Ефективність та безпечність антигіпертензивної терапії з урахуванням вікових особливостей

Зростання чисельності популяції осіб літнього й старечого віку та висока поширеність у ній артеріальної гіпертензії (АГ) вимагає вдосконалення підходів до антигіпертензивної терапії таких пацієнтів. Це стосується корекції доз лікарських засобів (ЛЗ), тривалості лікування, комбінацій різних антигіпертензивних ЛЗ і моніторингу побічних реакцій (ПР).
Нам вдалося виділити певні вікові особливості дії антигіпертензивних ЛЗ на підставі результатів обстеження й лікування 200 хворих з АГ віком 40-90 років. Середньодобові ефективні дози застосованих ЛЗ наведено в таблиці 1.
Як видно з таблиці 1, ефективні дози інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) з віком не знижувалися, а, навпаки, дещо зростали. При цьому ефективність цих ЛЗ як монотерапії зменшувалася з віком, особливо після 60 років (табл. 2). Це однаково стосувалося ЛЗ різної тривалості дії (від 6 до 24 год). До того ж не було відмічено розбіжностей у середніх дозах лізиноприлу (який не потребує перетворення в печінці на активний метаболіт) і еналаприлу, дія якого багато в чому залежить від функціонального стану печінкових клітин (трансформація в еналаприлат). Такі особливості можна пояснити як змінами у виведенні еналаприлу та еналаприлату нирками й кишечником, так і поступовим віковим зменшенням ролі ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у підтриманні високого рівня артеріального тиску (АТ). Результати експериментальних та клінічних досліджень продемонстрували поступове зниження активності реніну з віком [1, 3]. Разом із тим концентрація альдостерону знижується значно меншою мірою, що призводить на пізніх етапах онтогенезу до збільшення розриву між умістом реніну й альдостерону і відповідно до збільшення питомого гіпертензіогенного внеску останнього. Це сприяє досить високій антигіпертензивній ефективності діуретиків у людей старшого віку, що знайшло відображення у рекомендаціях щодо лікування АГ [2, 3]. Ми призначали тіазидоподібний діуретик індапамід усім хворим у стандартній дозі 2,5 мг. При цьому ефективність його як монотерапії дещо знижувалась, але не так помітно, як у ІАПФ (див. табл. 2).
У зв’язку з вищезазначеним доречно звернути увагу на ефективність комбінованого препарату Енап HL. Як видно з таблиці 2, його ефективність в осіб старечого віку залишається досить високою (75%) і значно перевищує таку при ізольованому застосуванні ІАПФ. Таким чином, комбінація ІАПФ і діуретиків є доцільною для забезпечення задовільного антигіпертензивного ефекту у хворих на АГ старшого віку. Невисокі дози гідрохлоротіазиду в складі препарату Енап HL запобігають виникненню ПР і водночас корегують електролітні зміни й посилюють вазодилатаційний ефект ІАПФ.
Ще один ЛЗ, який продемонстрував досить високу антигіпертензивну ефективність у пацієнтів старшого віку, – блокатор кальцієвих каналів амлодипін. В обстежених хворих він не викликав надмірної активації симпатичної ланки вегетативної нервової системи. Особливе місце з-поміж низки антигіпертензивних ЛЗ посідає блокатор ангіотензинових рецепторів типу I – ірбесартан. У хворих середнього й літнього віку він продемонстрував найвищу ефективність (відповідно 93 та 87%), яка помітно перевищувала таку в усіх досліджених ІАПФ. Це можна пояснити ймовірною активацією у літніх людей альтернативних шляхів утворення ангіотензину ІІ (хімазним шляхом безпосередньо у тканинах).
У групі пацієнтів, які приймали лізиноприл і еналаприл, відмічено досить цікаве явище: у частини хворих навіть за відсутності помітного зниження АТ (систолічний АТ > 10 мм рт. ст. і діастолічний АТ > 5 мм рт. ст.) спостерігалися покращання загального стану, зникнення головного болю та головокружіння, зменшення метеочутливості. При ретельному аналізі гемодинаміки виявилося, що у цих хворих дещо знизився загальний периферичний судинний опір, але при цьому надміру збільшився серцевий викид (головним чином за рахунок зростання частоти серцевих скорочень), що сприяло підтриманню високого АТ, але з іншою (гіперкінетичною) гемодинамічною структурою. В обстежених хворих також покращилися реологічні показники крові за рахунок зменшення явищ хронічного синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання, знизилася концентрація внутрішньоклітинного натрію і посилився натрійурез. Найбільше таких людей було в групі пацієнтів, що приймали лізиноприл (з них 17% – середнього віку, 23% – літнього і 22% – старечого). Еналаприл спричиняв розвиток такого стану значно рідше і тільки в осіб літнього (5%) й старечого віку (8%). Ми схиляємося до думки, що така різниця в кількісних показниках між лізиноприлом і еналаприлом пояснюється необхідністю додаткового метаболізму останнього.
