Шляхи оптимізації лікування гострого коронарного синдрому на догоспітальному етапі

Спасіння хворого від інфаркту міокарда (ІМ) – це перегони на випередження часу, а вибір найкращої стратегії проведення реперфузії – це виклик сьогодення, як зазначив П. Голдштайн, керівник відділення невідкладної допомоги університетської клініки м. Лілль (Франція), на Міжнародній конференції «Реперфузійне лікування при гострому коронарному синдромі з підйомом сегмента ST: сучасні стандарти та оптимізація лікування» [1]. Реперфузійна терапія стала визначальним досягненням у лікуванні гострого інфаркту міокарда, хоча, на жаль, в Україні більша частина хворих все ще її не отримує. Добре відомо, що хвороби серця особливо небезпечні через гострий несподіваний початок, часто з розвитком життєво небезпечних ускладнень, і нерідко закінчуються смертю. У зв’язку з цим слід негайно починати висококваліфіковане лікування, оскільки найбільші втрати припадають саме на перші години захворювання [3, 5]. Це, головним чином, стосується нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда, що, по суті, є наслідком патологічного процесу, який сьогодні називають гострим коронарним синдромом (ГКС). Під ГКС розуміють клінічні прояви гострої недостатності коронарного кровообігу, яка виникає, як правило, внаслідок атеросклерозу коронарних артерій. Переважно патоморфологічною основою цього стану є порушення цілісності атеросклеротичної бляшки, що супроводжується тромбозом. Згідно з сучасними уявленнями, ГКС включає три основні стани – інфаркт міокарда з підйомом сегмента SТ (ІМпST), інфаркт міокарда без підйому сегмента SТ і нестабільну стенокардію. Впровадження терміна ГКС у клінічну практику продиктоване, перш за все, практичними міркуваннями у зв’язку з неможливістю швидкого розмежування цих станів і необхідністю раннього початку лікування до встановлення остаточного діагнозу. Як робочий діагноз ГКС щонайліпше підходить для першого контакту пацієнта й лікаря на догоспітальному етапі [4, 5]. Особливості патогенезу та клінічної картини ГКС зумовлюють найбільш істотні організаційні принципи та особливості лікувально-діагностичних підходів. Як уже зазначалося, здебільшого основою розвитку цієї патології є внутрішньокоронарний тромбоз у місці атеросклеротичної бляшки з ушкодженою поверхнею, що призводить до припинення кровотоку та розвитку некрозу серцевого м’яза, тобто ІМ. Експериментально доведено, що ІМ є дуже швидкоплинним процесом і вже через годину від початку больового синдрому гине понад 50% клітин серцевого м’яза (рис. 1). Ця зона пов’язана з електричною нестабільністю міокарда та розвитком аритмій, які досить часто є головною причиною можливої подальшої зупинки кровообігу. Внаслідок цієї патології половина хворих помирають вже в перші 2 год, хоча їх можна врятувати, але при цьому результат безпосередньо залежить від своєчасного проведення високоефективних лікувальних заходів [3, 5, 9, 14].

Великою мірою саме динаміка сегмента SТ на ЕКГ у хворого із ГКС визначає часові терміни для відновлення адекватного коронарного кровотоку (КК) – основного патогенетичного методу лікування ГКС, а також методи його реалізації – транслюмінальну коронарну ангіопластику, ферментативний тромболізис чи їх поєднання. При ГКС із підйомом сегмента SТ на ЕКГ ефективні обидва ці методи відновлення КК. Зрозуміло, що найбільш доступним і поки що єдино можливим на догоспітальному етапі методом відновлення коронарного кровотоку при ГКС є фібринолітична (тромболітична) терапія. Метод застосовується лише в тих випадках ГКС, які супроводжуються підйомом сегмента SТ на ЕКГ (або розвитком блокади лівої ніжки пучка Гіса). Тому як робочий, початковий діагноз запропоновано розрізняти ГКС із підйомом сегмента SТ і без підйому цього сегмента. При ГКС без підйому сегмента SТ на ЕКГ домінуючим методом є транслюмінальна коронарна ангіопластика, а тромболітична терапія (ТЛТ) не повинна призначатись. У гострому періоді захворювання здебільшого дуже важко прогнозувати, якого ступеня набуде ураження міокарда. Водночас принципово важливо невідкладно відпрацювати і реалізувати оптимальну медичну тактику, в тому числі й на догоспітальному етапі, яка істотно відрізнятиметься при різних формах ГКС. Ось чому надзвичайно важлива роль належить лікарю, який перший бачить такого пацієнта і від чиїх дій значною мірою залежить доля хворого з ГКС.

