метою формування кісткового скелету з більш високим піком кісткової маси і більш високою мінеральною щільністю. Цей напрямок реалізується за умов впровадження правильного способу життя, раціонального харчування, відмови від шкідливих звичок, зменшення патогенного впливу чинників ризику остеопорозу. Другий напрямок полягає у впливі на осіб, найбільш схильних до переломів, шляхом їх раннього виявлення, профілактування і лікування. У цьому випадку, особливо в осіб літнього і старечого віку, ефективною також буде профілактика падінь.
Споконвічно профілактика ґрунтується на модифікації чинників ризику. На сьогодні відома значна кількість факторів ризику остеопорозу й остеопоротичних переломів. Профілактика генералізованого остеопорозу умовно поділяється на первинну, вторинну і третинну [3, 14]. При цьому заходи первинної профілактики спрямовані на досягнення максимально високого піку кісткової маси та запобігання прискореним втратам кісткової маси в різні вікові періоди. Цей напрямок включає уникання факторів, що порушують метаболізм кісткової тканини, та адекватне лікування наявних хронічних запальних недуг, які також негативно впливають на кісткову тканину – зумовлюють втрату кісткової маси та формування вторинної остеопенії. Головна увага при розробці заходів первинної профілактики приділяється середовищним факторам (харчування з адекватним надходженням кальцію, вітаміну D і мінералів, інсоляція, фізична активність), які впливають на досягнення піка кісткової маси і швидкість її подальшого зменшення [5, 11].
Вторинна профілактика спрямована на зниження швидкості чи запобігання втратам кісткової маси при наявному патологічному стані (остеопенія, остеопороз), нормалізацію процесу кісткового ремоделювання, запобігання падінням і переломам, а також на відновлення рухової активності та поліпшення якості життя.
До третинної профілактики належать заходи з лікування остеопорозу і профілактики повторних переломів у групах підвищеного ризику у пацієнтів з перенесеними остеопоротичними переломами.
Таким чином, мета профілактики остеопорозу – формування міцного скелета, зведення до мінімуму втрат кісткової маси і запобігання переломам кісток.
Проте в Україні здійснення профілактики і лікування остеопорозу становить суттєву проблему, пов’язану з такими об’єктивними та суб’єктивними причинами, як [11]:
- недостатня оснащеність обласних центрів охорони здоров’я сучасною апаратурою для діагностики і моніторингу остеопорозу;
- відсутність вагомих клінічних ознак остеопорозу на момент виявлення критичної кісткової маси з ризиком виникнення переломів, що становить труднощі для переконання пацієнтів у необхідності проведення лікувальних і профілактичних заходів;
- висока вартість лікування остеопорозу, неспроможність окремих груп населення забезпечити собі тривале лікування остеопорозу (тим більше, що серед осіб, які потребують лікування, переважають люди пенсійного віку);
- відсутність показового клінічного ефекту і поліпшення денситометричних показників на початку лікування, що руйнує уявлення хворих про те, що терапія, призначена сьогодні, повинна діяти вже завтра. За стандартами моніторинг ефективності лікування остеопорозу проводять не раніше ніж через 3-6 місяців від його початку;
- неусвідомлення пацієнтами того факту, що лікування і профілактика остеопорозу тривають невизначено довго.
Існують немедикаментозні та медикаментозні способи профілактики остеопорозу.
До немедикаментозних методів відносять:
– спеціальну дієту з певною кількістю кальцію, вітаміну D, білків, фосфору, магнію, цинку, міді, бору, вітамінів А, С, К, тобто речовин, необхідних для нормального процесу ремоделювання кістки [10];
– достатню інсоляцію для підтримання нормального рівня вітаміну D в крові;
– адекватне фізичне навантаження;
– профілактику падінь, освітні програми з остеопорозу для широких верств населення.
Фармакологічні способи полягають у використанні лікарських засобів для корекції дефіциту кальцію і вітаміну D, а також для корекції остеопенічного синдрому різного походження.
Істотне значення для профілактики остеопорозу має раціональне харчування, особливо у ті вікові періоди, коли забезпеченість організму кальцієм дуже важлива. Відповідно до сучасних Міжнародних рекомендацій з остеопорозу та національних керівництв [5, 7, 8, 17, 38, 44], адекватне вживання кальцію з їжею сприяє підтриманню достатньої щільності кісткової тканини, посилює антирезорбтивний вплив естрогенів на кістки та постає важливою складовою частиною лікування і профілактики остеопорозу. Навпаки, низька абсорбція кальцію в кишечнику і зниження його вживання з віком асоціюється з підвищеним ризиком переломів. Окрім того, вживання кальцію у дозі 2000-2500 мг/добу запобігає утворенню каміння в нирках [23]. Нині доведено, що вживання кальцію до 2500 мг/добу не викликає гіперкальціурію або ж формування каменів у нирках. Водночас пацієнтам із сечокам’яною хворобою при виборі препарату кальцію слід віддати перевагу цитрату кальцію, який не впливає на процеси каменеутворення. Також при прийомі препаратів кальцію слід дотримуватися адекватного водного режиму (до 1,5 л рідини за добу) та обмежити вживання кухонної солі, оскільки надлишок натрію підвищує екскрецію кальцію із сечею.
