Аспекти реальної практики споживання антибактеріальних препаратів за результатами інтегрованого аналізу їх продажу в аптеці

Антибіотики на сучасному світовому фармацевтичному ринку представлені значною кількістю препаратів різних хімічних груп і поколінь, що відрізняються фармакокінетичними характеристиками, ефективністю щодо різних мікроорганізмів, безпечністю та ціною [1, 5-8]. Раціональна антибіотикотерапія – тема, яка ніколи не втрачає своєї актуальності. Нераціональне використання антибіотиків (АБ) зумовлено низкою факторів. Серед них:

• призначення антибактеріальних препаратів (АБП) за умови відсутності відповідних показань, особливо це стосується призначення системних АБ;
• призначення АБП без урахування їх фармакологічних і фармакокінетичних особливостей, а також чутливості мікроорганізмів, що призводить до швидкого розвитку антибіотикорезистентності;
• ігнорування профілю безпечності АБ;
• популяризація безрецептурного відпуску АБ і самолікування [7, 8].

Все це в свою чергу призводить до збільшення витрат на антибіотикотерапію як з боку пацієнта, так і з боку системи охорони здоров’я [7, 8]. Сьогодні вирішенню проблеми нераціонального використання лікарських препаратів (ЛП) в Україні, зокрема АБ, сприяє впровадження у клінічну практику принципів доказової медицини шляхом створення стандартів лікування і розвитку формулярної системи, що передбачає обґрунтоване прийняття рішення щодо використання ЛП з урахуванням його клінічної ефективності, безпечності й економічної доцільності. Дієвість цих заходів відбиває реальна практика споживання ЛП. З огляду на це, фармакоепідеміологічні дослідження споживання ЛП на різних рівнях (країна, регіон, район, територія обслуговування аптеки) є актуальними, оскільки демонструють основні реальні тенденції та закономірності використання ЛП.
Метою даної роботи було дослідження реальної практики споживання антибіотиків за результатами інтегрованого (частотного, АВС-, VEN-) аналізу та кількістю спожитих DDDs (середніх добових доз) АБП за даними продажу в аптеці.

Методи та об’єкти

Основні мотиви покупки АБП у аптеці визначали методом анкетування 200 споживачів.
АВС-аналіз – це розподіл товару (ЛП) за принципом Парето на три групи відповідно до величини виручки, отриманої від їх реалізації: група А – 5-10% препаратів від аналізованого асортименту, виручка від яких становить 70-80%; група В – 15-20% препаратів від аналізованого асортименту, виручка від яких становить 15-20%; група C – 70-80% препаратів від аналізованого асортименту, виручка від яких становить 5-10% [2]. Результати цього аналізу показують, які препарати за ціновими характеристиками реалізуються і в якій кількості, та наявність яких препаратів в аптеці треба контролювати для забезпечення виручки. Очевидно, що для забезпечення виручки необхідно постійно контролювати наявність препаратів з групи А. Відносно товарів групи В контроль може бути поточним, а до позицій групи С – періодичним.
Частотний аналіз передбачає розподіл аналізованих позицій за частотою вживання – від найбільш частих до найменш частих. Частотний аналіз – це ретроспективна оцінка частоти вживання того чи іншого ЛП, що у поєднанні з обліком виручки дозволяє визначити, на які ЛП припадає основна її частка [2, 7].
Методологія АТС/DDD – фармакоепідеміологічний метод дослідження споживання лікарських засобів, заснований на визначенні кількості доз (DDDs) лікарських препаратів, яким присвоєно код АТС [4, 9, 10]. Метод дає змогу встановити кількість ЛП, який застосовується на певній території протягом певного періоду. DDD – це встановлена ВООЗ середня добова доза ЛП при використанні його за основним показанням у дорослих пацієнтів і міжнародна одиниця виміру споживання лікарських засобів. Розрахунок кількості спожитих DDDs АБП проводили за формулою:
DDDs = кількість ЛП (г) / DDD (г)
Значення DDD знаходили на сайті ВООЗ (www.whocc.no).
Зіставлення результатів АВС- і частотного аналізу, а також кількості спожитих DDDs (тобто інтегрований аналіз) дає змогу визначити, за рахунок реалізації яких ЛП аптека отримує виручку, які препарати найчастіше продаються, а також основні тенденції споживання ЛП.
VEN-аналіз передбачає розподіл лікарських препаратів на три групи відповідно до важливості їх призначення для лікування певного захворювання [9]. У результаті проведення даного аналізу кожному препарату надається відповідний індекс важливості:

• V – vital, життєво необхідні ЛП;
• E – essential, важливі ЛП;
• N – non-essential, другорядні ЛП.

Ми проводили VEN-аналіз за формальною ознакою – наявністю препарату в Державному національному формулярі (2009) [9] і надавали ЛП два індекси: V – за наявності ЛП у формулярі; N – за відсутності ЛП у формулярі.

