Побічні реакції на лікарські засоби як одна з ліко-пов’язаних помилок та їх зв’язок із медичною помилкою (повідомлення І)

Здавна і майже до кінця XX століття наріжним каменем лікування було «primum non nocere» (насамперед – не зашкодь) та «in dubio abstine» (якщо сумніваєшся – не втручайся). Проте наука постійно прогресує, й на сьогодні в медицині використовується менш консервативний підхід, заснований на ретельному зважуванні ризиків і користі від застосування, зокрема, лікарських засобів (ЛЗ). Отож, виявлення, вивчення, запобігання побічним явищам і несприятливим наслідкам нераціонального лікування й допущених помилок набувають все більшого значення. Проте такі дослідження в Україні проводяться все ще спорадично, за винятком діяльності органів системи фармаконагляду та ініціативи окремих науковців.

Причини виникнення несприятливих наслідків лікування можуть бути різними. Дослідження цієї проблеми виявило, що станом на сьогодні немає уніфікованої термінології для її характеристики, вивчення та аналізу. Науковці використовують різні терміни та їх трактування, і думки щодо цього не є одностайними. Як вважають деякі дослідники, узагальнювальним терміном, що може бути застосований для пояснення несприятливих наслідків лікування, є «медична помилка». Цей термін може бути використаний, насамперед, як характеристика несприятливих наслідків хірургічних втручань, проведення певних маніпуляцій, та в окремих випадках – фармакотерапії (ФТ). О.І. Коняєва, О.В. Матвєєв (2007) вважають, що медична помилка – це небажана медична подія, якій можна запобігти. K.E. Hersberger медичною помилкою вважає необачність, допущену (здійснену) фахівцем із охорони здоров’я (ОЗ), внаслідок якої пацієнту було завдано шкоди [5]. Разом із тим, коли йдеться про ФТ, то за кордоном для характеристики помилки найчастіше вживається термін medication error, тобто ліко-пов’язана помилка, яка може бути медичною помилкою, але може нею і не бути. За R. Ferner, J. Aronson (2006), ліко-пов’язана помилка – це збій у процесі медикаментозного лікування, внаслідок якого може бути завдано або вже завдано шкоди здоров’ю пацієнта.

При проведенні ФТ найбільш імовірними причинами виникнення несприятливих наслідків є ті, що пов’язані з фармацевтичним працівником (фармацевтом, провізором), лікарем, пацієнтом і власне ЛЗ.

Щодо несприятливих наслідків ФТ, пов’язаних із ЛЗ, то вони можуть бути спричинені:

• властивостями діючої речовини ЛЗ або інших його компонентів;
• індивідуальними особливостями відповіді організму на застосування медикаменту (побічними реакціями [ПР]);
• невідповідною якістю ЛЗ.

Слід зазначити, що невідповідна якість ліків значно меншою мірою є причиною несприятливих наслідків ФТ як порівняти з побічними реакціями на ЛЗ (ПР ЛЗ), зумовленими фармакодинамічними та фармакокінетичними властивостями молекули ЛЗ чи індивідуальною відповіддю організму на введення медикаментів. Зокрема, за даними Державної служби України з ЛЗ (далі – Держлікслужба), у 2011 р. внаслідок проведення заходів із контролю якості ЛЗ були видані позитивні висновки про якість 55 467 серій, ввезених на територію України ЛЗ. Було виявлено невідповідну якість 107 серій і 113 найменувань ЛЗ, а також 34 серії і 16 найменувань фальсифікованих ЛЗ, з приводу чого були видані відповідні приписи [12]. Тому питання невідповідної якості ЛЗ не є предметом нашого дослідження.