Дефіцит кальцію у харчуванні призводить до зменшення щільності кісткової тканини, а в жінок у постменопаузальному періоді – до збільшення темпів її втрати на тлі дефіциту естрогенів [6].
Кальцій надходить в організм з продуктами харчування. Абсорбція кальцію є однаковою з більшості продуктів, однак значно знижена у разі присутності високої концентрації щавелевої кислоти (аґрус, шпинат, ревінь, порічки). Найбагатшими на кальцій є молочні продукти (тверді сири, молоко, йогурти), морська риба, мигдаль, ліщина, капуста броколі, соя. Проте основним джерелом кальцію є молоко, 1 л якого містить середню добову норму споживання кальцію для дорослих – близько 1200 мг. Це зумовлено не тільки високим вмістом кальцію в молоці і молочних продуктах, але і його високою біодоступністю саме з молочних продуктів. У молочних продуктах міститься лактоза, фосфопептиди і молочна кислота, крім того, їх кисле середовище забезпечує розчинність та іонізацію солей кальцію, що в свою чергу полегшує абсорбцію і транспорт кальцію крізь слизову оболонку. Зважаючи на фізіологічні ритми секреції паратгормону, для кращого засвоєння кальцію вживати молоко найдоцільніше перед сном [15], оскільки відсутність кальцію в кишечнику в нічний час посилює продукцію паратиреоїдного гормону, а через це і кісткову резорбцію.
Норми вживання кальцію є добре відомими і подані в таблиці 1.
| Група |
Рекомендована норма кальцію на добу, мг |
Рівень доказовості |
| 4-8 років |
800 |
В |
| 9-18 років |
1300 |
В |
| Вагітні і жінки, що годують
грудьми, до 19 років |
1600 |
А |
| 19-50 років |
||
| Чоловіки |
1000 |
С |
| Жінки (до настання менопаузи) |
1000 |
А |
| Вагітні і жінки, що годують
грудьми, після 19 років |
1300 |
В |
| Старші 50 років |
||
| Чоловіки |
1500 |
С |
| Жінки у постменопаузі без замісної гормональної терапії |
1500 |
А |
| Жінки у постменопаузі із замісною гормональною терапією |
1000 |
А |
Однак вважається, що їжа забезпечує в середньому близько 50% потреби організму в кальції з широкою індивідуальною варіабельністю. Причому абсорбція кальцію знижується з віком і з тривалістю менопаузи. Приблизно 25% пацієнтів з остеопорозом страждають на недостатність лактази і самостійно обирають дієту з низьким вмістом молока і молочних продуктів через їх непереносимість. Водночас численні епідеміологічні дослідження демонструють, що вживання кальцію в економічно розвинених країнах значно нижче за фізіологічні потреби (максимум – 800 мг/добу). Так, поширеність дефіциту кальцію у дітей становить приблизно 75%; лише близько половини чоловіків вживають адекватну кількість кальцію з їжею [46]. Дослідження, проведені в Україні, також виявили значну частку жінок з дефіцитом кальцію у харчовому раціоні. Так, згідно із дослідженнями професора В.В. Поворознюка і співавт. [9], тільки у 3,2% жінок вміст кальцію в харчовому раціоні перевищує 1000 мг/день, а більш ніж у половини пацієнток цей показник становить менше 200 мг/добу при нормі вживання кальцію для жінок постменопаузального періоду 1500 мг/добу (рис. 1)
Можливо, виходячи з цього, варто наполягати на необхідності додаткового прийому кальцію у вигляді лікарських препаратів. Використання кальцію в лікарських формах має ті самі ефекти, що й кальцій, який надходить із харчовими продуктами [6].
Як видно з даних таблиці 2, карбонат, трифосфат і цитрат характеризуються найвищим серед солей відсотковим вмістом елементарного кальцію, тому саме ці солі кальцію необхідно використовувати у профілактиці остеопорозу і лікувальних схемах.
Найкращі показники всмоктування властиві цитратній солі кальцію, однак для осіб з нормальною кислотністю шлункового соку ця властивість виявлена тільки за умови прийому солей кальцію натще. Абсорбція кальцію знижується при разовій дозі більше 600 мг іонізованого кальцію, тому препарати кальцію вживають у декілька прийомів, найчастіше двічі на день [42], а таблетовані форми містять не більше 600 мг елементарного кальцію. В цілому ефективність усіх солей кальцію збігається і залежить тільки від добової дози. Основою при виборі препарату кальцію для профілактики і лікування остеопорозу мають бути передусім якість, зручність застосування, вартість і особливості переносимості. Прийом глюконату кальцію як донатора елементарного кальцію не рекомендується, оскільки в 1 г його солі міститься лише 89 мг елементарного кальцію. Застосування солі хлориду кальцію також не рекомендується, оскільки кальцій в її складі практично не всмоктується в травному тракті.
