Локальний протокол надання медичної допомоги хворим на артеріальну гіпертензію: перші результати впровадження в практику

Світовий досвід, узагальнений ВООЗ, свідчить, що розвиток первинної допомоги є одним із найбільш ефективних механізмів підвищення результативності роботи закладів охорони здоров’я. Добре відомо, що установи первинної медико-санітарної допомоги надають понад 80% загального обсягу медичної допомоги й від організації їхньої роботи значною мірою залежать якість і ефективність діяльності всієї системи охорони здоров’я. Сучасний розвиток медицини передбачає постійне вдосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики захворювань з урахуванням вимог доказової медицини, а процес стандартизації медичної допомоги забезпечується шляхом розробки клінічних настанов, рекомендацій, алгоритмів, протоколів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях [1, 2].

У нашій державі для формування високоякісної клінічної практики МОЗ України пропонує як пріоритетний шлях адаптацію клінічних рекомендацій, розроблених провідними світовими центрами на засадах доказової медицини та створення на цій основі національної системи медичних стандартів й локальних клінічних протоколів [3-5]. Упровадження клінічних настанов на державному рівні передбачає створення стандарту медичної допомоги й уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги, а на регіональному рівні – локального протоколу медичної допомоги (клінічного маршруту пацієнта).

Нещодавно було оприлюднено наказ МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії», у якому викладені останні рекомендації щодо вирішення проблеми, яка залишається першорядною в нашій державі, оскільки близько 13 млн українців страждають на артеріальну гіпертензію (АГ) [6]. Нині триває процес розробки клінічних рекомендацій та стандартів, проте кінцевий результат підвищення якості медичної допомоги значною мірою буде залежати від ефективності їх упровадження в практичну діяльність.

Метою дослідження було оцінити результати впровадження локального клінічного протоколу надання медичної допомоги (ЛПМД) хворим на АГ в амбулаторно-поліклінічному закладі.

Методи дослідження: медико-соціологічні, лабораторні, інструментальні, медико-статистичні, системного аналізу.

Результати дослідження

У науковому відділі внутрішньої медицини Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами було розроблено локальний клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на артеріальну гіпертензію. Під час розробки ЛПМД хворим на АГ були використані запропоновані Наказом МОЗ України №798/75 форма і структура та методичні підходи з урахуванням останніх міжнародних та національних досліджень і рекомендацій з АГ [4, 5, 7, 10, 11]. ЛПМД охоплює весь комплекс необхідних елементів медичної допомоги і враховує стан основних фондів поліклініки, забезпеченість кадровими, матеріальними ресурсами, організаційні методи роботи тощо. Для стандартизації підходів щодо виявлення факторів ризику, проведення необхідних досліджень для визначення рівня загального серцево-судинного ризику, відповідно до вимог доказової медицини, були розроблені та запроваджені уніфікована «Карта оцінки ступеню серцево-судинного ризику пацієнта з артеріальною гіпертензією» та «Карта моніторингу пацієнта з артеріальною гіпертензією». Окрім карт, відповідно до вимог наказу, до ЛПМД включено індикатори якості надання медичної допомоги хворим на АГ. Для підвищення поінформованості та залучення самих пацієнтів до лікування й моніторингу факторів ризику їм надавався «Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією» [8].

Із метою підготовки дільничих лікарів-терапевтів поліклініки до впровадження ЛПМД були проведені лекції, семінарські заняття, індивідуальні співбесіди щодо основних вимог надання медичної допомоги пацієнтам з АГ. Акцент зроблено на дотриманні лікарями вимог ЛПМД щодо забезпечення обов’язкового обсягу медичної допомоги та досягнення цільових рівнів артеріального тиску (АТ), загального холестерину, корекції інших факторів ризику. До виконання програми впровадження ЛПМД було залучено п’ять дільничих терапевтів. Усі лікарі отримали на паперових носіях ЛПМД та необхідні додатки («Карта оцінки факторів ризику», «Карта моніторингу», «Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією»). Із ними були проведені інтерактивне семінарське заняття з теми «Практичні аспекти використання ЛПМД» та індивідуальні співбесіди щодо виконання вимог локального протоколу. Під час цих заходів акцентували увагу на дотриманні вимог щодо забезпечення обов’язкового обсягу надання медичної допомоги. Для контролю цього процесу та використання системи «нагадувань» лікарі заповняли і вносили в амбулаторну картку стандартизовані карти: «Карта оцінки факторів ризику» та «Карта моніторингу». Групою спостереження стала випадкова вибірка з 65 пацієнтів працездатного віку з АГ (48% чоловіків, 52% жінок). Усім пацієнтам проведене в повному обсязі клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження відповідно до вимог сучасних клінічних настанов [12].