Водночас протягом 2011 р. до Управління післяреєстраційного нагляду (далі – Управління) ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі – Центр) надійшло 11 347 повідомлень про випадки ПР та неефективність ЛЗ. Інформацію про 8918 з них (із доведеним причинно-наслідковим зв’язком) було внесено в базу даних ПР ЛЗ. За той самий період часу надійшло 34 268 повідомлень про випадки несприятливих подій, пов’язаних із застосуванням медичних імунобіологічних препаратів. Таким чином, відповідна якість більшості ЛЗ, що перебувають в обігу в Україні, не є гарантією того, що ФТ не матиме несприятливих наслідків. Ліки, з одного боку, мають терапевтичну дію, а з другого – можуть стати причиною виникнення ПР. Обидва ефекти зумовлені фармакологічними властивостями ЛЗ і є його невід’ємною характеристикою. При цьому терапевтична дія ЛЗ повинна відбутися, а ПР можуть або виникнути, або ні. Однак ПР ЛЗ можуть статися не лише з причин, зумовлених дією медикаменту.

У контексті глобального терміна несприятливі наслідки ФТ, що охоплює проблеми індивідуальної чутливості організму пацієнта, ідіосинкразії, тахіфілаксії, невідворотних ПР ЛЗ тощо, термін ліко-пов’язана помилка набуває більш вузького значення. Цей термін може бути використаний для характеристики тих проблем застосування ЛЗ, що з’явилися з вини осіб, які призначають, відпускають чи безпосередньо вводять/застосовують ЛЗ. У цьому сенсі D. Williams (2007) вважає, що ліко-пов’язана помилка – це будь-яка помилка, допущена персоналом у процесі призначення, видачі або введення ЛЗ, незалежно від того призвела вона до небажаних для організму пацієнта наслідків чи ні. Однак найширше в науковій літературі використовується дефініція Національної координаційної ради США з повідомлення про ліко-пов’язані помилки і запобігання їм (National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention – NCC MERP):

Усі визначення поняття «ліко-пов’язана помилка» передбачають, що вона або негативно вплинула, або потенційно могла вплинути на здоров’я пацієнта при проведенні лікування, навіть на етапі відпуску ліків. Проте ліко-пов’язана помилка не завжди реально стає причиною несприятливих наслідків лікування, зокрема ПР, хоча потенційно могла б нею бути.

Отже, медичні помилки – явище, яке трапляється набагато частіше, ніж ПР, і тільки незначна їх кількість насправді є причиною розвитку ПР. Взаємозв’язок між ліко-пов’язаними проблемами, побічними реакціями та медичною помилкою представлено на рисунку 1.

Разом із тим важливо розрізняти поняття ліко-пов’язана помилка та ПР ЛЗ. Згідно з визначенням ЕМА (Європейське медичне агентство), побічна реакція – будь-яка небажана негативна реакція, яка виникає при застосуванні ЛЗ [3]. Тобто, побічна реакція – це негативний наслідок, причиною якого в деяких випадках може стати ліко-пов’язана помилка.

Усі ПР можна умовно розділити на:

1) невідворотні, зумовлені індивідуальною відповіддю організму чи фармакологічними властивостями ЛЗ (ідіосинкразія, тахіфілаксія, непродуктивний кашель при застосуванні інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), алопеція при застосуванні цитостатиків тощо);

2) виникненню яких можна було б запобігти;

3) потенційні ПР.

Потенційні побічні реакції – це побічні реакції, які потенційно могли би статися внаслідок ліко-пов’язаної помилки, однак насправді вона не призвела до їх виникнення через збіг обставин, або ж помилка була скорегована чи усунена.

Наприклад, у рецепті була прописана доза ЛЗ значно вища за рекомендовану терапевтичну. У разі, якщо б пацієнт її прийняв, сталося б передозування ЛЗ, і йшлося б вже про медичну помилку, однак фармацевтичний працівник вчасно помітив це й попередив лікаря, а відтак – запобіг потенційній помилці під час ФТ пацієнта.