Сіль кальцію |
Вміст елементарного кальцію (мг) |
Біозасвоюваність (%) |
Всмоктування кальцію (мг/г солі) |
| Карбонат кальцію |
400 |
27% |
108 |
| Трифосфат кальцію |
299 |
25% |
73 |
| Цитрат кальцію |
211 |
35% |
74 |
| Гліцерофосфат кальцію |
191 |
19% |
36 |
| Лактат кальцію |
130 |
29% |
55 |
| Глюконат кальцію |
130 |
29% |
55 |
| Хлорид кальцію |
270 |
0,1% |
0,3 |
Солі кальцію характеризуються позитивним профілем безпечності. Найпоширеніші небажані ефекти – здуття і закрепи – частіше трапляються при використанні карбонату кальцію, ніж цитрату. Водночас додатковий прийом кальцію у добовій дозі до 2500 мг у цілому не асоціюється з ризиком каменеутворення [39, 44]. І тільки у дослідженні G. Curhan et al. [19] добавки кальцію підвищували ризик каменеутворення на 20%. Автори пояснили цей факт тим, що жінки приймали препарати кальцію натще і незалежно від прийому їжі. Таким чином, для мінімізації побічних ефектів і поліпшення всмоктування кальцію рекомендується приймати препарати кальцію з їжею чи відразу після їди. Для усунення закрепів необхідно збільшити вживання води і продуктів рослинного походження.
Монотерапія препаратами кальцію характеризується більш слабкими клінічними можливостями у профілактиці і комплексній терапії остеопорозу, ніж терапія комбінацією кальцію з вітаміном D. Тому для потенціювання клінічного ефекту і поліпшення всмоктування солей кальцію доцільно поєднувати кальцій з вітаміном D [8].
Вітамін D як хімічна сполука існує у двох формах: ергокальциферол (вітамін D2) і холекальциферол (вітамін D3). Більшість харчових продуктів містить саме вітамін D2 і в незначній кількості – D3. Особливо багаті на вітамін D2 жирна риба, така як лосось, палтус, масляна, оселедець, скумбрія, камбала тощо. Основна трансформація D2 у D3 відбувається безпосередньо в організмі людини у капілярах шкіри під впливом світлових променів УФ-спектру. Однак слід відзначити, що у осіб літнього віку продукція D3 знижена на 70%, порівнюючи з молодими особами. Отже, їжа є основним джерелом надходження вітаміну D в організм, а базовою сполукою складного метаболізму вітаміну D і його похідних є холекальциферол. Наступна ланка – перетворення метаболічно неактивного вітаміну D3 на активні гормоноподібні сполуки – α-кальцидол (25(ОН)D3) і кальцитріол (1,25(ОН)2D3). Перший утворюється в гепатоцитах за участю 25-гідроксилази печінки шляхом гідроксилювання. Із цієї сполуки під впливом специфічної 1α-гідроксилази в нирках утворюється один з найголовніших регуляторів кальцієвого обміну – кальцитріол; недостатня активність цього ферменту зумовлює розвиток раннього остеопорозу.
Разом із паратгормоном вітамін D забезпечує стабільний рівень кальцію в крові, підвищуючи абсорбцію Са2+ у травному тракті, і сприяє вивільненню кальцію зі скелета за рахунок посилення остеокластної резорбції, а також посилює всмоктування фосфатів у кишечнику шляхом транслокації Na/Pi-переносника фосфату ІII типу із цитоплазми на апікальну мембрану ентероцитів. У нирках кальцитріол посилює експресію мегаліну1 у проксимальних канальцях, супресує активність 1α-гідролази і активує 24-гідролазу, контролюючи власний гомеостаз, посилює паратгормонозалежну реабсорбцію кальцію в канальцях, у кістковій тканині сприяє диференціації і дозріванню остеокластів.
Немає вагомих доказів того, що особи до 65 років, які ведуть активний спосіб життя і перебувають на сонці більше 30 хв на день, потребують додаткового прийому вітаміну D. Однак зі старінням зменшується час перебування на сонці, знижується здатність шкіри синтезувати вітамін D3, у зв’язку з послабленням функції нирок знижується рівень продукції в них активного метаболіту вітаміну D – 1,25(ОН)2D3. Все це сприяє значній поширеності дефіциту вітаміну D у людей літнього віку [1]. Класифікація дефіциту вітаміну D показана на рисунку 2. Вміст циркулюючого метаболіту 25(ОН)D3 в крові вважається індикатором запасів вітаміну D в організмі. У людей літнього віку рівень 25(ОН)D3 <30 нмоль/л поєднується, як правило, з підвищенням концентрації паратгормону [1, 6].
Хронічна недостатність холекальциферолу призводить до хронічної гіпокальціємії, зумовлюючи розвиток вторинного гіперпаратиреоїдизму і, як наслідок, швидку активацію кісткової резорбції і пришвидшення втрати кісткової маси [1, 9, 34].
У фізіологічних умовах потреба у вітаміні D залежить від віку і варіює від 200 до 400 МО для дорослих та від 600 до 800 МО для осіб старших вікових груп [46]. Водночас для європейських країн, де не практикується збагачення продуктів харчування вітаміном D, експерти ВООЗ рекомендують дотримуватися доз 400-800 МО, особливо особам літнього віку [17]. Є дані, що прийом усього 400 МО вітаміну D і 500 мг кальцію у літніх жінок з тяжким дефіцитом вітаміну D впродовж 3 міс. призводить до нормалізації рівня вітаміну D, концентрації паратиреоїдного гормону, маркерів кісткового метаболізму, а через 1 рік – до поліпшення показника мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) [23].