У частини хворих антигіпертензивна терапія взагалі виявилася неефективною: АТ не змінювався, загальний клінічний стан залишався незадовільним. Серед хворих середнього віку каптоприл бул неефективним у 23% випадків, небіволол – у 20%, амлодипін та індапамід – у 15%, ірбесартан – у 7%. У літньому та особливо старечому віці картина змінювалася. Кількість хворих, у яких ефекти ЛЗ були повністю відсутніми, збільшилася в усіх досліджених групах (майже в 1,5-2 рази порівняно з особами середнього віку).
Поряд із незадовільним гіпотензивним ефектом у хворих літнього і старечого віку в низці випадків було відмічено надмірне зниження АТ при застосуванні середньотерапевтичних доз ЛЗ. У групі літнього віку надмірне зниження АТ (яке супроводжувалося головним болем, головокружінням, хиткістю ходи, запамороченням, що розцінювали як прояви кардіоцеребрального синдрому) спостерігалось у 3,5% хворих, які приймали лізиноприл, і у 2% пацієнтів, котрі застосовували Енап HL та амлодипін. У групі старечого віку кількість таких людей помітно збільшилася: лізиноприл викликав надмірне зниження АТ у 5,6% хворих, каптоприл – у 3%, еналаприл – у 2%. У групах амлодипіну та Енапу HL кількість хворих із загостреннями явищ кардіоцеребрального синдрому подвоїлася (до 4%). В одного хворого прийом небівололу призвів до помітного зниження АТ через надмірне зменшення хвилинного об’єму крові, спричинене брадикардією (зниженням частоти серцевих скорочень на 15%). Гетерогенність популяції людей старечого віку (як клінічна, так і гемодинамічна) також сприяє віковим змінам ефективності антигіпертензивних ЛЗ.
Частота прояву ПР ЛЗ теж виявилася вікозалежною. Найчастішим ускладненням при прийомі ІАПФ (лізиноприлу, каптоприлу, еналаприлу, Енапу HL) був сухий кашель, що не піддавався корекції муколітиками. При цьому відмічено, що здебільшого кашель виникав у хворих на хронічний бронхіт. Появу кашлю пацієнти розцінювали як загострення легеневого захворювання, з приводу якого отримували звичайний курс лікування антибіотиками та муколітиками. Як видно з таблиці 3, частота кашлю в осіб старечого віку в 2-4 рази вища, ніж у хворих середнього віку. Це можна пояснити більшою чутливістю до брадикініну на тлі існуючих протягом довгих років хронічних запальних захворювань бронхів. Прийом Енапу HL при досить високій антигіпертензивній ефективності у старечому віці значно рідше супроводжувався сухим кашлем. Це ще раз підтверджує перевагу комбінованої антигіпертензивної терапії у таких хворих.
Побічні дії амлодипину зводилися до набряків гомілок і петехіальних крововиливів на шкірі кінцівок, маючи тенденцію до збільшення з віком. Відміна ЛЗ приводила до зменшення набряків і усунення крововиливів протягом тижня. Небіволол досить добре переносився в групі пацієнтів середнього й літнього віку, а в осіб старечого віку у 12% випадків викликав загальну слабкість, зниження енергійності й навіть задишку при звичайному для хворого фізичному навантаженні.
Таким чином, було відмічено зниження з віком ефективності антигіпертензивної монотерапії основними класами антигіпертензивних ЛЗ. При цьому середні дози ЛЗ у літніх людей були такими ж самими і навіть вищими, ніж у пацієнтів середнього віку. З віком зростає і кількість осіб, у яких на тлі антигіпертензивної терапії відбувається надмірне зниження АТ із клінічними проявами кардіоцеребрального синдрому. Частота ПР виявилася вікозалежною: у хворих літнього й старечого віку небажані ефекти проявлялися значно частіше. Особливо це стосувалося кашлю при вживанні ІАПФ і набряків гомілок при застосуванні антагоністів кальцію. Усе це вимагає більш ретельного моніторингу ПР при призначенні антигіпертензивних ЛЗ у пізньому онтогенезі.

Література
1. Токарь А.В., Ена Л.М. Артериальная гипертензия в пожилом и старческом возрасте. – К.: Здоров’я, 1989. – 300 с.
2. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. – 4-е вид., виправл. і доповн. – К., 2008.
3. Merck Manual of Geriatrics / Eds. Beers M.H., Berkow R. – Internet Edition Merck and Co., Inc., 2003.