Гіпотензивна терапія хворих із метаболічним синдромом: рекомендації та реалії

Сучасні епідеміологічні багатоцентрові дослідження довели, що артеріальна гіпертензія (АГ) пов’язана не тільки з гемодинамічними та нейрогуморальними порушеннями, а й з метаболічними, передусім із ліпідними (проявляються надмірною масою тіла та/чи ожирінням) і вуглеводними [1, 7]. Доведено, що ожиріння є важливим фактором ризику АГ та інших форм серцево-судинної патології [3], хоча ця залежність не є лінійною. За результатами епідеміологічних досліджень в Україні, АГ при ожирінні трапляється в 5-6 разів частіше, ніж за умов нормальної маси тіла [2]. Нині активно розвивається концепція метаболічного синдрому (МС), наявність якого зумовлює комплекс кардіометаболічних факторів ризику:

• артеріальної гіпертензії;
• ожиріння;
• дисліпідемії;
• порушення толерантності до глюкози або цукрового діабету [6].

Попри проведені дослідження з вивчення МС, щодо його первинних ланок і патогенезу наукові дискусії тривають досі, а лікувальна тактика часто є недостатньо ефективною. Лікування МС має бути спрямованим на усунення всіх метаболічних і гемодинамічних порушень. Це досягається за умов нормалізації маси тіла, збільшення фізичної активності та адекватної медикаментозної терапії, що включає гіпотензивну, ліпідознижувальну й дезагрегаційну терапію [6]. Крім того, пацієнти мають обов’язково регулювати вуглеводний метаболізм із застосуванням необхідних засобів. Відповідно до рекомендацій [6], у хворих із МС пріоритетним напрямом медикаментозного лікування має бути гіпотензивна терапія з досягненням цільового рівня тиску – < 130/80 мм рт. ст. (клас рекомендацій І, рівень доказовості В).

Метою нашого дослідження стала оцінка якості та ефективності гіпотензивної терапії у хворих із МС. Для цього проаналізовано результати лікування 85 хворих із МС, який діагностували за критеріями Міжнародної діабетологічної федерації (2005) [6], віком 60 (50;68) років, із тривалістю АГ 10 (6;20) років. Результати опрацьовані методами непараметричної статистики, подані як медіана (нижній;верхній квартиль).

Хоча більшість хворих отримали амбулаторно гіпотензивну терапію, під час госпіталізації рівень систолічного тиску становив 165 (150;180) мм рт. ст., діастолічного – 100 (90;100) мм рт. ст. Частота серцевих скорочень була на верхній межі норми – 78 (72;86) уд./хв. Індекс маси тіла – 32,0 (29,6;35,2) кг/м²; обводи талії – 104 (96;112) см та стегон – 113 (108;120) см; їх співвідношення – 0,95 (0,85;0,99), що відповідає абдомінальному типу розподілу жиру, який характеризується гіперінсулінізмом. Рівень загального холестерину становив 5,50 (4,50;6,76) ммоль/л (105,8% від верхнього межового значення норми); β-ліпопротеїдів – 58,0 (44,0;75,0) од. (116,0% від норми), тригліцеридів – 2,02 (1,40;3,00) ммоль/л (верхня межа норми); індекс атерогенності – 3,38 (2,50;5,44) (112,7% від норми). Незважаючи на нормальне значення показника глікозильованого гемоглобіну – 5,14 (3,21;7,08) %, рівень глюкози натще був підвищеним – 6,2 (4,9;6,8) ммоль/л. Тобто в обстежених хворих були всі компоненти МС – АГ, ожиріння, дисліпідемія, порушення вуглеводного обміну.

Вражаючим виявилося те, що до початку нашого дослідження 44% пацієнтів лише періодично приймали гіпотензивні препарати, попри те, що в дослідження включено пацієнтів із 2 та 3 стадіями гіпертонічної хвороби, які мають постійно приймати гіпотензивну терапію. Найчастіше пацієнти лікувалися інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) – 23%. Сечогінні засоби використовували 17% пацієнтів (16% – у комбінації з ІАПФ), практично з однаковою частотою пацієнти приймали β-адреноблокатори та блокатори С>^а+-каналів (5,5 та 4% відповідно). 8% хворих лікувалися препаратами ІІ ряду, які взагалі не рекомендуються сучасними керівництвами [6]. Серед ІАПФ на амбулаторному етапі пацієнти застосовували каптоприл (43%) та еналаприл (57%); із діуретиків більшість (83%) хворих приймали петльові (фуросемід), а 17% використовували тіазиди. В усіх випадках застосування β-адреноблокаторів це був атенолол. Незважаючи на те, що більшість обстежених хворих отримували певну гіпотензивну терапію, ефективність її можна вважати незадовільною, що зумовило необхідність госпіталізації пацієнтів (кризовий перебіг у 19%). Цільового рівня тиску (до 130/80 мм рт. ст.) було досягнуто лише в трьох (3,8%) пацієнтів. Отже, лікування АГ на амбулаторному етапі можна вважати незадовільним.