Разом із тим побічна реакція, виникненню якої можна було б запобігти, зазвичай є наслідком саме медичної помилки. Наприклад, алергічна реакція, що виникла на тлі застосування ЛЗ, буде хоч і ліко-пов’язаною помилкою, але в той самий час і наслідком медичної помилки, якщо в пацієнта вже відбувалася така реакція при застосуванні цього ЛЗ у минулому, однак інформації щодо цього не було в історії хвороби пацієнта або на неї не зважили, чи фахівцями з ОЗ був неякісно зібраний медикаментозний анамнез/реанамнез.

До таких ПР належать і ті, що трапилися внаслідок взаємодії ЛЗ. У разі, якщо лікар при призначенні декількох лікарських засобів не врахував результати їх взаємодії, таку побічну реакцію теж слід розцінювати як медичну помилку. Прикладом може бути ситуація, коли пацієнт, який тривалий час отримував ФТ комбінованим антиретровірусним ЛЗ лопінавір/ритонавір, захворів на туберкульоз, і йому призначили рифампіцин. Останній є потужним індуктором мікросомальної системи печінки, а ритонавір – її інгібітором. Одночасне використання цих ЛЗ призвело до появи невпинного блювання, нудоти та значного погіршення стану пацієнта. Звичайно ж, розвитку цієї ПР можна було б уникнути, якби не брак знань у лікаря. Отже, причиною виникнення цієї ПР є медична помилка.

Розвиток побічних реакцій з однаковими проявами може бути як наслідком медичної помилки, так і результатом правильного застосування лікарського засобу. Наприклад, кашель – часта ПР, яку спричиняють ІАПФ, проте якщо у пацієнта в анамнезі був кашель, викликаний ІАПФ, а йому знову призначили такий препарат, то ця ПР є наслідком медичної помилки. Звичайно ж, її можна було б уникнути, призначивши антигіпертензивний ЛЗ іншої фармакотерапевтичної групи.

Водночас побічні реакції, інтенсивність або тривалість яких можна було б зменшити, теж слід розцінювати як наслідок медичної помилки. Наприклад, виражена брадикардія, що виникла через перше застосування β-блокатора у середньотерапевтичній дозі без її попереднього титрування, є наслідком медичної помилки. Ще одним прикладом може бути ліпоатрофія – ПР на антиретровірусний ЛЗ ставудин, що має незворотний характер. Однак, якщо лікар помітив, що у пацієнта почало худнути обличчя, кінцівки, сідниці, та вчасно відмінив ставудин, замінивши його на інший антиретровірусний ЛЗ, то зменшення жирової тканини не буде надто помітним. Якщо ж застосування ставудину призвело до потворних змін зовнішності пацієнта через неуважність лікаря, то слід вважати, що ця ПР є наслідком уже не лише ліко-пов’язаної помилки, але й медичної помилки.

Попри те, що проблема вивчення, аналізу та запобігання виникненню як ліко-пов’язаних, так і медичних помилок уже доволі тривалий час порушується переважно в закордонній науковій літературі, до сьогодні ще немає одностайного підходу щодо їх класифікації як у ближньому й дальньому зарубіжжі, так і в Україні. Тому вважаємо публікації з цього приводу особливо актуальними.

D. Williams [9] пропонує так званий контекстуальний підхід до класифікації ліко-пов’язаних помилок, що визначається етапом лікування, на якому було зроблено помилку (тобто впродовж ліко-пов’язаного процесу):

• при призначенні ЛЗ;
• при відпуску ЛЗ (помилки, які можуть виникнути на будь-якому етапі від отримання рецепту в аптеці до введення ЛЗ пацієнтові);
• при безпосередньому застосуванні ЛЗ.

Отже, при призначенні ЛЗ ліко-пов’язана помилка може виникнути внаслідок: неретельно зібраного анамнезу захворювання/життя (медикаментозного анамнезу); некоректного вибору ЛЗ (неналежної дози ЛЗ; некоректної тривалості застосування ЛЗ; призначення ЛЗ не за показаннями; призначення протипоказаного ЛЗ; сплутування назв ЛЗ); використання абревіатур (наприклад «AZT» може призвести до плутанини між зидовудином і азатіоприном); призначення ЛЗ «на словах» (наприклад по телефону), попри нормативно обґрунтовану необхідність документального підтвердження призначення ЛЗ; усне призначення ЛЗ (шляхом надиктовування назв ЛЗ) хворим або їх родичам та з інших причин.