Результати дослідження та їх обговорення

Дослідження було проведене у типовому аптечному закладі м. Харкова (зі щоденною кількістю відвідувачів 400-500) ретроспективно за даними продажу АБ протягом 2009 року.
Антибіотики належать до категорії ЛЗ з високою фармакологічною активністю та можливими різними небажаними побічними ефектами, тому їх відпуск у аптеці більшою мірою повинен відбуватися за призначенням лікаря. А чи це дійсно так? Проведене анкетування двохсот покупців АБ показало (рис. 1), що за призначенням лікаря (за рецептом та рекомендацією, тобто запискою від лікаря) реалізується тільки дещо більше половини препаратів – 54,5%. Одна третина відвідувачів (30,3%) купують АБП, зважаючи на власний досвід застосування, що в багатьох випадках є прямим шляхом до формування антибіотикорезистентності та неефективності препарату. Споживачами антибіотиків «за порадою інших осіб» є 15,2%, що також є небажаною тенденцією.
Асортимент АБП аптеки був представлений 115 препаратами, які належать до 45 міжнародних найменувань (INN) і 10 фармакологічних груп: макролідів, пеніцилінів, цефалоспоринів, фторхінолонів, нітрофуранів, тетрациклінів, амфеніколу, лінкозамідів, аміноглікозидів, комбінованих препаратів, протимікробних засобів, які використовуються для лікування кишкових інфекцій, та АБ для лікування захворювань горла. За результатами дослідження встановлено, що обсяги реалізації окремих АБП зазнавали сезонних коливань, що відповідає сезонному зростанню згідно з даними статистики частоти певних хвороб. Протягом осінньо-весняного періоду, коли підвищується частота загострень захворювань органів ШКТ (гастрити, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки), сечовивідної системи (пієлонефрит, цистит), «ходовими» препаратами були АБ груп макролідів, фторхінолонів, пеніцилінів. Протягом літнього періоду частими є випадки виникнення харчових токсичних інфекцій, гнійних захворювань м’яких тканин, бактеріальних інфекцій статевих органів, що призводило до зростання потреби в таких ЛП як нітрофурани, цефалоспорини, макроліди. Взимку найчастіше люди хворіють на бронхо-легеневі інфекції, для лікування яких в першу чергу використовуються пеніциліни, а також макроліди та цефалоспорини.
Результати проведеного АВС-аналізу показали, що АБП чітко не розподіляються на групи за принципом Парето (рис. 2), тобто кількісний та процентний розподіл препаратів серед трьох різних за обсягом отриманої виручки груп: А (74,8-75,2% виручки за АБП), В (19,6-19,9% виручки за АБП) і С (4,9-5,3% виручки за АБП), є приблизно однаковим. При цьому в кожній групі наявні препарати, які містять одну активну субстанцію. Отже, для отримання високої виручки треба контролювати наявність в аптеці кожного препарату за торговою назвою, а не в цілому фармакологічної групи. Це в свою чергу пов’язано з наявністю численних торгових найменувань препаратів, що містять одну активну субстанцію.
Наступним кроком нашої роботи було проведення частотного аналізу продажу АБП. Розподіл препаратів-лідерів (ТОП-10) за частотою продажу наведений на рисунку 3. Усі препарати з групи ТОП-10 є представниками семи груп за міжнародною назвою (INN):

• сульфаніламідів (J01ЕВ03) – стрептоцид;
• протимікробних засобів, які використовуються при кишкових інфекціях, фталілсульфатіазолу (A07AB02) – фталазол; ніфуроксазиду (A07AX03) – ніфуроксазид;
• цефалоспоринів третього покоління, цефтріаксону (J01DD04) – цефтріаксон;
• амфеніколів (хлорамфеніколу J01BA01) – левоміцетин;
• пеніцилінів широкого спектру дії, амоксициліну (J01CAO4) – оспамокс;
• групи фторхінолонів, офлоксацину (J01MA01) – офлоксацин; норфлоксацину (J01MA06) – норфлоксацин;
• тетрациклинів (J01AA07) – тетрациклін.