Із метою підвищення поінформованості пацієнтів щодо питань лікування й профілактики АГ та залучення їх до участі в лікуванні було розроблено «Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією», у якому в доступній формі викладено основні принципи лікування підвищеного АТ та корекції супутніх факторів ризику. Інформаційний лист було надано всім пацієнтам із АГ. Для оцінки ставлення пацієнтів до матеріалів, викладених в інформаційному листі, проведено опитування з використанням розробленої анкети. За результатами анкетного опитування 98,3% респондентів відповіли, що отримали нову, корисну інформацію, 91,4% – дали позитивну відповідь на питання «Чи змінилося Ваше ставлення до лікування та виконання рекомендацій лікаря після ознайомлення з інформаційним листом?». При цьому 72,4% відповіли, що змінили своє ставлення до необхідності контролю АТ; 67,2% – до контролю рівня холестерину й ліпідів; 84,5% – до виконання рекомендацій щодо раціонального харчування; 74,1% – до необхідності динамічного диспансерного огляду. Більшість (94,8%) пацієнтів указали, що хочуть ще поповнити свої знання щодо АГ: 78% – про причини виникнення й профілактику; 69% – про ускладнення; 93% – про немедикаментозне лікування та 59% – про медикаментозне лікування. 81% пацієнтів підтримали пропозицію провести заняття «Школи для пацієнтів з артеріальною гіпертензією» на інтернет-сайті центру. Загалом, пацієнти з АГ позитивно оцінили створення «Інформаційного листа для пацієнта з артеріальною гіпертензією», що обґрунтовує доцільність його використання в інших лікувальних закладах України.

Оцінку прихильності пацієнтів до лікування та модифікації факторів ризику, пов’язаних зі способом життя, було проведено за допомогою анкетного опитування на початку та через рік після впровадження ЛПМД. Аналіз відповідей пацієнтів на питання про виконання рекомендацій лікаря щодо прийому медикаментів засвідчив, що 90% опитаних пацієнтів як на початку виконання програми, так і через 1 рік обрали варіант відповіді «переважно виконую» та «виконую завжди». Разом із тим через 1 рік дещо збільшилася частка пацієнтів, які дали відповідь «виконую завжди» – з 13 до 16,7%.

Аналіз відповідей пацієнтів на питання про виконання рекомендацій лікаря щодо дотримання засад здорового способу життя також показав позитивну динаміку, оскільки зменшилася частка пацієнтів, які відповіли «переважно не виконую» (з 23,3 до 6,7%), та відповідно збільшилася кількість відповідей «переважно виконую» (з 70 до 83,3%) і «виконую завжди» (з 6,7 до 10%), що розцінюється нами як результат заходів, спрямованих на підвищення поінформованості пацієнтів з АГ. Позитивна динаміка була отримана щодо питаннях про підвищення фізичної активності та корекції дієти.

Оцінка рівня фізичної активності проводилася за анкетою, розробленою ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска». Проведене анкетне опитування з використанням оцінки в балах показало, що кількість пацієнтів із достатнім рівнем навантаження збільшилася з 33,3% до 63,3%. Підвищення фізичної активності було визначено серед пацієнтів як чоловічої, так і жіночої статі.

За рік участі в програмі впровадження ЛПМД також збільшилася частка пацієнтів, які щоденно вживають рекомендовану ВООЗ кількість овочів та фруктів – понад 400 г на добу (з 37 до 80%).

Обстежена нами випадкова вибірка пацієнтів з АГ характеризувалася значною частотою виявлення надлишкової маси тіла та абдомінального ожиріння (> 70%). Упродовж одного року активного спостереження суттєвих змін досягти не вдалося, у частини пацієнтів індекс маси тіла зменшився, проте були й такі, у кого цей показник збільшився. У частини обстежених зменшився об’єм талії, хоча це зменшення було недостовірним: у жінок в середньому на 2,38 ± 1,68 см, у чоловіків – на 3,17 ± 0,75 см.

Оцінка прихильності до лікування за допомогою модифікованої анкети Моріскі показала, що частка пацієнтів із високою мотивацією зросла від 37 до 63%, що підтверджує ефективність запровадженого комплексу заходів впливу на мотивацію.

Відповідно до міжнародних рекомендацій, до ЛПМД включено індикатори якості надання медичної допомоги хворим на АГ: оцінку визначення рівня загального серцево-судинного ризику (заповнення «Карти оцінки факторів ризику»), контроль факторів ризику (заповнення «Карти моніторингу хворого на АГ», відмітку про дату наступного візиту пацієнта до лікаря-терапевта, відмітку про призначення модифікації стилю життя, отримання пацієнтом «Інформаційного листа», проведення бесіди щодо відмови від тютюнокуріння тощо).