За даними сучасної наукової літератури, медикаментозна терапія АГ у хворих із МС має відповідати вимогам, наведеним у таблиці 1 [4].

Як гіпотензивні препарати першого вибору у хворих із МС пропонуються інгібітори АПФ, які є ефективними, безпечними, не мають негативних метаболічних ефектів, сповільнюють прогресування діабетичної нефропатії.

Однак, за нашими даними, вони використовувалися окремо або в комбінаціях лише у 39% хворих із МС. В Україні зареєстровано ІАПФ трьох класів, сформованих за фармакокінетичними властивостями препаратів. Представник першого класу – каптоприл, недоліком якого є коротка тривалість гіпотензивної дії (6-8 годин), що не відповідає потребам планового лікування АГ. Незважаючи на це, каптоприл застосовували 43% хворих із МС, що можна пояснити лише його невисокою вартістю. Недостатня тривалість дії (до 18 годин) характерна і для представника другого класу – еналаприлу, який приймала більшість пацієнтів із МС – 57%. Проте усі представники другого класу ІАПФ мають два недоліки, які обмежують їх застосування у хворих із МС. По-перше, всі вони є проліками і потребують активації у печінці. В умовах гепатозу, який зараз вважають типовою ознакою МС, ферментація препаратів може бути сповільненою і неповною, що призводить до зниження їх ефективності. По-друге, інгібітори АПФ другого класу є ліпофільними, а тому схильними до осідання в жировій тканині, що також призводить до зниження їх ефективності у хворих із ожирінням. Представники третього класу ІАПФ – гідрофільні лізиноприл і периндоприл не мають зазначених недоліків і їх застосування може вважатися найбільш доцільним за умов МС, однак вони не призначалися обстеженим хворим на амбулаторному етапі.

Блокатори рецепторів ангіотензину-ІІ, за даними клінічних досліджень, не мають переваг перед ІАПФ і призначаються переважно при індивідуальній непереносимості інгібіторів АПФ. Однак вони є метаболічно нейтральними, тому вважаються засобами першої лінії гіпотензивної терапії у хворих із МС або цукровим діабетом (лозартан). Рекомендований також валсартан, який поліпшує чутливість периферичних тканин до глюкози. У нашому дослідженні жоден хворий не приймав препарати цієї групи на амбулаторному етапі лікування.

Діуретики належать до препаратів першої лінії лікування АГ, мають невисоку вартість та ефективно знижують тиск. За потреби комбінованої терапії найбільш поширеним є поєднання препарату першої лінії з тіазидним діуретиком. Але слід пам’ятати, що при МС тривале використання великих доз тіазидів має діабетогенну дію (підвищує інсулінорезистентність на 20%) та негативно впливає на метаболічний стан пацієнтів. При систематичному застосуванні діуретики викликають гіперглікемію, гіперліпідемію, гіперурикемію (що спостерігається при МС та може суттєво посилюватись), гіпокаліємію, гіпонатріємію, гіпохлоремію, гіперкальціємію, а також сприяють зниженню фільтраційної здатності нирок. Серед обстежених хворих із МС діуретики приймали 25%, більшість – петльові (фуросемід), які не відповідають потребам амбулаторного лікування. Для лікування хворих із метаболічними порушеннями найкращими вважаються тіазидоподібні засоби (індапамід) і традиційний гідрохлортіазид.

Перевагою антагоністів кальцію є метаболічна нейтральність. Проте реальна частота їх використання на амбулаторному етапі лікування АГ була невисокою (5,5%). Привертає увагу той факт, що переважно пацієнти приймали ніфедипін, який належить до короткодіючих препаратів, не рекомендованих для планового лікування АГ. Хворим із МС слід призначати засоби тривалої дії (амлодипін), позитивною властивістю яких є висока ефективність в осіб старшого віку. Це особливо важливо при МС, що належить до хвороб середнього та літнього віку. Проте амлодипін не використовувався в обстежених хворих із МС на амбулаторному етапі.