Терапія препаратами вітаміну D у дозі вище 700 МО/добу вірогідно знижує ризик падінь, однак переконливі дані про вплив монотерапії вітаміном D (без кальцію) на ризик переломів відсутні [21]. Водночас виявлено високу ефективність комбінованого прийому кальцію (від 1000 мг/добу) і вітаміну D (від 700 МО/добу) щодо сповільнення втрати кісткової маси і зниження ризику переломів кісток. Але цей ефект втрачається при припиненні прийому кальцію і вітаміну D [34].
Дані щодо порівняльної ефективності вітамінів D2 і D3 суперечливі і нечисленні. З одного боку, наявні докази про переваги вітаміну D3 у профілактиці остеопорозу [5], з другого боку, в одній з нещодавніх робіт продемонстровано, що вітамін D2 більш швидко й дієво підвищує рівень 25(ОН)D3 у сироватці крові, ніж еквівалентні дози вітаміну D3 [36].
Останні рекомендації Всесвітньої фундації остеопорозу стосовно застосування вітаміну D в профілактиці остеопорозу, переломів кісток і падінь у пацієнтів старших вікових груп наголошують на тому, що при вираженому дефіциті вітаміну D перевагу слід надати наступним схемам: 500 000 МО одноразово + 50 000 МО щомісячно. Такий прийом зумовлював швидку редукцію дефіциту вітаміну D, відновлення кальцієвого балансу та клінічне поліпшення (зменшення ризику падінь).
Є дані, що свідчать про ризик розвитку гіперкальціємії і гіперкальціурії при прийомі вітаміну D, однак ризик каменеутворення не доведено (хоча слід наголосити, що в дослідженні брали участь пацієнти без сечокам’яної хвороби). Протипоказаннями для застосування препаратів кальцію і вітаміну D є гіперкальціємія і гіперкальціурія (виділення кальцію із сечею більше 300 мг/добу), які не контролюються тіазидами. Термін прийому препаратів кальцію і вітаміну D для більшості жінок і чоловіків необмежений [38].
На ринку України представлено величезну кількість комбінованих препаратів кальцію і вітаміну D3, проте більшість препаратів не містить достатньої для профілактики і лікування остеопорозу дози елементарного кальцію і холекальциферолу, що суттєво обмежує галузь їх застосування. Деякі препарати містять нераціональне співвідношення кальцій/холекальциферол; так, при призначенні адекватної дози кальцію, доза холекальциферолу є або малою, або значно завищеною, що підвищує ризик гіперкальціурії і гіперкальціємії. Комбіновані препарати кальцію і вітаміну D3 подано в таблиці 3.
Зареєстровано також численні композитні препарати, до складу яких входять, окрім кальцію і холекальциферолу, інші вітаміни та мікроелементи. Проте в клінічних рекомендаціях немає даних про окрему роль будь-яких мінералів (окрім кальцію) і мікроелементів у профілактиці та лікуванні остеопорозу, а також про доцільність комбінації препаратів кальцію і вітаміну D із додатковим комплексом мінералів і мікроелементів. Слід звернути увагу на той факт, що більшість багатокомпонентних препаратів кальцію, вітаміну D, комплексів вітамінів і мінералів не мають достатньо досліджень щодо їх клінічної ефективності відповідно до критеріїв доказової медицини.
Препарат |
Кoмпанія-виробник |
Доза елементарного кальцію |
Доза холекальциферолу |
Додаткові компоненти |
| Кальцій-D3 Нікомед |
Нікомед |
500 мг |
200 МО |
– |
| Кальцій- D3 Нікомед Форте |
Нікомед |
500 мг |
400 МО |
– |
| Береш® Кальцій Плюс D3 |
Береш Фарма |
600 мг |
400 МО |
– |
| Вітрум® Кальціум з вітаміном D3 |
Юніфарм |
500 мг |
200 МО |
– |
| Вітрум® Кальціум 600 + D400 |
Юніфарм |
600 мг |
400 МО |
– |
| Ідеос |
Іннотера Шузі |
500 мг |
400 МО |
– |
| Ревайтл Кальцій D3 |
Ранбаксі Лаб. |
400 мг |
200 МО |
– |
| Кальцій D3Цитрат |
Галичфарм |
106 мг |
67 МО |
– |
| Форкал Плюс |
Кусум Хелскеа |
500 мг |
250 МО |
– |
| Кальціум-Д |
Індоко Ремедіаз |
250 мг/5 мл сиропу |
266,5 МО/5 мл сиропу |
– |
| Кальцемін |
Сагмел |
250 мг |
50 МО |
Цинк – 2,0 мг, мідь – 0,5 мг, магній – 0,5 мг, бор – 50,0 мг |
| Кальцемін Адванс |
Сагмел |
500 мг |
200 МО |
Магній – 40 мг, цинк – 7,5 мг, мідь – 1 мг, бор – 250 мкг, марганець – 1,8 мг |
| Кальцемін Сільвер |
Сагмел |
500 мг |
400 МО |
Магній – 40 мг, цинк – 7,5 мг, мідь – 1 мг, бор – 250 мкг, марганець – 1,8 мг |
| Вітрум Остеомаг |