Згідно з сучасними як Європейськими (ESC), Американськими, так і національними рекомендаціями, метою медичної системи є забезпечити швидку діагностику та лікування хворих із ІМпST з тим, щоб час «двері – голка» (при самостійному прибутті хворого в лікувальний заклад) або «медичний контакт – голка» для початку фібринолітичної терапії не перевищував 30 хв, або щоб час «двері – балон» або «медичний контакт – балон» при застосуванні черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) не перевищував 90 хв. Такі цільові значення слід розуміти не як «ідеальний» час, а як максимально прийнятний для виконання лікувальних втручань (ЧКВ або фібринолізису) [1, 14]. На рисунку 2 представлено сучасний алгоритм та часові інтервали надання медичної допомоги хворим із ГКС, які не повинні перевищувати 120 хв.

Слід пам’ятати, що у багатьох хворих із ГКС є продромальні симптоми, що свідчать про загострення ішемічної хвороби серця. На жаль, часто хворі не надають їм належного значення і не звертаються до лікаря. Більше 50% усіх тромбозів, що призводять до ІМ, розвиваються на гемодинамічно незначущих, звужуючих просвіт судини менше ніж на 50% атеросклеротичних бляшках. Тому до утворення тромбу хворий може не відчувати стенокардії, а при інструментальному обстеженні (електрокардіографія, електрокардіографія з навантаженням, ехокардіографія з навантаженням, сцинтиграфія міокарда і навіть коронарографія) об’єктивні ознаки ішемії міокарда можуть бути відсутні. Для таких пацієнтів захворювання є несподіванкою, часто вони не можуть правильно оцінити ситуацію і часом навіть психологічно не готові звернутися по швидку медичну допомогу (ШМД) [8, 9]. Ще одна проблема, що виникає вже з перших хвилин оклюзії коронарної артерії, це висока електрична нестабільність міокарда – електрофізіологічна основа шлуночкових порушень ритму, включаючи фібриляцію шлуночків (ФШ). Добре відомо, що ФШ є основною причиною смерті в найгострішому періоді захворювання. Згідно з епідеміологічними даними, через 90-120 хв після появи перших симптомів ГКС помирають близько 50% пацієнтів, причиною смерті яких є коронарний напад. Більшість померлих можна було б врятувати, якби до моменту зупинки серця поруч був лікар з електричним дефібрилятором. Ефективність електроімпульсної терапії при первинній ФШ у хворих із ГКС доведена багаторічним досвідом роботи ШМД та палат інтенсивного контролю для хворих на коронарну патологію. Окрім випадків електричної нестабільності при ГКС, невідкладне втручання потрібне і власне для запобігання розвитку або обмеження розмірів некрозу міокарда. Як уже зазначалося, у разі оклюзії коронарної артерії необоротні зміни в міокарді з’являються через 30-40 хв і в основному закінчуються через 3-6 год, залежно від стану розвитку колатерального кровотоку, потреби міокарда в кисні і деяких інших чинників. Тому відновлення КК у закритій тромбом судині може обмежити ішемічний некроз лише в цей період, причому з кожною втраченою хвилиною ефект реперфузії суттєво знижується. Ось чому в кардіології з’явилося поняття «золотої години» для відновлення коронарного кровотоку і, як правило, реперфузійна терапія вже після 6 год малоефективна, а після 12 год від початку серцевого нападу неефективна і недоцільна. У зв’язку з викладеним стає очевидною виняткова роль часу в успішному лікуванні хворих із ГКС, і саме час є вирішальним на догоспітальному етапі медичної допомоги.

Нами проведено вивчення термінів від початку ангінозного нападу до звернення по медичну допомогу серед пацієнтів, які перенесли ІМ. Установлено, що серед осіб, госпіталізованих у першу добу захворювання, середній час від початку больового нападу до виклику ШМД становив понад 4 год, а при врахуванні даних щодо хворих, госпіталізованих на 2-3 добу, цей показник збільшувався вдвічі. За повідомленням О.М. Пархоменка, який провів аналіз аналогічних даних в українському реєстрі ІМ, середній час до госпіталізації перевищував 8 год [6]. Питання про те, як прискорити звернення хворого або його оточення до ШМД залишається надзвичайно актуальним. Важливість його зумовлена тим, що середній час звернення по медичну допомогу часто перевищує медіану летальності при ГКС (близько 90 хв від появи перших симптомів захворювання) [6, 8].

