Габапентин является антиконвульсантом, применяемым для лечения определенных типов нейропатической боли. Использование габапентина для купирования хронической боли было впервые описано в 1995 г. L.B. Mellicks и G.A. Mellicks при терапии симпатической рефлекторной дистрофии. Исследования, опубликованные позже, показали роль габапентина и при лечении других видов боли и моторных синдромов.
Нейропатическая боль – хроническая боль, возникающая вследствие нарушений в центральных или периферических сигнальных путях – является предметом интенсивного изучения, поскольку лечение этой патологии представляет собой значительную неудовлетворенную медицинскую потребность. Нейропатическая боль – это не отдельное заболевание, а ряд гетерогенных состояний, отличающихся по этиологии и локализации.
Поражение нервов центральной или периферической нервной системы, например хроническая радикулопатия, может привести к некупирующейся нейропатической боли. Хроническая боль является основным симптомом при радикулопатии.
Показана эффективность габапентина в лечении хронической радикулопатии, подтвержденной наличием соответствующих симптомов (иррадиирущая в конечность боль и другие объективные признаки, свидетельствующие о нарушении моторной, чувствительной или рефлекторной функции) или нарушений по данным диагностической визуализации или электромиографии/измерения скорости проводимости нерва.
Целью исследования K. Yildirim et al. было изучение эффективности габапентина в уменьшении боли и его влияние на качество жизни больных с хронической радикулопатией.

Материалы и методы

В исследование было включено 35 пациентов, у которых в течение не менее 3 мес наблюдалась иррадиирующая боль и которым был поставлен диагноз радикулопатии корешка L₄, L₅ или S₁ на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования. Для определения локализации и степени поражения использовали электромиографию. При проведении исследования методом ядерно-магнитного резонанса у всех пациентов обнаружено выпячивание/протрузию диска L_3-4, L_4-5 и/или L₅–S₁ без значительного стеноза позвоночного канала. У 30 (86%) пациентов наблюдалась одностороння радикулопатия, у 5 (14%) – двусторонняя.
Все пациенты в прошлом принимали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или комплексы витаминов В в комбинации с НПВС. В последние три недели до включения в исследование больные либо вообще не получали лекарственные препараты (мышечные релаксанты, стероиды и НПВС), либо принимали обезболивающие средства в минимальных дозах. Ни у одного из пациентов до включения в исследование габапентин не использовался. Критериями исключения были: противопоказания к лечению габапентином, тяжелая депрессия (диагноз которой устанавливал психиатр), тяжелая нефропатия, хронический алкоголизм, беременность, хирургическое вмешательство на позвоночнике и психические нарушения. Дополнительным критерием исключения являлось наличие сопутствующей боли другого типа.
Исследование проводилось в амбулаторных условиях. На протяжении 8 нед пациенты получали габапентин перорально; суточная доза была разделена на 3 приема. Дозировку габапентина увеличивали постепенно: в первый день лечения суточная доза составила 300 мг, затем ее повышали на 300 мг каждые 3 дня до 1800 мг/сут. Если наблюдались побочные эффекты, дозу снижали до переносимой. В течение исследования больные не принимали никаких других препаратов для лечения радикулопатии.
В начале исследования (до лечения), после 2 мес терапии и спустя 2 мес наблюдения (продолжающегося после окончания лечения) оценивали состояние пациентов по следующим шкалам и опросникам. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ – visual analog scale, VAS) широко используется для определения интенсивности боли. Применение метода заключается в том, что пациент после получения соответствующих инструкций отмечает интенсивность боли в состоянии покоя на шкале в 10 см, начальная точка которой соответствует отсутствию боли, а конечная – самой невыносимой боли. Ноттингемский профиль здоровья (The Nottingham Health Profile, NHP) является опросником, с помощью которого оценивают физические, социальные и эмоциональные проблемы. Количество баллов за ответы суммируется, и результат является оценкой существующих проблем или качества жизни. Показатель 0 обозначает отсутствие проблем или наилучшее качество жизни; показатель 100 – наличие всех возможных проблем в большом объеме или наихудшее качество жизни. Опросник Освестри для оценки нарушений функционирования при боли в нижней части спины (The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire, ODQ) помогает оценить, насколько хроническая радикулопатия нарушает повседневное физическое функционирование пациента. Опросник содержит по 6 утверждений в каждом разделе, которые касаются интенсивности боли, ухода за собой, поднятия тяжестей, чтения, управления автомобилем и т. д. В каждом разделе пациент выбирает утверждение, которое наиболее соответствует его состоянию. Суммарное количество баллов может варьировать от 0 (наилучший уровень функционирования) до 50 (наихудший уровень функционирования). Шкала оценки депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI) является наиболее часто используемым инструментом для измерения тяжести (интенсивности) депрессии. Шкала состоит из 21 пункта, в каждом из которых содержится по 4 утверждения, которые касаются того или иного симптома депрессии. Эти утверждения расположены по возрастанию интенсивности депрессии и, соответственно, имеют от 0 до 3 баллов. Теоретически максимальное количество баллов, которое можно получить по этой шкале, составляет 63.
Данные представлены как средние значения ± стандартное отклонение. Для оценки различий показателей до начала лечения, сразу после его окончания и после периода наблюдения использовали ранговый критерий Уилкоксона.