Юніфарм |
600 мг |
200 МО |
Магній – 40 мг, цинк – 7,5 мг, марганець – 1,8 мг, мідь – 1 мг, бор – 250 мкг |
| Дуовіт Остео |
КРКА |
400 мг |
250 МО |
Вітамін В6 – 1 мг, вітамін С – 30 мг, вітамін К – 32,5 мг |
| Остеодар |
Сікомед |
200 мг |
200 МО |
Вітамін С – 180 мг, вітамін В6 – 5 мг, вітамін К – 0,2 мг |
| Остеокеа |
Вітабіотикс |
400 мг |
100 МО |
Магнію – 150,0 мг, цинку – 5,0 мг |
| Кальцій-остеовіт |
ВАТ «ХФЗ “Червона зiрка”» |
Кальцію цитрату 181,5 мг еквівалентні 43,76 мг кальцію, кальцію гідрофосфату 140 мг еквівалентні 32,61 мг кальцію та 25,2 мг фосфору |
50 МО |
Ретинолу ацетату – 250 МО, кислоти аскорбінової – 10 мг, піридоксину гідрохлориду – 0,25 мг |
Отже, препарати кальцію і препарати вітаміну D відіграють важливу роль у первинній і вторинній профілактиці остеопорозу і є необхідними в комплексному лікуванні остеопорозу поряд з антиостеопоротичними препаратами [21, 42]. Незважаючи на те, що дослідження ефективності профілактики остеопорозу солями кальцію і вітаміном D проводяться більше 30 років, дози і схеми цих препаратів, тривалість і безпечність їх застосування продовжують обговорюватися. На останній Міжнародній експертній раді із застосування солей кальцію і вітаміну D у Вероні (2009) було зроблено наступні висновки:
– недостатність вітаміну D (концентрація у плазмі крові менше 20 мг/мл, або 50 нмоль/л) дотепер надто поширена серед хворих на остеопороз, навіть за умов лікування;
– для хворих на остеопороз мінімальна цільова концентрація вітаміну D становить 20 мг/мл, або 50 нмоль/л, вона досягається постійним щоденним прийомом 800 МО холекальциферолу;
– відповідь на антирезорбтивну терапію погіршується у разі сталого дефіциту вітаміну D в організмі;
– оптимальне вживання кальцію повинно становити 1000 мг на день (з урахуванням кальцієвмісних продуктів).
Таким чином, відповідно до Європейських, Російських та Національних рекомендацій з остеопорозу [5, 17, 35, 38, 46] щодо кальцію і вітаміну D слід враховувати, що:
1. Адекватне вживання кальцію і вітаміну D, що містяться в харчових продуктах чи лікарських препаратах, є важливою складовою профілактики і будь-якої схеми лікування остеопорозу.
2. На цей час недостатньо підстав, щоб рекомендувати комбінацію кальцію і вітаміну D як монотерапію в лікуванні остеопорозу, за винятком чоловіків і жінок старше 65 років, у яких наявні чинники ризику гіповітамінозу D.
3. Добова доза елементарного кальцію для пацієнтів із встановленим діагнозом остеопорозу, для тих, хто постійно приймає глюкокортикоїди, і для осіб старше 65 років повинна становити 1000-1500 мг елементарного кальцію і 800 МО вітаміну D.
4. Карбонат, цитрат і трифосфат кальцію характеризуються однаковою ефективністю та еквівалентним вмістом елементарного кальцію при прийомі під час їди. Підставою для вибору препарату кальцію має слугувати якість виробництва, зручність застосування, вартість, доступність і особливості переносимості.
5. За відсутності гіперкальціємії препарати кальцію і вітаміну D можуть призначатися на необмежено тривалий термін, однак особам із сечокам’яною хворобою лікування препаратами кальцію і вітаміну D має проводитися з обережністю.
6. Для зменшення ризику розвитку побічних ефектів, зокрема каменеутворення, препарати кальцію слід приймати під час їди чи відразу після неї, при цьому одноразова доза не повинна перевищувати 600 мг елементарного кальцію.
Звичайно, найкращим способом надходження кальцію і вітаміну D3 в організм людини є харчовий шлях, тому для профілактики і лікування остеопорозу важливо дотримуватися певних дієтичних правил. Збалансована дієта проти остеопорозу становить комбінацію овочів, фруктів, бобів, йогурту, хліба, нежирних сортів м’яса, сиру, жирних сортів риби (особливо сардин), а також обов’язкових щоденних 250 мл знежиреного молока. Найкращими джерелами кальцію є молочні продукті, зелені листкові овочі, сардини, сухофрукти, зернята кунжуту. Необхідно уникати кофеїну і шоколаду, а надлишок червоного м’яса може перешкоджати нормальному всмоктуванню кальцію через вміст у ньому заліза. Приклад приблизного меню для пацієнтів з остеопорозом наведено у
.