Головним для вирішення цієї проблеми є підвищення поінформованості населення та залучення до цієї роботи всіх засобів інформації – радіо, телебачення, преси, соціальної реклами тощо. Завдання будь-якого лікаря або фельдшера, що здійснює перший медичний контакт таким хворим – передбачити ГКС і негайно викликати бригаду швидкої медичної допомоги. Діагностичні можливості бригади ШМД істотно розширюються, в першу чергу, за рахунок електрокардіографії, яка згідно з сучасними рекомендаціями повинна проводитись уже в перші 10 хв від початку ангінозного нападу. Проте не в усіх випадках, особливо в перші години захворювання, ЕКГ є достатньо інформативною. Неприпустимою помилкою є відмова від госпіталізації через відсутність електрокардіографічних ознак ГКС або відмова в реєстрації ЕКГ за підозри на ГКС. У жодному разі не слід чекати будь-яких додаткових інструментальних або лабораторних підтверджень діагнозу ГКС. Обґрунтована клінічна підозра на нього – достатня підстава для негайної госпіталізації хворого в спеціалізований стаціонар. Окрім діагностичної і транспортної, найважливіша функція бригади ШМД – лікувальна. Момент прибуття бригади – подія, що багато в чому визначає подальшу долю хворого. Медичні працівники бригади ШМД повинні чітко знати алгоритм діагностики й лікування ГКС на догоспітальному етапі та бути готовими реалізувати його. Першочерговим завданням є адекватне знеболення. Бригада ШМД має бути готова до проведення реанімаційних заходів, у першу чергу, до боротьби з ФШ, повинна почати антитромботичну терапію та застосувати ТЛТ.

Вітчизняний і світовий досвід показує, що проведення ТЛТ бригадою ШМД на догоспітальному етапі – важливий шлях підвищення її ефективності [4, 9, 10, 13]. Ця позиція підтверджується як результатами багатьох міжнародних досліджень (наприклад ЕМІР-FR – European Myocardial Infarction Project-Free Radicals, 2000), які показали, що в середньому бригада ШМД починає введення тромболітичного препарату на 1 год раніше, ніж це роблять у стаціонарі, так і вітчизняними, в тому числі і нашими даними. Застосування тромболітичних препаратів шляхом їх болюсного введення робить проведення ТЛТ на догоспітальному етапі ще доступнішим і дає змогу проводити ТЛТ у перші години після серцевого нападу і в окремих випадках – запобігти розвитку некрозу міокарда. При цьому летальність додатково знижується на 17%.

На рисунку 3 представлено ЕКГ хворого Е. 1946 р. н., у якого серцевий напад розпочався на вулиці та супроводжувався тяжким больовим синдромом і короткостроковою непритомністю. Зважаючи на клінічну симптоматику, зміни на ЕКГ та відсутність протипоказань, лікар ШМД ДНУ «НПЦПКМ» ДУС, після призначення ацетилсаліцилової кислоти (100 мг), клопідогрелю (300 мг) та підшкірної ін’єкції фондапаринукса (2,5 мг), провів ТЛТ препаратом тенектеплаза (металізе) в/в болюсно, відповідно до рекомендованого виробником препарату протоколу. Проведення ТЛТ було здійснено в межах 60-70 хв після початку больового нападу. Через 40-50 хв після ТЛТ відзначено позитивну динаміку на ЕКГ та появу екстрасистолії, поліпшенння самопочуття пацієнта, який був транспортований у палату інтенсивної терапії клінічної лікарні для подальшого лікування. На коронарограмі, отриманій у стаціонарі через 4 год від початку серцевого нападу і приблизно через 3 год після ТЛТ, видно відновлення КК по правій коронарній артерії (рис. 4).

Після аспірації залишків тромбу в праву коронарну артерію було встановлено стент, завдяки чому вдалося повністю відновити КК (рис. 5). На 5-ту добу після проведених ТЛТ і стентування, обстеження хворого з проведенням ЕКГ показало відсутність ознак некрозу міокарда (рис. 6). Як бачимо, ТЛТ, своєчасно проведена лікарем ШМД на догоспітальному етапі, з подальшою госпіталізацією пацієнта до спеціалізованої клініки та виконання ЧКВ дали змогу запобігти розвитку інфаркту міокарда. Важливим елементом алгоритму надання медичної допомоги хворим із ГКС на догоспітальному етапі є транспортування хворого до спеціалізованої медичної установи. Слід прагнути того, аби дії лікарів на догоспітальному етапі та в спеціалізованих стаціонарах становили єдину систему і керувались єдиними принципами. Лише в такий спосіб можна досягти певної послідовності різних етапів медичної допомоги як основи успішного лікування хворих цієї категорії [4, 7, 12].