Тривалий час вважали, що β-блокатори протипоказані хворим із порушенням вуглеводного обміну, оскільки вони збільшують ризик розвитку гіпоглікемії, маскують її клінічні прояви, сповільнюють відновлення рівня глюкози після гіпоглікемії, негативно впливають на ліпідний обмін. Однак ці моменти були переглянуті після впровадження в клінічну практику селективних β-блокаторів, які не спричиняли гіпоглікемії та не змінювали ліпідний спектр крові [5]. Сучасні керівництва при МС рекомендують метопролол, бісопролол, карведилол, небіволол. Хоча амбулаторне лікування АГ у обстежених хворих із МС включало β-блокатори у 5,5%, однак це був атенолол, який не належить до оптимальних метаболічно нейтральних.

Під час стаціонарного лікування проведено корекцію лікування – всі пацієнти переведені на комбіновану гіпотензивну терапію. У 68% хворих використовували фіксовані комбінації ІАПФ із тіазидним діуретиком (лізиноприл 0,01 [0,02] г + гідрохлортіазид 0,0125 г; раміприл 0,005 г + гідрохлортіазид 0,025 г) або з індапамідом (периндоприл 0,004 г + індапамід 0,00125 г). 4% були призначені блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ в комбінації з діуретиками (лозартан 0,05 [0,1] г + гідрохлортіазид 0,0125 або 0,025 г). β-Блокатори (метопролол, бісопролол) були застосовані у 22% хворих у поєднанні з діуретиками (гіпотіазид, індапамід, спіронолактон), оскільки на ринку України немає фіксованих комбінацій цих діючих речовин. Показаннями для призначення β-блокаторів було збільшення ЧСС понад 90 уд./хв. 5% хворих була призначена фіксована комбінація ІАПФ із антагоністами кальцієвих каналів (лізиноприл 0,05 [0,01] + амлодипін 0,005 г; периндоприл 0,005 [0,01] г) + амлодипін 0,005 або 0,01 г). Один хворий приймав нефіксовану комбінацію амлодипіну з індапамідом. Корекція гіпотензивної терапії проводилася на 2-3-й день перебування в стаціонарі, коли за умов недосягнення цільового рівня пацієнтові підвищували дозу призначених раніше препаратів (5% хворих). Після 2 тижнів стаціонарного лікування не було виявлено погіршення метаболічних показників (рівні глюкози крові натще, показники ліпідограми, вміст сечової кислоти, електролітів істотно не відрізнялися від таких значень до початку лікування); цільових рівнів тиску досягнуто в усіх хворих, що дало підстави рекомендувати пацієнтам продовжити таку гіпотензивну терапію.

Висновки

У більшості хворих із метаболічним синдромом цільових рівнів тиску не досягнуто. Це можна пояснити неадекватним призначенням гіпотензивних препаратів на амбулаторному етапі лікування, а також тим, що 44% хворих лише періодично їх приймали. За сучасними рекомендаціями, у хворих із метаболічним синдромом пропонується використовувати фіксовані чи нефіксовані комбінації ІАПФ 3 класу (лізиноприл, периндоприл, раміприл), тривало діючих блокаторів кальцієвих каналів (амлодипін), високоселективних β-блокаторів (метопролол, бісопролол, карведилол, небіволол), антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ (валсартан, лозартан, телмісартан), діуретиків (індапамід, гідрохлортіазид). Застосування рекомендованих схем терапії забезпечувало достатню ефективність.

Література

1. Братусь В.В., Талаева Т.В., Шумаков В.А. Ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром: фундаментальные и клинические аспекты. – Киев: Четверта хвиля, 2009. – 413 с.
2. Горбась И.М. Ожирение: в поисках решения проблемы // Медична газета «Здоров’я України». – 2009. – № 17 (222). – С. 64.
3. Дзяк Г.В. Комбінована терапія артеріальної гіпертензії // Внутрішня медицина. – 2008. – № 3. – С. 8-12.
4. Радченко О.М. Стратегія і тактика гіпотензивної терапії у подоланні низької прихильності до лікування // Раціональна фармакотерапія. – 2010. – № 3 (16). – С. 5-9.
5. Радченко О.М. Метаболічні ефекти бета-блокаторів // Раціональна фармакотерапія. – 2011. – № 3 (20). – С. 18-26.
6. Рекомендації асоціації кардіологів України та асоціації ендокринологів України «Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукрового діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань» // Серцево-судинні захворювання. Рекомендації з діагностики, профілактики та лікування за ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая. – К.: Моріон, 2011. – С. 68-78.
7. Hossain P. Obesity and diabetes in the developing world – a growing challenge // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 356. – p. 213-215.