Перший день: |
Другий день: |
1-й сніданок |
|
| 110 г вівсянки 120 мл знежиреного молока 5 шт. кураги 1 ч. л. молотих горіхів 120 мл апельсинового соку (фреш) |
1 кунжутний рогалик 2 ч. л. м’якого сиру 60 г винограду 120 мл нежирного молока |
| 2-й сніданок |
|
| 50 г твердого сиру (голландський) з 50% жирністю |
150 мл йогурту або 80 г м’якого сиру, або 150 мл кефіру. Можливе приготування салату з м’якого сиру і зелені, заправка – кефір |
| Обід |
|
| 1 скибка зернового хлібу Салат з: 60 г м’якого сиру 30 г апельсину 30 г винограду 4 помідори 1 ч. л. кунжуту Суміш салатного листя і зелені |
150 мл квасолевої юшки 100 мл йогурту 1 зернова булочка 1 яблуко |
| Вечеря |
|
| 150 г курячої грудки 2 зубці часнику 1 ч. л. олії 50 г томатного соусу 50 г броколі 100 г шпинату 1 ч. л. тертого сиру 30-50 г макаронів (суха вага) Спосіб приготування: На розігрітому маслі обсмажити часник впродовж 2 хв. Додати нарізані шматочки курячої грудки, обсмажити ще 2-3 хв, додати соус, броколі, готувати 5 хв. Подавати з відвареними макаронами, шпинатом і тертим сиром |
115 г сардин (консервованих) 250 г салатного листя 1 ч. л. оливкової олії 250 г вареної картоплі 1 ч. л. тертого сиру Спосіб приготування: відварити картоплю, посипати тертим сиром. Подавати з сардинами і салатом |
| На ніч |
|
| 120 мл нежирного молока |
120 мл нежирного молока |
Малорухливий спосіб життя – один із найважливіших чинників ризику розвитку остеопорозу. Особи з малорухливим способом життя швидше втрачають кісткову масу порівняно з тими, хто має активний спосіб життя [16]. Регулярні фізичні вправи корисні у будь-якому віці. Загалом щодо здоров’я кісткової тканини виділяють 2 основні категорії фізичних вправ: вправи із навантаженням і силові вправи [10, 14].
Вправи із навантаженням охоплюють аеробіку, оздоровчий біг, ігрові види спорту на полі, теніс, гімнастику і ходьбу. Вони характеризуються тим, що виконуються із положення стоячи. Такі вправи мають на меті впливати навантаженням на ділянки, найбільш схильні до остеопорозу (хребет, проксимальний відділ хребта) [16, 29, 45]. Ці вправи зменшують втрату кісткової маси або призводять до невеликого її приросту (близько 1% на рік), щонайменше на короткий період часу. Доведений позитивний вплив аеробіки на зростання МЩКТ хребта і променевої кістки, а також на сповільнення швидкості втрати кісткової маси у шийці стегнової кістки [25]. Вправи із навантаженням більш дієві для всіх вікових категорій, ніж силові вправи і вправи на витривалість. При цьому необхідно зважати, що біг на довгу дистанцію небажаний при остеопорозі, а деякі високоінтенсивні вправи, при яких обидві ноги відриваються від підлоги (наприклад, стрибки), категорично протипоказані. Ходьба у порівняні із щоденною активністю виявилася ефективною у прирості МЩКТ хребта і стегнової кістки. Заняття ходьбою повинні бути регулярними, повторюваними зі зростаючою інтенсивністю: не менше 4 год. на тиждень, оптимальна дистанція для пацієнта – 12 км на тиждень розподіляється рівномірно на 3-4 рази. Доведено більшу ефективність інтенсивної ходьби зі збільшенням швидкості і кута нахилу. Вправи з ходьби можна виконувати і на біговій доріжці. Приріст кісткової маси також залежить від дистанції: для досягнення найкращого ефекту необхідно поступово збільшувати дистанцію ходіння [16].
До силових вправ відносять такі, що виконуються через опір (підняття тягарів, важких предметів, бодібілдинг, плавання, їзда на ровері, заняття з еластичними стрічками, заняття на силових тренажерах). При низькому опорі вони розглядаються як вправи на витривалість. Підтверджено вплив силових вправ на збільшення м’язової сили і поліпшення деяких функціональних показників, наприклад швидкості ходьби, часу вставання зі стільця, а також на приріст МЩКТ у хребті і сповільнення втрати кісткової маси у стегні. Слід мати на увазі, що будь-які силові вправи спрямовані на певні м’язові групи, більш специфічні для окремих частин тіла і менше корелюють із загальною МЩКТ, ніж навантажувальні вправи [10, 45].
Додаткове значення при остеопорозі можуть мати заняття чи вправи, спрямовані на тренування рівноваги, до яких відносять і танці. Танці сприяють поліпшенню реакції і рівноваги пацієнтів і, як наслідок, знижують ризик падінь [32]. Для осіб літнього віку рекомендовані повільні танці (вальс, танго, фокстрот), які поєднують плавність рухів із необхідністю тримати поставу. На тренування координації спрямовані також і інші вправи: ходьба з високим підняттям ніг, ходьба боком, ходьба навшпиньках, ходьба по одній лінії (п’ята до носка), а також вправи, що виконуються в положенні стоячи на одній нозі. Це поліпшує координацію, а відтак зменшує ризик падінь [13]. Останні публікації засвідчують ефективність вправ із вібруванням тіла пацієнта, що виконуються на спеціальних віброплатформах. Відзначено зменшення болю в спині, поліпшення координації і навіть приріст МЩКТ в стегновій кістці після тривалого періоду виконання таких вправ [37, 47].