На етапі відпуску ЛЗ причиною ліко-пов’язаних помилок може бути: видача не того ЛЗ, що потрібний, через переплутування торгових назв або упакувань ЛЗ (наприклад, Управління з контролю за якістю харчових продуктів та лікарських засобів США [FDA] наполягло, щоб компанія АстраЗенека змінила торгову назву свого медикаменту Losec [omeprazole] через велику кількість випадків переплутування його з ЛЗ Lasix [furosemide]); видача некоректної дози ЛЗ; видача ЛЗ не тому пацієнтові; відпуск/видача простроченого ЛЗ; нерозбірливий почерк фахівця, який призначив ЛЗ чи переніс його назву на етикетку (некоректності етикетування) тощо.

На етапі застосування ЛЗ ліко-пов’язана помилка може виникнути внаслідок: неправильного шляху введення; помилкового розведення ЛЗ; введення ЛЗ не тому пацієнтові, якому потрібно; застосування некоректної дози ЛЗ; порушення кратності застосування ЛЗ; застосування ЛЗ в іншій лікарській формі; застосування простроченого ЛЗ тощо.

Є також психологічний підхід до класифікації ліко-пов’язаних помилок [4], який представлено на рисунку 2.

Ліко-пов’язані помилки (як медичні помилки), спричинені браком знань, можуть стосуватися будь-якого типу знань: загальних, специфічних чи експертних. Наприклад:

• пеніцилін може викликати ПР – це факт із галузі загальних знань;
• у пацієнта алергія на пеніцилін – це факт із галузі специфічних знань;
• ко-флуампіцил містить 2 антибіотики пеніцилінового ряду – це факт із галузі експертних знань.

Незнання будь-якого із цих фактів може призвести до помилки, пов’язаної з браком знань.

Помилки, пов’язані з порушенням правил, стандартів і норм виникають при:

– неналежному застосуванні або незастосуванні правил, стандартів і норм;

– застосуванні хибних правил, стандартів і норм.

Помилки послідовності дій – це так звані помилки через неуважність. Вони зазвичай трапляються, коли людина автоматично виконує рутинні дії, а її при цьому відволікають. Ситуація дуже схожа на рутинну, однак насправді не є такою або ж потребує змін у звичайній рутині. Наприклад: лікар хотів написати дилтіазем, а написав діазепам, оскільки він призначає його дуже часто.

Помилки, пов’язані з пам’яттю, виникають, коли щось не було зроблено чи, навпаки, було зроблено через забудькуватість. Наприклад: лікар призначив пацієнтові ампіцилін, знаючи, що у нього алергія на антибіотики пеніцилінового ряду, однак забув про це. Такі ліко-пов’язані помилки, швидше за все, належать до категорії медичних.

Аналіз доступних інформаційних джерел засвідчив, що найбільш прицільно проблемою ліко-пов’язаних помилок за кордоном займається NCC MERP. З моменту створення у 1995 до 1999 рр. ця організація розробила таксономію ліко-пов’язаних помилок – деталізовану категоризацію, структуру й стандартизовану термінологію для повідомлень про випадки ліко-пов’язаних (зокрема й медичних) помилок і занесення цієї інформації в електронні бази даних для їх подальшого аналізу. Цей інструмент на сьогодні використовується багатьма організаціями та закладами ОЗ, які беруть участь у програмі повідомлень про ліко-пов’язані помилки.

Класифікацію ліко-пов’язаних помилок за NCC MERP наведено в таблиці 1.

Крім наведених категорій, усі ліко-пов’язані помилки класифікуються за типом і причинами, які їх викликали. Наведемо типи ліко-пов’язаних помилок за класифікацією NCC MERP.

