Фармакоэкономические аспекты рациональной фармакотерапии препаратами витаминов группы В у больных с вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцового отдела позвоночника

Проблема постоянно растущих расходов на здравоохранение является международной, независимо от политического и экономического пути развития государства. В Украине она усугубляется сохраняющимся экономическим кризисом, хроническим недофинансированием системы здравоохранения и, в связи с этим, низким уровнем расходов на медицинское обслуживание населения и лекарственное обеспечение его наиболее уязвимых слоев. С одной стороны, подобная ситуация обусловлена возрастающими потребностями населения в квалифицированной и доступной как медицинской, так и фармацевтической помощи, быстрым развитием медицинских и фармацевтических наук и, как следствие, появлением новых, более затратных медицинских технологий и более дорогостоящих лекарственных препаратов (ЛП). С другой стороны, происходит ярко выраженное изменение демографических показателей – наблюдается резкое увеличение доли лиц пожилого и преклонного возраста, являющихся одними из основных потребителей финансовых ресурсов здравоохранения. 
Основной целью государственной политики в области лекарственного обеспечения является удовлетворение потребностей системы здравоохранения не только в эффективных и безопасных ЛП, используемых для профилактики и лечения различных заболеваний, но и в наиболее экономически выгодных, позволяющих обеспечить максимально возможный уровень качества медицинской помощи за счет имеющихся ресурсов. 
Сопоставить затраты и преимущества, получаемые при различном использовании ограниченных финансовых ресурсов, позволяет фармакоэкономический анализ (ФЭА). Поскольку любое ограничение ресурсов делает неизбежным определенный выбор технологий, ФЭА дает возможность сделать этот выбор более рациональным и максимально эффективно расходовать средства государственного бюджета. 
Главная задача фармакоэкономики – это клинико-экономическая оценка различных медицинских технологий: применения схем лечения и отдельных ЛП, а также определение эффективности затрат по результатам лечения. Показатель эффективности затрат позволяет обосновывать оптимальное использование ресурсов в здравоохранении независимо от их принадлежности.
Следует отметить недостаток публикаций по ФЭА, проведенному в Украине. Известно, что использование данных фармакоэкономических исследований, полученных в другой стране, не всегда приводит к ожидаемому положительному результату в силу целого ряда особенностей отдельного государства. К таким особенностям можно отнести специфичность номенклатуры ЛП на внутригосударственном фармацевтическом рынке, генетические характеристики населения, связанные с географическим расположением страны, и экономические особенности. В связи с внедрением формулярной системы в практику здравоохранения Украины потребность в результатах ФЭА, как аргументах для обоснования выбора ЛП, возрастает.
Цель нашего исследования – фармакоэкономическая оценка применения В-поливитаминных ЛП Нейровитан («Hikma»), Нейрорубин («Mepha») и комбинации отдельных парентерально вводимых витаминов группы В (В₂, В₆, В₁₂) в комплексном лечении больных с вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцового отдела позвоночника (ВБСПКОП) для обоснования выбора рациональной фармакотерапии.
Задачи исследования:
• проанализировать современные подходы к лечению больных с ВБСПКОП;
• проанализировать доказательную базу эффективности витаминов группы В при лечении больных с ВБСПКОП;
• провести обзор украинского фармацевтического рынка препаратов витаминов группы В;
• на основании конкретных результатов клинических исследований применения витаминов группы В для лечения больных с ВБСПКОП определить показатель эффективности терапии;
• рассчитать стоимость лечения с использованием анализируемых методов лечения;
• провести анализ «затраты–эффективность» рассматриваемых методов лечения и оценить эффективность затрат при их применении.

Эпидемиология и факторы риска
Болевой синдром – наиболее частая причина обращения пациента за медицинской помощью и основная причина ухудшения качества жизни больных при большинстве заболеваний. Болевой синдром может доминировать в их клинической картине – быть основным, а иногда и единственным симптомом болезни. 
ВБСПКОП встречается у 30% населения развитых стран мира и является одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, в особенности у больных моложе 45 лет. Число таких больных в последние годы неуклонно увеличивается, а на восстановительные мероприятия расходуются огромные средства. Например, в штате Калифорния (США) экономический ущерб от данной патологии составляет 200 млн долларов в год [23].