При остеопорозі необхідні всі 3 вищеперераховані компоненти фізичних програм: вправи з навантаженням тіла, силові вправи, тренування рівноваги [10, 45]. Усі програми фізичної активності повинні розроблятися індивідуально з урахуванням віку, діагнозу, попередньо визначеної щільності кісткової тканини, супутніх захворювань. Для вибору програми вправ слід керуватися рекомендаціями фахівців з лікувальної фізкультури. Для дієвості такі програми мають бути зі зростаючою інтенсивністю, виконуватися рівномірно і не викликати надмірну втому пацієнта. Позитивний вплив вправ на МЩКТ залежить від регулярності і частоти виконання вправ. Корисними є навіть прості вправи, але такі, що виконуються декілька разів на день, регулярно й тривало. Так, вправа, що виконується в положенні лежачи на животі з підняттям і утриманням верхньої частини тулуба, збільшує силу розгинаючих м’язів спини і поліпшує якість життя. Вправи у положенні стоячи з підняттям по черзі правої та лівої ноги по 1 хв 3 рази на день вірогідно зменшують ризик падінь через 6 міс. Поєднання останньої вправи з тренуванням квадрицепсу стегна покращує координацію рухів, зменшує ризик падінь і переломів, пов’язаних із падінням. Вправи, що виконуються в старечому віці, навіть в 90 років і старшому, здатні збільшувати м’язову силу і м’язову масу в 2 рази і більше, що призводить до поліпшення загального функціонального стану, зростання загальної фізичної активності, поліпшення якості життя [48]. Рекомендується постійно підтримувати мотивацію до виконання фізичних вправ у пацієнтів, зокрема за допомогою освітніх програм [29].
Ще одним надзвичайно важливим напрямком профілактики остеопорозу є профілактика падінь. Падіння – фактор ризику переломів, тому чинники, що підвищують ризик падінь, як і самі падіння, слід враховувати при оцінці ризику переломів. Близько 30% осіб старше 65 років падають хоча б 1 раз на рік, а серед осіб старше 80 років падіння реєструються у кожного другого. Падіння призводять до переломів незалежно від наявності чи відсутності остеопорозу, однак серед осіб, що страждають на остеопороз, ризик отримати фатальний перелом кісток вище у тих, хто має схильність до падінь (тобто часто втрачає рівновагу і падає). На сьогодні доведено роль фізичних вправ у профілактиці падінь. Продемонстровано, що індивідуально підібрані програми фізичних вправ здатні запобігти кістковим втратам чи збільшити МЩКТ на 1% у поперекових хребцях і у шийці стегнової кістки у жінок пре- та постменопаузального періоду. У осіб старше 65 років індивідуально підібрані програми фізичних вправ з поступовим збільшенням м’язової сили, тренуванням рівноваги і ходьбою достовірно зменшують ризик падінь і кількість падінь загалом [30]. Водночас групові фізичні заняття (без індивідуального підбору програм) не впливають на цей ризик.
Жінкам пре- і постменопаузального періоду рекомендується вчасно виявляти і лікувати неврологічні захворювання, суглобову патологію (артрити і артрози), а також захворювання, при яких порушується периферична чутливість, і, відповідно, зростає ризик падінь. Необхідно коригувати дозу препаратів, що мають міорелаксуючий і седативний ефекти, тренувати координацію і ходу. Жінкам більш старшого віку необхідно додатково рекомендувати носити нехитке взуття на низьких підборах, закріплювати килими й дроти, тримати вільними проходи по коридору і вихід на сходи, використовувати неслизькі килимки у ванній кімнаті [3, 5].
Результати численних досліджень продемонстрували ефективне зменшення ризику падінь у пацієнтів літнього віку при використанні багатокомпонентних програм, що включають корекцію зору, відміну психотропних препаратів, урахування і лікування супутніх захворювань, виконання фізичних вправ удома, навчання правильним рухам. Доведено велику користь оцінки та подальших змін домашніх умов у пацієнтів літнього віку з анамнезом падінь [27].
Крім того, одним із чинників, що запобігає виникненню перелому проксимального відділу стегна при падінні, є використання протектора стегна – захисного пристрою, що адсорбує чи відхиляє удар при падінні. Протектор стегна – це нижня білизна певного дизайну, на бокову поверхню якої за допомогою спеціальних кишень чи кріплень фіксуються пластикові чи пінопластикові прокладки (рис. 3).
Для пацієнтів із порушеними функціями сечовипускання створені спеціальні моделі, які надягаються на памперси. Такі моделі можна також надягати зверху на одяг або купальний костюм. Протектори стегна не зменшують ризик падінь, проте досить ефективно захищають відділи стегна при падінні і запобігають перелому. Протектори стегна слід пропонувати пацієнтам, які мають високий ризик переломів шийки стегна: худим, тендітним жінкам; тим, хто вже падав у минулому та має високий ризик повторних падінь (постуральна гіпотензія, порушення координації рухів, неврологічні захворювання із порушенням статики тощо). За наявності подібних чинників ризику не має значення, є у пацієнта остеопороз чи немає. Протектори стегна особливо показані пацієнтам, що живуть у притулках для літніх людей. Однак лише 25-30% таких пацієнтів виконують рекомендації. Основна причина відмови від використання протекторів – подразнення шкіри та візуальне збільшення розмірів стегон.