Аналіз виконання програми диспансерного нагляду за пацієнтом та якості лікування показав, що антигіпертензивні препарати першого ряду у вигляді монотерапії призначали 15,4 % пацієнтів із АГ, комбіновану терапію – 84,6%. Фіксовані комбінації препаратів – ІАПФ + діуретик або + антагоніст кальцію – були призначені 43,1% пацієнтів. Порівняно з 2009 роком, до впровадження ЛПМД, в основній групі спостереження збільшилася частота призначення діуретиків та блокаторів кальцієвих каналів – найбільш активних антигіпертензивних препаратів – та частота призначення ІАПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину. Призначення статинів, ацетилсаліцилової кислоти, незважаючи на те, що 86,2% обстежених пацієнтів належать до групи високого й дуже високого ризику, було недостатнім; статини були призначені лише 69,2% пацієнтів, аспірин – 61,5%. Результати надання медичної допомоги щодо досягнення цільового рівня АТ через рік після впровадження ЛПМД засвідчили зростання частки пацієнтів із цільовим рівнем АТ (із 56,9 до 83,1%). Цей показник є високим навіть порівняно з результатами деяких наукових досліджень. Так, у дослідженні МЕКАТ, проведеному Ю.М. Сіренком зі співавт., найбільша частота досягнення цільового офісного АТ була в м. Києві – 67,2% [9]. У середньому в Україні цільового рівня АД – досягають тільки 14% хворих на АГ в містах і тільки 8% у сільській місцевості [6].

Стосовно досягнення цільового рівня загального холестерину частка пацієнтів, у яких рівень загального холестерину був менше 5 ммоль/л, становила до початку впровадження ЛПМД лише 18,7%, а через рік після впровадження – тільки 27,8%, при цьому статини було призначено 69,2% пацієнтів. Попередній аналіз основних причин недостатньої ефективності корекції показників ліпідного обміну свідчить про низьку прихильність пацієнтів до лікування та прийом значною частиною пацієнтів помірних доз гіполіпідемічних препаратів. Шляхи вирішення цієї проблеми потребують подальших досліджень.

Ще одним із показників ефективності, який ми оцінювали під час впровадження ЛПМД, була наявність ускладненого перебігу АГ. Проведений аналіз показав, що кількість викликів бригади швидкої медичної допомоги з приводу гіпертензивного кризу до пацієнтів основної групи, де було впроваджено ЛПМД, упродовж року зменшилася в 5 разів порівняно з таким же періодом до його застосування.

Термін «локальні протоколи» та «клінічні маршрути пацієнтів», які в англомовній літературі носять назву ”critical pathway”, був уведений у 1996 році й означає послідовність (графік) дій лікарів та середнього медичного персоналу, включаючи:

• діагностичні процедури;
• призначення та прийом фармакологічних препаратів;
• консультації для проведення ефективного та скоординованого процесу надання медичної допомоги.

Логічно очікувати, що сам факт оприлюднення клінічних настанов, у яких узагальнено найкращий досвід надання медичної допомоги на базі результатів досліджень, проведених на засадах доказової медицини, приведе до їх використання лікарями. Але в реальності ні вивчення журнальних статей, ні обговорення доповідей на конференціях та прослуховування спеціальних лекцій далеко не завжди приводять до змін у практиці надання медичної допомоги. Здебільшого лікарі не мають достатньої мотивації для змін своєї медичної практики, тому що це потребує додаткових затрат часу та сил. Крім того, є клінічні ситуації, для вирішення яких науково обґрунтованих фактів недостатньо. Тому впровадження в медичну практику клінічних настанов є процесом, який потребує значних затрат не тільки в економічному, але і в організаційному плані.

Досвід застосування ЛПМД на терапевтичній дільниці поліклініки свідчить про те, що була досягнута основна мета впровадження локального протоколу/клінічного маршруту, а саме:

• підвищення якості медичної допомоги на всіх етапах її надання;
• поліпшення результату лікування, безпеки пацієнта;
• зростання рівня задоволення пацієнта від наданої медичної допомоги;
• оптимальне використання ресурсів.

Отримані перші результати дають надію на якісні зміни в лікуванні АГ у майбутньому.

Висновки

1. Локальний протокол медичної допомоги (клінічний маршрут пацієнта) – нормативний документ регіонального рівня, створений із метою забезпечення надання безперервної, ефективної та економічно доцільної медичної допомоги при певних захворюваннях.

2. ЛПМД забезпечує координацію та упорядкування за часовим графіком технологій і методів надання медичної допомоги багато- (між-) дисциплінарного змісту, регламентує реєстрацію медичної інформації й ведення клінічного аудиту та затверджується головним лікарем лікувально-профілактичного закладу.

3. Досвід упровадження ЛПМД для хворих на артеріальну гіпертензію вперше в Україні дав змогу науково обґрунтувати програму та методичний супровід його застосування на амбулаторному етапі. Програма включала навчання лікарів, використання стандартизованих додатків до медичних карт амбулаторного хворого, підвищення прихильності та залучення пацієнтів до процесу лікування.

4. Пацієнти з АГ позитивно оцінили запровадження «Інформаційного листа для пацієнта з артеріальною гіпертензією», що обґрунтовує доцільність його використання в інших лікувальних закладах України.

5. Результати впровадження ЛПМД для хворих на АГ довели підвищення якості медичної допомоги; кількість пацієнтів, які досягли цільового рівня артеріального тиску, зросла з 56,9 до 83,1%. Потребує подальшого вирішення питання корекції дисліпідемії, тому що частка пацієнтів, у яких рівень загального холестерину становив менше 5 ммоль/л, дорівнює лише 27,8%.

Список літератури – в редакції