Через відомі причини транспортування хворих бригадами ШМД нерідко пов’язане з труднощами, що призводять до неприйнятних затримок. Проте досвід низки європейських країн показує, що організація роботи, яка дає змогу забезпечити госпіталізацію до стаціонару більшості хворих із ГКС у перші 2 год від початку нападу, можлива [11, 13]. Безумовно, для вирішення цих питань потрібне залучення не тільки медичних працівників, але й представників влади, автоінспекції, засобів масової інформації, всього населення. Бажано, аби час доставки від місця захворювання до стаціонару становив не більше 15 хв. У деяких країнах, як свідчить практичний досвід, за наявності доріг з хорошим покриттям доставка хворого бригадою ШМД до стаціонару можлива в першу годину на відстань 40-60 км і більше. Це особливо виправдано в тих випадках, коли хворий потребує невідкладного застосування високотехнологічних методів лікування (наприклад при ГКС з підйомом сегмента SТ на ЕКГ, коли ТЛТ виявилася неефективною або захворювання супроводжується ускладненнями, які є загрозливими для життя), а лікарні, що розташовані поруч не мають можливостей виконати інтервенційні процедури [7, 12].

Сучасний алгоритм догоспітальної тактики для пацієнтів із ГКС з підйомом сегмента ST, який втілено у багатьох країнах ЄС, представлено на рисунку 7. Як бачимо, перевага надається такому варіанту подій, коли сам пацієнт звертається до диспетчерської служби і одразу вирішується питання про госпіталізацію до спеціалізованого медичного закладу протягом 90 хв, проводиться ЧКВ, а якщо це неможливо, то якомога раніше проводиться тромболітична терапія з подальшою госпіталізацією.

Таким чином, ГКС є поширеним станом, який може розвинутися раптово в будь-якому місці та в будь-який час. Його клінічні прояви різноманітні й часом не дають змоги зробити правильні діагностичні висновки навіть досвідченому фахівцеві. Ще важче це зробити диспетчерові станції ШМД по телефону. Тому біля хворого із ГКС може опинитися будь-яка бригада ШМД, і вона має бути відповідним чином укомплектована, а медичний персонал готовий провести діагностику і надати невідкладну (рахунок іде на хвилини й секунди!) лікувальну допомогу відповідно до міжнародних та вітчизняних стандартів, включаючи ТЛТ і лікування фатальних порушень серцевого ритму.

Література

1. Голдштайн П. Догоспитальный этап ОИМ. Основные аспекты на примере Франции. Материалы международной конференции «Реперфузионное лечение при ОКС с подъемом сегмента ST: современные стандарты и оптимизация лечения». Киев, 5-6 июля 2011 г.
2. Реформи охорони здоров’я в Україні: удосконалення екстреної медичної допомоги при ГКС // Здоров’я України. – 2011. – № 1(16). – С. 10-11.
3. Нетяженко В.З. Раціональне використання тромболітичної і антикоагулянтної терапії при серцево-судинних захворюваннях // Внутрішня медицина. – 2011. – № 2. – С. 5-16.
4. Руда М.Я. Острый коронарный синдром: система организации лечения // Кардиология. – 2011. – № 3. – С. 4-9.
5. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи // Практична ангіологія. – 2011. – № 1. – С. 32-37.
6. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара // Кардиология. – 2009. – № 7. – С. 4-12.
7. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. и участники регистра РЕКОРД. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур // Кардиология. – 2010. – № 7. – С. 8-14.
8. Бойцов С.А., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и соавт. Сравнительный анализ данных российского и зарубежных регистров острого коронарного синдрома // Кардиологический вестник. – 2010. – № 1.
9. Пархоменко О.М., Лутай Я.М., Даншан Н. Украинский регистр острого инфаркта миокарда как фрагмент Европейского: характеристика больных, организация медицинской помощи и госпитальной терапии // Український медичний часопис. – 2011. – № 1. – С. 20-24.
10. Gitt A.K., Bueno H., Danchin N. et al. The role of cardiac registries in evidence-based medicine. Eur Heart J 2010; 31: 525-529.
11. Hasdai D., Behar S., Wallentin L., Danchin N., Gitt A.K., Boersma E., Fioretti P.M., Simoons M.L., Battler A. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002; 23: 1190-1201.
12. Hordijk-Trion M., Lenzen M., Wijns W., de Jaegere P., Simoons M.L., Scholte op Reimer W.J., Bertrand M.E., Mercado N., Boersma E. Patients enrolled in coronary intervention trials are not representative of patients in clinical practice: results from the Euro Heart Survey on Coronary Revascularization. Eur Heart J 2006; 27: 671-678.
13. Mandelzweig L., Battler A., Boyko V. et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J 2006; 27: 2285-93.
14. Antman E.M, Anbe DT, Armstrong P.W. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004; 44: E1-E211.