Низка досліджень була проведена в останні роки щодо оцінки впливу активних метаболітів вітаміну D на зниження ризику падінь [28]. Мета-аналіз 2004 р., що охоплював 10 досліджень (10 001 пацієнт) з оцінкою використання як нативного вітаміну D, так і активних метаболітів вітаміну D, показав вплив цих препаратів у цілому на зниження ризику падінь на 22%. При цьому такий ефект не залежав від додаткового вживання кальцію, типу вітаміну D, тривалості терапії, статі пацієнтів [26]. Інший мета-аналіз 2008 р., присвячений порівнянню ефективності активних метаболітів і нативного вітаміну D щодо зниження ризику переломів, продемонстрував вірогідну перевагу активних метаболітів вітаміну D (α-кальцидолу і кальцитріолу) [41]. Дослідження, присвячене використанню α-кальцидолу у дозі 1 мкг/добу у пацієнтів з підвищеним ризиком падінь, репрезентувало, що прийом препарату загалом не знижував ризик падінь, однак зниження ризику падінь було вірогідним серед осіб, що вживали більше 512 мг/добу [20]. Щодо порівняння впливу активних метаболітів вітаміну D з препаратами нативного вітаміну D у запобіганні переломам, проведений в 2005 році порівняльний мета-аналіз, що охоплював 14 досліджень із використанням нативного вітаміну D, 9 – α-кальцидолу і 10 – кальцитріолу, показав більшу ефективність нативних препаратів щодо зниження ризику переломів хребців і периферичних кісток при первинному остеопорозі [40].
Важливий елемент профілактики – інформованість населення з питань остеопорозу, особливо у старших вікових групах [12, 24]. Численні дослідження і опитування свідчать про низький рівень знань щодо факторів ризику розвитку остеопорозу, і це стосується як знань щодо недостатнього надходження кальцію з їжею, низької фізичної активності, так і відомостей про необхідність додаткового прийому комплексних препаратів кальцію і вітаміну D у разі виявлення таких факторів ризику. Низький рівень знань про остеопороз диктує необхідність створення спеціальних освітніх програм як для лікарів, так і для пацієнтів. Інформованість населення важлива для виявлення груп пацієнтів з факторами ризику остеопорозу і формування груп підвищеного ризику переломів, на які повинні спрямовуватися освітні програми. Об’єм і форма таких програм можуть бути різними: листівки, брошури для пацієнтів, лекції, відеофільми, індивідуальні співбесіди, навчальні програми з можливістю дискусії та інтерактивного спілкування. Наприклад, перегляд відеофільму про профілактику остеопорозу у поліклініці перед прийомом у гінеколога збільшує число осіб, що приймають препарати кальцію, вітаміну D, замісну гормональну терапію естрогенами і виконують фізичні вправи [33].
Освітня програма повинна [2]:
- підвищувати інформованість пацієнтів про захворювання, його причини і чинники ризику, можливі ускладнення;
- формувати активне, раціональне і відповідальне ставлення пацієнтів до свого здоров’я та збільшувати мотивацію до оздоровлення;
- підвищувати прихильність пацієнтів до лікування і виконання лікарських рекомендацій;
- формувати у пацієнта навички самоконтролю, корекції основних поведінкових факторів ризику остеопорозу і переломів кісток.
Важливість стратегії, що впливає на все населення добре сформульована в так званій теоремі Роуза: «З великої кількості людей, схильних до малого ризику, може виникнути набагато більше випадків хвороби, ніж з невеликої кількості людей, що мають високий ризик» [43].
Підбиваючи підсумок, доречно пригадати слова академіка РАМН Є.Л. Насонова, який стверджує, що остеопороз належить до когорти «щасливих» захворювань, оскільки чітко відомі його чинники ризику, розроблено методики профілактики, що дають змогу ефективно запобігти втраті кісткової маси, а у разі виявлення остеопенічного синдрому – зупинити його і успішно лікувати за допомогою сучасних високоефективних протиостеопоротичних препаратів. Отже, профілактика остеопорозу й пов’язаних із ним переломів кісток – непроста, але цілком реальна задача; вона охоплює комплекс різноманітних заходів, що зумовлено багатофакторною природою самого остеопорозу.
Список літератури знаходиться в редакції
1Мегалін – багатофункціональний кліренсний рецептор, розташований на люмінальній поверхні проксимальних звитих канальців (але не інших тубулярних клітин), відповідальний за продукцію 1α-гідроксилази в клітинах проксимальних канальців./thumbs/widget_RFT2011_04_21_9abfaad1ce858eba7abdcd53604c9a3b.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_03_92e5f95fa6cbb282cb6ae68f861ff60a.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_02_96a985ad3475b615b4176c7c2a6eba65.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_01_07e9f2a1b57e3f5c817688d0a66ff8a0.jpg)
_1.gif){kind=link}
_2.gif){kind=link}
_3.jpg){kind=link}