1. Пропуск дози (не враховується, якщо пацієнт відмовився від приймання ЛЗ).

2. Некоректна доза:

• передозування;
• мала доза;
• екстра доза (повторне приймання терапевтичної дози ЛЗ через короткий проміжок часу).

3. Некоректна сила дії/концентрація.

4. Некоректний ЛЗ.

5. Некоректна форма ЛЗ.

6. Неправильна техніка застосування (включно із неправильним поділом таблеток).

7. Неправильний шлях уведення.

8. Некоректна швидкість уведення:

• швидке введення;
• повільне введення.

9. Некоректна тривалість застосування.

10. Некоректний час застосування.

11. Уведено не тому пацієнту, якому потрібно.

12. Помилка, яку можна моніторувати:

• ЛЗ-ЛЗ взаємодія;
• взаємодія ЛЗ – їжа/харчові добавки;
• задокументована алергія в анамнезі;
• взаємодія ЛЗ – захворювання;
• клінічна (рівень глюкози, протромбін, артеріальний тиск тощо);

13. Застосування простроченого ЛЗ.

14. Інші [6].

Інформацію про ліко-пов’язані помилки можна збирати різними способами, наприклад, шляхом перегляду та аналізу історій хвороб і листків-призначень ЛЗ, баз даних повідомлень про випадки ПР ЛЗ, опитування пацієнтів. У таких країнах світу, як США, Канада, Іспанія, Велика Британія, Франція, Швеція, Данія та низці інших є практика добровільного, конфіденційного повідомлення про ліко-пов’язані помилки від лікарів та медперсоналу. Однак переважно навіть у цих країнах система повідомлень про ліко-пов’язані помилки ще недостатньо розвинута [2].

Для з’ясування ролі центрів фармаконагляду у виявленні, реєстрації та оцінці ліко-пов’язаних помилок Міжнародний альянс безпеки пацієнтів (The World Alliance for Patient Safety) спільно з Центром моніторингу ВООЗ (Uppsala Monitoring Centre) у 2007 р. ініціювали пілотне дослідження. У центри фармаконагляду країн-учасниць програми ВООЗ із моніторингу ПР ЛЗ із метою вивчення їх можливостей для виявлення та аналізу ліко-пов’язаних помилок були надіслані спеціально розроблені анкети. Результати цього дослідження показали, що центри фармаконагляду за допомогою своїх баз даних можуть виявляти, ідентифікувати, аналізувати і класифікувати ліко-пов’язані помилки та проводити аналіз основних причин їх виникнення [1].

Одним із основних принципів здійснення фармаконагляду є прозорість процесу. Світові та вітчизняні дані про випадки ПР ЛЗ, їх аналіз і наслідки оприлюднюються. З основними показниками роботи системи фармаконагляду України за 2011 р. (як і за інші роки) можна ознайомитися на сайті Центру (http://www.pharma-center.kiev.ua/view/farmn). Однак оприлюднені дані можуть бути оцінені та використані далеко не на користь ЛЗ не лише представниками мас-медіа та споживачами ліків, а й фахівцями галузі ОЗ і фармаконагляду. Особливо небезпечним є тотальне узагальнення інформації про ПР ЛЗ, екстраполяція вибірково отриманих даних на популяцію країни чи світу, публікація даних, які можна розцінювати двояко. Наприклад, у публікації Н. Алмагамбетової (Північний Іллінойський університет, США) [10] йдеться про те, що, за даними звіту Інституту медицини США (2006 р.), серед госпіталізованих хворих у США в 2 млн виникають серйозні ПР, а у 100 тисяч пацієнтів ПР призводять до летальних наслідків. Однак причини виникнення цих ПР, частку серед них ліко-пов’язаних помилок і медичних помилок, автор не зазначає, хоча перед цією тезою вказано, що ліко-пов’язані помилки є серйозною проблемою, яка щорічно завдає шкоди здоров’ю 1,5 мільйону американців [10]. Як розібратися в цій ситуації? Що ж насправді є небезпекою застосування ЛЗ: неминучі ПР, які є відображенням суті молекули ЛЗ, непрофесійні дії медичних (фармацевтичних) працівників, перебіг основного захворювання чи брак комплаєнсу пацієнта? А якщо все ж таки ліко-пов’язана помилка стала причиною виникнення ПР? Якою має бути подальша тактика управлінців системи ОЗ?