Серед десяти препаратів з наведених груп АБ-лідерів п’ять є представниками груп широкого спектру дії – цефалоспоринів, пеніцилінів, фторхінолонів і тетрациклінів; проте всі вони є представниками перших поколінь цих фармакологічних груп, тобто такими, що мають невисокі ціни. Три перші позиції займають «застарілі» препарати: стрептоцид (285 уп.), фталазол (260 уп.) і левоміцетин (159 уп.). Це ті препарати, які є звичними для споживачів, оскільки використовуються протягом багатьох поколінь, згідно з нормативними документами належать до групи ЛП, які відпускаються без рецепту лікаря. Проте з точки зору доказової медицини ці препарати не відповідають вимогам ефективності та безпечності, зокрема для левоміцетину характерні небезпечні гематотоксичні ефекти, і в багатьох країнах Європи він не застосовується [6]. Ціни на препарати – лідери за частотою продажу лежать в діапазоні від 0,76 грн. до 28,50 грн. за упаковку, що свідчить про значний вплив цінового фактора на частоту продажу АБП – у аптеці частіше реалізуються препарати з невисокими цінами.
Зважаючи на те, що ні частота продажу, ні обсяги отриманої виручки повною мірою не характеризують адекватність лікування препаратами з урахуванням їх терапевтичних доз, наступним завданням дослідження було визначення споживання АБП за АТС/DDD-методологією, тобто за кількістю спожитих DDDs.
На рисунку 4 наведені результати АТС/DDD-аналізу АБП за 2009 рік. До групи лідерів ТОП-4 за кількістю спожитих DDDs належать препарати широкого спектру дії таких фармакологічних груп: фторхінолони (J01M) і комбіновані фторхінолони (J01RA07), пеніциліни (J01C), макроліди (J01FA), тетрацикліни (J01AA) та протимікробні засоби, які використовуються для лікування кишкових інфекцій (ПЗдКІ, A07A B; A07A Х). На рисунку 5 наведені ТОП-20 АБП, систематизованих за активною субстанцією. Безумовним лідером за кількістю спожитих DDDs є представник пеніцилінів – амоксицилін, який предсталений на фармацевтичному ринку численними дешевими генеричними препаратами. Другу позицію займає представник тетрациклінів – доксициклін. Серед препаратів лідерів за кількістю DDDs – три представники другого покоління фторхінолонів: ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин; макролідів – азитроміцин, тобто препарати, вартість яких не найвища. Отже, ці дані ще раз підтверджують висновок про значний вплив цінового фактора на обсяги реалізації АБП. До групи лідерів також належать АБ для лікування захворювань горла фузафунгін (R02AB03), який представлений торговою маркою Біопарокс (Servier). Протягом останніх років цей препарат широко рекламується, випускається у комплаєнтній лікарській формі (аерозоль), що зумовлює його значне споживання. Встановлено, що такі препарати – лідери за частотою продажу: левоміцетин (хлорамфенікол), стрептоцид (сульфаніламід) та фталазол (фталілсульфатіазол) посідають відповідно десяту, тринадцяту та вісімнадцяту позиції за кількістю спожитих DDDs (рис. 5). Це дає змогу припустити епізодичність їх використання для усунення легких нездужань.
Як показав проведений формальний VEN-аналіз, препарати-лідери за обсягом споживання, згідно з результатами АТС/DDD-методології (ТОП-4), належать до групи важливих при лікуванні інфекційних захворювань різних органів і систем (таблиця).

Отже, вищий рівень споживання (за кількістю DDDs) характерний для АБП широкого спектру дії, що безумовно є позитивною тенденцією за умови адекватного призначення їх лікарями. З урахуванням того, що майже половина АБП реалізується без рекомендації лікаря, ця тенденція ставить питання про адекватність застосування антибіотиків. Відомо, що успіх лікування залежить від сумісних зусиль лікаря, пацієнта, а в сучасних умовах і фармацевта. Враховуючи те, що основна роль фармакотерапії полягає у сприянні одужанню пацієнта за відсутності небажаних ефектів, отримання високої виручки від продажу ЛП не повинно бути найвищим пріоритетом.

Висновки
1. В Україні зберігається високий рівень безрецептурного продажу АБП. За рекомендаціями лікаря відбувається тільки половина випадків купівлі АБ у аптеці.
2. Лідерами за частотою продажу є «старі» препарати – стрептоцид, левоміцетин, фталазол – що свідчить про значний вплив цінового фактора на частоту продажів АБП.
3. Лідерами за кількістю спожитих DDDs є АБП широкого спектру дії таких фармакологічних груп: фторхінолони, пеніциліни, макроліди, тетрацикліни, які рекомендовані Державним формуляром ЛЗ України для лікування інфекцій різних органів і систем.

Література
1. Белоусов Ю.Б., Быков А.В. Фармакоэкономика: оптимальный выбор для формуляров // Фарматека. – 2003. – № 3. – С. 10-12.
2. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). – М.: Ньюдиамед, 2004. – 404 с.
3. Державний формуляр лікарських засобів / МОЗ України Держ. Фармакол. Центр; за ред. В.Т.Чумака. – К.: МОРІОН. – 2009. – Вип. 1. – 1160 с.
4. Зиганшина Л.Е. ATC/DDD – классификационная система в фармакоэпидемилогических исследованиях // Качествен. клин. практика – 2004. – № 1. – С. 28-33.
5. Козлов С.Н. Страчунский Л.С. Влияние фармацевтов на практику самолечения респираторных инфекций // Ремедиум. – 2005 – № 11. – С. 45-49.
6. Посохова К.А., Климнюк С.І. Мікробіологічні та фармакологічні основи раціонального застосування антибіотиків. – Тернопіль, «Укрмедкнига», 1998. – 131 с.
7. Страчунский Л.С. Антимикробная резистентность как угроза национальной безопасности / В кн. Медико-социальные аспекты отечественного здравоохранения и современной фармакологии (избранные лекции ХII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство», 18-22 апреля 2005 г.). – Общерос. общ. фонд «Здоровье человека», 2006. – С. 73-81.
8. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. – Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.
9. Фармакоекономіка: навчальний посібник / Л.В. Яковлєва, Н.В. Бездітко, О.О. Герасимова та інші. – Харків, 2007. – 117 с.
10. Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Anatomical therapeutic Chemical (ATC) classification index including defined daily doses (DDDs) for plain substances. World Health Organization (WHO). – 1999. – P. 23-33.