Наиболее часто вертеброгенная боль обусловлена дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника (остеохондроз). По статистическим данным, 48% населения России имеют наследственную предрасположенность к развитию остеохондроза, а частота его неврологических проявлений составляет 71-80% среди всех заболеваний периферической нервной системы [28]. Обострение остеохондроза позвоночника является одной из самых частых причин временной нетрудоспособности и составляет 32-161 день на 100 работающих лиц, что ведет к значительным экономическим потерям. Аналогичная ситуация наблюдается и в Украине [1].
Факторами риска развития остеохондроза позвоночника являются:
• гравитационный фактор (смещение центра тяжести сопровождается перераспределением осевой нагрузки на позвоночник, при этом на некоторые отделы она увеличивается). Патологическое воздействие оказывают лишь стабильные смещения (вследствие ожирения, плоскостопия, ношения обуви на высоких каблуках, малоподвижного образа жизни и пр.);
• динамический фактор (чем интенсивнее динамическая нагрузка на позвоночник, тем большей травматизации он подвергается). Ему подвержены лица, чья деятельность связана с длительным нахождением в вынужденном положении, постоянными подъемами тяжестей, вибрацией (шоферы, грузчики, повара, доярки и др.);
• дисметаболический фактор (нарушение трофики тканей позвоночного столба вследствие дисгемических расстройств (постоянная работа в вынужденном положении), аутоиммунных нарушений (хламидиоз, трихомониаз) и токсического воздействия (например, использование посуды из алюминия приводит к его накоплению в костной ткани, способствуя развитию остеохондроза));
• наследственный фактор (например, у лиц с доброкачественной семейной гипермобильностью суставов чаще, чем в популяции, наблюдается идиопатический сколиоз) [10, 12].
Под действием данных факторов в одном или нескольких позвоночных двигательных сегментах возникает воспаление, которое клинически проявляется болью и некоторым ограничением движений. Появление боли свидетельствует о реализации вертебрального синдрома. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса зависит от действия двух факторов: дисфиксационного и асептико-воспалительного. Дисфиксационный фактор – нарушение фиксации, патологическая подвижность суставов позвоночника из-за нарушения эластичности и потери сократительной способности мышц и связок (при этом боль чаще всего появляется при интенсивных наклонах и поворотах в виде кратковременных «прострелов»). Асептико-воспалительный фактор – это секвестрация и реактивное воспаление межпозвонкового диска. В микротрещины, образовавшиеся вследствие нарушения трофики диска, попадают фрагменты пульпозного ядра, которое, подобно гидравлическому прессу, начинает разрывать диск, формируя затеки и секвестры. В тяжелых случаях диск разрушается полностью. На первом месте по частоте встречаемости (60-80%) стоят поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, на втором (около 10%) – шейного отдела. Клинические проявления остеохондроза позвоночника включают рефлекторные (90% случаев) и компрессионные (5-10% случаев) синдромы [10, 12]. 

Анализ доказательств эффективности применения витаминов группы В при лечении болевых вертеброгенных синдромов
Одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома, начиная с первого дня острого периода. Традиционно для этого применяют простые анальгетики (ацетилсалициловую кислоту, парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства, мышечные и эпидуральные блокады. Наряду с этими подходами достаточно часто для купирования острой боли используют комбинированные витаминные ЛП, содержащие тиамин (витамин В₁), пиридоксин (витамин В₆) и цианокобаламин (витамин В₁₂). Известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в нервной системе (на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Поэтому при болевых синдромах врачи нередко прибегают к назначению витаминов группы В в комбинации с анальгетиками. Результаты более 90 исследований свидетельствуют о клиническом улучшении при применении витаминов группы В у пациентов с острой болью в спине [15, 17, 18, 21, 24]. На сегодняшний день нет убедительных научных данных, доказывающих, что положительные результаты связаны с действием именно витаминных ЛП. За последнее время проведено много клинических и экспериментальных исследований по применению витаминов в качестве активных лекарственных средств, с новыми фармакологическими эффектами и механизмами действия [19, 20, 27]. В экспериментальной работе по изучению эффектов комбинации витаминов В₁, В₆ и В₁₂ при боли установлено ингибирование ноцицептивных ответов, вызванных формальдегидом, не меняющееся после введения налоксона. Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект витаминного комплекса может быть обусловлен подавлением синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [19]. Во многих работах подчеркивается, что как комбинированное, так и раздельное применение витаминов В₁, В₆ и В₁₂ имеет анальгезирующий эффект. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина – главных антиноцицептивных нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге серого вещества спинного мозга, но и в зрительном бугре [20]. В исследовании защитных рефлексов также выявлено, что этот витаминный комплекс способен усиливать антиноцицептивные эффекты неопиоидных анальгетиков. Большие доказательные исследования не проводились, однако практика показывает, что эти витамины действительно обладают анальгезирующими свойствами, а также способны усиливать обезболивающее действие при их одновременном применении с простыми анальгетиками или нестероидными противовоспалительными средствами. Положительные результаты были получены при лечении как мышечно-скелетной, так и экспериментальной нейропатической боли [15, 17, 18, 21, 24, 27]. Имеются сведения, что витамины группы В усиливают анальгезию в случае их одновременного применения с диклофенаком при острой боли в спине, что позволяет сократить сроки лечения и уменьшить дозу диклофенака, снизив таким образом риск побочных явлений [16, 22, 25, 26]. В исследованиях диклофенака и витаминов группы В при экспериментальной боли у здоровых лиц был отмечен анальгезирующий эффект, но он не зависел от действия витаминов [25]. В другом контрольном исследовании комбинированного применения диклофенака (50 мг) и комплекса витаминов группы В (В₁ – 50 мг, В₆ – 50 мг, В₁₂ – 0,25 мг) на протяжении 2 нед было показано, что 29 пациентов досрочно прекратили лечение в связи с полной регрессией боли [26], из них 65% получали комбинированную терапию, а 35% – только диклофенак. Кроме того, в группе комбинированной терапии уже через 3 дня лечения отмечено субъективное уменьшение остроты боли. Таким образом, результаты многих исследований подтверждают роль витаминов группы В в усилении обезболивающего эффекта комплексной фармакотерапии вертеброгенных болевых синдромов. 
Следовательно, на сегодняшний день недостаточно убедительных доказательств эффективности применения отдельных витаминов группы В и В-поливитаминных ЛП при лечении вертеброгенных болевых синдромов. Поэтому в настоящее время продолжается изучение эффективности препаратов витаминов группы В в клинике и обобщение существующих данных.
При многообразии ЛП врач и пациент стоят перед выбором, определяющими критериями которого являются эффективность и безопасность фармакотерапии, а также эффективность затрат.

Обзор украинского фармацевтического рынка препаратов витаминов группы В
На украинском фармацевтическом рынке монопрепараты витаминов группы В представлены в основном инъекционными лекарственными формами отечественных производителей (табл. 1).
В Украине зарегистрировано 17 мультивитаминных комплексных ЛП (16 из них зарубежного производства), содержащих витамины группы В в разных комбинациях (табл. 2). Цены на ЛП варьируют в широком диапазоне от 8,50 до 146,89 грн. Такое предложение дает врачу и пациенту возможность выбора, который должен основываться на результатах ФЭА. 
Нейровитан содержит витамины группы В, которые, в отличие от многих других поливитаминных ЛП, представлены в лечебных дозах: октотиамин (высокомолекулярный активированный витамин В₁ длительного действия, содержит тиамин и тиоктовую (α-липоевую) кислоту) – 25 мг; витамин В₂ (рибофлавин) – 2,5 мг; витамин В₆ (пиридоксин) – 40 мг; витамин В₁₂ (цианокобаламин) – 250 мкг [1, 2, 4, 7, 9]. Каждый витамин заключен в специальную микрокапсулу, что исключает взаимодействие и обеспечивает высокую всасываемость при энтеральном применении. Нейровитан оказывает регенераторное, антиоксидантное, нейротрофическое, нейромоделирующее и обезболивающее действие [8].
Нейрорубин выпускается в виде таблеток и растворов для внутримышечных инъекций. Одна таблетка Нейрорубина-форте Лактаб содержит 200 мг тиамина мононитрата, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 1 мг цианокобаламина; одна ампула Нейрорубина – 100, 100 и 1 мг соответственно. Нейрорубин-форте Лактаб показан к применению в качестве сопутствующей терапии при остром и хроническом неврите, полиневрите, невралгии, токсических поражениях нервной системы (алкогольной и диабетической полинейропатии, интоксикации медикаментами) [8, 11]. 
Благодаря инновационным технологиям в одной таблетке или ампуле описанных ЛП совмещены несколько действующих веществ, которые традиционно вводят раздельно. Таким образом, кроме эффективности и высокого качества, поливитаминные ЛП имеют еще одно положительное свойство – удобство в применении: вместо трех внутримышечных инъекций достаточно одной инъекции или одной таблетки. 