Як зазначив у своєму виступі на III Міжнародній науково-практичній конференції «Фармаконагляд. Фальсифікація ЛЗ» (5-6 квітня 2012 р., Казахстан, м. Алмати) Стен Олссон (керівник програми ВООЗ з моніторингу ЛЗ, м. Уппсала, Швеція), є 2 міфи щодо вирішення проблеми ліко-пов’язаних помилок. Перший із них – запевнення того, хто помилився, що він ніколи цього більше не робитиме та виправиться. Другий міф – точка зору, що покарання є найкращим методом вирішення проблеми, і чим воно суворіше, тим краще для справи. Тим не менш, обидві точки зору насправді є міфами, оскільки, як це не прикро, життя свідчить, що «Errare humanum est» («Людині властиво помилятися» – латинське прислів’я), а покарання не відміняє істини цього прислів’я, як і, зрештою, саме прислів’я.

Хоча потурання як ліко-пов’язаним, так і медичним помилкам є неприпустимим, оптимальним вирішенням цієї проблеми, як на думку міжнародних експертів, так і авторів цієї статті, є:

– ідентифікація та вивчення ліко-пов’язаних помилок;

– виявлення системної помилки;

– розробка заходів щодо зменшення частоти та ймовірності виникнення таких помилок і мінімізації несприятливих наслідків.

Базуючись на світовому та власному досвіді виявлення та аналізу ліко-пов’язаних помилок серед загалу повідомлень про випадки ПР ЛЗ, ми вважаємо, що фармаконагляд повинен бути обов’язковим елементом спільної діяльності системи ОЗ з вивчення та запобігання виникненню ліко-пов’язаних помилок і медичних помилок у контексті ліко-пов’язаних проблем.

Література

1. Bencheikh R.S., Benabdallah G. Medication errors: pharmacovigilance centres in detection and prevention. Br J Clin Pparmacol 2009; 67 (6): 687-690. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2125.2009.03426.x/pdf.
2. Creation of a better medication safety culture in Europe: Building up safe medication practices. http://www.coe.int/t/e/social_cohesion/soc-sp/medication%20safety%20culture%20report%20e.pdf.
3. Directive 2001/83/EC of the European Parliament and of the Council of 6 November 2001 on the community code relating to medicinal products for human use.
4. Ferner R.E., Aronson J.K. Clarification of terminology in medication errors. Definition and classification. Drug Saf 2006; 29: 1011-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17061907.
5. Hersberger Pharmaceutical Care Basics, HS, 2009.
6. http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html
7. Marimoto T. et al. Adverse drug events and medication errors: detection and classification methods. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1743868/pdf/v013p00306.pdf.
8. The Erice Manifesto. For global reform of the safety of medicines in patient care. Drug Saf 2007; 30: 187-90.
9. Williams DJP. Medication errors. J R Coll Physicians Edinb. 2007; 37: 343-345. http://www.rcpe.ac.uk/journal/issue/journal_37_4/Williams.pdf.
10. Алмагамбетова Н. Проблемы в фармакотерапии, или размышления у рога изобилия (Северный Иллинойский университет, США) // Республиканский медицинский журнал «Казахстан», независимое издание – 2001. – № 1. – С. 7-9.
11. Коняева Е., Матвеев А. Побочные реакции как результат медицинских ошибок при применении лекарственных средств // Вісник фармакології та фармації. – 2007. – № 9. – С. 17-23.
12. Основні показники діяльності підрозділів Держлікслужби, 2011. http://www.diklz.gov.ua

Продовження читайте в наступному номері