Результаты

Среди 35 пациентов, включенных в исследование, было 25 женщин и 10 мужчин. Средний возраст больных составил 41,8 ± 10,4 (диапазон 24-60 лет). Средняя продолжительность радикулопатии была 16,4 ± 14,2 мес (диапазон 3-48 мес). У 10% пациентов наблюдалось выпячивание/протрузия диска L_3-4, у 70% – L_4-5, у 35% – L₅–S₁. Больные хорошо переносили габапентин, ни в одном случае не наблюдалось побочных эффектов, из-за которых бы пришлось отменить препарат.
Интенсивность боли в покое, качество жизни, степень нарушения функционирования вследствие боли и психическое состояние пациентов оценивали с помощью вышеперечисленных шкал и опросников. Средние баллы по Ноттингемскому профилю здоровья приведены в таблице 1. Баллы по ВАШ, опроснику Освестри и шкале Бека до начала лечения, после курса терапии и спустя 2 мес после ее завершения показаны в таблице 2.

 

Улучшение показателей интенсивности боли, качества жизни, функционирования и депрессии регистрировалось сразу после лечения и спустя 2 мес дальнейшего наблюдения по сравнению с исходными (p < 0,001). Так, показатель боли в состоянии покоя (по ВАШ) снизился на 1,5 пункта, показатель нарушения повседневного функционирования (по опроснику Освестри) – на 15 баллов, а показатель интенсивности депрессии (BDI) – на 10 баллов. Согласно данным, оцениваемым по опроснику «Нотингемский профиль здоровья», показатель боли снизился на 18 баллов, показатель проблем, связанных с энергией (бодростью, жизненным тонусом) – на 18 баллов, а показатель нарушения эмоциональных реакций – на 8 баллов. Кроме того, наблюдалось снижение показателя нарушения сна на 16 баллов, показателя социальной изоляции – на 13 баллов и показателя нарушения физической мобильности – на 14 баллов.

Обсуждение

Нейропатия часто выявляется у пациентов с хронической радикулопатией и представляет собой сложную терапевтическую проблему. Обезболивающий эффект габапентина был показан в экспериментальных моделях хронической компрессии нервов и нейропатического поражения. Специфический сайт связывания габапентина первоначально был выявлен в центральной нервной системе, а позднее идентифицирован как α2δ-субъединица потенциал-зависимых кальциевых каналов. При поражении периферических нервов, например радикулопатии, происходит активация воспалительных клеток, вазодилатация и транссудация белков плазмы, что сопровождается продукцией химических медиаторов (включая серотонин, брадикинин и субстанцию Р), а также продуктов циклооксигеназного и липогеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты. В итоге происходит повышение чувствительности высокопороговых ноцицепторов, в результате чего они приобретают способность проводить болевые стимулы низкой интенсивности. При поражении может происходить димиелинизация нерва, которая приводит к генерации эктопических импульсов, обеспечивающих постоянный сигнал от пораженного нерва в спинной мозг. Считается, что такие эктопические разряды, которые могут удерживаться на протяжении значительного периода времени, играют роль в возникновении и поддержании нейропатической боли.
Эффективность габапентина показана при различных патологиях, вызванных повышенной возбудимостью нейронов. Обезболивающее действие габапентина доказано при различных заболеваниях, сопровождающихся болью, особенно при нейропатической и хронической боли. В предыдущем своем исследовании K. Yildirim et al. (2003) изучали эффективность габапентина у 50 пациентов с хронической радикулопатией. Пациентов рандомизировали в две группы для приема на протяжении 8 нед: 1) габапентина перорально (начальная доза составляла 900 мг/сут, окончательная – 3 600 мг/сут; суточная доза была разделена на 3 приема); 2) плацебо. По сравнению с плацебо прием габапентина приводил к уменьшению интенсивности боли, улучшению моторной и чувствительной функций, гибкости позвоночника, показателей теста подъема прямых ног. В исследовании D. Blonna et al. (2004) комбинированная терапия габапентином и эпидуральными кортикостероидами приводила к уменьшению интенсивности боли и парестезий.
В настоящем исследовании K. Yildirim et al. использовали ВАШ, опросник «Ноттингемский профиль здоровья», опросник Освестри для оценки нарушений функционирования при болях в нижней части спины и шкалу оценки депрессии Бека для оценки интенсивности боли, качества жизни, нарушений функционирования и психологического состояния пациентов с хронической радикулопатией. Шкала интенсивности боли (ВАШ) является часто используемым инструментом при определении статуса здоровья пациентов с хроническими заболеваниями. Согласно результатам, полученным при ее использовании, у пациентов наблюдалось уменьшение интенсивности боли как сразу после лечения габапентином, так и в конце периода наблюдения. Как показали данные опросника «Ноттингемский профиль здоровья», после курса терапии и после периода наблюдения количество баллов по таким показателям, как боль, нарушения жизненного тонуса, эмоциональных реакций, сна, социальная изоляция и проблемы с физическими нагрузками, было достоверно меньшим по сравнению с исходными. Кроме того, в результате лечения габапентином у пациентов наблюдалось снижение выраженности нарушений повседневного функционирования и интенсивности депрессии, о чем свидетельствуют данные опросника Освестри и шкалы Бека. Возможно, улучшение показателей по NHP, ODQ and BDI после терапии является результатом уменьшения интенсивности боли под влиянием габапентина. Несмотря на то, что исследование включало маленькую выборку пациентов, не было слепым и не имело группы сравнения, результаты позволяют предположить, что применение габапентина оказывает долгосрочное положительное влияние на качество жизни у больных с хронической радикулопатией.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что применение габапентина у пациентов с хронической радикулопатией приводит к ослаблению боли и общему улучшению качества жизни.

Реферативный обзор подготовила Наталия Ткаченко по материалам K. Yildirim, O. Deniz, G. Gureser, et al. «Gabapentin monotherapy in patients with chronic radiculopathy: The efficacy and impact on life quality» (J Back Musculoskelet Rehabil. 2009; 22 (1): 17-20)