Фармакоэкономический анализ «затраты–эффективность»
Анализ показателей эффективности. При проведении ФЭА использовали результаты клинических исследований терапевтической эффективности перорального применения препарата Нейровитан в сравнении с препаратом Нейрорубин (при парентеральном и пероральном способах введения) и отдельными витаминами группы В (при парентеральном введении) в комплексном лечении 90 больных (66 мужчин и 24 женщин, средний возраст 45,8 ± 1,5 года) с ВБСПКОП [1]. Клинические исследования проведены учеными Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца (г. Киев) на базе узловой больницы № 1 станции Дарница Юго-Западной железной дороги (г. Киев) [1]. Согласно дизайну исследования все больные были разделены на три группы: 1-я – основная (30 больных в комплексной терапии получали Нейровитан по 1 таблетке 3 раза в день в течение 16 дней); 2-я – контрольная (30 больных в комплексной терапии парентерально получали витамины группы В (В₁ – 25 мг, В₆ – 50 мг, В₁₂ – 0,5 мг) 1 раз в сутки); 3-я – группа сравнения (30 больных в комплексной терапии получали Нейрорубин по 3 мл через день внутримышечно в течение 10 дней (5 инъекций), а затем по 1 таблетке 2 раза в день 6 дней). Участники всех трех названных групп получали витамины на фоне традиционной терапии, включающей назначение обезболивающих, антигистаминных, дегидратационных лекарственных средств и миорелаксантов; были сравнимы по возрасту и клиническим вариантам поражений периферической нервной системы. Продолжительность стационарного лечения пациентов всех клинических групп составляла в среднем 15 сут (15,8 ± 1,3) [1].
Проведенный анализ методологического качества полученных данных свидетельствует, что эффективность исследуемых ЛП соответствует уровню доказательности II (доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях) и уровню убедительности доказательств В (относительная убедительность доказательств: имеется достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение).
Результаты клинического изучения свидетельствуют о значительном регрессе показателей боли, восстановлении жизнедеятельности пациентов по данным унифицированных неврологических шкал, опросников Мак-Гилла (ранговый индекс боли) и Роланда–Морриса (наличие ограничений, связанных с болью), а также с учетом объема движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (см. табл. 1). Побочные эффекты ЛП практически отсутствовали. 
На основании приведенных выше критериев эффективности, которые использовали в исследовании авторы, нами был рассчитан суммарный показатель эффективности (СПЭ) сравниваемых ЛП. Для Нейровитана он составил 30,84 балла, для парентерально вводимых отдельных витаминов группы В – 27,93 балла, а для Нейрорубина – 30,03 балла (табл. 3, темные столбики). 
Анализ затрат. Исходя из того, что все другие ЛП базовой традиционной терапии были одинаковы для всех трех групп больных, при проведении фармакоэкономической оценки учитывали только затраты первого уровня: стоимость курса лечения исследуемыми ЛП и вспомогательных средств для введения препаратов (шприцев). При расчетах использовали средневзвешенную розничную цену на ЛП (среднеоптовая цена по данным «Еженедельника АПТЕКА» (март 2008 г.) [6], умноженная на среднеторговую наценку (30%)) (табл. 4). 
Коэффициент эффективности затрат (КЭЗ) рассчитывали по формуле [3, 13, 14]: КЭЗ = затраты/СПЭ.
По результатам расчетов КЭЗ для Нейровитана составил 1,17 грн., для парентерально вводимых витаминов группы В – 0,55 грн., для Нейрорубина – 2,65 грн. на один балл СПЭ.
Таким образом, наименьшей стоимостью единицы эффективности характеризуется метод лечения парентерально вводимыми витаминами группы В (0,55 грн. на один балл СПЭ). Наибольшую стоимость единицы эффективности имеет лечение Нейрорубином (2,65 грн. на один балл СПЭ), что в 2,3 раза превышает таковую при лечении Нейровитаном и в 4,8 раза – при лечении парентерально вводимыми витаминами группы В. 
Несмотря на то что стоимость единицы эффективности для Нейровитана превышает таковую для парентерально вводимых витаминов группы В, по нашему мнению, лечение Нейровитаном является весьма привлекательным для врачей. Во-первых, можно констатировать (основываясь на данных литературы) такое преимущество, как более высокий комплайенс пациентов к использованию таблеток, нежели инъекций, поскольку пероральный путь введения ЛП более физиологичен и удобен. Во-вторых, отсутствие необходимости внутримышечного введения витаминов медицинским персоналом позволит сэкономить рабочее время, а следовательно, и денежные средства государства. Однако при клинических исследованиях не проводили оценку комплайенса пациентов к применяемой терапии, а в рамках выполненного ФЭА с учетом указанных видов затрат вопрос о преимуществах использования препарата Нейровитан по сравнению с парентеральным введением отдельных витаминов группы В (В₁, В₆, В₁₂) при лечении больных с вертеброгенными болевыми синдромами остается дискутабельным. 

