Ефективність та безпечність знеболювальної терапії при остеоартрозі: переоцінка без ревізії

Остеоартроз (ОА) – найбільш поширене захворювання опорно-рухового апарату людини, що в 10-30% випадків призводить до непрацездатності різного ступеня, причому вік є одним із найважливіших факторів ризику його розвитку. Захворюваність на ОА зросла у 2-10 разів за останні 30-60 років і продовжує зростати з віком, сягаючи 80% після 75 років [1, 2]. Лікування ОА є тривалим, а супутня коморбідність у пацієнтів літнього віку вимагає досить жорсткого підходу до питань безпеки терапії під час прийняття клінічних рішень, який ґрунтується на достовірній доказовій базі.
Натепер в Україні є чинними клінічні рекомендації Європейської антиревматичної ліги (EULAR) 2003 р., що базуються на аналізі результатів 545 досліджень, опублікованих із 1966 р. по лютий 2002 р. [3]. Менш відомими є опубліковані 2008 р. рекомендації Міжнародної спілки з дослідження ОА (OARSI), які стали результатом критичної оцінки публікацій, що представляли лікувальні моделі ОА з 1945 р. по 31 січня 2006 р. [4, 5]. Як EULAR (2003), так і OARSI (2008) визначають знеболення одним із ключових напрямів лікування ОА. Фармакотерапевтичні висновки EULAR добре відомі практичним лікарям України:
• ацетамінофен (парацетамол) – пероральний анальгетик, із призначення якого має починатися курс лікування і, за умови ефективності, продовжуватися у вигляді тривалої терапії;
• місцеві аплікації (нестероїдні протизапальні засоби [НПЗЗ], капсаїцин) характеризуються клінічною ефективністю та безпечністю;
• НПЗЗ показано пацієнтам, які не відповідають на терапію парацетамолом. В осіб із підвищеним ризиком шлунково-кишкових кровотеч повинні використовуватися неселективні НПЗЗ у комбінації з гастропротекторами або інгібітори циклооксигенази (ЦОГ) 2;
• опіоїдні анальгетики (з парацетамолом чи без нього) можуть застосовуватися у пацієнтів, яким протипоказані НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, або в разі їх неефективності чи поганої переносимості;
• симптоматичні лікарські засоби сповільненої дії (глюкозамін, хондроїтину сульфат, неомилювані компоненти олії авокадо/сої, діацереїн та гіалуронова кислота) мають симптоматичний ефект та здатність модифікувати структуру хряща;
• внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів тривалої дії показані при загостренні болю в колінному суглобі, особливо за наявності суглобового випоту.
Рекомендації OARSI (2008), окрім залучення даних більш пізніх досліджень [6-9], за використаною методологією відрізняються більш ретельним відбором публікацій та більш вичерпним аналізом доказів на користь того чи іншого методу лікування [4]. Результати цього аналізу стосовно кожної сформульованої рекомендації були, на відміну від загальноприйнятих підходів, виражені у відсотках, що відповідають ступеню вірогідності твердження (сила доказів [СД]):
 • ацетамінофен (парацетамол) у дозах до 4 г/добу є ефективним лікарським засобом для початку анальгетичної терапії у пацієнтів із слабким або помірним болем. За відсутності адекватної відповіді чи за наявності вираженого болю та/або запалення слід розглянути можливість призначення альтернативних фармакологічних агентів, ураховуючи їх ефективність та безпечність, а також супутню коморбідність та прийом інших медикаментів (СД 92%);
• у пацієнтів із симптомами ОА повинні використовуватися НПЗЗ у мінімально ефективній дозі, за можливості слід уникати їх довготривалого прийому. У хворих із підвищеним гастроінтестинальним ризиком як селективні, так і неселективні НПЗЗ можуть застосовуватися за умови одночасного призначення інгібіторів протонної помпи або мізопростолу з метою гастропротекції. Як селективні, так і неселективні НПЗЗ повинні використовуватися особливо обережно у пацієнтів із кардіоваскулярними факторами ризику (СД 93%);
• НПЗЗ місцевого використання та капсаїцин можуть бути ефективними як у вигляді додаткової терапії до пероральних НПЗЗ, так і у вигляді альтернативної терапії ОА колінного суглоба (СД 85%);
• внутрішньосуглобові ін’єкції гіалуронату можуть бути використані у пацієнтів з болем середнього та тяжкого ступенів (СД 78%);
• внутрішньосуглобові ін’єкції гіалуронату дають віддалений, але тривалий ефект порівняно з ін’єкціями кортикостероїдів (СД 64%);
• лікування глюкозаміном та/або хондроїтину сульфатом може забезпечити послаблення симптомів у пацієнтів з ОА колінного суглоба. За відсутності ефекту протягом 6 міс лікування повинно бути припинене (СД 63%).
Як можна переконатися, рекомендації OARSI (2008) загалом не суперечать чинним в Україні рекомендаціям EULAR (2003), але є більш практичними, конкретизованими і зорієнтованими на безпеку тривалого лікування. Надзвичайно важливим є те, що форма публікації дає змогу практичному лікарю наочно порівняти ступені вірогідності обраних при прийнятті клінічних рішень методів лікування, оскільки рівень доказовості аналізу щодо кожної рекомендації (СД) виражений у відсотках.
Отже, рекомендації OARSI 2008 р. – клінічне керівництво, створене на базі доказових даних високої якості, що відкриває нові можливості для практичного лікаря при прийнятті клінічних рішень.

Література
1. Smith M.M., Ghosh P. Osteoarthritis: Current status and future directions. APLAR J Rheum 1998; 2: 27-53.
2. Dawson J., Linsell L., Zondervan K., et al. Epidemiology of hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. Rheumatology 2004; 43: 497-504.
3. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M., et al. EULAR Recommendations 2003: An evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases 2003; 62 (12): 1145-1155.
4. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15: 981-1000.
5. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage 2008; 16: 137-162.
6. Hernandez-Diaz S., Varas-Lorenzo C., Garcia Rodriguez L.A. Non-steroidal antiinflammatory drugs and the risk of acute myocardial infarction. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006; 98: 266-274.
7. Caldwell B., Aldington S., Weatherall M., et al. Risk of cardiovascular events and celecoxib: a systematic review and metaanalysis. J R Soc Med 2006; 99: 132-140.
8. Juni P., Nartey L., Reichenbach S., et al. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet 2004; 364: 2021-2029.
9. Aldington S., Shirtcliffe P., Weatherall M., Beasley R. Increased risk of cardiovascular events with parecoxib/valdecoxib: a systematic review and meta-analysis. N Z Med J 2005; 118: U1766.