Литература
1. Вертеброгенні больові синдроми попереково-крижового відділу хребта та їх лікування із застосуванням вітамінів групи В / С.М. Віничук, І.І. Бедрій, П.П. Уніч та ін. // Український медичний часопис. – 2007. – № 6 (62). – С. 39-44. 
2. Волошина П.П., Григорова I.A., Богданова I.B. Використання препарату «Нейровітан» в сучасних схемах лікування неврологічних захворювань: Методичні рекомендації. – Х., 2003. – 20 с. 
3. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). – М.: Ньюдиамед, 2004. – 404 с. 
4. Головченко Ю.І., Каліщук-Слободін Т.М., Клименко О.В. та ін. Hoвi підходи до застосування вітамінів групи В у комплексному лікуванні захворювань периферичної нервової системи // Міжнародний неврологічний журнал. – 2007. – № 1. – С. 17-20. 
5. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? // РМЖ. – 2008. – Т. 16, спецвыпуск «Болевой синдром». – С. 35-40.
6. Еженедельник АПТЕКА. – 2008. – № 15 (636). – 14 апреля. 
7. Клиническая эффективность витаминного комплекса Нейровитан у детей и взрослых // Медицинская газета «Здоровье Украины». – 2002. – № 10-12. 
8. Компендіум 2006 – лікарські препарати: У 2 томах / За ред. В.М. Коваленка, О.П. Вікторова. – К.: Морион, 2006. – 1126 с.
9. Луцкий И.С. Витамины группы В в клинической практике // Международный неврологический журнал. – 2007. – № 2. – С. 113-122. 
10. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология: В 3 томах. – М.: Медицина, 2002. 
11. Поворознюк В.В., Слюсаренко О.М. Нейрорубін в лікуванні гострого та хронічного больового синдрому в нижній ділянці спини // Український медичний часопис. – 2006. – № 1 (51). – С. 96-99. 
12. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине, конечностях. В кн.: Болезни нервной системы: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2003. 
13. Прикладная фармакоэкономика: Учеб. пособие / Под ред. В.И. Петрова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 336 с. 
14. Фармакоэкономика: Учеб. пособие для студентов вузов / Л.В. Яковлева, Н.В. Бездетко, О.А. Герасимова и др. / Под ред. Л.В. Яковлевой. – Х.: Изд-во НФаУ «Золотые страницы», 2007. – 176 с. 
15. Bromm K., Herrmann W.M., Schulz H. Do the B-vitamins exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo-controlled repeated-measures double-blind study. Neuropsychobiology 1995; 3: 156-165. 
16. Bruggemann G., Koehler C.O., Koch E.M. Results of a double-blind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. Klin Wochenschr 1990; 68 (2): 116-120. 
17. Dordain G., Aumaitre O., Eschalier A., Decamps A. Vitamin B12: an analgesic vitamin? Critical examination of the literature. Acta Neurol Belg 1984; 84 (1): 5-11.
18. Eckert M., Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin. Fortschr Med 1992; 110 (29): 544-548. 
19. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol 2001; 421 (3): 157-164. 
20. Jurna I., Carlsson K.H., Komen W., Bonke D. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6, and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose-response relationship and combinations with morphine and paracetamol. Klin Wochenschr 1990; 68 (2): 129-135. 
21. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins. Schmerz 1998; 12 (2): 136-141. 
22. Kuhlwein A., Meyer H.J., Koehler C.O. Reduced diclofenac administration by B vitamins: results of a randomized double-blind study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes. Klin Wochenschr 1990; 68 (2): 107-115. 
23. Low Back Pain initiavite. – WHO, 1999. – P. 4.
24. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P. et al. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2000; 4 (3): 53-58.
25. Rocha-Gonzalez H.I., Teran-Rosales F., Reyes-Garcia G. et al. B vitamins increase the analgesic effect of diclofenac in the rat. Proc West Pharmacol Soc 2004; 47: 84-87. 
26. Vetter G., Bruggemann G., Lettko M. et al. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes. Z Rheumatol 1988; 47 (5): 351-362. 
27. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin, and their combination inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury. Pain 2005; 116 (1-2): 168-169. 
28. http://www.medicusamicus.com/index.php?action=2x1094x1.